缺血性卒中的诊治进展课件

缺血性卒中的诊治进展缺血性卒中的诊治进展 1编辑ppt缺血性卒中的诊治进展 基本概念基本概念脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。缺血性脑卒中 脑卒中 出血性脑卒中2编辑ppt基本概念脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起脑卒中人数(1000)0100020003000400050006000700080001990200020102020（年）中国中国亚洲亚洲全球全球世界卫生组织估计数字脑卒中：不断增加的人群3编辑ppt脑卒中人数(1000)01000200030004000502040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率逐年上升死亡率(/10万)中国慢性病报告20064编辑ppt020406080100120140160198519901卒中在中国数字1221NO.1NO.1在中国每在中国每12秒钟就秒钟就1人发生脑卒中人发生脑卒中在中国每在中国每21秒钟就有秒钟就有1人死于卒中人死于卒中卒中已成为我国第一大致残疾病卒中已成为我国第一大致残疾病卒中是我们国家第一大致死疾病卒中是我们国家第一大致死疾病5编辑ppt卒中在中国数字1221NO.1NO.1在中国每12秒钟就我国是全球卒中的第一大国中国中国3个城市的卒中发病率个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（年龄校正的发病率（10万万/年）年）我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万人万人，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万人万人每年因卒中死亡的人数（万）每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.3个国家每年卒中死亡人数个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京北京上海上海长沙长沙0165775120406080100120140160180中国中国印度印度俄罗斯俄罗斯6编辑ppt我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率年龄校正的发脑卒中脑卒中/心肌梗死发生率心肌梗死发生率STONE8:1（中国）（中国）Syst-China8:1（中国）（中国）NICS-EH4:1（日本）（日本）Syst-Eur1:1（欧洲）（欧洲）SHEP1:1（美国）（美国）STONE:上海硝苯地平老年高血压试验上海硝苯地平老年高血压试验;NICS-EH:国家老年高血压治疗协作研究国家老年高血压治疗协作研究SHEP:老年收缩期高血压研究老年收缩期高血压研究7编辑ppt脑卒中/心肌梗死发生率STONE 卒中带来巨大的经济负担n脑血管病一次住院费用为脑血管病一次住院费用为6355.7元，是城镇居元，是城镇居民年收入的民年收入的一半一半，农民年收入的，农民年收入的倍倍。n2003年我国仅缺血性卒中一项的直接住院负担年我国仅缺血性卒中一项的直接住院负担即达即达107.53亿亿元，卒中的总费用负担为元，卒中的总费用负担为198.87亿亿元，占国家卫生总费用的元，占国家卫生总费用的。8编辑ppt卒中带来巨大的经济负担脑血管病一次住院费用为6355.7元，中国卒中的流行病学状况n中国脑卒中发病率仅次于心血管的发病率，位居中国脑卒中发病率仅次于心血管的发病率，位居第二位第二位n卒中成为中国第一大致残疾病卒中成为中国第一大致残疾病n我国我国68-85%68-85%为缺血性卒中为缺血性卒中q新发缺血性卒中:150-200万/年n我国脑出血呈降低趋势我国脑出血呈降低趋势,但缺血性卒中逐年增加但缺血性卒中逐年增加n80%80%的病人会再发的病人会再发(平均3-4次)9编辑ppt中国卒中的流行病学状况中国脑卒中发病率仅次于心血管的发病率，中国复发性脑卒中位于世界之首中国复发性脑卒中位于世界之首(WHO-MONICA)(WHO-MONICA)男性男性男性男性 女性女性女性女性(%)27%27%(%)10编辑ppt中国复发性脑卒中位于世界之首 男性 女性(%)27%27卒中显著缩短期望寿命*数据来自弗莱明翰心脏研究数据来自弗莱明翰心脏研究EurHeartJ,2002,23:458466.60岁时的平均剩余生存期岁时的平均剩余生存期(男性男性)*健康健康有心血管疾病的病人有心血管疾病的病人有过急性有过急性心梗的病人心梗的病人有过脑卒有过脑卒中的病人中的病人048121620年年-7.4年年-6.2年年-12年年弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命12年！年！11编辑ppt卒中显著缩短期望寿命*数据来自弗莱明翰心脏研究 Eur H小结n目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。n流行病学研究表明，中国每年有150 万200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116219）/10 万人口，年脑卒中死亡率为（58142）/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者700 余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。n随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病（包括短暂性脑缺血发（TIA）发病率正在增长。12编辑ppt小结目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原 卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性栓塞动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%13编辑ppt 卒中的分类卒中缺血性卒中原举例：卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%14编辑ppt举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞举例：卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他粥样硬化动脉性粥样硬化动脉性脑血管病脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%15编辑ppt举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞举例：卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%16编辑ppt举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞举例：卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%17编辑ppt举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞n隐匿性脑卒中(concealedstroke,CS),亦称无症状脑卒中,沉默性脑卒中.