腹腔镜远端胃癌根治术课件

能量外科器械（超声刀）在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用1能量外科器械（超声刀）1n胃肿瘤浸润深度在T2以内者n胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤n胃癌的探查及分期n晚期胃癌的短路手术n胃癌术前、术中分期检查考虑为I、II、IIIa期者。根据中华医学会外科学分会根据中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学腹腔镜与内镜外科学组组n腹腔镜胃癌手术目前仍仅能作为研究性干预措施在早期胃癌患者中选择性的实施。根据日本胃癌治疗指南根据日本胃癌治疗指南（20102010）：）：n胃癌浸润深度在T3（包括T3）以内n胃癌的探查与分期n晚期胃癌的短路手术n姑息性胃切除术者我们建议：我们建议：腹腔镜胃肿瘤手术适应证第 2 页胃肿瘤浸润深度在T2 以内者根据中华医学会外科学分会腹腔镜与手术室布局及Trocar布局第 3 页手术室布局及Trocar布局第 3 页手术流程准备及探查离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.12aLNs及No.5LNs消化道重建裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs离断大网膜第 4 页手术流程准备及探查离断胃网膜左血管、清扫No.4sb LNs准备及探查n仰卧位，常规气管插管全麻，消毒扑巾。n于脐下缘切口穿刺建立CO2气腹13mmHg，置入Trocar进镜，直视下于两侧锁骨中线附近肋缘下及脐平面分别置入Trocar进抓持钳和超声刀。n首先探查全腹腔、盆腔，明确有无腹膜转移、肝转移，原发病灶部位、大小、浆膜受累等情况，判断肿瘤是否可以切除。n同时需探查在打孔置入首个Trocar时有无肠管等副损伤。准备及探查离断大网膜离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs清扫No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs消化道重建第 5 页准备及探查仰卧位，常规气管插管全麻，消毒扑巾。准备及探查离断切断大网膜形成“三角平面”沿横结肠上方的无血管区进行切割。准备及探查切断大网膜离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs清扫No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs消化道重建牵拉点牵拉点牵拉点第 6 页切断大网膜形成“三角平面”沿横结肠上方的无血管区进行切割。切断大网膜第 7 页切断大网膜第 7 页离断胃网膜左血管、清扫No.4sb LNs准备及探查切断大网膜离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs清扫No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs消化道重建将胃往肝脏方向牵拉，横结肠及其系膜往盆腔方向牵拉较肥胖病人时，自网膜表面逐层打开直至显露血管。n可以逐渐解剖出血管直到血管根部，更好清扫相应的淋巴结，避免损伤血管。n避免损伤横结肠及胰尾等重要结构。技巧第 8 页离断胃网膜左血管、清扫No.4sb LNs准备及探查切断大网超声刀的运用（清扫No.4sb LNs）暴露出血管后，使用戳的技巧穿透血管后方纤维脂肪组织，近端用血管夹夹闭，远端直接用超声刀切断。1.胃网膜左血管会分出一支供应脾脏下极，手术操作时可将此分支的分出点解剖出来，在其远端离断胃网膜左血管可避免脾下极缺血。2.离断胃网膜左血管后继续往贲门右侧游离，将胃往肝脏方向牵拉，将胰尾、脾脏往左下方牵拉，绷直胃脾韧带，离断胃短血管，注意需保留2-3支。