骨骼肌松弛药及其拮抗药--课件

骨骼肌松弛药及其拮抗药骨骼肌松弛药及其拮抗药1ppt课件目的与要求掌握骨骼肌松弛药的作用机制及其的药代动力学与药效动力学；掌握骨骼肌松弛药及其拮抗药的药理作用、临床应用；抗药的药理作用、临床应用；了解突触外和突触前乙酰胆碱受体阻滞的肌松药，理想了解突触外和突触前乙酰胆碱受体阻滞的肌松药，理想肌松药的条件肌松药的条件2ppt课件主要内容主要内容第一节第一节 概述概述 一、神经肌接头的兴奋传递一、神经肌接头的兴奋传递 二、骨骼肌松弛药的作用机制二、骨骼肌松弛药的作用机制 三、肌松药的药效动力学三、肌松药的药效动力学 四、肌松药的药代动力学四、肌松药的药代动力学 五、理想肌松药的条件五、理想肌松药的条件 第二节第二节 去极化肌松药去极化肌松药 琥珀胆碱琥珀胆碱第三节第三节 非去极化肌松药非去极化肌松药泮库溴铵泮库溴铵维库溴铵维库溴铵阿曲库铵阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵罗库溴铵罗库溴铵 第四节第四节 肌松药的拮抗药肌松药的拮抗药 新斯的明新斯的明3ppt课件 m全身麻醉四大要素全身麻醉四大要素：意意识缺失缺失 镇痛完善痛完善 肌松良好肌松良好 应激控制合理激控制合理 因此，肌松因此，肌松药是复合麻醉中重要的是复合麻醉中重要的辅助助药。4ppt课件概 述 肌松肌松药是全麻中重要的是全麻中重要的辅助用助用药 肌松肌松药是麻醉是麻醉药吗？不是不是 1942年以前年以前 深麻醉深麻醉-良好肌松良好肌松 1942年箭毒年箭毒应用于用于临床，床，临床麻醉就床麻醉就发生了革命生了革命性的性的变化：化：浅麻醉浅麻醉+肌松肌松药-良好肌松良好肌松5ppt课件肌松药的历史肌松药的历史m15161516年，年，Peter Martyr dPeter Martyr dAnghera Anghera 记载了箭毒。了箭毒。m18111811年，年，Bancraft Bancraft 等等证明箭毒通明箭毒通过抑制呼吸使抑制呼吸使动物致死。物致死。m1857185718661866年，年，BernardBernard证明箭毒作用于运明箭毒作用于运动神神经系系统。m19371937年，年，DaleDale教授教授证明箭毒抑制乙明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收胆碱引起的肌肉收缩.m19421942年年 GriffithGriffith和和JohnsonJohnson提出筒箭毒碱是一种安全的、提出筒箭毒碱是一种安全的、可可为外科手外科手术提供骨骼肌松弛的提供骨骼肌松弛的药物。物。m19521952年年 由由ThesleffThesleff和和FoldsFolds及其同事引及其同事引进的琥珀胆碱的琥珀胆碱彻底底改改变了麻醉了麻醉剂的使用情况，其快速奇效和超短作用的使用情况，其快速奇效和超短作用时效效满足了快速气管内插管的要求。足了快速气管内插管的要求。6ppt课件Advantagesm骨骼肌松弛骨骼肌松弛药物能松弛骨骼肌，利于气管插管和机械通气，物能松弛骨骼肌，利于气管插管和机械通气，并并为手手术操作操作创造有利条件。造有利条件。m使用骨骼肌松弛使用骨骼肌松弛药减少全麻减少全麻药和吸入麻醉和吸入麻醉药的用量，提高的用量，提高手手术安全性，减少深麻醉安全性，减少深麻醉带来的弊端，成来的弊端，成为全麻全麻药中重要中重要的的辅助用助用药。7ppt课件临床常用肌松药m去极化肌松去极化肌松药琥珀胆碱琥珀胆碱suxamethonium,succinylcholine,scolinesuxamethonium,succinylcholine,scolinem非去极化肌松非去极化肌松药潘潘库溴溴铵pancuronium,pavulonpancuronium,pavulon维库溴溴铵vecuroniumvecuronium阿曲阿曲库铵atracurium,tracriumatracurium,tracrium哌库溴溴铵pipecuroniumpipecuronium罗库溴溴铵rocuroniumrocuronium美美维松松(米米库氯胺胺)mivacurium)mivacurium8ppt课件神经肌肉兴奋的传递神经肌肉兴奋的传递神神经肌肉接肌肉接头的的结构构m轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；m接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；m介于其间的突触间隙。