通常颅脑一定功能部位出现卒中会引起相应临床表现,但有时卒中出现的部位,在临床上无相应的表现或临床症状轻微,不足以引起患者及医生注意,这类卒中称之为CS.18编辑ppt隐匿性脑卒中(concealedstroke,CS),亦称无举例：卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%19编辑ppt举例：卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：n一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；n一侧面部麻木或口角歪斜；n说话不清或理解语言困难；n双眼向一侧凝视；n一侧或双眼视力丧失或模糊；n眩晕伴呕吐；n既往少见的严重头痛、呕吐；n意识障碍或抽搐。20编辑ppt若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：20编辑ppt病史询问n发病时间n发病体位n诱发因素n时间概况21编辑ppt病史询问发病时间21编辑ppt触诊n颈动脉n桡动脉n搏动强度n对称性n异常搏动感22编辑ppt触诊颈动脉搏动强度22编辑ppt血压测量n双侧血压23编辑ppt血压测量双侧血压23编辑ppt脑供血动脉听诊n合适的听诊器n准确的体表标志n杂音的最强部位n适当加压24编辑ppt脑供血动脉听诊合适的听诊器24编辑ppt脑供血动脉听诊区25编辑ppt脑供血动脉听诊区25编辑ppt选择适当的辅助检查26编辑ppt选择适当的辅助检查26编辑ppt卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估27编辑ppt卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）27编辑ppt卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估28编辑ppt卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）28编辑ppt头颅CT29编辑ppt头颅CT29编辑ppt脑梗死的CT影像表现30编辑ppt脑梗死的CT影像表现30编辑ppt“EmbolicPattern”onDWI31编辑ppt“Embolic Pattern”on DWI31编辑pp卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估32编辑ppt卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）32编辑ppt颈动脉双功能超声（Dupplex）33编辑ppt颈动脉双功能超声（Dupplex）33编辑ppt经颅多普勒超声（TCD）：MCA34编辑ppt经颅多普勒超声（TCD）：MCA34编辑ppt颈动脉二维超声成像35编辑ppt颈动脉二维超声成像35编辑pptCTA36编辑pptCTA36编辑pptCTA37编辑pptCTA37编辑pptMRA38编辑pptMRA38编辑pptDSA39编辑pptDSA39编辑ppt卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估40编辑ppt卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）40编辑ppt脑血流量与脑血流阈电衰竭阈电衰竭阈值值膜衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑梗死脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血CBF41编辑ppt脑血流量与脑血流阈电衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑缺血脑缺血CB影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常50-552520158(ml100mgmin)脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织42编辑ppt影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞血流5脑灌注成像nMR”灌注“成像qMR动态磁敏感对比动态磁敏感对比成像成像qMR动脉动脉自旋标记成像自旋标记成像nCT灌注成像nXeCT灌注成像43编辑ppt脑灌注成像MR”灌注“成像43编辑pptCT 灌注成像44编辑pptCT 灌注成像44编辑ppt卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估45编辑ppt卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）45编辑ppt纤维束成像46编辑ppt纤维束成像46编辑ppt卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估47编辑ppt卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）47编辑ppt卵圆孔未闭48编辑ppt卵圆孔未闭48编辑ppt卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估49编辑ppt卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）49编辑ppt危险因素评估n高血压n心脏病 糖尿病 