门诊医患沟通素材课件

医患关系v医生与患者的关系v医生与患者家属的关系v医生与患者朋友、同事、领导的关系v护理与患方的关系v医疗机构与患方的关系v门诊是医院的窗口，是医院与社会的联络处，是医院中人群最集中、流动性最大的场所，患者都希望尽快得到治疗，因而医务人员任务繁重，而且很容易发生医患矛盾。因而门诊医务人员的医患沟通任重而道远。门诊医患沟通矛盾的主要原因v门诊医疗需求持续增长：v十一五以来，受经济增长、居民可支配收入提高、医保覆盖面扩大、人口增长和群众对健康意识增强等因素的影响，医疗需求在持v续快速增长，并且逐步向三级医院集中，大型综合性医院诊疗人次持续攀升。v患者多，人员流量大，安全隐患多：患者多是大型综合性医院门诊的基本特点。在挂号、候诊、收费、检查等人员聚集区，环境嘈杂，患者及其家属不仅易急躁、焦虑不安，医务人员情绪也易受到不良影响，造成沟通障碍，导致冲突或纠纷。门诊医患沟通矛盾的主要原因v病种多，病情复杂，患者期望值高：门诊患者病种较多、病情复杂，对门诊医生的诊疗水平要求高，但是由于门诊医师专业划分细，专业水平和沟通能力又参差不齐，要在短时间内为数十位患者所患疾病明确诊断，并给出治疗方案，难以保证对每位患者均能作出正确判断。而患者则期望值高，维权意识强，认为花了钱就要把病看好，有的甚至有看一次病就要包好的错误认识。2002年中华医院管理学会维权部对国内326所医院医疗纠纷调查情况：v医疗纠纷：三级医院二级医院一级医院v发生纠纷多的科室：外科、产科、骨科、妇科、内科、儿科v引起纠纷原因：服务态度占49.5%，服务质量占29.6%。医患沟通的必要性医患沟通的必要性v医患纠纷出现了许多新问题。v服务态度、医疗质量方面占了90的比例。v80%的医患纠纷与医患沟通不到位有关。v20%的案例与医疗技术有关。v利用医患沟通技巧将医患矛盾解决在萌芽状态，是减少医患纠纷的关键。8二、沟通的种类声音语气肢体语言身体动作沟通语言（买剪刀）非语言（面部表情）口头书面9非言语性信息沟通渠道传递思想、情感沟通技巧：一般沟通行为的四个步骤建议建议确认确认探索探索行动行动了解患方需求与想法提供适当的措施以符合需要确认达到或超过对方期望执行先前提议或承诺的事项门诊医患沟通技巧v1、强化专业技能门诊是综合性较强的部门，需提高自身的业务水平和协调技能，熟悉本医院常见病的症状、治疗、检查、护理、用药，以便为病人做好解释工作和协调医患之间的关系，这就要求门诊办公室人员要不断地学习和积累，加强各科知识的培养。门诊医患沟通技巧v2、语言交流艺术语言是医患沟通的重要工具及途径，门诊人员应学会重视对语言的学习和修养，注意积累谈话的经验和技巧，学会使用艺术性的语言去处理工作中的问题。v正确运用语言技巧，达到通俗易懂，促进沟通。此外要善于通过仪表、姿态、神情、动作等来表达思想感情，传递信息的一种交流工具。门诊医患沟通技巧v3、完善诊疗过程v首先要认真聆听，做好问诊的工作，采集病史。首先要做到诚心诚意、认认真真地聆听患者反映的问题，注意投诉问题的每一个细节，找到成因的关键并做好笔录，面对患者，表情专注，不得随意打断患者的陈述，切忌盲目的辩解，不可武断地下结论。其次，对于病人的问题要耐心解释，患者投诉很多情况下产生于医患间的一些误解。医疗行为有它的特殊性、专业性，患者就医又有一定的时限性，很难及时了解医疗行为的程序和医院的相关规定，而医务人员有时又无法v用一两句话给患者讲明白，难免产生误会。医患沟通的技巧医患沟通的技巧v用心倾听：沟通大师卡耐基认为：在沟通的各项功能中，最重要的是倾听的能力。要做一个有效的倾听者，应做到：一是要全神贯注和适时回应。二是在沟通的过程中，对患者的陈述进行核实。三是当患者陈述完有关情况后，重新评估并做必要的澄清。v重视非语言性沟通：非语言沟通是以人体语言作为载体，即通过人的目光、表情、动作和空间距离等来进行人与人之间的信息交流。医患沟通的技巧医患沟通的技巧v无条件地接受病人，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。v肯定病人感受的真实性，切不可妄加否定。“医生必须承认，时至今日，医学对病人的多种奇异的感受仍然不能作出令人满意的解释和说明。v弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。尤其是病人感到受了刺激的事，澄清十分必要，否则，就很难有真正的沟通。v分析与病人交流，很可能达到令医患双方满意的沟通。医患沟通的技巧医患沟通的技巧v善于提问尽可能不按教科书的检查表和病史采取格式化的固定顺序提问，尤其要避免连珠炮式的“审问”方式。v学会与患者交朋友，针对不同患者，简短聊一些与医疗无关的话题，可以拉近与患者的距离。v医护人员与患者应该是“零距离”。v医护人员还要注意服装、言谈举止和礼仪，可以增加好感和信任。医患沟通的技巧医患沟通的技巧v让病人就医让病人就医“三明白三明白”v对病情明白。v治疗措施明白。v治疗费用明白。医患沟通的技巧医患沟通的技巧知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解和被告知的权利。同意：是指患者获得告知并了解情况后同意或拒绝治疗的权利，即知情同意权。知情并不代表同意，但同意要以知情为前提。知情同意的结果：被告知知情知情不同意。医患沟通的技巧医患沟通的技巧v知情同意书v（一）手术知情同意书v（二）特殊检查、治疗同意书(三）其他知情同意书：倾听：注意非语言交流v注意其说话的音调、流畅程序、选择用词、面部表情、身体姿势和动作等各种非语言性行为。v仔细体会“弦外音”，以了解对方的主要意思和真实内容；v了解对方的文化背景和知识层次；v倾听是不容易做到的，据估计只有10%的人能在沟通过程中好好倾听。倾听：注意与参与v为表示你在全神贯注地倾听，应：与对方保持合适的距离；维持松驰的、舒适的体位和姿势；保持眼神交流；避免分散注意的动作，例如看表、不安心的小动作等；不打断对方谈话或转换话题；不评论对方所谈内容；为表示你在倾听，而且是注意地听，可以轻声地说“恩”“是”或点头等，表示你接受对方所述内容，并希望他能继续说下去。倾听：核实v重复：把对方的话重复叙说一遍，要注意重点复述关键内容，并不加判断。