骨龄评测方法课件1

骨骨龄评测方法方法上海儿童医学中心上海儿童医学中心 沈永年沈永年1精选课件精选课件什么是骨什么是骨龄l骨骨龄是是发育年育年龄，反映人体生物年，反映人体生物年龄，能比，能比较正确正确评价人体成熟程度价人体成熟程度l骨骨龄是根据骨骼在是根据骨骼在X线摄像中特定骨像来确定像中特定骨像来确定l利用左手腕骨，掌骨，指骨骨化中心大小，形利用左手腕骨，掌骨，指骨骨化中心大小，形态，结构相互关系来确定构相互关系来确定发育程度育程度2精选课件精选课件什么叫布拉斯什么叫布拉斯计划（一）划（一）l1929年年Todd提出人生提出人生长发育研究的布拉斯育研究的布拉斯计划划l1931年正式年正式实施施l小儿从出生起，只要外小儿从出生起，只要外观体格和智能无异常，父母同意体格和智能无异常，父母同意l1岁前每三个月前每三个月检查一次一次l1-5岁每半年每半年检查一次，以后每年一次，以后每年检查一次一次l青春期骨青春期骨发育速度增快，半年育速度增快，半年检查一次一次l检查内容：身高，体重内容：身高，体重测量量 左肩部，肘，手，腕，膝，足部左肩部，肘，手，腕，膝，足部X摄片片3精选课件精选课件什么叫布拉斯什么叫布拉斯计划（二）划（二）l按性按性别，年，年龄分分组l将每将每组X线片排片排队，每次只排一个骨，得到，每次只排一个骨，得到该骨骨发育育递增的序列增的序列l每一序列的众数片或中位片作每一序列的众数片或中位片作为代表片代表片l分析各骨代表片的分析各骨代表片的发育指征，得到各骨各年育指征，得到各骨各年龄的骨的骨发育特点，作育特点，作为评定定标准准4精选课件精选课件为什么骨什么骨龄能反映人体成熟程度能反映人体成熟程度l骨骼系骨骼系统自出生至成人，始自出生至成人，始终遵循一定遵循一定规律，律，不断不断发育成熟育成熟l骨骼系骨骼系统发育与内分泌育与内分泌-生殖系生殖系统发育密切相育密切相关关l骨骼系骨骼系统发育育变化在人化在人类基本相似基本相似l每一个骨的每一个骨的发育育过程具有程具有连续性和性和阶段性段性l每个每个阶段具有一定的形段具有一定的形态特点，在特点，在X线片上表片上表现一定的征象，称成熟一定的征象，称成熟标志（志（matuity determination 或或maturity lndicators）5精选课件精选课件骨骨龄与身体成熟程度关系（一）与身体成熟程度关系（一）l骨骨龄与月与月经初潮的初潮的时间关系关系l初潮与骨初潮与骨龄时间关系密切，初潮骨关系密切，初潮骨龄平均平均13y（12.5y-14y）l骨骨龄与青春期身高突增关系与青春期身高突增关系l身高突增（身高突增（PHV）是青春期）是青春期发育重要育重要标志志PHV骨骨龄分布分布男性男性 14.00.8女性女性 12.00.76精选课件精选课件骨骨龄与身体成熟程度关系（二）与身体成熟程度关系（二）l骨骨龄与第二性征与第二性征发育关系育关系l第二性征的出第二性征的出现是青春是青春发育的重要育的重要标志志l骨骨龄比比实际年年龄更加密切更加密切l骨骨龄与体格大小关系与体格大小关系l生活年生活年龄相同小儿相同小儿 