nTIA&脑卒中史n吸烟&酗酒n高脂血症n高同型半胱氨酸血症n体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重n药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性n颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等50编辑ppt危险因素评估高血压50编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤51编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤51编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素病人因素52编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断52编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓53编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断卒中-假卒中53编辑缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度54编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断缺血性脑损伤的严重程缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度55编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断缺血性脑损伤的严重程缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）56编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断血管病变部位（心脏、缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症57编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断传统危险因素（高血压缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛58编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断原位血栓形成58编辑缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小59编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断临床:NIHSS59缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素病人因素1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向60编辑ppt缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断年龄60编辑ppt完整的诊断是个体化治疗的基础 一般处理一般处理一般处理一般处理治疗伴发症特异治疗特异治疗特异治疗特异治疗 联合干预对症治疗康复康复康复康复早期科学并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗61编辑ppt完整的诊断是个体化治疗的基础 一般处理治疗伴发症特异治疗 一般治疗n吸氧呼吸支持：血氧饱和度低于92%-3L/minn24h内心电监测、体温控制62编辑ppt一般治疗吸氧呼吸支持：血氧饱和度低于92%-3L/min62一般治疗n血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高n有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。平均降低10/5mmHg可获益n若血压持续升高，收缩压200 mm Hg或舒张压110 mm Hg，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。63编辑ppt一般治疗血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高63编n随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降30-40%n危险性下降的程度与血压下降的程度相关无确切依据表明与选择何种降压药有关药物和目标值应个体化（药物特性、机制、患者特点等）n尚缺乏明确数据以指导急性缺血性卒中血压升高的即刻处理，开始治疗的最佳时间尚未确定推荐采用谨慎的方法64编辑ppt随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降30-4一般治疗高血糖 n 缺血性脑卒中患者中有15-33%患糖尿病,约40%的患者存在脑卒中后高糖，对预后不利；n若血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。n血糖低于2.8 mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。n是卒中复发的独立预测因子，9.1%的卒中复发可归因于糖尿病n是多发性腔隙梗死的一个预测指标n降糖治疗以6.5%HbAc7%为宜n降糖治疗可使卒中复发的危险下降47%65编辑ppt一般治疗高血糖 65编辑ppt特异性治疗-1改善脑血循环改善脑血循环 n溶栓：静脉溶栓 动脉溶栓 rtPA、尿激酶 -严格掌握适应症、禁忌症n降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 -降纤酶、巴曲酶、安克洛酶n扩容：对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症n扩张血管 目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。