如对方说：“我感到很冷”，你可说：“你感到很冷，是吗？”v复述：用不同的调旬复述对方的话，但保持原句的意思。例如对方说：“最近学习很紧张，我感到很累”你可将话的意思改述为“你感到很累是因为学习紧张，是吗？”v澄清：是将一些模棱两可、含糊不清、不够完整的陈述加以弄清楚，其中也包含试图得到更多的信息。在澄清时，常用“我不完全了解你所说的意思，能否告诉我”的意思是不是”。有一些常用的字或词往往需要澄清，因为它们不是对每一个人都具有同样的意义。例如大、小、一些、许多、很少、多数、经常等。例如有人说：“我每天抽少量烟”，你可说：“请你告诉我你每天抽几支烟？抽了多少年了？”v小结：用简单总结的方式将病人所述的重复一遍。在核实时应注意留有一些停顿的时间，以便对方进行纠正、修改或明确一些问题。这些核实技巧的适当应用，会有助于建立信任感和移情感。倾听：反映v将对方的部分或全部沟通内容反述给他，使他通过你的反述再对他的讲话和表现重新评估一下和必要的澄清。v反映需要一定的技巧，除了仔细倾听和观察对方情感（非语言性表现）外，还要选择最能代表其含意和情感的词句，应避免使用固定的词句或陈词滥调，如“你是觉得”，而应用些引导性的谈话，如“你看起来好象”，“据我理解，您所说的是。v反映的焦点是将被交谈者的“言外之意，弦外之音”摆到桌面上来，使对方进一步明确自己的真实情感。III、肯定、肯定肯定病人感受的真实性，切不可妄加否定。vIV、澄清、澄清v弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。vV、善于提问、善于提问v“封闭式”和“开放式”：“封闭式”提问只允许病人回答“是”或“否”，或者在两三个答案中选择一个。“开放式”提问使病人有主动、自由表达自己的可能，这既体现了医生对病人独立自主精神的尊重，也为全面了解病人的思想情感提供了最大的可能性。vVII、重构、重构v把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述，但不改变病人说话的意图和目的。vVII、代述、代述v有些想法和感受病人不好意思说出来，至少不便明说，然而憋在心里却是一种不快。对此，医生可以代述。这当然要求医生有足够的敏感（所谓善解人意），揣摩出弦外之音。建议以及诊断表达的技巧v尽量从病人的（利益）角度去表达v例子：开普通药品有几种治疗方案，您可以根据经济情况选择，治疗的效果和价格有什么区别.如何说“不”，令人愉快接受v我可以这样，但是不能那么做，因为v我希望能帮助你，但是，这不是我专业范围之内，我替您联系v我已经尝试了所有的方法，但是还是不能达到您要的结果，但是在目前的情况下，我们确实没有其他可以替代的更好的方法。临床实践：特殊患者v多重抱怨患者：须了解其真正问题不在于所抱怨的项目上，而是对生活事件调适不良的结果。故应从解决这些方面的问题入手，通过分析原因，采取有效的沟通策略。v充满愤怒患者：应以坦诚的态度表达积极的协助意向，并设法找出患者挫折及压力的来源并加以疏导，让患者体会和认识到自己的愤怒并在平静时向其说明愤怒情绪行为会加重病情，延长病程，医生应采取措施去感化患者，使其对自己不良行为有所认识，多予关心、疏导，平息愤怒的情绪。临床实践：特殊患者v依赖性强患者：了解患者人格特点，帮助其树立战胜困难的勇气，鼓励他们主动地解决问题，并帮助他人解决困难，使之产生成就感，同时有效地、适度地利用各种资源条件提供协助，使其获得成功的体验，建立信心、减少依赖。v自大患者：避免正面冲突和争吵，巧妙地将这种狂妄自大的态度导向积极的方面。处理恶化关系时投诉：目的v使医务人员能有效地处理日常患者投诉；v缩小患者投诉的消极影响；v扩大医院知名度;患者投诉的原因v对患者的承诺没有实现v患者认为没有受到应有的尊重v患者的权利受到损害v对治疗结果不满意v对治疗费用不理解投诉造成的后果v对患者给患者造成极其不良的印象患者不再到我们的医院治疗患者不再向他人推荐我们的医院v对我们自己干扰正常工作秩序、情绪没有工作成就感收入减少对于恶性事件人身安全遭到威胁影响职业生涯投诉造成的后果v对医院财产受损信誉下降发展受到限制生存受到威胁竞争对手获胜如何处理恶化关系时投诉v认真学习相关法律法规、行业准则职业医师法医疗事故处理条例(自年月日起施行)医疗事故管理条例.v通过法律手段履行责任、维护自我权益如何处理恶化关系时投诉v水平理论情绪情绪原因原因如何处理恶化关系时投诉v举例“先生，您能不能冷静一点！”“您不用吼，您慢慢说”“这是我们医院的规定”“我懂、我了解”如何处理恶化关系时投诉v处理患者投诉时的措词缓和患者的怒火倾听患者投诉时说的话患者说完话时一定要有回应的话如何处理恶化关系时投诉v勇于承担责任把患者的抱怨当作一种“人生体验”来看待v遭遇到患者的不满和抱怨确实不是一件愉快的事，但如果把它当作是人生的体验，勇往直前、不怕挫折地去解决问题，不仅可以增进人生的体验，还可以加强对处事态度的理解。如何处理恶化关系时投诉v紧急情况的处理办法撤换当事人改变场所改变时间主管与负责人的信赖与合作如何处理恶化关系时投诉v自我学习你学习到了什么？如何防止类似事情再度发生？是否需要改变和调整？对于年轻医生的建议v对你品德态度的信任可以弥补对你资历不信任v认可你认真努力的工作可以谅解你技术的不熟练v逃避不是办法，要勇敢的面对，相信热情可以融化冰v有自我保护意识，了解国家的法律法规、医院的规则制度、特殊人群的禁忌v多学多问，做分内的事，及时向上级反映问题情感共鸣学会换位思考,理解同情患者让患者感到你的责任心应注意或避免的行为避免避免“见病不见人见病不见人”避免消极性暗示语言或斥责患者避免消极性暗示语言或斥责患者避免在患者床前窃窃私语避免在患者床前窃窃私语重视患者的心理社会问题重视患者的心理社会问题情感共鸣患者最大的不满:v半天等待，几分钟看完v医院流程：除了等待，就是排队v理解、同情、被理解医患沟通：核心核心问题对本职的爱戴对本职的爱戴对他人的尊重对他人的尊重小 结主动消除医患冲突的第一步医患沟通良好沟通的要素有4：职业外表职业外表负责态度负责态度言谈技巧言谈技巧情感共鸣情感共鸣良好沟通的基础是对本职的爱戴，对患者的尊重调整心态，洞察心理真实场景：v患者挤在诊室，你已经三次让他们到门外等，但是他没有动。