骨骨龄提前者比落后者体格提前者比落后者体格发育，身高，体重均大于育，身高，体重均大于骨骨龄落后者落后者7精选课件精选课件为什么判定骨什么判定骨龄的骨骼的骨骼选用手腕骨用手腕骨l因腕部有因腕部有29个骨个骨发育育标志可供志可供观察分析察分析l集中了集中了长骨，短骨，不整骨，短骨，不整齐骨和骨和圆骨等各种形骨等各种形态的骨骼的骨骼l骨化中心的出骨化中心的出现和干和干骺融合有一定的融合有一定的时间间距距l拍片方便，受放射拍片方便，受放射剂量小，易被儿童接受量小，易被儿童接受8精选课件精选课件9精选课件精选课件10精选课件精选课件摄片要求片要求l左手正位，手背向球管左手正位，手背向球管l手，腕，掌，中指，肘在同一水平手，腕，掌，中指，肘在同一水平轴位，适当位，适当分开分开l球管离手球管离手74cm，以第三中指骨，以第三中指骨骺为中心中心11精选课件精选课件目前国内外常用目前国内外常用评分方法分方法1.Greulich-Pyle手腕骨骨手腕骨骨龄图谱法法2.Tanner-Whitehouse手腕骨手腕骨龄评分法（分法（TW2、TW2叶氏法、叶氏法、TW3法）法）3.中国人骨（手、腕）成熟度中国人骨（手、腕）成熟度评分法分法 BA与与CA增增长比比较，理，理论上上BA与与CA增增长一致；一致；青春加速期，骨青春加速期，骨龄每年可增每年可增长1.52岁PHV期前期前6个月增个月增长最快最快12精选课件精选课件骨骨龄评估估临床意床意义1.评估儿童生估儿童生长发育程度育程度2.有助于某些疾病的有助于某些疾病的诊断断3.预测成人成人终身高身高4.指指导内分泌内分泌临床用床用药13精选课件精选课件手骨手骨l手骨包括腕骨，掌骨和指骨手骨包括腕骨，掌骨和指骨l腕骨腕骨carpal bones为8块短骨，排成近，短骨，排成近，远两列。近两列。近侧列由列由桡侧向尺向尺侧依次依次为：手舟骨，月骨，三角骨和豌豆骨。：手舟骨，月骨，三角骨和豌豆骨。远侧依次依次为：大多角骨，小多角骨，：大多角骨，小多角骨，头状骨和状骨和钩骨。骨。l掌骨掌骨metacarpal bones共共5块，由，由桡侧向尺向尺侧，分，分别称称为第第1-5掌骨。掌骨的近掌骨。掌骨的近侧端端为底，接腕骨；底，接腕骨；远侧端端为头，接指骨，接指骨，头与底之与底之间的部分的部分为体。体。l指骨指骨phalanges of fingers共共14块，拇指有，拇指有2节指骨，其余各指骨，其余各指均指均为3节，有近，有近侧至至远侧，依次，依次为近近节指骨，中指骨，中节指骨和指骨和远节指骨。每一指骨。每一节指骨的近指骨的近侧段段为指骨底，中指骨底，中间部分部分为指骨体，指骨体，远侧端端为指骨滑指骨滑车。远节指骨的指骨的远侧端掌面粗糙，称端掌面粗糙，称远节指骨指骨粗隆。粗隆。远位位内内侧外外侧近位近位14精选课件精选课件骨骨龄评测方法方法-图谱法法l与与标准骨准骨龄X线图谱比比较l观察手腕部各个骨和骨骼个察手腕部各个骨和骨骼个发育育阶段段X线特征，即成熟度特征，即成熟度标志志l各腕骨骨化中心正常呈各腕骨骨化中心正常呈现程序，即程序，即头状骨，状骨，钩骨，三角骨，骨，三角骨，月骨，舟骨，大多角骨，小多角骨，豌豆骨月骨，舟骨，大多角骨，小多角骨，豌豆骨l在一在一张手腕手腕X片上，可能有少数骨骼片上，可能有少数骨骼发育超前或者落后，育超前或者落后，则应以片上大多数骨骼以片上大多数骨骼发育水平来判断育水平来判断l婴幼儿期，着重幼儿期，着重观察腕骨及其各骨的骨化中心出察腕骨及其各骨的骨化中心出现与否与否l青春期和以后，着重青春期和以后，着重对比骨比骨骺端融合端融合过程，然后参照各股程，然后参照各股发育情况育情况l骨骨发育水平介于两育水平介于两张标准准图谱之之间，可用最接近一，可用最接近一张为准准15精选课件精选课件Greulich-Pyle（G-P）法）法l优点：点：简便，直便，直观，比，比较精确。