（在此处也可用双极电刀等手术设备，但一来相比超声刀，这些双极电刀器械头较大，不易于精细解剖，二来凝断组织时间较长。）注意：第 9 页超声刀的运用（清扫No.4sb LNs）暴露出血管后，使用戳离断胃网膜左血管、清扫No.4sb LNs4sb4sb4sb4sb第 10 页离断胃网膜左血管、清扫No.4sb LNs4sb4sb第 裸化胃大弯，清扫No.4d LNs准备及探查切断大网膜离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs清扫No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs消化道重建平面展平，依次用超声刀离断胃网膜血管弓到胃壁的分支n超声刀钳夹血管时需保持组织居中，张力适宜，并采用慢凝功能，否则较粗的血管闭合作用欠佳。n 需注意保护胃壁，避免伤及。注意：第 11 页裸化胃大弯，清扫No.4d LNs准备及探查切断大网膜离断胃裸化胃大弯，清扫No.4d LNs4d4d第 12 页裸化胃大弯，清扫No.4d LNs4d第 12 页剥除横结肠系膜前叶及胰腺被膜准备及探查切断大网膜离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs清扫No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs消化道重建在腔镜下的结肠系膜前叶剥除极为困难。将胃提起，将横结肠及其系膜往盆腔方向牵拉，展平横结肠系膜，游离达胰腺下缘。n到达胰腺下缘后，切忌继续沿初始操作平面游离，否则解剖层次容易走深到达胰腺后方。需“翻过胰腺下缘”继续剥离胰腺被膜并游离十二指肠后壁至胃十二指肠动脉显露。注意：n横结肠系膜间隙内的血管走行基本上位于后叶，紧贴前叶分离可以保持正确的分离平面并能减少血管的损伤。n结肠系膜透明部前后叶间疏松间隙极小，切除难度非常大，而两侧结肠系膜前后叶间隙较疏松，可以先从两侧入手，最后往中间汇合。技巧：第 13 页剥除横结肠系膜前叶及胰腺被膜准备及探查切断大网膜离断胃网膜左游离十二指肠，清扫No.6 LNs显露胰头与横结肠系膜间沟，从而将此区组织全往上翻，完整清扫No.6组第 14 页游离十二指肠，清扫No.6 LNs显露胰头与横结肠系膜间沟，离断胃网膜右静脉后继续往上向十二指肠球部下壁游离，显露胃网膜右动脉时1.胰腺有时在此处会有一小舌叶往上伸，需注意避免损伤；2.此处有较多的动脉分支，包括胰十二指肠上前动脉的分支，所以游离时容易出血，必要时需使用超声刀慢凝功能。3.接近十二指肠时，游离需注意避免损伤肠壁。注意：1.在剥除横结肠系膜前叶及胰腺被膜时，若牵拉得当，可采用电钩沿间隙分离。2.游离胰腺表面的淋巴脂肪组织内含有较多细小血管分支，并与胰腺相交通的穿支，采用电钩分离易出血，采用超声刀手术出血少、缩短手术时间、视野清晰、利于显露手术操作平面、提高淋巴结清扫程度、减少热损伤。技巧：第 15 页离断胃网膜右静脉后继续往上向十二指肠球部下壁游离，显露胃网膜游离十二指肠，清扫No.6 LNs6 6第 16 页游离十二指肠，清扫No.6 LNs6第 16 页清扫No.7,8a,9,11p LNsn将胃挑起，尽量使胃胰皱襞绷直，将胰腺往下压并外翻以显露胰腺上缘。n沿胰腺上缘先自肝总动脉发出胃十二指肠动脉处，打开肝总动脉鞘显露肝总动脉，n沿此平面向上显露肝固有动脉和胃右动脉，向下显露胃十二指肠动脉，向左显露肝总动脉、腹腔动脉干、胃左动脉根部及脾动脉近端，n自右往左清扫No.8a。打开脾动脉鞘，显露脾动脉，n清扫No.11p，向右直达胃后血管处，向左往胃左血管方向游离n从两边往中间游离汇拢。准备及探查切断大网膜离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs清扫No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs消化道重建第 17 页清扫No.7,8a,9,11p LNs将胃挑起，尽量使胃胰皱清扫No.7,8a,9,11p LNsn超声刀不要往胰腺后方孤军深入，否则易损伤脾静脉。