骨髓形态学检查-课件

内容提要内容提要一.骨髓细胞学检查的临床意义二.骨髓穿刺术三.血细胞的生成、发育规律及形态特点四.骨髓血细胞检查结果的判读五.实例一.骨髓细胞学检查的临床意义1.可以明确诊断各型白血病 Leukemia：AL：ALL:L1、L2、L3 ANLL:M0-M7 CL：CML、CLL2.对某些血液系统疾病诊断提供重要依据或是某些血液系统疾病诊断标准之一 MM、AA、ITP、IDA等3.对某些血液系统疾病的诊断有提示意义 骨髓纤维化、真红、真性血小板增多症、溶贫、巨幼贫4.对某些非造血系统疾病的诊断提供依据 疟疾、黑热病、高雪病、尼曼匹克5.其他疾病：不明原因的发热、恶病质、肝脾淋巴结肿大，不能合理解释的血常规异常或发现幼稚及异常细胞二.骨髓穿刺术1.适应证1)各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访.2)不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常.3)不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等.2.禁忌证 血友病患者禁作骨髓穿刺 3.基本步骤1)穿刺部位选择 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全.髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位.胸骨柄:此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险.腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处.胫骨粗隆前下方：2岁以下婴幼儿选择.2)体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位；髂后上棘穿刺时应取侧卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位.3)常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。做“品”字形多点麻醉。等待2min左右，使骨膜得到充分的浸润和麻醉.4)将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔.5)用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6)如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内.7)如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液.8)抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定.4.注意事项1)穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断.2)胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板.3)抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少.4)骨髓液抽取后应立即涂片.5)多次干抽时应进行骨髓活检.三.血细胞的生成、发育规律及形态特点血细胞的生成血细胞的生成全能干细胞 骨髓系干细胞 淋巴系干细胞红 粒 嗜 嗜 巨 T B系 单 酸 碱 核 淋 淋祖 祖 祖 祖 祖 祖 祖细 细 细 细 细 细 细胞 胞 胞 胞 胞 胞 胞 骨髓系原红 原粒 原单 原粒 原粒早幼红 早幼粒 幼单 早幼粒 早幼粒 中幼红 中幼粒 单核 嗜酸中 嗜碱中晚幼红 晚幼粒 巨噬细胞 嗜酸晚 嗜碱晚网织红 杆状粒 嗜酸杆 嗜碱杆成熟红 分叶粒 嗜酸分 嗜碱分淋巴系 T原淋 B原淋 T幼淋 B幼淋 T淋巴 B淋巴 原浆 幼浆 浆细胞需要说明的是1.细胞发育过程是连续的，阶段划分是人为的。2.原始细胞以前阶段的干祖细胞在普通油镜下瑞式染色是无法分辨的。3.细胞发育受各种因子调控。血细胞发育过程中形态变化的一般规律血细胞发育过程中形态变化的一般规律1.细胞大小及外形2.细胞核3.细胞浆4.胞核与胞浆之比1.