9ppt课件胆碱受体分胆碱受体分类mM受体：受体：M1 神神经节细胞，腺体胞，腺体细胞胞 M2 心心脏mM3 平滑肌，腺体平滑肌，腺体细胞胞mN受体：受体：N1 神神经节 N2 骨骼肌骨骼肌终板板10ppt课件N2胆碱受体胆碱受体m配体配体门控离子通道型受体；控离子通道型受体；m由两个由两个亚基和一个基和一个，和和亚基基组成；成；m当两个当两个亚基均与基均与Ach结合后，受体合后，受体结构构发生改生改变，离子，离子通道开放，膜外通道开放，膜外Na+,K+和和Ca2+顺离子离子浓度梯度流度梯度流动，Na+,和和Ca2+进入入细胞内，胞内，K+则流至流至细胞外，从而胞外，从而产生局生局部去极化部去极化电位。位。11ppt课件12ppt课件骨骼肌松弛骨骼肌松弛药skeletal muscular relaxantsm是一是一类能能选择性地作用于骨骼肌神性地作用于骨骼肌神经肌接肌接头，与，与N2胆碱胆碱受体相受体相结合，合，暂时阻断了神阻断了神经肌肉之肌肉之间的的兴奋传递，从，从而而产生肌肉松弛作用。也称神生肌肉松弛作用。也称神经肌肉阻断肌肉阻断药（neuromuscular blocking drugs）.13ppt课件骨骼肌松弛骨骼肌松弛药的分的分类根据作用机制的不同：根据作用机制的不同：m 去极化肌松去极化肌松药(depolarizing muscular relaxants),如如琥珀胆碱琥珀胆碱 m 非去极化肌松非去极化肌松药(nondepolarizing muscular relaxants),如泮如泮库溴溴铵、维库溴溴铵、阿曲、阿曲库铵等等 根据根据时效不同效不同 m 超短效超短效 琥珀胆碱琥珀胆碱 m 短效短效 米米库溴溴铵 m 中效中效 维库溴溴铵，罗库溴溴铵，阿曲阿曲库铵，顺式阿式阿曲曲库铵 m 长效效 泮泮库溴溴铵14ppt课件作用机制作用机制 1 1竞争性阻滞争性阻滞 肌松药的主要作用部位均在接头后膜，两者均与Ach竞争受体上蛋白亚基的Ach结合部位，所不同的是阻滞方式不同。非去极化肌松药是N受体阻断药-竞争性阻滞。去极化肌松药是N受体激动药-终板膜的持续去极化，受体的敏感性逐渐下降，临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活。阻阻滞滞方方式式由由去去极极化化转化化为非非去去极极化化，前前者者为相相阻阻滞滞，后者后者为相阻滞或脱敏感阻滞相阻滞或脱敏感阻滞 2 2非非竞争性阻滞争性阻滞 包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞。3 3作用于突触外和突触前乙作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体胆碱受体突触外受体：少，病理情况下多，琥珀胆碱高钾突触前受体：正反馈；非去极化肌松药（抑制正反馈）Ach释放减少，肌衰15ppt课件非去极化肌松非去极化肌松药的阻滞作用的阻滞作用mN2受体阻断受体阻断药，与受体上两个，与受体上两个Ach结合部位之一合部位之一结合或两个合或两个均被均被结合后，受体构型不合后，受体构型不变，离子通道不开放，不能，离子通道不开放，不能产生去生去极化，从而阻滞了神极化，从而阻滞了神经肌肌兴奋传递，并妨碍了，并妨碍了Ach与受体与受体结合。合。m可逆的可逆的竞争性争性结合，有合，有剂量依量依赖性，当性，当给予抗胆碱予抗胆碱酯酶药，可拮抗其阻滞作用。可拮抗其阻滞作用。m使使终板板电位小于肌位小于肌纤维动作作电位的位的阈值，不引起肌肉收，不引起肌肉收缩。去极化肌松去极化肌松药的阻滞作用的阻滞作用mN2受体激受体激动药，与受体，与受体结合后可使受体构型改合后可使受体构型改变，离子通道，离子通道开放，开放，产生与生与Ach相似但相似但较持久的去极化作用（因胆碱持久的去极化作用（因胆碱酯酶对其水解其水解较慢）。慢）。长时间作用后，使突触后膜上的作用后，使突触后膜上的N胆碱受体胆碱受体不能不能对Ach起反起反应。m阻滞方式由去极化阻滞方式由去极化转化化为非去极化，前者非去极化，前者为相阻滞，后者相阻滞，后者为相阻滞或脱敏感阻滞相阻滞或脱敏感阻滞16ppt课件去极化型肌松去极化型肌松药depolarizing muscular relaxantsPhaseI(Depolarizing)m与后膜上与后膜上N2受体受体结合后，使受体合后，使受体兴奋，离子通道开放，后，离子通道开放，后膜去极化，膜去极化，产生生终板板电位和肌膜去极化。位和肌膜去极化。m出出现短短暂的肌肉的肌肉颤动。Phase II(Desensitizing)去极化肌松去极化肌松药持持续作用于作用于N2受体，受体，Na离子通道关离子通道关闭，膜初期的去极化逐，膜初期的去极化逐渐转变为复极化。但复极化。但此此时的膜不会被的膜不会被Ach再次去极化。再次去极化。m 迟缓骨骼肌麻痹骨骼肌麻痹17ppt课件18ppt课件II相阻滞：（原因）m受体脱敏感；m离子通道阻滞；m激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；m离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；m可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。