v你第四次让他出去，他看了看你，没动。v你的反应：继续让他走招护士保安来赶他走直接推他出去自己走其他真实场景：v你再次严厉让他出去等。v他说：“你嚷嚷什么，看你的号是看得起你！”v你如何回应：谁也没有请你来你出去！你不用看我的号了其他v患者因骨肿瘤在医院住院2月死亡，患者的儿子XX由于父亲亡故悲伤不已，因为感到医生、护士对父亲生前没有尽到责任非常气愤，对于倾家荡产救治父亲最后落的人财两空感到茫然。父亲死亡前三天已经基本没睡过整觉，近24小时XX一直忙父亲后事，粒米未进。vXX到病房收拾物品，要求要回父亲的X-光片，病房护理员、护士未找到，XX非常气愤，在病房大声叫嚷。护士长要求主任出面处理v您现在就是病房主任，您怎么办？了解他人 每一个行为都有两种属性（外目的和内目的）外显是表象，内涵是实质他人行为的心理分析：名词解释：ego,id,superego;ego,id,superego;Conscious,unconscious,subconscious Conscious,unconscious,subconscious Psychological Defense Mechanism反相作用（Reaction Formation）：害怕自己的某些难以接受的欲望冲动或行为暴露出来，不随意地压抑自己的欲望或行为，而以完全相反形式表现出来。Homo OCD OverActionPsychological Defense Mechanism外射（Projection）：将自我感受、愿望、动机或观点投射到客观外界的人或物上，而又认识不到这些感受或观点的主观属性，断言这是别人的动机或欲望。Rebate医务人员的应对措施有效解除患者的心理应激源疾病了解患者的心理变化高傲自卑反相高傲自卑反相外射药物猜疑外射药物猜疑否定否定解释疾病的性质把握患者心理社会、生理、心理医学模式您的态度患者的疗效医医生生的的态态度度及及解解释释，建建立立病病人人治治疗疗疾疾病的信心病的信心Placebo EffectsPlacebo Effects可可 以以 提提 高高 患患 者者 对对 治治 疗疗 的的 依依 从从 性性（ComplianceCompliance）小结疾病是一个生活事件疾病本身（生物因素）和生活事件对心理产生影响心理活动影响疾病的进程异常的心理活动由心理防御机制所致心理防御机制是在潜意识下完成的识别患有躯体疾病伴发心理障碍的患者-主动消除医患冲突综合医院的心理障碍纯粹心理障碍躯体疾病伴发精神障碍躯体形式障碍心脏疾病伴发精神障碍冠心病：18%发生重性抑郁；重性抑郁：16%22%发生急性心梗；澳大利亚：就医15 次年，22%有焦虑障碍,在主诉心慌的患者中80%有焦虑和惊恐发作；在惊恐发作时,心脏性猝死的发生率比对照组增加5 倍。现在发现抑郁症是发生冠心病的危险因素之一13个独立的研究，超过40000个健康志愿者，10年（平均10年，437年）随访 抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危险因素相对危险性:重症抑郁（抑郁症）重症抑郁（抑郁症）:4 to 4.5:4 to 4.5倍倍亚临床抑郁亚临床抑郁:1.5 to 2:1.5 to 2倍倍(Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002)合并抑郁导致死亡率增加的机制血小板活性凝集功能增强(Nair,1999;Nemeroff,1993)心率变异性降低，心脏植物神经张力改变(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;OConnor,2000;Carney 2001)对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式(Ziegelstein,2000;Carney,1995)躯体形式障碍是一个新型的疾病诊断单元，它的主要临床特征是病人反复诉述其躯体症状、反复要求或请求大夫给予各种医学检查。尽管反复检查的结果是阴性的，躯体检查亦无相应的阳性发现，但患者仍然相信他患有某种躯体障碍，无视医生的再三解释。躯体形式障碍有时躯体或实验室检查确实发现患者具有某种躯体形式障碍，但患者的躯体障碍并不能解释患者所诉障碍的性质和程度，更不能解释患者的痛苦。虽然医生有足够的理由相信患者的躯体症状与病人持续的应激性生活事件和心理冲突有关，但病人常常拒绝承认其症状具有心理原因。病人的症状常有寻求注意的色彩，当医生试图说服病人其症状为功能性或心因性时，病人往往愤愤不平。躯体形式障碍常见的是患者由一种检查到另一种检查，从一位医生到另一位医生，但久治不愈，个别患者可接受一些探查性手术。躯体形式障碍躯体化障碍未分化的躯体形式障碍疑病障碍躯体形式的植物神经功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍其它形式的躯体形式障碍躯体形式障碍包括下述几种类型：躯体形式障碍包括下述几种类型：谢谢大家！祝大家在新的环境里工作顺利身体健康常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境环境因素；因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性弥漫性结缔组织结缔组织病病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管血管炎炎脊柱关脊柱关节节病病AS、Reiter综综合征、合征、银银屑病关屑病关节节炎、炎症炎、炎症性性肠肠病关病关节节炎炎退行性退行性变变OA晶体性晶体性痛痛风风、假性痛、假性痛风风感染因子相关性感染因子相关性反反应应性关性关节节炎、炎、风风湿湿热热其它其它纤维纤维肌痛、周期性肌痛、周期性风风湿、骨湿、骨质质疏松症等疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节骨性关节炎炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在，骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。