细胞大小及外形1）大小：原始 成熟 大 小 但有例外：巨核细胞系变化规律则相反，早幼粒也大于原粒.2）外形：红系始终呈圆形，粒细胞及淋巴细胞系保持圆形或椭圆形，单核系由圆形或椭圆形变为不规则形，巨核系由圆形变为明显不规则形2.细胞核1）大小：大 小，巨核细胞系相反2）核形：红细胞系 圆形，最后脱核 成熟红细胞 粒细胞系 圆形或椭圆形 一側逐渐凹陷 分叶核 单核细胞 圆形或椭圆形 不规则形 淋巴细胞 圆形或椭圆形 保持不变 巨核细胞 圆形或椭圆形 逐渐增大并分叶3）核位置：红细胞系 居中呈岛状，粒单细胞 常偏位 淋巴细胞 一側着边，一側有胞浆 4）核染色质：细致疏松 粗糙密集 紧缩成块 着色 浅 深 深紫色5）核膜 不明显 明显6）核仁 清晰 模糊不清 消失 原始阶段 早幼阶段 中幼阶段3.细胞浆1）量 少 多2）颜色 红细胞 粒细胞 深蓝色或浅蓝色 浅红色 巨核细胞 淋巴、单核细胞 浅蓝色或灰蓝色不变 浆细胞 灰蓝色 深蓝色3）颗粒 无 有 非特异性 特异性 红细胞无颗粒4.胞核与胞浆之比 大 小注：病理情况下细胞发育紊乱，可不符合上述演变规律，可出现畸形细胞、核浆发育不平衡等现象，这些异常有助于对病理细胞的识别及鉴别诊断血细胞的形态学特点血细胞的形态学特点-红细胞系统红细胞系统原红细胞原红细胞 外形 圆形或椭圆形，直径15-25um，可有 半球状伪足突出.胞核 圆形居中.染色质 紫红色.核仁 暗蓝色，2-4个，不甚清晰.胞浆 量少，深蓝色，近核处着色浅谈，形成核周界，边缘处着色加深，不含颗粒.早幼红细胞早幼红细胞 外形 圆形或椭圆形，直径15-18um.胞核 圆形居中，比原始红细胞小.染色质 开始聚焦，呈初颗粒状.核仁 消失.胞浆 稍多，深蓝色，核周谈染区更明显，不含颗粒.中幼红细胞中幼红细胞 外形 圆形，直径8-18um.胞核 圆形，明显缩小.染色质 聚焦成团块状，其间有明显的空隙（砸碎的墨块）.核仁 无.胞浆 较多，核浆各半，紫蓝色或灰紫色，不含颗粒.晚幼红细胞晚幼红细胞 外形 圆形，直径7-13um.胞核 圆形，很小，常偏于一側.染色质 固缩成团块，紫黑色.核仁 无.胞浆 明显增多，淡红色或极淡的多嗜性，不含颗粒.血细胞的形态学特点血细胞的形态学特点-粒细胞系统粒细胞系统原粒细胞原粒细胞 外形 圆形或椭圆形，直径12-15um.胞核 圆形居中或稍偏.染色质 淡紫红色，纤细均匀，如薄纱.核仁 淡蓝色，2-5个，清晰可见.胞浆 量少，明亮的天蓝色，绕于核周围，不含颗粒.早幼粒细胞早幼粒细胞 外形 圆形或椭圆形，直径12-20um.胞核 圆形或椭圆形，常偏于一側.染色质 紫红色，粗网粒状，某些部分有浓集.核仁 数目减少，不如原粒清晰.胞浆 较多，淡蓝色，粗大不规则的嗜天青颗粒，紫红色，可压在核上.中幼粒细胞（分种类）中幼粒细胞（分种类）外形 圆形或椭圆形，直径12-25um.胞核 多为椭圆形，可一側变平，常偏側.染色质 紫红色，粗网粒状，某些部分有浓集.核仁 多消失.胞浆 较多，淡红色.中性颗粒：细小均匀淡紫红色.嗜酸颗粒：粗大均匀桔红色，排列紧密、立体感.嗜碱颗粒：大小不一粗大稀疏深紫蓝色，分布散在.晚幼粒细胞晚幼粒细胞 外形 圆形或椭圆形，直径10-16um.胞核 凹陷呈肾形，凹陷不超过假想直径的一半.染色质 更粗，排列紧密，呈粗条块状.核仁 无.胞浆 多，淡红色.中性颗粒：细小均匀淡紫红色.嗜酸颗粒：粗大均匀桔红色，排列紧密、立体感.嗜碱颗粒：大小不一粗大稀疏深紫蓝色，分布散在.杆状核粒细胞杆状核粒细胞 外形 圆形，直径10-13um.胞核 狭长，弯曲成带状.染色质 深紫红色粗糙不均匀，浓集成块状.核仁 无.胞浆 更多，淡红色.中性颗粒：细小均匀淡紫红色.嗜酸颗粒：粗大均匀桔红色，排列紧密、立体感.嗜碱颗粒：大小不一粗大稀疏深紫蓝色，分布散在 分叶核粒细胞分叶核粒细胞 外形 圆形，直径10-16um.胞核 分叶，叶与叶之间细丝相连或完成断开.染色质 粗.核仁 无.胞浆 多，淡红色.中性颗粒：细小均匀淡紫红色.嗜酸颗粒：粗大均匀桔红色，排列紧密、立体感.嗜碱颗粒：大小不一粗大稀疏深紫蓝色，分布散在血细胞的形态学特点血细胞的形态学特点-淋巴细胞系统淋巴细胞系统原淋巴细胞原淋巴细胞 外形 圆形或椭圆形，直径12-20um.胞核 圆形居中或稍偏.染色质 深紫红色，呈颗粒状，比原粒稍粗.核仁 淡蓝色，1-2个，清晰可见.胞浆 量少，蓝色或天蓝色，近核区有一 透明区，不含颗粒.幼淋巴细胞幼淋巴细胞 外形 圆形或椭圆形，直径12-20um.胞核 圆形，偶有浅凹陷.染色质 深紫红色，比原淋粗糙致密.核仁 模糊或消失.胞浆 量较少，浅蓝色 不含颗粒或少量嗜天青颗粒.大淋巴细胞大淋巴细胞 外形 圆形或不甚规则，直径13-18um.