19ppt课件药效动力学药效动力学受体被阻断达受体被阻断达75%以上以上时，肌，肌颤搐才开始减弱搐才开始减弱 受体被阻断达受体被阻断达95%左右左右时，肌，肌颤搐才完全抑制搐才完全抑制m起效时间临床从给药至产生最大肌松效应的时间。m临床时效给药至肌颤搐恢复25之间的时间。m总时效为从给药至肌颤搐恢复95之间的时间。m恢复指数肌颤搐由25恢复至75之间的时间。mED95指在N20、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌松药抑制单刺激肌颤搐95的药量。根据其确定各种肌松药的效价强度。20ppt课件药效动力学药效动力学m肌松药选择性地松弛骨骼肌，但不同部位的骨骼肌对肌松药的敏感性不同。颜面肌（眼睑、眼球外肌）喉颈肌上、下肢 呼吸肌（肋间、膈肌），最后松驰最早恢复m季铵基（阿曲库铵）还能阻断N1、M胆碱受体。这是引起心血管和自主神经系统不良反应的重要原因。m出现与组胺释放有关的作用，常发生在麻醉诱导期，患者常有过敏史和哮喘史。严重可致肺水肿和支气管痉挛。m肌松药不能透过血-脑脊液屏障，故无中枢作用。21ppt课件肌松药的临床应用一、在麻醉中的主要一、在麻醉中的主要应用用m1.气管插管气管插管(intubation)去极化肌松去极化肌松药-琥珀胆碱琥珀胆碱 非去极化肌松非去极化肌松药-潘潘库溴溴铵、维库溴溴铵、阿曲、阿曲库铵、米、米库氯铵、罗库溴溴铵m2.肌松的肌松的术中中维持持 满足手足手术需要需要m3.其他：其他：ICU 及治及治疗痉挛性疾病性疾病22ppt课件肌松药的不良反应1.自主神自主神经系系统作用作用神神经节组滞滞：低血压，如筒箭毒抗迷走作用抗迷走作用：只限于心脏，肠道和血管，在高浓度时出现，如三碘季胺酚去去极极化化肌肌松松药兴奋胆胆碱碱能能受受体体等等作作用用：包括兴奋交感神经节、副交感神经节、N1受体、副交感神经节后心脏毒碱样受体。2.2.组胺胺释放放：低血压、呼吸道分泌物增多、支气管收缩、心动过速，如筒箭毒、Atr3.3.高血高血钾等等23ppt课件药代动力学药代动力学m肌松药是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪，在体内的分布容积接近于细胞外液容积。m口服吸收慢且不规则，皮下注射几乎无效，肌内注射的作用小，多静注。m肌松药除与神经肌接头的受体相结合外，还与组织内的粘多糖、骨以及血浆蛋白等结合。消除半衰期长的肌松药反复给药时易引起蓄积作用。24ppt课件药代动力学药代动力学m肌松药在肾小管内不被重吸收。长时效肌松药多库溴铵、哌库溴铵主要经肾排泄，较小部分由肝消除；中时效的肌松药肾排泄不占主要地位，罗库溴铵与维库溴铵的消除相似，主要以原型、水解或结合产物由胆汁排出。m阿曲库铵在体内消除不依赖肾和肝，通过霍夫曼消除(Hofmann elimination)自行降解。Hofmann消除是季铵化合物在碱性介质中除去位氢原子和使位C-N键自动断裂而降解。温度和pH升高可加快消除。m琥珀胆碱在血中浓度降低非常迅速，因为琥珀胆碱迅速被血浆假性胆碱酯酶破坏。25ppt课件药效学和药动学总结药效学和药动学总结m在体内主要分布于细胞外液（血管）：m消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。m受肝肾功能的影响；m可作用于M受体和N1受体。26ppt课件理想的肌松理想的肌松药应具具备的条件的条件m作用作用强，起效快，起效快，时效短，恢复快效短，恢复快 m容易拮抗容易拮抗 m作用的特异性，无作用的特异性，无组胺胺释放，心血管等不良反放，心血管等不良反应 m消除不依消除不依赖肝肝肾功能功能 m代代谢产物无活性和毒性，无蓄物无活性和毒性，无蓄积27ppt课件肌松肌松剂作用作用监测m直接直接测定随意肌的肌力定随意肌的肌力 m周周围神神经刺激器刺激器(1)单刺激刺激 single stimulation(2)强直刺激直刺激 tetanic stimulation(3)四个成串刺激四个成串刺激 train of four stimulations 28ppt课件常用的肌松监测常用的肌松监测单次肌次肌颤搐刺激：搐刺激：m测定起效定起效时间，决定插管，决定插管时机，机，T110%m决定追加肌松决定追加肌松药，腹部手，腹部手术，T110m决定肌松决定肌松药拮抗拮抗时机，机，T1=25%29ppt课件单次肌颤搐刺激基本方法：m用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。m确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。