骨科现状与展望课件

骨科现状与展望骨科现状与展望裴宪武 整理2007年2月3日一.脊柱外科回顾40年代开展了脊柱骨折脱位脊柱结核的病灶清除术 天津地区50年代腰椎间盘髓核摘除术 北京 上海 南京60年代颈椎病前路椎间盘切除及植骨融合术 北京 上海70年代胸腰椎人工椎间盘置换术 上海 北京80年代Harrington及luque内固定 广州 北京 上海 太原90年代初胸腰椎椎弓根固定技术 苏州1.1.脊椎脊髓损伤现状脊椎脊髓损伤现状脊髓损伤治疗脊髓损伤治疗非手术治疗：MP、GM1（神经节苷脂）、高压氧舱脊髓损伤治疗脊髓损伤治疗vv手术治疗手术减压、内固定脊椎骨折的治疗脊椎骨折的治疗 腰椎骨折的减压、腰椎骨折的减压、复位、与内固定复位、与内固定颈椎前路内固定和颈椎前路内固定和胸腰椎后路手术胸腰椎后路手术在各层医院广泛普及在各层医院广泛普及脊椎骨折的治疗脊椎骨折的治疗颈椎后路内固定和胸腰椎前路内固定颈椎后路内固定和胸腰椎前路内固定还仅限于一些较大医院开展还仅限于一些较大医院开展试验研究取得初步进展试验研究取得初步进展髓内髓内神经干神经干胚胎干胚胎干骨髓干骨髓干细胞移植细胞移植嗅鞘细胞移植嗅鞘细胞移植轴突再生、髓鞘化现象轴突再生、髓鞘化现象脊髓损伤带来了一丝希望脊髓损伤带来了一丝希望其 中2.2.脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形的现状脊柱畸形的现状对特发性脊柱侧凸病因学无根本突破肌肉、椎体和椎间盘的改变只是一个病理过程营养及代谢因素所致的侧凸治疗后可逆转5羟色胺、钙调蛋白、褪黑素作用不清遗传因素广泛认同。遗传方式还有争议多因素综合作用起决定作用国内取得的成绩国内取得的成绩 脊柱截骨后 前方撑开，后方加压的胸腰椎后凸畸形矫正幅度高于国外文献的报道，也降低了脊髓损伤危险性。脊柱畸形治疗有微创化趋势脊柱畸形治疗有微创化趋势胸腔镜进行脊柱侧弯矫治工作起步较晚近年来得到长足长进失血少、胸痛轻、上肢功能障碍少等特点，在一些复杂和畸形较重的病例也得到良好的效果 存在的问题存在的问题选择性融合选择性融合全椎弓根全椎弓根系统的矫形系统的矫形植骨材料选择植骨材料选择3.3.微创脊柱外科微创脊柱外科 1964年Smith用木瓜酶进行椎间盘髓核溶解治疗腰椎间盘突出拉开了微创脊柱外科的序幕微创脊柱外科分类微创脊柱外科分类经皮穿刺技术经皮穿刺技术内窥镜辅助下的手术内窥镜辅助下的手术经皮穿刺技术经皮穿刺技术1 11975年Hijikata:经皮椎间盘切除术1983年Kambin：经皮后外侧途径的经皮腰间盘切除术1985年Onik：设计了经皮椎间盘切削系统经皮穿刺技术经皮穿刺技术2 21987年Galibert：经皮椎体成形术（血管瘤、骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折）2000年Saal：Intradiscal electrothermy,IDET2000年7月，American：射频消融髓核成形术：早期毁损神经，2003年，侯树勋利用该法获得较好效果。经皮穿刺技术经皮穿刺技术3 31984年Galibert：经皮椎体成形术Percutaneous vertebroplasty,（PVP）和经皮球囊扩张椎体成形术Percutaneous kyphoplasy,(PKP)2003年Boehm:经皮颈椎间盘摘除术。此作者认为此法可应用于椎管狭窄的治疗。内窥镜辅助下的手术内窥镜辅助下的手术 真正意义上进行脊柱外科的诊断和治疗始于20世纪80年代，1986年Schreiber等首次报道用改良关节镜进行髓核切除术。90年代后，内窥境脊柱外科技术有了较大进步。目前内窥境的发展目前内窥境的发展 目前内窥境已经发展到经椎间孔入路的所谓第3代脊柱内窥境。胸腔镜下胸腔镜下 胸椎间盘切除，椎体切除，脓肿引流，胸椎病灶清除，脊柱畸形的前路松解和矫正，骨折的前方减压和重建，胸椎病灶活检、清除。腹腔镜下腹腔镜下腹膜后、经腹两种;椎间盘切除，椎间盘切除植骨融合术。微创的内涵微创的内涵指的是微创的性质，而不是微创的程度对机体生理、结构、功能和生物学性质最小的破坏。而不是指切口大小。vv如：1.桥式接骨板;2.单纯小儿锁骨骨折仅行克氏针固定，切口仅能看见骨折的局部。