骨质疏松性骨折的治疗新进展--课件

骨质疏松性骨折的治疗新进展概 述骨质疏松性骨折属脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。骨质疏松性骨折属脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。由由于于骨骨强强度度下下降降，轻轻微微创创伤伤或或日日常常活活动动中中即即可可发发生生，且且为为完全性骨折，患病率高。完全性骨折，患病率高。常见骨折部位：脊柱、髋部、肱骨上端和桡尺骨远端。常见骨折部位：脊柱、髋部、肱骨上端和桡尺骨远端。骨骨折折后后再再次次骨骨折折的的风风险险明明显显增增大大。内内固固定定的的牢牢固固程程度度差差、易松动。骨折愈合缓慢。易松动。骨折愈合缓慢。严严重重威威胁胁老老年年人人的的身身心心健健康康并并影影响响老老年年人人的的生生活活质质量量，其其致致残残率率、致致死死率率高高。在在治治疗疗骨骨折折的的同同时时，还还要要积积极极治治疗疗骨骨质疏松。质疏松。骨质疏松性骨折治疗的现状骨质疏松性骨折治疗的现状脆性骨折逐渐成为一个严重的健康问题 5050岁以上人群，1/21/2妇女和1/41/4男性将在余生中遭受一次与 骨质疏松有关的骨折；骨折后再次发生骨折的风险将增加2-52-5倍；然而，很少的骨折患者在接受骨质疏松症的评估和治疗；骨质疏松性骨折治疗的现状骨质疏松性骨折治疗的现状调研：来自于6国的3422骨科医师首次骨折后，90%医师没有常规地测量骨密度75%的医师缺乏适当的骨质疏松症知识Dreinhfer et al.Osteoporos Int 2005;16:S44-S54骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义WHO WHO 定义（定义（定义（定义（19941994年）年）年）年）骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病：是一种全身性代谢性骨病：是一种全身性代谢性骨病：是一种全身性代谢性骨病：-骨矿含量降低骨矿含量降低骨矿含量降低骨矿含量降低-骨组织微结构退化、破坏骨组织微结构退化、破坏骨组织微结构退化、破坏骨组织微结构退化、破坏-骨骼脆性增加骨骼脆性增加骨骼脆性增加骨骼脆性增加骨折危险性骨折危险性 正常骨正常骨正常骨正常骨骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松症是一种以骨质疏松症是一种以骨强度骨强度下降，使骨下降，使骨折风险增加的骨骼疾病。骨强度是骨密折风险增加的骨骼疾病。骨强度是骨密度和骨质量的综合反映度和骨质量的综合反映.骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义(2001)(2001)NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-95骨密度骨密度骨强度骨强度1.骨结构骨结构2.骨转换骨转换3.损伤累积损伤累积4.骨矿化骨矿化BMD=g/cmBMD=g/cm2 2骨强度的概念骨强度的概念骨质量骨质量骨质疏松症患者发生骨折的情况骨质疏松症患者发生骨折的情况骨质疏松常见骨折vv 桡骨远端骨折桡骨远端骨折vv 椎体压缩骨折椎体压缩骨折vv 髋部骨折髋部骨折vv 其它部位骨折其它部位骨折38%19%19%骨质疏松症的治疗目标是避免初次骨折和再次骨折的发生-中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南原发性骨质疏松症临床诊疗指南低低BMDBMD无骨折无骨折第一次骨折第一次骨折第二次骨折第二次骨折干预预防老年性骨质疏松骨折治疗中应予以重视的问题系统性并发症较多，手术及麻醉耐受性差免疫功能降低、创伤或术后卧床并发症多骨质量差、粉碎骨折多见，整复及固定困难骨质疏松性骨折骨愈合时间迟缓再骨折的发生率高骨质疏松性骨折愈合时间骨折部位青壮年愈合时间（周）老年愈合时间（周）肱骨上端3-84-10肱骨干4-65-8肱骨下端2-54-6尺桡骨上端2-44-6桡骨下端5-66-8肋骨2-43-6脊椎骨10-1212-14股骨颈6-88-12股骨转子间3-44-6股骨干8-1212+股骨下端6-810-12+髌骨6-88-10+踝骨6-1010-12趾骨2-44+骨质疏松性骨折的愈合过程前前8 8 8 8周：周：与非骨质疏松性骨折相同与非骨质疏松性骨折相同8 8 8 812121212周：周：破骨细胞活跃，骨吸收旺盛破骨细胞活跃，骨吸收旺盛 胶原纤维形成不足胶原纤维形成不足 矿化相对较少矿化相对较少 骨形成迟缓骨形成迟缓 