m常用的刺激频率为z和0.1Hz。m1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。m0.1Hz用与术中监测。m在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。m在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。30ppt课件单次肌颤搐刺激缺点：m敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。m不能反应肌松药对突触前膜的作用。m不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）m无法评价肌松残余。31ppt课件四次成串刺激（四次成串刺激（TOF)基本方法m连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。m电流强度为5070 mA32ppt课件四次成串刺激（四次成串刺激（TOF)意义:mT1的价值等同于单次肌次肌颤搐刺激搐刺激mTOF比比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度代表突触前受体的阻滞程度mTOF比比值代表肌松残余程度代表肌松残余程度33ppt课件四次成串刺激（四次成串刺激（TOF)临床应用：mTOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。m决定是否可以拔管m对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。mTOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。m去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。34ppt课件其他一些常用的刺激模式其他一些常用的刺激模式mPTC(强直刺激后直刺激后单次刺激的肌次刺激的肌颤搐搐记数数)m强直刺激m双短双短强直刺激直刺激35ppt课件 除极化型肌松药 与N2受体结合,产生持久的终板电位,肌细胞 失去电兴奋性,产生骨骼肌松弛。特点是：1.用药后常先出现短暂的肌束颤动 2.连续用药可产生快速耐受性。3.抗胆碱酯酶药不能拮抗这类药物的肌松 作用,且有协同作用。(其其肌肌松松作作用用可可为为非非去去极极化化肌肌松药拮抗，但为抗胆碱酯酶药增强松药拮抗，但为抗胆碱酯酶药增强)4.治疗量无神经节阻断作用,反有兴奋作用。5.反复用药，阻滞性质逐渐由去极化阻滞(I相阻滞)发展成带有非去极化阻滞特点的II相阻滞。36ppt课件琥珀胆碱琥珀胆碱(succinylcholine)又称司可林又称司可林(scoline)化构：化构：由琥珀酸和二个分子的胆碱组成，由琥珀酸和二个分子的胆碱组成，或由二分子或由二分子Ach偶联在一起组成的化合物。偶联在一起组成的化合物。37ppt课件 琥珀胆碱琥珀胆碱 是目前常用肌松药是目前常用肌松药。l起效快起效快(60s)，作用强，时效短，超短效肌松药。，作用强，时效短，超短效肌松药。l被血浆和肝脏中的假性胆碱酯酶快速水解。被血浆和肝脏中的假性胆碱酯酶快速水解。l插管剂量插管剂量1-2mg/kg，起效时间分钟，持续时间，起效时间分钟，持续时间5-10分钟，是快速诱导气管插管最常用的肌松药；分钟，是快速诱导气管插管最常用的肌松药；l小儿诱导插管剂量可加大小儿诱导插管剂量可加大肌松作用顺序及恢复顺序肌松作用顺序及恢复顺序肌松作用顺序及恢复顺序肌松作用顺序及恢复顺序 颈部颈部颈部颈部 腹部腹部腹部腹部 四肢四肢四肢四肢 面部面部面部面部 咽喉咽喉咽喉咽喉 呼吸肌呼吸肌呼吸肌呼吸肌 膈肌、过量膈肌麻痹窒息亡膈肌、过量膈肌麻痹窒息亡.肌松作用强度肌松作用强度肌松作用强度肌松作用强度 以颈部以颈部以颈部以颈部 及四肢松弛最明显及四肢松弛最明显及四肢松弛最明显及四肢松弛最明显,其次为面部、舌、咽喉、其次为面部、舌、咽喉、其次为面部、舌、咽喉、其次为面部、舌、咽喉、咀嚼肌咀嚼肌咀嚼肌咀嚼肌 。38ppt课件作用机理作用机理相阻断：相阻断：琥珀胆碱和琥珀胆碱和N2受体结合受体结合离子通道开放，离子通道开放，Na+内流引起终板膜去极化内流引起终板膜去极化(类似类似Ach)，但去极化，但去极化 时间长于时间长于Ach引起的去极化。？因为琥珀胆碱由引起的去极化。？因为琥珀胆碱由 假性胆碱酯酶水解假性胆碱酯酶水解,水解速度慢（需水解速度慢（需0.12分钟分钟,而而 水解水解Ach只需只需100秒秒)。导致。导致Na+通道持续开放和通道持续开放和 持续去极化。持续去极化。