骨关节系统影像诊断课件

骨关节系统骨关节系统影像诊断影像诊断金州区第一人民医院放射科金州区第一人民医院放射科1一、骨关节病变一、骨关节病变的基本的基本X线表现线表现21、骨质疏松、骨质疏松指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和钙盐都减少，且两者的比例不变。主要主要X线表现线表现：骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁变细、减少。3骨质疏松骨质疏松全身性骨质疏松：可见于老年性骨质疏松（尤其是绝经后妇女），继发于甲状旁腺功能亢进、柯兴氏综合症等疾病。局限性骨质疏松：见于骨折后废用、急慢性感染、类风湿性关节炎等。4骨质疏松骨质疏松52、骨质破坏、骨质破坏是局部骨质局部骨质为病理组织病理组织所代替而造成的骨组织消失。X线表现线表现为骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏或形成骨质缺损。常见于炎症、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变。6良性肿瘤骨质破坏局限、边缘清楚。恶性肿瘤骨质破坏范围广，边缘不清楚。急性炎症性骨质破坏病灶边缘模糊，病变发展迅速。7骨质破坏骨质破坏8骨质破坏骨质破坏93、骨质坏死、骨质坏死是骨组织局部代谢停止，坏死的骨质称为死骨。形成骨质坏死的原因主要是血液供应中断。多见于慢性化脓性骨髓炎、骨结核、外伤骨折后。10骨质坏死骨质坏死死骨的X线表现是骨质局限性密度增高。其一是因为死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，即绝对密度增高。其二是死骨周围骨质被吸收，或在肉芽肿、脓液包绕衬托下显示相对高密度。11骨质坏死骨质坏死124、骨质增生硬化、骨质增生硬化是指一定单位体积内骨量的增多。X线表现：骨指密度增高，骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。在长骨可见骨髓腔变窄或消失。13局限性骨质增生：多见，见于退行性骨关节病、慢性化脓性骨髓炎、外伤修复期或骨肿瘤等。弥漫性骨质增生：少见，如氟骨症。14骨质增生硬化骨质增生硬化15骨质增生硬化骨质增生硬化165、骨膜增生、骨膜增生是因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。骨膜增生多见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。17骨膜增生的X线表现与病变性质有关。良性病变的骨膜增生表现为线状、层状或花边状与骨表面平行的密度增高影，范围较广泛。恶性病变的骨膜反应则较局限，常表现为葱皮状、放射针状、三角形（Codman氏三角）。18骨膜增生骨膜增生19骨膜增生骨膜增生20二、骨关节外伤二、骨关节外伤（一）总（一）总 论论21骨关节外伤进行线检查的目的骨关节外伤进行线检查的目的1.明确有无骨折或脱位；2.了解骨折和脱位的详细情况。3.在透视监视下行复位治疗。4.复位固定后摄片，复查复位情况。5.定期复查观察愈合过程和有无并发症。6.轻微外伤引起的骨折，可用以判断是否为病理性骨折，并可观察引起骨折的病变。221 1、骨折的定义、骨折的定义骨 组 织 的 连 续 性 发 生 断 裂 叫 骨 折(fracture)。绝大多数病人，是因直接或间接外力作用于骨骼而发生的。骨折发生在骨质病变部位时（如发生在骨肿瘤、骨髓炎、骨质疏松或骨囊肿部），外伤往往不是造成骨折的主要因素，此种骨折称为病病理理性性骨骨折折(pathologic fracture)。232 2、骨折的基本、骨折的基本X线表现线表现骨折的断裂多为不整齐的断面，线片上呈不规则的透明线，称为骨折线，骨折线于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位骨小梁中断、扭曲、错位。