这都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病靶器官病变变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关关节软节软骨骨变变性性SSc皮下皮下纤维组织纤维组织增生增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛痛风风关关节节腔炎症腔炎症血管炎血管炎大、中、小大、中、小动动脉和静脉炎脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关关节节RAASOA痛痛风风SLE周周围围关关节节炎炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急急骤骤不定不定 首首发发 PIP*、MCP 腕腕膝、膝、髋髋、踝、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关手关节节或或其它部位其它部位 痛性痛性质质持持续续性性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活活动动后后加重加重痛痛剧剧烈烈夜夜间间重重不定不定 肿肿性性质质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红红、肿肿、热热少数少数 畸形畸形常常见见，明，明显显影影响功能响功能多多见见于于髋髋小部分小部分少少见见偶偶见见 演演变变对对称性多关称性多关节节炎炎不不对对称称下肢大关下肢大关节节炎炎负负重关重关节节症状明症状明显显反复反复发发作作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶骶髂髂关关节节病病变变功能受限功能受限唇唇样变样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒抗中性粒细细胞抗体胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶偶见见抗抗dsDNA狼狼疮疮抗凝物抗凝物抗抗组组蛋白蛋白假阳性梅毒反假阳性梅毒反应应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成抗合成酶酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着抗着丝丝点）点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系系统统性坏死性血管炎性坏死性血管炎常常见见Wegener肉芽肉芽肿肿c-ANCA（PR3）显显微微镜镜下多下多动动脉炎（脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往的降低往往伴有伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体出现补体水平降低者少见。水平降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs,SAARD）曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶清清扫扫吞噬吞噬细细胞胞释释放的氧离子，抑制前列腺素放的氧离子，抑制前列腺素服服药药12周后循周后循环环中活化淋巴中活化淋巴细细胞减少，胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制金制剂剂抑制抑制单单核核细细胞分泌胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生抑制胶原的合成和生长长抗抗疟药疟药 （氯喹氯喹）抑制吞噬抑制吞噬细细胞胞释释放的氧离子放的氧离子抑制抑制APC的的递递呈功能及呈功能及释释入入IL-1青霉胺青霉胺通通过过硫基改硫基改变变T、NK、单单核核细细胞膜的受体，以改胞膜的受体，以改变细变细胞反胞反应应性性阻止形成胶原的阻止形成胶原的羟赖羟赖氨酸氨酸醛醛和和赖赖氨酸氨酸结结合合硫硫唑唑嘌嘌呤呤通通过过抑制肌苷酸的合成干抑制肌苷酸的合成干扰扰腺腺嘌嘌呤、呤、鸟鸟嘌嘌呤、核糖核苷酸呤、核糖核苷酸环环磷磷酰酰胺胺交交联联DNA和蛋白阻止和蛋白阻止细细胞增胞增长长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二抑制二氢氢叶酸叶酸还还原原酶酶使使嘌嘌呤合成受抑，抑制胸腺呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶嘧啶的合成，减的合成，减少多形核白少多形核白细细胞的胞的趋趋化作用，抑制化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢环孢素素抑制抑制IL-2合成的合成的释释放改放改变变T细细胞和各种反胞和各种反应应雷公藤雷公藤总甙总甙抑制淋巴抑制淋巴细细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论）一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二二、胶胶原原病病、结结缔缔组组织织病病与与风风湿湿性性疾疾病病三三者者关关系系如如何何？三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？（二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床意义？(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？）？其临床意义如何？