此期降低琥珀胆碱浓度可恢复对此期降低琥珀胆碱浓度可恢复对Ach的敏感性，的敏感性，强的电刺激可使肌肉收缩。强的电刺激可使肌肉收缩。39ppt课件相阻断（去敏感阻滞，高频电刺激也相阻断（去敏感阻滞，高频电刺激也 不引起肌肉收缩）：不引起肌肉收缩）：琥珀胆碱代谢慢，持续去极化未及时复极，琥珀胆碱代谢慢，持续去极化未及时复极，动作电位不能扩布。动作电位不能扩布。虽然虽然N受体对受体对Ach具有亲和力，但具有亲和力，但Ach不能使不能使 离子通道打开，其表现类似非去极化药物引离子通道打开，其表现类似非去极化药物引 起的作用（如筒箭毒箭）起的作用（如筒箭毒箭）。40ppt课件特点：特点：(1)(1)初始短期肌束颤动而后肌肉麻痹初始短期肌束颤动而后肌肉麻痹 （肌肉瘫痪）：为什么？（肌肉瘫痪）：为什么？因为琥珀胆碱可激活因为琥珀胆碱可激活N2受体，使离子受体，使离子 通道打开，引起终板膜去极化。通道打开，引起终板膜去极化。因琥珀胆碱在突触间隙分布不匀，因琥珀胆碱在突触间隙分布不匀，不能使运动终板膜同步去极化，其电位变不能使运动终板膜同步去极化，其电位变 化也不能同步，不能产生扩布性动作电流。化也不能同步，不能产生扩布性动作电流。病人清醒时用有窒息感，应先用硫喷妥钠病人清醒时用有窒息感，应先用硫喷妥钠 麻醉后，再用琥珀胆碱。麻醉后，再用琥珀胆碱。41ppt课件(2)(2)抗抗AchE药药，如如新新斯斯的的明明，不不能能拮拮抗抗其其作作用用，即即中毒时不能用新斯的明解救。中毒时不能用新斯的明解救。琥珀胆碱由假性琥珀胆碱由假性AcE水解，假性水解，假性AchE分布广，分布广，但在神经肌肉接头处浓度低，代谢慢（但在神经肌肉接头处浓度低，代谢慢（0.1-2min）而而ACh为真性为真性AchE水解（水解（100秒），新斯的明秒），新斯的明 也抑制假性也抑制假性AchE，使琥珀胆碱浓度升高，使琥珀胆碱浓度升高，加重中毒。加重中毒。(3)快速耐受性快速耐受性(4)治疗剂量无神经节阻断作用治疗剂量无神经节阻断作用42ppt课件临床应用临床应用 由于该药对喉肌松弛作用较强，药效持续时间很短，故静脉注射适用于快速气管内插管、气管镜、食管镜检查等短时操作，持续输注可用于较长时间手术。43ppt课件琥珀胆碱琥珀胆碱的的不良反不良反应m1II相阻滞 m2心血管反应m3高钾血症m4肌纤维收缩m5眼内压增高 m6颅内压升高m7胃内压升高m8术后肌痛m9恶性高热m10类变态反应 44ppt课件主要的不良反应主要的不良反应1.窒息：窒息：应准备人工呼吸机，多见于遗传性应准备人工呼吸机，多见于遗传性 缺少假性缺少假性AchE的病人。的病人。2.肌束颤动：肌束颤动：用药后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持续用药后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持续35天。天。3.血钾升高：血钾升高：持续去极化，释放持续去极化，释放K+入血。入血。4.其他：其他：腺体分泌增加，组胺增加，恶性高热腺体分泌增加，组胺增加，恶性高热（特异质反应）。（特异质反应）。45ppt课件琥珀胆碱的优点：m起效迅速，60s，饱胃病人的快速插管；m作用强；46ppt课件琥珀胆碱的缺点：琥珀胆碱的缺点：m无满意的拮抗药；m反复静注易产生II相阻滞；m引起肌纤维成束收缩；m术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；m在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。47ppt课件 非除极化型肌松药 又称竞争型肌松药.与运动终板N2受体结合,本身无内在活性,竞争性阻断Ach作用,使骨骼 肌松弛.特点是：1.在出现肌松前没有肌纤维成束收缩.2.其作用可被同类药增强。3.吸入性麻醉药和氨基糖苷类能加强和延长 此类物的肌松作用。4.抗胆碱酯酶药可拮抗此类药的作用，故过 量时可用新斯的明解救。5.兼有一定的神经节阻断作用和释放组胺作 用,可使用血压下降。48ppt课件按化学结构分为：按化学结构分为：甾类和苄异喹晽类。甾类和苄异喹晽类。甾类：泮库溴铵甾类：泮库溴铵 哌库溴铵哌库溴铵苄异喹啉类：筒箭毒碱、阿曲库胺苄异喹啉类：筒箭毒碱、阿曲库胺 非除极化型肌松药非除极化型肌松药49ppt课件 筒箭毒碱筒箭毒碱 （d-tubocuratine)来源来源箭毒是南美印地安人用数种植物制成的浸膏，箭毒是南美印地安人用数种植物制成的浸膏，涂于箭头，使中箭动物四肢麻痹不能动弹。涂于箭头，使中箭动物四肢麻痹不能动弹。用竹筒装的称筒箭毒，筒箭毒的最重要的成用竹筒装的称筒箭毒，筒箭毒的最重要的成 分为筒箭毒碱。分为筒箭毒碱。临床应用的筒箭毒碱系植物浸膏箭毒提取的临床应用的筒箭毒碱系植物浸膏箭毒提取的 生物碱，其右旋体具有活性。生物碱，其右旋体具有活性。