当中心线通过骨折断面时，则骨折线显示清楚，否则可显示不清，甚至难于发现。24骨折的基本骨折的基本X线表现线表现25容易与骨折线混淆的结构容易与骨折线混淆的结构干骺端骨折须与骺线鉴别。与骨营养血管沟鉴别。颅骨骨折注意与颅缝鉴别。与一些正常组织重叠影鉴别。26与骺线鉴别与骺线鉴别27与营养血管及颅缝鉴别与营养血管及颅缝鉴别28与一些正常组织重叠影鉴别293 3、骨折的分型、骨折的分型根据骨折程度骨折程度将骨折分为不完全骨折和完全骨折两大类。前者骨皮质未完全断裂，如青枝骨折、裂隙骨折等。后者骨皮质完全断裂，甚至有移位，根据骨折线形态可分为横形骨折、纵形骨折、斜形骨折、螺旋骨折、形骨折、形骨折和星状骨折等。30不完全骨折青枝骨折31斜行骨折螺旋骨折32根据骨碎片情况骨碎片情况可分为撕脱骨折、嵌入骨折和粉碎性骨折。撕脱骨折嵌入骨折粉碎骨折33根据引起骨折的原因引起骨折的原因可分为外伤性骨折、疲劳骨折和病理性骨折。疲劳骨折病理骨折344、骨折的对位与对线关系骨折的对位与对线关系对于完全性长骨骨折应注意骨折断端的移位情况，这对于评价骨折的程度、预后以及指导治疗都有很重要的意义，应注意观察。而骨折的对位与对线关系就是对骨折断端移位情况的描述。35骨折的对位关系骨折的对位关系描述骨折断端内外、前后和上下方向的移位称为对位关系。对位关系的判断是以骨折近段为基准，来描述骨折远段的移位方向和程度。骨折断端的嵌入也属于对位关系的改变。36骨折的对位关系骨折的对位关系 前臂双骨折：桡骨骨折无明显移位，尺骨骨折远端向外侧和腹侧移位。37骨折断端的嵌入骨折断端的嵌入有一些骨折断端互相嵌入，形成嵌入性骨折，诊断中要注意。线片上往往看不到透明的骨折线，也无明显的成角和侧方移位，仅表现为密度增加的条带状影。这是由于骨折断端结构重叠所致。骨小梁及骨皮质连续性中断，相应的骨骼短缩变形。较常发生嵌入骨折的有股骨颈骨折、跟骨骨折、椎体压缩骨折等。38骨折断端的嵌入骨折断端的嵌入39骨折的对线关系骨折的对线关系骨折两断端骨骼纵轴线所形成的角度，表示骨折的对线关系，成角的方向是以角尖所指的方向为准。40正常肘关节正常肘关节415 5、儿童骨折的特点、儿童骨折的特点儿童骨骼除可发生上述各型骨折外，其骨骼的损伤还与骨骼正处在发育阶段有密切关系。可有青枝骨折和骨骺分离。42青枝骨折青枝骨折儿童骨骼柔韧性较大，外力不易使骨皮质完全断裂，而发生青枝骨折。其线表现为局部骨皮质和骨小梁扭曲局部骨皮质和骨小梁扭曲，一般看不到骨折线而只见骨皮质皱折、凹陷或隆突。43青枝骨折青枝骨折44骨骺分离骨骺分离骨损伤易累及骨的薄弱部分，而骺软骨板分隔着骨骺与干骺端，为较软弱之处，故易发生骨骺分离。由于骺软骨板在线片上不显影，故不能看到骨折线，只显示骺线增宽，骨骺与干骺端相对移位。45骨骺分离骨骺分离46骨骺分离骨骺分离476 6、骨折的愈合过程、骨折的愈合过程骨折愈合是一个连续的过程，要经过骨折部血肿形成、血肿机化、纤维性及软骨性骨痂形成及骨化几个阶段。在组织学上可概括为骨痂形成期和塑形期。48骨痂形成期骨痂形成期49塑形期塑形期50骨折不愈合骨折不愈合51骨折畸形愈合骨折畸形愈合52外伤后骨质疏松外伤后骨质疏松53骨化性肌炎骨化性肌炎547 7、关节脱位、关节脱位定义：关节组成骨的互相错位，称为关节脱位(joint dislocation)。外伤性关节脱位常见于活动范围大、关节囊松弛、周围韧带薄弱及结构不稳定的关节，如肩关节、肘关节等。关节脱位常伴有关节囊撕裂，有时还可伴有撕脱骨折。55成人大关节完全性脱位临床体征明确，诊断不难。线检查的目的是确定关节脱位的类型和程度，有无合并骨折，对复位治疗很重要。而成人小关节脱位、儿童青少年关节脱位，以及不完全脱位，线征象不确切，诊断较困难，常需加照健侧进行对比，才能确诊。56（二）骨关节外伤（二）骨关节外伤各论各论571 1、伸展型桡骨远端骨折、伸展型桡骨远端骨折又称Colles骨折，老年患者较多见，亦可见于青壮年。多数为摔倒时以手掌触地所至。骨折发生在桡骨远端23cm以内，以横断骨折多见，少数可呈粉碎骨折。骨折后手腕呈“餐叉”样畸形，较有特征。