骨痂成熟迟缓骨痂成熟迟缓急性制动后骨丢失急性制动后骨丢失急性制动后患者每周骨丢失约占骨总量的急性制动后患者每周骨丢失约占骨总量的1 1，该数值相当于正常情况下一个人一年，该数值相当于正常情况下一个人一年的的“生理性骨丢失量生理性骨丢失量”急性制动引起钙吸收负平衡，以每天急性制动引起钙吸收负平衡，以每天150150200mg200mg的速度丢失骨钙的速度丢失骨钙急性制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴急性制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失Krolner B et al.Clin Sci 1983:64:537-40Tsakalakos N et al.Osteoporos Int.1993 Dec;3(6):337-40 Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35 M.M.PETERSEN et al.Bone,1997;20(5):491-495骨折后局部骨密度的变化骨折后局部骨密度的变化股骨颈胫骨近端3个月6个月*P=0.0002*P=0.003骨密度降低百分比（）-9.6-22.1-13.7-18.6-25-20-15-10-50外科治疗原则采用手术或非手术治疗均应根据骨折部位、损伤程度及病人全身健康状况而定。应以简便、安全、有效为原则，优先选择创伤小、功能影响小、康复快、医生本人最熟悉的方法，达到降低死亡率、减少并发症与病残率，尽早恢复伤前生活质量的目的。治疗方案依据年龄体质状况预期生存期骨质量技术条件骨质疏松性骨折的近代外科治疗进展用人造骨或骨水泥填充于松质骨骨折及骨缺损部位，以求达到增强局部骨强度，早期功能康复的目的。内固定器的设计与材料的改进:如自锁钢板和钛合金材料的应用。加长假体柄的人工关节设计与骨水泥的运用。骨折患者再发骨折危险显著增加骨折患者再发骨折危险显著增加诺丁汉的一项研究显示：1534例发生过骨折的绝经后女性，在之后的6年内再次发生骨折的发病率骨折年发生次数/患者Elliott CA,et al.Current Research in Osteoporosis and Bone Mineral Measurement:1990(Ed EFJ Ring),British Institute of Radiology(BIR),London:610.751.032.4900.511.522.5365-75岁7585岁85岁骨质疏松骨折骨科处理难点骨质疏松骨折骨科处理难点骨折愈合时间长易发生再骨折骨折愈合时间长易发生再骨折治疗的重点骨折本身的治疗并发症的评估与处理疼痛处理症状治疗骨质疏松症的治疗骨质疏松性骨折治疗原则骨折的外科治疗：包括骨折复位（闭合或切开），固定（外固定或内固定），功能锻炼与机能康复等三阶段。抗骨质疏松的治疗：提高骨密度、改善骨质量，降低再骨折风险。骨折本身治疗和骨质疏松症的治疗二者不能偏废。防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH氟化物他汀类活性活性维生素维生素D D维生素维生素K K锶盐锶盐中药等中药等1(OH)D3（-骨化醇）骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇、骨化三醇、钙三醇钙三醇）活性维生素活性维生素D D帮助肠钙的吸收帮助肠钙的吸收活性Vit.D的生理意义刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化直接抑制 PTH mRNA刺激骨形成*增加骨基质蛋白的形成增强肌力骨骨骨骨肠道肠道肠道肠道口服口服口服口服 1a(OH)D1a(OH)D3 3后后后后口服口服口服口服 1,25(OH)2D1,25(OH)2D3 3后后后后肠道肠道肠道肠道1a(OH)D1a(OH)D3 3D DHO-HO-HO-HO-HO-HO-D:D:1 1，25(OH)25(OH)2 2D D3 3HO-HO-HO-HO-D DHO-HO-HO-HO-D DD DHO-HO-HO-HO-HO-HO-D DD DHO-HO-D DHO-HO-HO-HO-HO-HO-D DHO-HO-HO-HO-D D25-25-羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺肾脏肾脏肾脏肾脏25-25-羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶D:D:HO-HO-1a(OH)D1a(OH)D1a(OH)D1a(OH)D3 3 3 3可以在骨中转化为活性可以在骨中转化为活性可以在骨中转化为活性可以在骨中转化为活性 