50ppt课件性质及作用性质及作用 1.属于季铵类化合物，口服不吸收，主要经属于季铵类化合物，口服不吸收，主要经 静脉给药。静脉给药。2分起效，分起效，5分达高峰，分达高峰，40分恢复分恢复 正常正常2.AchE抑制剂新斯的明可拮抗其肌松作用。抑制剂新斯的明可拮抗其肌松作用。肌松顺序：肌松顺序：眼眼头部头部颈颈四肢四肢躯干躯干膈肌膈肌恢复时顺序相反。恢复时顺序相反。51ppt课件 药药物物作作用用消消失失后后，其其恢恢复复顺顺序序相相反反，膈膈肌肌首首先先恢恢复复，若若剂剂量量加加大大，可可引引起起肋肋间肌松弛，膈肌麻痹，病人呼吸停止。间肌松弛，膈肌麻痹，病人呼吸停止。肌松以外的作用肌松以外的作用:促进体内组胺释放促进体内组胺释放 神经节阻滞作用神经节阻滞作用 BP52ppt课件 筒箭毒碱（筒箭毒碱（d-tubocurarined-tubocurarine）1.iv1.iv筒筒箭箭毒毒碱碱,约约3-4min3-4min产产生生肌肌松松,眼眼、头头颈颈部部小小肌肌肉肉首首先先受受累累,然然后后波波及及躯躯干干四四肢肢;如如剂剂量量过过大大进进而而累累及及膈膈肌肌,病病人人可可因因呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹而而死死亡亡.应及时进行人工呼吸和注射新斯的明解救。应及时进行人工呼吸和注射新斯的明解救。2.2.筒筒箭箭毒毒碱碱剂剂量量大大时时可可阻阻断断神神经经节节和和促促进进组组胺胺释释放放,因因而而可可引引起起心心率率减减慢慢,血血压压下下降降,支支气气管管痉挛痉挛,唾液分泌过多唾液分泌过多.因不良反应较多因不良反应较多,现已少用。现已少用。3.3.重重症症肌肌无无力力,支支气气管管哮哮喘喘和和严严重重休休克克患患者者禁用禁用.10.10岁以下儿童高敏反应较多岁以下儿童高敏反应较多,不宜使用不宜使用 53ppt课件去极化型肌松药分类及其特点比较去极化型肌松药分类及其特点比较 天然生物碱天然生物碱（环苄基异喹啉）（环苄基异喹啉）筒箭毒碱筒箭毒碱 （d-tubocurarine)肾消除肾消除 肝消除肝消除 苄基异喹啉苄基异喹啉 阿曲库铵阿曲库铵(atracurium）血浆胆碱血浆胆碱 脂酶水解脂酶水解中效中效243040长效长效4680120分类及分类及 药物药物肌松肌松 特性特性起效起效 时间时间(分分)持续持续 时间时间(分分)消除消除 方式方式54ppt课件55ppt课件非去极化肌松药非去极化肌松药临床应用临床应用用于快速诱导 罗库溴铵（起效最快），瑞库溴铵等术中肌松维持m中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；m甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；m苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）56ppt课件泮库溴铵泮库溴铵(pancuronium)m长效肌松效肌松药 m肝肝脏代代谢，代，代谢产物仍有肌松作用；物仍有肌松作用；70-80%经肾排泄，排泄，连续给药后可能有蓄后可能有蓄积；用于黄疸病人作；用于黄疸病人作用用时间延延长，肝，肝肾功能不全消除功能不全消除时间延延长 m插管插管剂量量0.08-0.1mg/kg，90s后可做气管插管，插后可做气管插管，插管管时间3-5min，持，持续时间80-100minm无无组胺胺释放放 m抗迷走和抑制儿茶酚胺的抗迷走和抑制儿茶酚胺的摄取，取，HR、BP m高血高血压，心，心动过速及冠心病患者避免使用。速及冠心病患者避免使用。57ppt课件维库溴铵（vecuronium）m起效快，作用起效快，作用强，中效肌松，中效肌松药 m80经肝肝脏代代谢，10-20%经肾代代谢，梗塞性黄疸，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延及肝硬化病人作用延长，肾功能不全病人可用主功能不全病人可用主要在肝消除，要在肝消除，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）m无心血管和无心血管和组胺胺释放作用，放作用，对循循环影响极小，影响极小，为其突出其突出优点，适于心肌缺血病人点，适于心肌缺血病人 和心和心脏病人。病人。