精确。l缺点：缺点：1：比：比较过程中以大多数骨一致，可能程中以大多数骨一致，可能遗漏各骨的漏各骨的X线特征特征 2：相：相邻标准片准片时间间隔可能不一致隔可能不一致 3：G-P图谱原原样本是美国中上本是美国中上阶层不不同年同年龄儿童，适合用于儿童，适合用于发达国家达国家16精选课件精选课件骨骨龄评分法分法l手腕部骨手腕部骨发育程度能育程度能较好的反映身体成熟程度好的反映身体成熟程度l在手腕部在手腕部诸骨中，骨中，单独一个骨的独一个骨的发育程度只可育程度只可反映身体的一个反映身体的一个发育程度，育程度，诸骨的骨的总发育程度育程度才反映身体的才反映身体的总成熟程度成熟程度17精选课件精选课件评分分赋分原分原则l能体能体现各骨的生物学价各骨的生物学价值 1.一个骨的一个骨的发育程度，所反映的身体育程度，所反映的身体发育程度育程度的大小叫做的大小叫做该骨生物学价骨生物学价值或者生物学加或者生物学加权（Biological Weight）2.腕骨所反映的腕骨所反映的发育信息与育信息与桡骨，尺骨，掌骨骨，尺骨，掌骨所反映所反映发育信息是不同的育信息是不同的 3.为体体现手腕部手腕部诸骨的生物学价骨的生物学价值，将手腕部，将手腕部诸骨分三个系骨分三个系统18精选课件精选课件TW-2评分将手腕部分将手腕部诸骨的分骨的分为三个系三个系统lR系系统：由：由桡骨，尺骨骨，尺骨远端端 第第1,3,5掌骨，指骨等掌骨，指骨等13个骨个骨组成成 本系本系统总加加权为1，各，各项占占20%lC系系统：由：由7个腕骨个腕骨组成（除外豌豆骨）成（除外豌豆骨）本系本系统总加加权为1，各骨占，各骨占14.3%lT系系统：上述两系：上述两系统的的综合共合共20个骨，个骨，本系本系统总加加权为119精选课件精选课件TW-3骨骨龄评分特点分特点l对骨成熟骨成熟过程，特征，描述及分期同程，特征，描述及分期同TW-2，骨成熟骨成熟积分分(SMS)不不变l骨骨龄有改有改变(CA10 BA与与TW-2相近；相近；CA10 BATW-2约1岁)C系列骨系列骨龄标准不准不变l废除除T系列（系列（20块骨骨龄评分法）分法）20精选课件精选课件诸骨各期的生物学价骨各期的生物学价值评定定l手腕骨部各骨手腕骨部各骨发育分育分为8-9期期lA期代表原期代表原发性骨化中心尚未出性骨化中心尚未出现，以后各期，以后各期特征相特征相继出出现，但，但进展速度不一展速度不一l进展速度快的，所提供的生物学价展速度快的，所提供的生物学价值大大l赋分分值的确定：由大量医学研究和的确定：由大量医学研究和统计学学处理理确定确定l评分系分系统（各骨各期分期）能使（各骨各期分期）能使标准人群的离准人群的离均差平方和尽可能小均差平方和尽可能小21精选课件精选课件骨骨龄评估的估的临床意床意义l有助于儿童生有助于儿童生长发育的育的监护l有助于有助于诊断某些疾病断某些疾病l可用于可用于预测成人成人终身高身高l指指导内分泌内分泌临床用床用药22精选课件精选课件女孩骨女孩骨龄图谱23精选课件精选课件掌骨掌骨2525掌骨骨干自近端至掌骨骨干自近端至远端呈放射状排列端呈放射状排列女：足月新生儿女：足月新生儿24精选课件精选课件腕骨腕骨头、钩骨的骨化中骨的骨化中心出心出现女：女：3 3月月龄25精选课件精选课件腕骨腕骨头、钩骨增大，骨增大，两骨两骨间距距缩小小女：女：6 6月月龄26精选课件精选课件腕骨腕骨头状骨的状骨的钩骨面骨面开始开始变平平女：女：9 