注意注意!不要为了微创而微创，要掌握好适应症。4.4.骨质疏松性脊柱骨折骨质疏松性脊柱骨折过去的治疗方法过去的治疗方法椎弓根钉固定复位椎弓根钉固定复位治疗骨质疏松的压缩性骨折治疗骨质疏松的压缩性骨折松动等松动等目前的治疗方法目前的治疗方法椎体成形术:是在c臂x线机低粘度骨水泥椎弓根疏松椎体椎体球囊扩张后凸成形术:经皮椎弓根先将球囊植入椎体球囊膨胀扩张，骨折椎体复位，放气后退出球囊，低压下注骨水泥恢复椎体高度。新产品新产品 新推出的Sky扩张器具有可控定向扩张的特点，有很好的前景。椎体成形术优点椎体成形术优点支撑作用;抗压作用;迅速缓解疼痛;早日下床活动。椎体成形术缺点椎体成形术缺点泄漏；周围组织灼伤神经、脊髓；肺栓塞；单体可致患者猝死。提出问题提出问题需改良充填物：生物相容性 生物力学性能 安全无毒 显影好 可注射 可吸收 骨细胞可替代生长研究热点研究热点有人用自固化磷酸钙骨水泥做为强化材料，但有作者报道：使邻近椎体应力加大，容易发生骨折尚不满意。所以，能找到一个发热低、凝固时间适中，无毒甚至可吸收的椎体吸收物一定是近几年研究的热点之一。5.5.脊柱退行性改变脊柱退行性改变 颈椎颈椎 1 1 颈椎病的手术治疗技术相对比较成熟并且在各地开展的比较普遍。颈椎颈椎 2 2 各种类型的椎板成形术是颈椎后路减压的主流方法防止防止颈椎稳定颈椎稳定性的丧失性的丧失颈椎后凸颈椎后凸畸形出现畸形出现颈椎钛板和椎间融合器（颈椎钛板和椎间融合器（cagecage）椎体间植骨融合率；防止了植骨块移位；保持或改善颈椎生理曲度。颈椎人工椎间盘颈椎人工椎间盘n n在某些医院已经使用，得出的结论是：年轻、无显著颈椎退变人群的应用可以保留手术节段的运动功能，从而避免相邻节段应力的增加。F但远期疗效尚待随访胸椎胸椎vv黄韧带骨化引起胸椎管狭窄1发病率2特点3预后 腰椎腰椎 腰椎间盘突出与腰椎管狭窄症的手术治疗已经十分普及。常采用的术式常采用的术式n n1 腰椎间盘突出：椎板间开窗髓核摘除。n n2 腰椎管狭窄症：减压椎弓根内固定侧后方植骨融合采用cage进行椎体间融合。手术的后果手术的后果n n椎管减压脊柱稳定性脊柱融合术局部生物力学改变相邻节段退变6 脊柱结核的手术治疗脊柱结核的手术治疗观念的改变观念的改变彻底清除结核病灶采用内固定技术早期重建脊柱稳定性具有可行性和安全性，被广大医生所采用脊柱结核的治疗脊柱结核的治疗n n综合治疗为基本原则n n化疗是基础（早期、联合、适量、规律、全程）n n药敏试验和既往用药史是药物选择和方案制定的依据n n手术是辅助措施。7 寰枢椎脱位的手术治疗寰枢椎脱位的手术治疗 目前新鲜脱位的治疗目前新鲜脱位的治疗n n主要是经前路齿状突螺钉固定技术、经后路寰枢椎侧块和椎弓根固定目前陈旧脱位的治疗目前陈旧脱位的治疗n n1 寰椎侧块、枢椎椎弓根螺钉植入方法。n n2 经口腔前方软组织松解，而后一期复位、后路寰枢椎固定获得了满意的复位和脊髓减压效果。二二 关节外科关节外科发展相当迅速发展相当迅速生物力学生物力学模型设计模型设计假体材料假体材料手术器械手术器械部件可调换性部件可调换性手术技术方面手术技术方面2大进步大进步影像导航系统影像导航系统微创微创手术技术方面手术技术方面2大进步大进步n n影像导航系统影像导航系统n n微创：微创：在获得常规手术效果的前提下，减少对组织的创伤和对病人生理功能干扰，更短的康复时间 人工髋关节人工髋关节n n经510年的随访，其临床效果接近国际水平。人工髋关节发展之快，令人惊叹！与此同时，也宣布了翻修时代的来临。关于髋关节的微创关于髋关节的微创 1n n手术切口小于10厘米。提倡者强调:恢复迅速、外形美观、对身体干扰小缺少对照的科学报道。n nOgonda和标准手术做了比较：术后疼痛水平、镇痛用药、还是围手术期失血量、住院时间和早期功能康复无明显区别关于髋关节的微创关于髋关节的微创 2n n又有学者Richard在2004年报道 经前方入路的微创全髋关节置换术术后康复明显高于标准手术可能是坚强的髂股韧带等对关节前方的保护所致。微创方式微创方式n n1 通过生理间隙入路，尽量减少对周围组织的干扰。n n2在CAS辅助下，植入改良的或较小的关节假体，减少对组织的暴露。