VitDVitDVitDVitD3 3 3 3*Nishii Y,Nishii Y,Nishii Y,Nishii Y,OsteoporsinOsteoporsinOsteoporsinOsteoporsin IntIntIntInt,1993;3(supply 1):190,1993;3(supply 1):190,1993;3(supply 1):190,1993;3(supply 1):190*CivitelliCivitelliCivitelliCivitelli R.R.R.R.CalcifCalcifCalcifCalcif tisstisstisstiss IntIntIntInt,1995;57:409,1995;57:409,1995;57:409,1995;57:4091a(OH)D1a(OH)D3 3可以更多地作用于骨可以更多地作用于骨比率比率=骨中放射活性骨中放射活性血浆内放射活性血浆内放射活性相对分布比率相对分布比率服药后时间服药后时间(小时小时)0.30.30.20.20.10.10.00.00 024244848727296961a(OH)D1a(OH)D3 31,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3小时 08001200160020002400040008001200服用钙三醇 服用阿法迪三 血浆D激素水平 Ogata E.Bone and Mineral 1990;9:229-232.服用阿法迪三服用阿法迪三 后形成的后形成的D D激素具有持续、稳定的特激素具有持续、稳定的特点，而服用钙三醇后，点，而服用钙三醇后，D D激素会脉冲式进入血循环激素会脉冲式进入血循环2004Strontium双重作用双重作用机制药物机制药物欧思美欧思美骨质疏松治疗药物的里程碑WHO definition of osteoporosis1991(1,34 PTH)2002PTHTeriparatide促进骨形成促进骨形成药物药物(Ibandronate)(Zoledronate)1993BisphosphonatesEtidronateAlendronateRisedronate抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物(Basedoxifene)(Lasofoxifene)SERMsCalcitonin19981998MiacalcicCibacalcinRaloxifeneCa and vit.D1992 基础用药基础用药Ca&VitD防治骨质疏松症的药物防治骨质疏松症的药物55606570758085雌激素雌激素SERMPTH1-34CT二磷酸盐二磷酸盐 钙钙/活性维生素活性维生素D3绝经绝经今后理想的抗骨质疏松治疗药物今后理想的抗骨质疏松治疗药物1.具有成骨作用2.抑制骨吸收3.有利于骨矿化4.安全性及依从性较好促进骨质疏松症植入物骨整合的研究骨挤压术 挤压扩孔，增加单位体积骨量；增大骨与植入物接触面。植入物涂层 HAHA或磷酸三钙涂层，增大接触面积；具有骨传导作用。干细胞移植 诱导分化为成骨细胞；骨髓基质干细胞富集血小板血浆的组织工程化骨，促进植入物与骨整合骨生长因子 含有非糖基化BMP2涂层，有助于植入物周围新骨形成，改善骨整合促进骨质疏松症植入物骨整合的研究促进骨质疏松症植入物骨整合的研究药物应用:局部用药：局部用药：生长激素，前列腺素生长激素，前列腺素EP4EP4受体激动剂，放大受体激动剂，放大HAHA骨传导作用骨传导作用双双磷磷酸酸盐盐制制剂剂：AlendronateAlendronate,IncadronateIncadronate,IbandronateIbandronate,具具有有增增加加骨骨和植入物接触面积，增高周围骨和植入物接触面积，增高周围骨BMDBMD的作用的作用雌激素：雌激素：改善植入物的骨整合改善植入物的骨整合PTHPTHPTHPTH（1 1 1 134343434）：促进骨小梁与植入物的骨整合促进骨小梁与植入物的骨整合骨质疏松性骨折的治疗展望力学角度探索更接近骨质疏松骨刚度和骨弹性模量等物理性能的材料。从生物学角度寻求具有更好的生物降解能力、更强的骨诱导与骨传导性能的填充与替代物。开发出能更加快速、有效改善骨量与骨质量的药物提高骨质疏松性骨折的治疗效果，以期达到更理想的治疗效果。骨质疏松性骨折的防治任重道远我国对骨质疏松及骨质疏松性骨折的研究有大量的工作需要进行，需要研究空间十分广泛充分认识骨质疏松性骨折的危害性，加强对骨质疏松性骨折的重视，从而预防骨质疏松性骨折后再次骨折的发生，这对于维护老年人的身体健康，减少家庭和社会的经济负担具有重要意义谢谢 谢谢 大大 家家