66编辑ppt特异性治疗-1改善脑血循环 66编辑ppt特异性治疗-2n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷n抗凝治疗 能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂 67编辑ppt特异性治疗-2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷67编辑ppt特异性治疗-3急性卒中的联合再灌注治疗（联合干预治疗）n静脉溶栓+动脉溶栓n动脉溶栓+MERCI（脑栓塞机械取栓）n静脉溶栓+低频超声助溶n静脉溶栓+抗血小板药物68编辑ppt特异性治疗-3急性卒中的联合再灌注治疗（联合干预治疗）68特异性治疗-3n4.5h内-静脉溶栓n1-6h-接触性溶栓（微导管）n1-24h（或more）后循环-接触性溶栓 n上述方法未通-机械取栓术500例，53%血管再通n血栓形成部位有狭窄或有斑块-支架植入69编辑ppt特异性治疗-34.5h内-静脉溶栓69编辑ppt特异性治疗-4n神经保护 钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂 其他疗法 丁基苯酞是近年国内开发的类新药 人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个类新药n高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实70编辑ppt特异性治疗-4神经保护 钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗中医中药-5n注射剂：活血化瘀、清热解毒n口服：益气活血、化痰祛瘀、祛风化痰活血、养阴活血、活血化瘀等71编辑ppt中医中药-571编辑ppt病病 因因q劳欲过度q内伤积损q饮食不节 q情志所伤 q外邪乘袭72编辑ppt病 因72编辑ppt病机病机q病位在心脑，与肝肾密切相关。病位在心脑，与肝肾密切相关。q病理性质病理性质本虚标实本虚标实n肝肾阴虚，气血衰少为本；n风、火、痰、气、瘀为标；n两者可互为因果。73编辑ppt病机73编辑ppt辨证要点辨证要点q辨中经络、中脏腑q中脏腑辨闭证与脱证 q闭证当辨阳闭和阴闭 74编辑ppt辨证要点74编辑ppt中医治疗原则中医治疗原则中经络平肝熄风，化痰祛瘀通络为主中脏腑闭证治当熄风清火，豁痰开窍通腑 脱证救阴回阳固脱 内闭外脱之证醒神开窍与扶正固脱兼用 75编辑ppt中医治疗原则75编辑ppt急性期并发症的处理n脑水肿及颅内高压n出血转化 脑梗死出血转化发生率为8.5%30%，其中有症状的为1.5%5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义。n癫痫 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%33%，晚期发生率为3%67%。76编辑ppt急性期并发症的处理脑水肿及颅内高压76编辑ppt急性期并发症的处理n吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。n肺炎约5.6%脑卒中患者合并肺炎n深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液 77编辑ppt急性期并发症的处理吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞康复治疗n早期、积极、正确、科学康复 -80%患者神经功能明显改善n发病后 3月内黄金康复期 6月内有效康复期 12月 康复效果下降78编辑ppt康复治疗早期、积极、正确、科学康复78编辑ppt目前脑梗死治疗的五大原则：n 1、争分夺秒 4、个体化n 2、神经保护 5、综合治疗n 3、整体考虑79编辑ppt目前脑梗死治疗的五大原则：79编辑ppt 争分夺秒n明确时间窗概念 发病36小时内：即超早期半暗带尚存在，为最佳 治疗时期，治疗包括：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂等。n 发病672小时：为早期半暗带消失、失去溶栓机会、试用降纤，但时间不宜延长，此时抗凝效果不肯定，抗血小板聚集试用。n 发病3天1周：为急性期后期主要控制感染，预防并发症治疗以抗血小板为主，降纤，抗凝效果不肯定。n 发病1周以后：为恢复期此时一般病情趋向稳定，抗血小板聚集为主80编辑ppt 争分夺秒明确时间窗概念80编辑ppt整体考虑原则-细节决定成败 治疗脑梗死的临床工作中，经常遇到的问题如：n只重视对药物的调整，忽视了室内的环境（光线、温、湿度等）n一味地追求脱水剂应用，忽视了体液平衡，出现 高渗现象仍继续输入盐水或青霉素钠盐。n出现高热不退，首先重视应用抗生素，忽视长时 间未排便等。81编辑ppt整体考虑原则-细节决定成败 治疗脑梗死的临床工作目前我国治疗脑梗死存在的倾向n 归纳为：“五重五忽”重视治疗 忽视预防 重视疗效 忽视标准 重视经验 忽视循环医学，基础治疗 重视脑部(局部)治疗 忽视整体治疗 重视生命的抢救 忽视早期康复介入等82编辑ppt目前我国治疗脑梗死存在的倾向 归纳为：“五重五忽”急性早期处理缺血性卒中流程n院前处理和现场治疗院前处理和现场治疗 n卒中中心的建立卒中中心的建立 n急性缺血性卒中急性评估和诊断急性缺血性卒中急性评估和诊断 n早期诊断：脑和血管成像早期诊断：脑和血管成像 n一般支持治疗和急性并发症治疗一般支持治疗和急性并发症治疗n静脉溶栓静脉溶栓n动脉溶栓动脉溶栓n抗凝剂抗凝剂n抗血小板药物抗血小板药物 n扩容治疗、血管扩张剂及诱导性高血压扩容治疗、血管扩张剂及诱导性高血压 n手术干预手术干预n血管内介入治疗血管内介入治疗 n急性卒中的联合再灌注治疗急性卒中的联合再灌注治疗n神经保护药物神经保护药物n入院和院内综合紧急治疗入院和院内综合紧急治疗83编辑ppt急性早期处理缺血性卒中流程院前处理和现场治疗 83编辑ppt可进行rtPA治疗的缺血性脑卒中患者的条件n确诊为导致一定N功能缺损缺血性脑卒中nNS体征无自发缓解nNS体征不是轻微的、孤立的nN功能重度缺损的患者慎用n排除出血性卒中n发病3H内n近3月无头颅外伤、卒中、心梗n近21天内无胃肠及泌尿系出血84编辑ppt可进行rtPA治疗的缺血性脑卒中患者的条件确诊为导致一定N功n近14天未进行大手术n7天内未进行不可压迫的A穿刺n既往无颅内出血史n血压 180mmHg/110mmHgn查体无活动性出血n及急性创伤的依据n未服抗凝剂/INR 1.785编辑ppt近14天未进行大手术85编辑pptn如近48小时内曾用肝素，aPTT须正常，PLT10万/mm3n血糖7.2mmol/Ln无发作性遗留N功能缺损的痫样发作nCT排除大面积梗塞n知情同意86编辑ppt如近48小时内曾用肝素，aPTT须正常，PLT10万/脑血管病的热点问题n可控因素及脑血管病的预防，高危卒中患者的强化抗血小板聚集治疗（包括阿司匹林、潘生丁、降压、降脂、及B12）n急性期治疗时间窗的延长、动脉溶栓n严重大面积梗塞大骨瓣减压（48h；60 y）n动脉狭窄的球囊支架成形n取栓装置及闭塞血管的再通n脑血管病的遗传学基础n神经保护剂及低温（33度；24h）96编辑ppt脑血管病的热点问题可控因素及脑血管病的预防，高危卒中患者的强 祝同学们 顺利获得执业医师证 早日成为一名合格医师 2010.4.97编辑ppt 祝同学们谢谢97编辑ppt此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！