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义谱中常用项目及意义 ANA、抗抗双双链链DAN抗抗体体（抗抗ds-DNA）、抗抗Sm抗抗体体、抗抗U1核核糖糖核核蛋蛋白白抗抗体体（抗抗U1RNP抗抗体体）、抗抗SS-A抗抗体体、抗抗SS-B抗体、抗抗体、抗ScL-70抗体、抗抗体、抗Jo-1抗体抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临分型及其临 床意义？床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？几种？ICD-10疾病编码疾病编码疾病分类疾病分类v疾病分类的概述v国际疾病分类的基础知识v编码的查找方法v基本编码的规则v病案是医疗机构的信息宝库，疾病分病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科疾病分类是卫生信息域中重要的学科v集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类v分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学v“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。v广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。v分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础统一的疾病命名是分类的基础v疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。v理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法国际疾病命名法v国际医学科学组织理事会、v从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版传染病等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化共盼医学名称标准化v医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：v一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。v以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。v随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。v与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类疾病分类v疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。v有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。v组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。v组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名法v疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法v是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名最新操作命名v它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。流的主要平台。疾病分类轴心疾病分类轴心v疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。v国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。v通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。有两个分类轴心。疾病分类的目的疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。分析和利用。v医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。v预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷衷v没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式v表现形式：编码v字母+数字v第1位第2位第3位第4位v英文+数字+数字+小数点+数学vICD10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容国际疾病分类的概念和内容v1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.v2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是疾病和有关健康问题国际统计分类它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD10分类的系统特点分类的系统特点v科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类与疾病命名疾病分类：疾病分类：v国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究v疾病命名与疾病分类的内在联系v疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类v疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。