58CollesColles骨折骨折线表现线表现可在桡桡骨骨远远端端2 23cm3cm内内见到横行骨折线，粉碎性骨折严重者骨折线可通入关节。骨折远端向背侧及桡侧移位。骨折部可见向掌侧的成角。Colles骨折可合并尺骨茎突撕脱骨折，还可伴有尺桡关节半脱位。59Colles骨折60Colles骨折612 2、股骨颈骨折、股骨颈骨折股骨颈骨折相当常见，尤其多见于老年人。股骨颈骨折常为传递的暴力所致，如使股骨处于内收、外展或旋转状态下滑到，或大粗隆触地等均可引起骨折。62股骨颈骨折的分型股骨颈骨折的分型根据骨折解剖部位可分为头头下下部部、中中央央部部和和基基底底部部骨骨折折。头下部骨折发生在关节囊内，易引起关节囊的损伤，影响关节囊血管对股骨头及颈的血供，易并发股骨头缺血坏死。根据发生骨折的外力作用方向及错位情况，骨折可分为外展型外展型及内收型内收型。63外展型骨折外展型骨折骨折线呈斜行，断端常互相嵌入断端常互相嵌入，骨折线一般不清楚，而表现为一密度增高的线状影，或骨小梁不连续、断裂。此型骨折较稳定，病人于骨折后尚能行走，如无临床经验，常致误诊。此型骨折预后较好。64股骨颈外展型骨折股骨颈外展型骨折65内收型骨折内收型骨折骨折线易于显示，常有明显错位，股骨干上移，颈干角变小，Shenton氏线不连续。Shenton氏线为一条假想的测量线，即闭孔内上缘与股骨颈下缘的连线。66673 3、脊椎骨折、脊椎骨折脊椎骨折一般由纵向暴力所致，如从高处坠下臀部着地，使脊柱过度弯曲，由于外力与支重的关系而形成椎体压缩骨折，好发于脊柱活动较大的胸椎下段和腰椎上段。单个椎体多见。68脊椎骨折的脊椎骨折的线表现线表现于侧位片可见椎体压缩呈楔型变，严重时脊柱呈后突成角畸形。椎体前缘骨皮质不连续，骨折上部可稍向前移位，而形成“帽沿征帽沿征”。由于骨折断端互相嵌入，所以一般看不到骨折线，而可见到横行不规则线状致密带。相应椎间隙不狭窄，这是与椎体结核鉴别的重要点。于正位片上可见椎体变扁，横径增大，椎体上下缘可有断裂不齐现象。69脊椎骨折的脊椎骨折的线表现线表现70脊椎骨折的脊椎骨折的线表现线表现714 4、肩关节脱位、肩关节脱位肩关节活动度大，肩胛盂浅，关节囊及周围韧带松弛而薄弱，易因外伤而发生脱位，其在全身大关节脱位中占第二位。肩关节脱位根据肱骨头脱出的方向分为前脱位和后脱位两种，以前脱位为常见。72肩关节脱位肩关节脱位前脱位：肱骨头向前下移位，位于肩胛盂下方时，称盂下脱位。向前上移位，位于肩胛骨喙突下方或锁骨下方时，分别称为喙突下或锁骨下脱位。肩关节脱位可合并肱骨大结节撕脱骨折或肱骨颈骨折。73肩关节脱位肩关节脱位74肘关节脱位肘关节脱位肘关节脱位发生率占大关节脱位的第一位，多见于青少年。常因肘关节过伸引起。最常见的为后脱位，少数为侧方脱位，前脱位更少见。75肘关节脱位线表现肘关节脱位线表现肘关节后脱位时，侧位表现为尺骨与桡骨端向后上方移位，尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车，而肱骨下端则移向前下方。正位相肱骨下端与尺桡骨上端相重叠而显密度增高。76肘关节脱位肘关节脱位77肘关节脱位肘关节脱位(复位后）复位后）78髋关节脱位髋关节脱位发生率占大关节脱位的第三位，分为后脱位、前脱位和中心型脱位，常由强大暴力所致，后脱位较常见。79髋关节脱位的线表现髋关节脱位的线表现后脱位表现为股骨头脱出髋臼，移至其后方，Shenton氏线不连续，股骨处于内收位。髋臼边缘和股骨头可并发撕脱骨折。中心脱位常由于髋臼中心合并骨折而发生，可见股骨头伸入髋臼内。前脱位较少见，股骨头移至髋臼前下方，与坐骨结节重叠。