n在胰腺上缘和肝动脉之间的腹膜组织中，常有1 至数支胰头、胰颈上方回流入门静脉的细小静脉支，应自胰腺平面妥善结扎处理，避免出血。nNo.8a淋巴结此处小的淋巴管较多，尤其在肝总动脉偏后方，此时需注意使用慢凝，避免术后淋巴瘘，必要时可在开腹后再上血管钳或缝扎。注意：第 18 页清扫No.7,8a,9,11p LNs超声刀不要往胰腺后方孤清扫No.7,8a,9,11p LNsn避免损伤胃壁和食管。此处采用超声刀更有优势，超声刀能有效地凝断小的血管分支及淋巴管，减少出血及淋巴漏的发生，n相比双极电刀，超声刀刀头较细小，利于血管鞘的解剖分离及淋巴结的清扫。注意：n显露胃左静脉根部，离断胃左静脉，游离动脉两侧脂肪淋巴组织进而显露动脉根部，切断胃左动脉。n切断胃左动脉后，淋巴结并沿膈肌脚的“红黄交界线”继续往贲门右侧游离，清扫No.9组。第 19 页清扫No.7,8a,9,11p LNs避免损伤胃壁和食管。此第 20 页第 20 页第 21 页第 21 页第 22 页第 22 页清扫No.7,8a,9,11p LNs7 78a8a9 99 99 911p11p第 23 页清扫No.7,8a,9,11p LNs78a99911p第清扫No.5,12a LNs准备及探查切断大网膜离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs清扫No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs消化道重建n挑起肝脏，将胃窦及十二指肠球部往左下方下压，显露十二指肠球部上壁并绷紧小网膜。先打开小网膜。n紧贴肝脏下方切断小网膜直到贲门右，先打开十二指肠球部上壁的“无血管窗”，暴露胃右动脉。沿无血管窗往胃右动脉根部游离，接近根部时于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开结缔组织膜。于根部切断胃右动脉。n打开肝十二指肠韧带前叶腹膜，裸化肝固有动脉前方及外侧，沿肝固有动脉依次清扫No.12a淋巴结。接近肝门时需注意避免损伤肝左动脉。持钳夹住No.12a淋巴结往左侧牵引，主刀用抓持钳将肝十二指肠韧带往右侧翻，继续清扫No.12a淋巴结直至暴露门静脉。n在小网膜内往往存在一支副肝左血管，需谨慎处理，否则易出血。n此处要点亦需要逐层，一点一点地在淋巴结与门静脉间的间隙剥离，不可大束游离，否则易损伤门静脉。此处小淋巴管亦较多，采用超声刀能有效减少术后淋巴漏的发生注意：第 24 页清扫No.5,12a LNs准备及探查切断大网膜离断胃网膜第 25 页第 25 页显露门静脉,清扫No.12a LNs12a12a第 26 页显露门静脉,清扫No.12a LNs12a第 26 页第 27 页第 27 页裸化胃网膜右动脉，清扫No.5LNs5 5第 28 页裸化胃网膜右动脉，清扫No.5LNs5第 28 页裸化小弯侧，清扫No.1,3 LNs准备及探查切断大网膜离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs清扫No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs消化道重建n将胃往下压使小弯侧展平，提起小网膜，紧贴胃壁用超声刀逐层切断网膜。遇到血管分支采用慢凝功能，注意避免损伤胃壁。n沿小弯往贲门右侧游离。此处可将小网膜分为前后层分别游离，即先游离胃前壁，再将胃往左侧牵拉显露胃后壁再切断后层小网膜。n避免损伤胃壁及胃后血管。n需注意腹腔镜的“缩小效应”,即镜下看着游离的距离不长，实际开腹后才发现已经游离了很大一截。需在镜下更具其他参照物确定好小网膜的游离距离。