v所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用于：主要用于：v管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计v医疗付款管理v医院评审 国际疾病分类基础国际疾病分类基础vICD10的组成：第一卷：类目表v三位数类目表（2185页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引vICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。v其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）v第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：v流行性疾病v全身性或一般性疾病v按部位划分的局域性疾病v发育性疾病v损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。v例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期v按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤v按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期v孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。必要时，其他章的编码只能作为附加编码。v16章起源于围生期的某些情况的患者如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。要编码，其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病2章肿瘤5章精神和行为障碍17章先天畸形、变性和染色体异常19章损伤、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。21章影响健康状态和与保健机构接触的因素可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。v例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9v在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序特殊组合章的分类顺序强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷第二卷 指导手册指导手册ICD10第三卷索引的内容与结构v索引中容易误读的汉字主要有三个索引：v疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）v损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)v药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音英文字母的顺序排列，即汉语拼音英文英文字母的顺序排列。字母的顺序排列。主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系系v在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准v第一横道修饰主导词v第二横道修饰第一横道的内容v第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重v病v-肺J98.4v-阻塞性（慢性）J44.9v-伴有v-急性v-加重NECJ44.1ICD-10专业术语v类目表：指三位数编码表v内容类目表：指四位数的编码表v类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01v亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒v细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。v说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）v2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。残余类目（剩余类目）：v指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。v例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎主要编码主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。v例如：支气管扩张J47(主要编码)咯血R04.2（附加编码）附加编码附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。v例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。v例如：慢性胆囊炎K81.1胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症多数编码多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。v疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知ICD-10符号：符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完