80髋关节脱位髋关节脱位81髋关节脱位髋关节脱位827 7、其它常见骨折、其它常见骨折83颅骨线样骨折颅骨线样骨折84颅骨凹陷性骨折颅骨凹陷性骨折85锁骨骨折锁骨骨折86肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折87肱骨大结节骨折肱骨大结节骨折88肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折89肱骨内侧髁骨折肱骨内侧髁骨折90肱骨外侧髁骨折肱骨外侧髁骨折91股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折92股骨螺旋骨折股骨螺旋骨折93外踝骨折外踝骨折94趾骨骨折954天后CR片复查96跟骨骨折跟骨骨折97三、骨肿瘤三、骨肿瘤X线诊断线诊断（一）、概述（一）、概述981、X线检查对骨肿瘤线检查对骨肿瘤诊断的作用诊断的作用显示肿瘤的准确部位、大小以及周围骨骼和软组织改变。判断肿瘤的性质（良、恶性，原发性、转移性）。992、X线检查对骨肿瘤诊断线检查对骨肿瘤诊断的限度的限度对肿瘤的良、恶性判断准确性较高。对肿瘤组织类型的判断较困难。需结合临床情况、实验室检查及病理检查来诊断。1003、骨肿瘤、骨肿瘤X线诊断的原则线诊断的原则注意观察以下方面：病变部位：病变部位：不同的骨肿瘤有一定的发病部位。如巨细胞瘤好发于长骨骨端，骨肉瘤好发于长骨干骺端，骨髓瘤好发于扁骨和异状骨。病变数目：病变数目：转移瘤和骨髓瘤常为多发，原发骨肿瘤多为单发。101骨质变化：骨质变化：良性肿瘤多为膨胀性或压迫性骨质破坏，病变边缘清晰、锐利。恶性肿瘤多为浸润性骨质破坏，病变界限不清，边缘不整，肿瘤易穿破骨皮质进入周围软组织，产生一些斑片状、放射针状肿瘤骨。一些恶性骨肿瘤破坏区周围可有骨质增生。102 良性肿瘤 恶性肿瘤103骨膜增生：骨膜增生：良性肿瘤常无骨膜增生，如果有骨膜增生也表现为均匀致密与骨皮质愈合。恶性骨肿瘤常有广泛的不同形式的骨膜增生，且骨膜增生可被肿瘤破坏。104恶性肿瘤 三角形骨膜反应105周围软组织变化：周围软组织变化：良性骨肿瘤多无软组织肿胀，一般可见软组织被推移。恶性骨肿瘤常侵入软组织，并形成肿块。106（二）、良性骨肿瘤（二）、良性骨肿瘤1071、骨软骨瘤、骨软骨瘤又称外生性骨疣。是最常见的良性骨肿瘤。多见于少年和儿童。好发于股骨远端和胫骨近端，也可见于骨盆和肩胛骨。一般为单发，多发的为骨软骨瘤病。108病理改变病理改变骨软骨瘤是由骨质组成的基底和瘤体、透明软骨组成的帽盖和纤维组织组成的包膜所构成。瘤体呈球性、杵状，包含有骨皮质和骨松质。纤维包膜较薄与软骨帽密切相连。109X线表现线表现表现为干骺端向外生长的骨性肿块。肿瘤可以细蒂或广基底与骨相连。肿瘤内有骨松质和骨密质，顶部有软骨帽，钙化时可显影，呈不规则形斑片状致密影。较大的肿瘤可推压周围的组织。110骨软骨瘤111骨软骨瘤（软骨帽钙化）112骨软骨瘤1132、骨巨细胞瘤、骨巨细胞瘤起源于骨骼非成骨性结缔组织，主要成分为类似破骨细胞的巨细胞和圆形及梭形的基质细胞，又称破骨细胞瘤。好发年龄为2040岁。好发部位为四肢长骨，以股骨远端、胫骨近端及桡骨远端为多见。有良性、生长活跃与恶性之分。114X线表现线表现病变常侵犯骨端，可直达骨性关节面下。多数为偏侧性骨质破坏。病变边界清楚。病变呈膨胀性生长，周围骨皮质变薄。115骨巨细胞瘤116X线表现线表现分房型：破坏区内可见数量不等、细线状的骨脊，将骨质破坏区分隔成大小不等的小房。溶骨型：骨质破坏区内无骨脊，而表现为单一的破坏区。117骨巨细胞瘤(分房型）118骨巨细胞瘤（溶骨型）119X线表现线表现肿瘤内一般无钙化或骨化致密影。病变周围一般无骨膜反应。病变骨性包壳不完整，并于周围软组织中出现肿块，表示肿瘤生长活肿瘤生长活跃跃。肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏，骨脊残缺紊乱，软组织肿块较大者，提示为恶性骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤。120骨巨细胞瘤观察病变发展过程。合并有病理骨折。121骨巨细胞瘤（恶性）122（三）、恶性骨肿瘤（三）、恶性骨肿瘤1231、骨肉瘤、骨肉瘤起源于骨间叶组织的恶性肿瘤。好发于青年男性。好发于干骺端，如股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。