微创手术入路微创手术入路后外侧入路后外侧入路前侧入路前侧入路前后双切口前后双切口前后双切口入路前后双切口入路n n近年受到关注，Berger，完全从肌间隙进入，不需切断任何肌肉，借助小切口技术的专用器械在C臂机监护下完成假体植入。优缺点优缺点n n优点：解剖结构损伤最低，康复迅速，手术切口小n n不足:术者技术要求非常高，操作复杂，接触x线过多总之，不易微创全膝关节置换术微创全膝关节置换术 n nMIS TKAn n手术切口小于14cm，不以任何方式扰乱和破坏伸膝装置。手术方法手术方法 1n nTria手术方法 使用Zimmer产品，股骨后侧截骨时，比其他种类的假体多切2mm，使膝关节的屈曲间隙增大，方便微创操作。手术方法手术方法 2、3n nBonutti手术方法 将患肢放在下肢支持架的手术方法，小腿重量加大关节间隙容易操作后部软组织软组织平衡比较容易n nVince方法 关节囊采用股四头肌后方入路，其余同常规手术三三 创伤骨科学创伤骨科学 随着医学科学技术的不断发展而从骨科学衍生出的一个重要分支。20世纪后得到快速的发展，与脊柱外科、关节外科一起成为骨科学的 三大主干学科！n n人类交际和流动范围、交通手段的发展、高能量创伤发达社会病的三大死因之一！基础研究基础研究骨修复材料生长因子干细胞 骨折愈合机制脊髓损伤修复 具有一定深度 组织工程组织工程肌腱神经软骨血管骨 初步试用于临床CT三维重建引起临床关注三维重建引起临床关注n n已经采用CT三维重建技术用于复杂骨盆骨折和髋臼骨折、脊柱骨折、肩胛骨骨折及关节内骨折（如胫骨平台骨折）。提高了诊断和治疗水平！AO和和BO理念理念AO 瑞士 ASIF 解剖复位 坚强内固定 早期、无痛的锻炼BO biological osteosynthesis:内涵 重视骨折局部组织的血运，固定坚强而不必加压。核心是对长骨骨折不再强求解剖复位，而是肢体的力线和长度，重视骨折部位血供的保护和术后早期功能锻炼。不要求不要求 骨折的愈合时间和质量得到进一步保证骨折的愈合时间和质量得到进一步保证精确复位精确复位内固定与骨骼的紧密贴合内固定与骨骼的紧密贴合骨折端的绝对稳定骨折端的绝对稳定类型有类型有MIPO-minimally invasive percutaneous osteosynthesisPC-Fix-point contact fixatorLISS-Limited invasive stabilization systemLCP-Locking compression plate关节软骨损伤的治疗关节软骨损伤的治疗 近年来软骨细胞自体移植方法已经逐步进入到试验和临床阶段。骨软骨镶嵌成形术骨软骨镶嵌成形术 最初由匈牙利学者提出，在非负重区取下小圆柱状移植物，（包含透明软骨、完好的潮线和坚强的骨支撑）排列成马赛克状，治疗骨软骨缺损。组织形态学提示组织形态学提示 移植的透明软骨成活，80软骨层是移植过来的透明软骨，下面的20是缺损底部形成的纤维软骨共同组成。移植的软骨与周围组织融合成一体。供区缺损在8周后由纤维软骨填充。组织工程关节软骨特点组织工程关节软骨特点软骨组织没有血管商品细胞成分单一在组织工程中开展较早，发展迅速种类种类1自体软骨细胞移植骨膜或筋膜覆盖2 胶原膜复合自体软骨细胞移植3透明脂酸钠复合自体软骨细胞移植计算机导航系统（计算机导航系统（CAS）优点优点传统方法中，全膝关节置换的假体放置位置、倾斜、旋转角度、力线掌握、截骨的位置靠的是：医生的但CAS的帮助下，长度可控制在1mm，角度是1减少了假体磨损、减小松动，延长了人工关节的使用寿命值得一提值得一提髋关节不适合CAS不能依赖CAS机器人系统机器人系统能耐能耐手术者难以达到的部位手术 操作更精细 ，不用锯切骨面，而是磨，误差在0.25mm，使骨面更加平整弊端手术时间长，费用高，专业培训时间长展望展望 骨科手术的微创化和智能化，已经进入现实生活中，未来骨科医生的双手将从“手术匠”模式中解脱出来，进入操纵键盘 来指挥机器人来完成的极微创或无创时代。在基础医学领域：异体组织移植和组织工程学将是两驾并列向前的赛车组织再生和修复以及免疫学将得到充分的发展可吸收的、坚强的内固定材料的开发，将免去患者的二次手术之苦。基因工程技术及其它生物学技术的深入发展将会给骨科带来革命性的改变。谢谢大家