胞核 圆形或椭圆形，常偏于细胞一側.染色质 紫红色，紧密均匀浓染，常呈块状.核仁 无.胞浆 量较丰富，天蓝色，透明，少量大而稀疏的嗜天青颗粒，清晰.小淋巴细胞小淋巴细胞 外形 圆形或不甚规则，直径6-12um.胞核 圆形或椭圆形，占细胞大部分.染色质 深紫红色，致密，常呈团块状.核仁 无.胞浆 量甚少，天蓝色，无颗粒或偶见嗜天青颗粒.血细胞的形态学特点血细胞的形态学特点-单核细胞系统单核细胞系统原单核细胞原单核细胞 外形 圆形或不规则，直径15-25um.胞核 圆形或椭圆形或不规则形，大.染色质 淡紫红色，纤细疏松，呈细网状.核仁 淡蓝色，1-3个，不甚清晰.胞浆 量较多，边缘常不整齐，可有伪足，不含颗粒.幼单核细胞 外形 圆形或不规则，直径15-25um.胞核 不一，椭圆形或边缘凹陷或折叠.染色质 淡紫红色，稍粗糙，呈疏松条网状.核仁 可有可无.胞浆 量多，灰蓝色，边缘常不整齐，可 有伪足，含许多细小均匀的嗜天青颗粒.单核细胞 外形 圆形或不规则，直径12-20um.胞核 多样，肾形、马蹄形，扭曲折叠感.染色质 呈疏松网状结构.核仁 可有可无.胞浆 丰富，灰蓝色，边缘常不整齐，可有伪足，含许多细小均匀的嗜天青颗粒.血细胞的形态学特点血细胞的形态学特点-巨核细胞系统巨核细胞系统原巨核细胞原巨核细胞 外形 圆形或椭圆形，直径20-45um.胞核 圆形或椭圆形，常有凹陷.染色质 紫红色，较粗的粒体，呈网状排列.核仁 淡蓝色，2-3个，大小不一，不清晰.胞浆 量少，深蓝色，近核处着色较谈，边缘处着色浓重，不含颗粒.幼巨核细胞幼巨核细胞 外形 圆形或不规则形，直径40-70um.胞核 肾形或不规则分叶状.染色质 较粗糙，呈粗网状或粗粒状，浓集.核仁 模糊或消失.胞浆 量增多，灰蓝色，边缘不规则，可有伪足突出，核周围可出现细小的天青颗粒.颗粒型巨核细胞颗粒型巨核细胞 外形 不规则，直径50-70um，最大的细胞.胞核 不规则，常呈层叠或分叶状.染色质 粗糙，排列致密成块.核仁 无.胞浆 丰富，淡红色，充满细小的紫红色天 青颗粒，排列紧密，如云雾状.产血小板型巨核细胞产血小板型巨核细胞 外形 不规则.胞核 不规则，常呈层叠或分叶状.染色质 粗糙，排列致密成块.核仁 无.胞浆 颗粒聚集成簇，已有血小板形成，边缘不完成，周围常附有若干血小板.巨核细胞裸核巨核细胞裸核 胞浆裂解成血小板，完成脱落只剩细胞核血小板血小板 圆形或椭圆形或不规则形，直径2-5um.胞浆淡蓝色或淡红色，中央含细小的天青颗粒.血细胞的形态学特点血细胞的形态学特点-浆细胞系统浆细胞系统原浆细胞原浆细胞 外形 椭圆形，直径15-25um.胞核 圆形，常偏于一側.染色质 紫红色，呈细颗粒或网状.核仁 淡蓝色，3-5个，不甚清晰.胞浆 灰蓝色，不透明，核周围着色较淡.不含颗粒.幼浆细胞幼浆细胞 外形 椭圆形，直径12-16um.胞核 圆形或椭圆形，常偏于一側.染色质 较原浆细胞粗糙，开始聚集深染.核仁 多消失.胞浆 多，灰蓝色，核周围淡染.不含颗粒，浆内可有空泡.浆细胞 外形 不规则卵圆形，直径8-20um.胞核 圆形，偏于一側.染色质 深紫红色，聚集成团块，呈龟背状或 车轮状.核仁 无.胞浆 多，蓝色或紫蓝色，有泡沫感，不含颗粒，浆内可有空泡.四.骨髓血细胞检查结果的判读骨髓涂片检查骨髓涂片检查一.低倍镜检查1.观察骨髓涂片的取材、制片及染色是否满意 取材满意的标本，涂片尾部多有骨髓小粒.2.确定骨髓增生程度 骨髓增生程度 成熟红/有核细胞 常见原因极度活跃 1 ：1 各类白血病明显活跃 1 0 ：1 各类白血病、增生性贫血、ITP活跃 20 ：1 正常骨髓、某些贫血减低 50 ：1 再障或骨髓抑制期极度减低 1 00 ：1 重型再障或骨髓坏死3.观察计数巨核细胞 在1.5cm3cm面积的骨髓涂片可见巨核细胞7-35个，其中主要（40%-60%）为产血小板型巨核细胞.4.注意有无特殊细胞 癌巢、转移癌细胞、尼曼匹克细胞等.二、油镜检查1.有核细胞分类 连续分类200个或500个2.计算粒红比值 正常人粒红比值为2-4：13.观察细胞形态有无异常4.观察有无其他特殊细胞及寄生虫血涂片检查血涂片检查1.低倍镜检查 观察涂片及染色是否满意2.油镜检查1）分类计数100个白细胞 注意细胞形态有无异常及有无幼稚细胞.2）注意成熟红细胞形态有无异常及有无幼稚红细胞.3）粗略估计血小板数量.4）有无寄生虫.五.实例ITP低倍镜ITP油镜ALL低倍镜低倍镜ALL1油镜油镜ALL3油镜油镜M2低倍镜M2油镜油镜1M2油镜油镜2M2油镜油镜3AA低倍镜低倍镜AA油镜油镜AA油镜油镜