m插管插管剂量量0.1-0.12 mg/kg，插管，插管时间2-3min，持，持续时间45min58ppt课件罗库溴铵（rocurorium)m中效肌松中效肌松剂 m作用快，弱，短，起效作用快，弱，短，起效时间在所有非去极化肌松在所有非去极化肌松药中最快中最快 m主要肝主要肝脏代代谢；肾衰不影响衰不影响 m无心血管及无心血管及组胺胺释放作用，放作用，对心血管系心血管系统无明无明显影响影响 m插管插管剂量量0.6-1.2mg/kg，插管，插管时间1-1.5min，持，持续时间40-50min m适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者59ppt课件阿曲库铵（atracurium）m中效肌松中效肌松药 m不不经肝肝肾代代谢，Hofmann自行降解、血自行降解、血浆胆碱胆碱酯酶（非特异性（非特异性酯酶）水解）水解 m肝肝肾疾病和老年患者的首疾病和老年患者的首选肌松肌松药。m大大剂量快速静注引起量快速静注引起组胺胺释放，致放，致Bp HR，支，支气管气管痉挛，与，与剂量和注入速度有关；量和注入速度有关；预注抗注抗组胺胺药可可预防防 m反复反复给药、持、持续静滴无蓄静滴无蓄积 m插管插管剂量量 0.4-0.5 mg/kg，插管插管时间2.3min，持持续时间 25-30 min60ppt课件顺式阿曲库胺（cis-atracurium）m为阿曲阿曲库胺的异构体，效价胺的异构体，效价为其其2-3倍倍 m无心血管不良反无心血管不良反应和和组胺胺释放作用放作用 mHofmann消除消除 m插管插管剂量量0.15-0.2 mg/kg，插管，插管时间1.5-2 min，持，持续时间 50-60 min 61ppt课件表表 常用肌松常用肌松药作用比作用比较 琥珀胆碱琥珀胆碱 泮泮库溴溴铵 维库溴溴铵 阿曲阿曲库铵 肌松作用肌松作用 快快强短短 快快强长 快快强中中 快快强中中 组胺胺释放放 +0 0 +神神经节阻滞阻滞 0 0 0 0 心血管反心血管反应 0 0 消除途径消除途径 假性假性AchE 肾、胆、胆 肝、肝、肾 Hofmann 血中血中酯酶分解分解62ppt课件肌松拮抗药m去极化无肌松去极化无肌松药无有效的拮抗无有效的拮抗药；m非去极化肌松非去极化肌松药可用抗胆碱可用抗胆碱酯酶药拮抗拮抗抗胆碱抗胆碱酯酶药m胆碱胆碱酯酶抑制抑制剂的作用机制：的作用机制：（1）抗胆碱）抗胆碱酯酶药通通过与与AChE结合，抑制合，抑制AChE活性，使活性，使ACh分解减少从而分解减少从而产生生拟胆碱作用。胆碱作用。（2）作用于突触前烟碱）作用于突触前烟碱样受体，引起逆向受体，引起逆向传导，从而促，从而促进ACh释放，增放，增强肌肌纤维收收缩。（3）直接激）直接激动N2受体。受体。m不良反不良反应：心心动过缓、恶心、呕吐、心、呕吐、肠蠕蠕动增加增加63ppt课件思考题？m比比较两两类肌松肌松药的肌松作用有何特点？的肌松作用有何特点？m简述琥珀胆碱的述琥珀胆碱的药理作用和不良反理作用和不良反应。m去极化肌松去极化肌松药与非去极化肌松与非去极化肌松药的作用机制如何？的作用机制如何？m那些患者不能使用去极化肌松那些患者不能使用去极化肌松药？m琥珀胆碱的肌松作用机制及特点琥珀胆碱的肌松作用机制及特点 m肾功能不好者使用什么肌松功能不好者使用什么肌松药？64ppt课件缩短肌松药起效时间缩短肌松药起效时间m增加药物剂量m小剂量预注法m联合应用不同类型的肌松药65ppt课件联合使用肌松药联合使用肌松药m联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。m非去极化肌松药复合使用的临床意义：1.协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；2.降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；3.加快药物起效时间；4.降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。66ppt课件联合使用肌松药联合使用肌松药m琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持m非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。m不同类非去极化肌松药协同作用的机制：1.N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同，2.突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；3.一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；4.对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松（米库氯铵）的作用增强。67ppt课件联合使用肌松药的一些注意：联合使用肌松药的一些注意：m手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。