n采用双极电刀分离此处亦可，闭合组织及胃左血管的胃壁分支效果也较确切。注意：第 29 页裸化小弯侧，清扫No.1,3 LNs准备及探查切断大网膜裸化小弯侧，清扫No.1,3 LNs1 13 3第 30 页裸化小弯侧，清扫No.1,3 LNs13第 30 页消化道重建准备及探查切断大网膜离断胃网膜左血管、清扫No.4sbLNs裸化胃大弯，清扫No.4dLNs剥除横结肠系膜前叶,胰腺被膜,清扫No.6LNs清扫No.7,8a,9,11pLNs清扫No.12aLNs及No.5LNs裸化胃小弯，清扫No.1,3LNs消化道重建取上腹正中小切口逐层切开入腹完成标本的移除及消化道的重建（同开腹手术）第 31 页消化道重建准备及探查切断大网膜离断胃网膜左血管、清扫裸化胃大手术并发症的预防腹腔镜胃癌手术的手术程序较复杂、手术难度相对较大，因此需要重视术中和术后并发症的预防，尤其是在学习曲线初期。腹腔镜胃癌手术的主要并发症与传统开腹手术相似，但有一些特殊并发症需要注意。第 32 页手术并发症的预防腹腔镜胃癌手术的手术程序较复杂、手术难度相对CO2气腹伤n由于CO2气腹和腹腔压力增高，可以导致高碳酸血症、气道压增高，从而影响术中呼吸功能和呼吸性酸碱平衡。n术中膈肌脏面腹膜损伤可出现膈肌气肿，也会影响呼吸功能。在麻醉监测中一旦发现这类并发症，应该及时中转开腹手术。第 33 页CO2气腹伤由于CO2气腹和腹腔压力增高，可以导致高碳酸血症术中常见手术并发症为出血和脏器损伤术中出血和脏器损伤n由于技术进步，Trocar穿刺导致的大血管损伤出血已少见。n在剥离横结肠系膜前叶、游离胃周血管、淋巴结清扫时，容易发生出血，多数表现为渗血。原因有超声刀刀头血管夹闭不全、作用时间过快、筋膜分离撕拉力度过大、解剖间隙寻找不清晰等。对于渗血一般采用压迫或超声刀慢凝可以有效的止血，不需要中转开腹。n但是对于难以处理的渗血和血管损伤性出血，从手术安全角度应积极中转开腹。第 34 页术中常见手术并发症为术中出血和脏器损伤由于技术进步，Troc术中脏器损伤的原因有机械性和热灼性术中脏器损伤的原因有机械性和热灼性n助手在暴露时抓持钳使用力度不当，可造成横结肠、胰腺、肝脏的挫伤甚至裂伤，应必须注意避免。n在解剖分离切割过程中，如果超声刀或单击电凝等能量外科器械的使用技巧不当或解剖间隙显露不清晰，则可能导致胃周邻近脏器的热灼伤。比如损伤横结肠、胆囊、胆总管、重要血管壁、残胃胃壁等。n因此强调超声刀头工作面或电刀不要接触重要的器官及组织。术中脏器损伤第 35 页术中脏器损伤的原因有机械性和热灼性助手在暴露时抓持钳使用力度淋巴瘤n在清扫No.8a、No.9组时，有较恒定、较粗大的腹膜后淋巴管网，在不确切凝固切断后，在术后可能发生淋巴管断端开放形成淋巴漏，高流量的淋巴漏可达到引流乳糜样腹腔渗液1000ml/d。n治疗以非手术方法为主，包括营养支持、内环境维持、尝试性夹管观察。预防方法为经小切口对不确切凝固切割的危险区域予以缝扎，同时注意保护邻近血管。淋巴漏也可因超声刀或单击电刀的不确切凝固切割所淋巴漏也可因超声刀或单击电刀的不确切凝固切割所导致导致第 36 页淋巴瘤在清扫No.8a、No.9组时，有较恒定、较粗大的腹膜术后严重并发症n在清扫No.6、No.5、No.3a、No.1组时，剔除胃壁脂肪淋巴组织时超声刀工作面或单击电凝造成了胃壁肌层热灼伤，术后出现胃壁坏死和消化道瘘，术后病死率较高。n延迟性血管瘤破裂往往是致命性的术后并发症，治疗成功率低，多因清扫No.8a、No.9、No.11p组时超声刀钳夹或工作面紧贴动脉壁导致热灼伤，继而中膜坏死断裂形成血管瘤。其一般发生在术后1-2月，出血量大，可在胃后形成10cm的血肿并突破胃壁，因此部分患者的突出表现为上消化道大出血。术后严重并发症中如残胃小弯瘘、十二指肠残端或吻合口瘘、延迟性血管瘤破裂腹腔内出血等，均可能由于术中能量外科器械使用不当导致的热灼伤所均可能由于术中能量外科器械使用不当导致的热灼伤所致致第 37 页术后严重并发症在清扫No.6、No.5、No.3a、No.1