9月月龄27精选课件精选课件女：女：1 1岁指骨指骨2424近段指骨骨近段指骨骨骺骨化中心出骨化中心出现掌骨掌骨2 2、3 3掌骨骨化中掌骨骨化中心出心出现桡、尺骨、尺骨桡骨骨远端骨端骨骺骨骨化中心出化中心出现，呈，呈扁卵扁卵圆形形28精选课件精选课件指骨指骨拇指拇指远端指骨骨端指骨骨骺中心出中心出现女：女：1 1岁3 3月月掌骨掌骨第第4 4掌骨骨掌骨骨骺中中心出心出现29精选课件精选课件指骨指骨近端指骨骨近端指骨骨骺呈呈现圆盘状状掌骨掌骨第第5 5掌骨骨掌骨骨骺骨化骨化中心开始出中心开始出现女：女：1 1岁6 6月月30精选课件精选课件女：女：2 2岁指骨指骨拇指近端指骨骨拇指近端指骨骨骺骨化中心出骨化中心出现，3535远端指骨骨端指骨骨骺中心出中心出现掌骨掌骨第第1 1掌骨骨掌骨骨骺骨骨化中心出化中心出现腕骨腕骨三角骨的骨化中三角骨的骨化中心出心出现31精选课件精选课件女：女：2 2岁6 6月月掌骨掌骨3535掌骨骨掌骨骨骺的近的近端面与其骨干形状端面与其骨干形状吻合吻合桡、尺骨、尺骨桡骨骨骨骨骺的掌、背的掌、背侧面明面明显32精选课件精选课件女：女：3 3岁掌骨掌骨第第1 1掌骨骨掌骨骨骺呈卵呈卵圆形、形、长轴为横横位位腕骨腕骨月骨骨化中心出月骨骨化中心出现33精选课件精选课件腕骨腕骨大多角骨骨化中大多角骨骨化中心出心出现女：女：3 3岁6 6月月34精选课件精选课件腕骨腕骨舟骨和小多角骨骨舟骨和小多角骨骨化中心出化中心出现，头状状骨面及骨面及桡骨面骨面较平，平，头状骨的外状骨的外侧可可见一小切迹一小切迹女：女：4 4岁2 2月月35精选课件精选课件指骨指骨3535远端指骨骨端指骨骨骺与与其干其干骺端等端等宽女：女：5 5岁36精选课件精选课件腕骨腕骨头、钩骨的相骨的相邻面已重叠面已重叠女：女：5 5岁9 9月月37精选课件精选课件女：女：6 6岁1010月月掌骨掌骨第第2 2掌骨近端的小掌骨近端的小多角骨关多角骨关节面开面开始始变凹凹桡、尺骨、尺骨尺骨骨尺骨骨骺骨化中骨化中心出心出现38精选课件精选课件女：女：7 7岁1010月月腕骨腕骨大多角骨与第大多角骨与第1 1、2 2掌骨近端的相掌骨近端的相邻面面呈呈圆形隆起、而与形隆起、而与第第1 1掌骨相掌骨相邻的中的中间则凹入凹入桡、尺骨、尺骨尺骨骨尺骨骨骺增大，其近增大，其近侧缘已开始与骨干形已开始与骨干形状相吻合状相吻合39精选课件精选课件女：女：8 8岁1010月月指骨指骨2424近端、中近端、中间指指骨骨骨骨骺与其相与其相应的的干干骺端等端等宽腕骨腕骨三角骨的掌三角骨的掌侧可可见到豆状骨的骨化中到豆状骨的骨化中心心桡、尺骨、尺骨茎突已明茎突已明显40精选课件精选课件女：女：1010岁指骨指骨第第3 3远端指骨骨端指骨骨骺的的绕侧缘已开始盖住已开始盖住骨干骨干掌骨掌骨第第5 5掌骨骨掌骨骨骺的尺、的尺、桡侧的白的白线为其部分其部分掌面掌面缘41精选课件精选课件女：女：1111岁掌骨掌骨拇收肌和拇屈肌的籽拇收肌和拇屈肌的籽骨骨化中心出骨骨化中心出现腕骨腕骨钩骨影内可骨影内可见呈三呈三角状的沟外形，角状的沟外形，头状骨和舟骨的相状骨和舟骨的相邻面相互成形面相互成形桡、尺骨、尺骨尺骨骨尺骨骨骺开始成形开始成形42精选课件精选课件桡、尺骨、尺骨桡骨骨骨骨骺盖住骨干、盖住骨干、其尺其尺侧关关节面面变平平女：女：1212岁43精选课件精选课件女：女：1313岁指骨指骨拇指拇指远端指骨骨干端指骨骨干-骺端开始融合端开始融合44精选课件精选课件女：女：1313岁6 