m先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：不能取得预想效果m肌松药联合应用的必要性正在日益减少68ppt课件影响肌松药的药效动力学m水、水、电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡：高钠低钾、高镁低钙、呼吸性酸中毒均增强非去极化作用，呼吸性碱中毒增强去极化作用。m年年龄：小儿对去极化肌松药不敏感，对非去极化肌松药敏感；由于体液量稍大，分布容积增加，量与成人相似偏大；消除半衰期延长，追加次数减少。老年人体液减少，肾排泄减慢，应减少用药。m性别：女性对肌松药更敏感69ppt课件m低温低温：低温可影响肌肉、肝和肾血流，并影响代谢、排泄和酶活性。m神神经肌肉疾患：肌肉疾患：颅内（偏瘫、帕金）、脊髓（截瘫、空洞）、周围神经病变（格-林）、原发性神经肌接头（重症肌无力、肌无力综合征）、肌肉（肌强直）、全身性或未确定性紊乱（感染、破伤风、烧伤）m假性胆碱假性胆碱酯酶活性异常活性异常70ppt课件影响肌松药作用的因素药物因素m吸入全麻药：增强，m抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物）m抗惊厥药物：减弱（苯妥英钠和卡马西平等）m钙通道阻断药：增强（维拉帕米）m蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）71ppt课件影响肌松药作用的因素药物因素m免疫抑制剂：增强m茶碱类药物：增强m其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂-增强72ppt课件肌松药的拮抗m目的目的：1.术后呼吸功能尽快恢复以保证安全 2.处理全麻清醒后肌松残留作用 m时机机：1.部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱 2.临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%。73ppt课件m方法：方法：m非去极化肌松药拮抗：增加乙酰胆碱量 1.拮抗残余肌松量取决于肌松深度 2.酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。3.低温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也难以进入，药物消除能力降低。4.谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止心动过缓和心律紊乱。74ppt课件m去极化肌松去极化肌松药：无特效拮抗：无特效拮抗药 1.恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质平衡等非特异性处理。2.对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利尿、输新鲜血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。3.当发生脱敏感阻滞，T4/T10.4时，可应用胆碱酯酶抑制剂拮抗。75ppt课件肌松药的拮抗肌松药的拮抗药物：m新斯的明，m滕喜龙m吡锭新斯的明 76ppt课件新斯的明拮抗剂量新斯的明拮抗剂量一些试验显示：m0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显m0.08mg/kg的剂量对病人是安全的77ppt课件维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵维库溴铵罗库溴铵瑞库溴铵插管剂量（mg/kg）0.10.61.2-1.5起效时间（min）2-31.51-1.2临床有效时间（min）30-4530-4038消除肝肾肝肾肝肾M受体作用无无可能有蓄积有无无输注剂量Ug/kg/min0.3-16-1012-1678ppt课件阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松阿曲库铵顺式阿曲库铵美维松插管剂量（mg/kg）0.4-0.50.10.15起效时间（min）24342-3临床有效时间（min）354535451220消除Hoffman为主Hoffman为主胆碱酯酶M受体作用无无无组胺释放输注剂量Ug/kg/min710334蓄积无无无79ppt课件阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松m适合于连续输注m顺式阿曲库铵价格昂贵m阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应注意神经系统症状m美维松不能用新斯的明拮抗80ppt课件