缺血性脑卒中课件

缺血性脑卒中缺血性脑卒中此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。缺血性脑卒中此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！脑卒中（缺血、出血）缺血最为常见，占80%急性期一般指两周内早期诊断早期治疗脑卒中（缺血、出血）缺血最为常见，占80%院前脑卒中：关键是识别一侧肢体无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。院前脑卒中：关键是识别一侧肢体无力或麻木；现场处理处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。应尽快送至附近能做24小时急诊CT的医院现场处理处理气道、呼吸和循环问题；注意：应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。注意：应避免：急诊室要回答的是否是脑卒中是缺血性还是出血性的适合溶栓吗，是否发病在6小时内所有缺血性脑卒中患者应尽可能早收入卒中单元或神经内科病房，在来诊后60min内完成头颅CT急诊室要回答的是否是脑卒中所有考虑卒中的患者都应该进行平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度；胸部X线检查。必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。所有考虑卒中的患者都应该进行平扫脑CT或MRI；血糖、血急性缺血性脑卒中的诊断（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。急性缺血性脑卒中的诊断（1）急性起病；诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性处理目前对一般处理的高等级研究证据较少主要为专家共识性推荐意见处理目前对一般处理的高等级研究证据较少（一）吸氧与呼吸支持合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。（一）吸氧与呼吸支持合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图（三）体温控制对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38的患者应给予退热措施。（三）体温控制对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应（四）血压控制目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的患者收缩压220 mmhg（l mmhg=0.133 kPa），56%的患者舒张压120 mmhg。准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I不合作。溶栓禁忌证A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个静脉溶栓的监护及处理A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；C如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；E如收缩压180 mmhg或舒张压100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。静脉溶栓的监护及处理A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的八、抗血小板脑卒中后48h内口服阿司匹林，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。八、抗血小板脑卒中后48h内口服阿司匹林，结果显示，阿司匹林抗凝抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。抗凝抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白扩容脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗扩容脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成扩张血管目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗扩张血管目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证并发症：脑水肿、颅内压增高卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理并发症：脑水肿、颅内压增高卧床，避免和处理引起颅内压增高的因出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的癫痫不推荐预防性应用抗癫痫药物孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理癫痫不推荐预防性应用抗癫痫药物吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为肺炎约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。不推荐预防性使用抗生素肺炎约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁深静脉血栓形成和肺栓塞鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免T肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗可联合加压治疗和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗深静脉血栓形成和肺栓塞鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免T谢谢大家谢谢大家谢谢大家