124临床表现临床表现症状：局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。体征：局部皮肤较热并有静脉曲张。病变发展迅速。125X线表现线表现主要为骨髓腔内不规则的骨质破坏和骨增生。骨皮质的破坏。不同形式的骨膜增生和骨膜新生骨的再破坏。软组织肿块形成及其内有肿瘤骨形成。126X线表现线表现成骨型骨肉瘤成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成为主，表现为均匀或斑片状骨化影，范围较广。骨膜增生较明显。软组织肿块中多有肿瘤骨形成。127成骨型骨肉瘤128成骨型骨肉瘤129成骨型骨肉瘤130X线表现线表现溶骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主，很少或没有肿瘤骨形成。骨质破坏常为偏侧性，病灶边界不清，骨皮质较早受侵犯。骨膜增生易被肿瘤破坏，形成骨膜三角。容易发生病理骨折。131溶骨型骨肉瘤132溶骨型骨肉瘤133X线表现线表现混合型骨肉瘤：成骨与溶骨的程度大致相同。在骨破坏区和软组织肿块中有较多肿瘤骨，密度不均匀。肿瘤周围有程度不等的骨膜增生。此种类型最为多见。134混合型骨肉瘤135混合型骨肉瘤1362、骨转移瘤、骨转移瘤是恶性肿瘤中最常见的。一般为经血流转移。原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌，甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。好发于胸、腰椎、肋骨、股骨上端、髂骨、颅骨和肱骨。137X线表现线表现溶骨型：此型较常见。发生在长骨多好发于干骺端，表现为骨松质内多发或单发的虫蚀状骨质破坏，破坏区可扩大融合成大片破坏，骨皮质也可破坏。常并发病理骨折。一般无骨膜增生和软组织侵犯。138溶骨型骨转移瘤肺癌转移139溶骨型骨转移瘤甲状腺癌转移140X线表现线表现发生在脊椎则可见椎体广泛性骨质破坏，常侵及椎弓根。椎体可压缩变形，呈楔形变。椎间隙不窄。141脊椎转移瘤乳腺癌转移142X线表现线表现成骨型：较少见，可见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌或膀胱癌转移。可见骨松质内斑片状或结节状高密高密度影度影，病灶密度均匀一致。多发生在腰椎和骨盆。143成骨型骨转移瘤乳腺癌转移144X线表现线表现混合型：既有溶骨性改变又有成骨性病变。145混合型骨转移瘤食道癌转移146常见的常见的X线摄影位置线摄影位置胸部胸部：肋骨骨折好发58肋，如果怀疑：1.膈上肋骨骨折应该开胸部的后前位；2.膈下肋骨骨折会照胸部的卧位呼气像；3.后肋骨折会照胸部的前后位；4.是肋弓骨折会照胸部斜位。颧骨弓骨折颧骨弓骨折：应开瓦氏位。颈椎：颈椎：神经根型：侧位+双斜位；脊髓型：正侧斜位都能显示；椎动脉型：正位为主，侧位位辅；颈椎外伤：颈椎的正侧位；C1，C2外伤：颈椎张口位。腰椎：腰椎：怀疑椎弓峡部骨折应加开腰椎的斜位。147肱骨：肱骨：肱骨的外科颈骨折应加照肱骨的穿胸位。腕关节腕关节：正常先照腕关节的正侧位，但有些骨在正侧位上有重叠，如果怀疑舟骨骨折，会照舟骨的外展正位。腹部：腹部：最好明确是看尿路结石还是看膈下游离气体，如果怀疑穿孔，放射科会照腹部立位后前位，包括膈肌，如果怀疑尿路结石会包括耻骨联合。膝关节：膝关节：怀疑韧带损伤应照双侧膝关节外展应力位。怀疑胫骨结节无菌性坏死的，会照双侧膝关节侧位对比位，怀疑髌骨骨折的会照膝关节的轴侧位。跟骨：跟骨：跟骨的外伤照跟骨的轴侧位，怀疑跟骨骨刺的会照双侧跟骨侧位对比位。148骨外伤影像检查优选原则骨外伤影像检查优选原则首选：平片（头面部除外）次选：CT或MRI以下情况选用CT检查1.外伤后症状较明显，平片正常或可疑病变的（特别是肋骨）2.颅面骨外伤的以下情况选用MRI检查外伤后怀疑骨挫伤需要了解椎管内结构受损情况的膝关节外伤需要了解韧带、半月板等受损情况的149150