6月月指骨指骨3535近端指骨开始近端指骨开始融合融合掌骨掌骨第第1 1掌骨骨干掌骨骨干-骺端融合正在端融合正在进行行45精选课件精选课件女：女：1414岁指骨指骨2525中中间指骨正在融指骨正在融合合掌骨掌骨第第1 1掌骨骨干掌骨骨干-骺端端完全融合、融合完全融合、融合线仍存在仍存在46精选课件精选课件男孩骨男孩骨龄图谱47精选课件精选课件掌骨掌骨2525掌骨自近端至掌骨自近端至远端呈放射状排列端呈放射状排列男：足月新生儿男：足月新生儿48精选课件精选课件腕骨腕骨头、钩骨的骨化骨的骨化中心出中心出现男：男：3 3月月龄49精选课件精选课件腕骨腕骨头、钩骨增大骨增大男：男：6 6月月龄50精选课件精选课件腕骨腕骨头状骨的状骨的钩骨骨面开始面开始变平平男：男：9 9月月龄掌骨掌骨2525掌骨的近段开掌骨的近段开始增大且更始增大且更圆51精选课件精选课件腕骨腕骨头、钩骨增大并骨增大并靠靠拢，头状骨的状骨的钩骨面更平直骨面更平直男：男：1 1岁52精选课件精选课件桡、尺骨、尺骨桡骨骨骨骨骺骨化中心骨化中心出出现男：男：1 1岁3 3月月腕骨腕骨头状骨的状骨的钩骨面骨面较前平直，前平直，钩骨的相骨的相邻关关节面亦开始面亦开始变平直平直掌骨掌骨第第2 2掌骨基底（面向掌骨基底（面向头状骨部分）开始状骨部分）开始变平平53精选课件精选课件指骨指骨2424近端指骨、拇指近端指骨、拇指远端指骨骨化中心出端指骨骨化中心出现掌骨掌骨2424掌骨掌骨头骨化中心出骨化中心出现桡、尺骨、尺骨桡骨骨骨骨骺尺尺侧缘变尖尖男：男：1 1岁6 6月月54精选课件精选课件腕骨腕骨头、钩骨增大骨增大指骨指骨第第5 5近段指骨、近段指骨、3 3、4 4中中间和和远端指骨端指骨骨骨骺骨化中心出骨化中心出现掌骨掌骨第第5 5掌骨可掌骨可见微小的微小的骨化中心骨化中心男：男：2 2岁55精选课件精选课件指骨指骨拇指近端指骨、拇指近端指骨、第第2 2中中间指骨、指骨、2 2、5 5远端指骨均端指骨均出出现骨化中心，骨化中心，2525近端近端指骨骨指骨骨骺宽度等于或大度等于或大于其干于其干骺端端宽度的一半度的一半掌骨掌骨第第1 1掌骨骨掌骨骨骺骨化骨化中心出中心出现腕骨腕骨三角骨出三角骨出现桡、尺骨、尺骨桡骨骨骨骨骺呈契形呈契形男：男：2 2岁8 8月月56精选课件精选课件指骨指骨2424中中间指骨骨指骨骨骺呈呈圆盘状状腕骨腕骨月骨骨化中心出月骨骨化中心出现桡、尺骨、尺骨桡骨骨骨骨骺掌、背掌、背侧面已可面已可鉴别男：男：3 3岁57精选课件精选课件指骨指骨3 3、4 4远端指骨骨端指骨骨骺呈呈圆盘状、状、边缘光光滑滑掌骨掌骨第第2 2掌骨基底部已掌骨基底部已变扁平扁平腕骨腕骨月骨月骨发育育较快，已快，已呈呈现其横向其横向长轴男：男：3 3岁6 6月月58精选课件精选课件男：男：4 4岁指骨指骨所有指骨骨所有指骨骨骺均可均可见骨骨化中心，拇指近端指骨化中心，拇指近端指骨常可常可见多个骨化中心多个骨化中心腕骨腕骨大多角骨骨化中大多角骨骨化中心出心出现桡、尺骨、尺骨桡骨骨骨骨骺尺尺侧半的半的不不规则白白线为其掌其掌面面缘59精选课件精选课件指骨指骨拇指近段指骨骨拇指近段指骨骨骺宽度度约为其干其干骺端的端的3/43/4男：男：4 4岁6 6月月60精选课件精选课件指骨指骨第第5 5远端指骨骨端指骨骨骺约等于其干等于其干骺端端宽度的度的2/32/3男：男：5 5岁掌骨掌骨第第1 1掌骨骨掌骨骨骺宽度度大于其干大于其干骺端的端的1/21/2腕骨腕骨三角骨呈三角骨呈现月骨和月骨和钩骨的关骨的关节面，其面，其游离面仍凸出游离面仍凸出61精选课件精选课件男：男：6 6岁腕骨腕骨小多角骨和舟骨骨化中心小多角骨和舟骨骨化中心出出现，大多角骨与第，大多角骨与第1 1掌骨掌骨的相的相邻面开始面开始变扁平扁平桡、尺骨、尺骨尺骨骨尺骨骨骺骨化中心骨化中心出出现62精选课件精选课件指骨指骨第第5 5中中间指骨骨指骨骨骺略大于其干略大于其干骺端端宽度的度的1/21/2腕骨腕骨头状骨的状骨的钩骨面稍骨面稍凹，凹，钩骨的骨的头状骨状骨面凸起面凸起男：男：7 7岁63精选课件精选课件掌骨掌骨第第2 2掌骨的小多角掌骨的小多角骨面凹陷更明骨面凹陷更明显男：男：8 8岁64精选课件精选课件男：男：9 9岁桡、尺骨、尺骨尺骨茎突开始出尺骨茎突开始出现65精选课件精选课件男：男：1010岁指骨指骨2525近端指骨骨近端指骨骨骺宽度仍小于其干度仍小于其干骺端的端的宽度度腕骨腕骨舟骨的舟骨的头状骨面的状骨面的白白线为其掌面其掌面缘66精选课件精选课件指骨指骨拇指近段指骨骨拇指近段指骨骨骺向中向中线延伸并超出延伸并超出其干其干骺端端腕骨腕骨在在钩骨和三角骨骨和三角骨间可清晰看到豆状骨可清晰看到豆状骨男：男：1111岁67精选课件精选课件腕骨腕骨月骨掌面月骨掌面缘的粗白的粗白线中部延伸形成一中部延伸形成一个个较钝的凸起，指的凸起，指向向头状骨状骨桡、尺骨、尺骨其掌面其掌面缘的白的白线进一步接近一步接近骺软骨板骨板男：男：1111岁6 6月月68精选课件精选课件男：男：1212岁6 6月月指骨指骨第第3 3远端指骨骨端指骨骨骺桡侧末端弯向末端弯向远侧呈呈一小的凸起、将盖一小的凸起、将盖住骨干住骨干69精选课件精选课件指骨指骨2525近端指骨骨近端指骨骨骺稍增稍增厚，其厚，其桡侧向向远侧呈呈一小的凸起一小的凸起掌骨掌骨籽骨骨化中心出籽骨骨化中心出现男：男：1313岁70精选课件精选课件男：男：13岁6月月掌骨掌骨所有掌骨骨所有掌骨骨骺与与其干其干骺端等端等宽，骨骨骺与骨干相与骨干相邻面吻合面吻合紧密密71精选课件精选课件男：男：1414岁掌骨掌骨25掌骨骨掌骨骨骺与其与其相相应骨干骨干衔接接紧密、密、骺-干干间隙模糊隙模糊桡、尺骨、尺骨桡骨骨骨骨骺开始盖住开始盖住骨干端骨干端72精选课件精选课件男：男：1515岁指骨指骨所以所以远端指骨骨端指骨骨骺-干正在融合干正在融合掌骨掌骨第第1 1掌骨骨掌骨骨骺-干干背背侧1/31/3开始融合开始融合73精选课件精选课件指骨指骨所以所以远端指骨骨端指骨骨骺-干完全融合干完全融合掌骨掌骨通通过第第1 1掌骨掌骨头可可见拇屈肌籽骨拇屈肌籽骨男：男：1515岁6 6月月74精选课件精选课件掌骨掌骨2525掌骨骨掌骨骨骺-干已干已开始融合开始融合男：男：1616岁75精选课件精选课件RUS记分法分法76精选课件精选课件77精选课件精选课件78精选课件精选课件79精选课件精选课件80精选课件精选课件81精选课件精选课件82精选课件精选课件83精选课件精选课件84精选课件精选课件85精选课件精选课件86精选课件精选课件87精选课件精选课件88精选课件精选课件89精选课件精选课件90精选课件精选课件谢 谢！91精选课件精选课件感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！