肝移植手术的配合课件

肝移植手肝移植手术术的配合的配合主讲人：田翠芸新医大第一附属医院肝移植手术的配合主讲人：田翠芸新医大第一附属医院1教教师简师简介介 1986年7月毕业于新疆医学院护士学校中专 1998年12月毕业于新疆医科大学护理系大专 1986年7月至今在新疆医科大学第一附属医院手术室工作 先后发表论文10余篇副主任护师教师简介 1986年7月毕业于新疆医学院护士学校中专2导读导读 肝移植术是治疗终末期肝病的重要技术，通过肝移植，可以使晚期肝病患者获得新的生机。各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方式，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒死患者生命，这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。导读 肝移植术是治疗终末期肝病的重要技术，通过肝移植3学学习习目目标标 了解肝脏的发展史及基本解剖知识 掌握肝移植手术类型 掌握肝移植手术配合学习目标 了解肝脏的发展史及基本解剖知识401020403目目录录05肝移植的肝移植的发发展史（了解）展史（了解）肝肝脏脏的解剖（了解）的解剖（了解）手手术类术类型（掌握）型（掌握）手手术术适适应应症与禁忌症（了解）症与禁忌症（了解）手手术术配合（掌握）配合（掌握）010203目肝移植的发展史（了解）肝脏的解剖（了解）5肝移植的肝移植的发发展史展史01肝移植的发展史016 全球肝移植概况 1963年3月1日Starzl教授第一例肝移植(美国匹斯堡大学)我国肝移植的发展 1977年上海医科大和武汉同济大学全国第一例肝移植 我院开展的肝移植术的简介 2000年6月新疆医科大学第一附属医院全疆第一例肝移植肝移植肝移植发发展史展史 全球肝移植概况 1963年3月1日Starz7肝肝脏脏的解剖的解剖02肝脏的解剖028 肝脏是人体中最大的腺体,也是最大的实质性脏器,肝脏主要位于右季肋部和上腹部。肝门：肝固有动脉左右支、肝左右管、门静脉左右支及神经和淋巴管进出肝的门户。肝内有两个不同的管道系统：Glisson 系统：肝固有动脉、肝门静脉、肝内胆管 肝静脉系统：肝左、中、右静脉肝肝脏脏的解剖的解剖 肝脏是人体中最大的腺体,也是最大的实质性脏器,肝脏9 左纵沟 前部肝圆韧带 右纵沟 前部胆囊后部静脉韧带后部下腔静脉 横沟肝门左右肝管、肝固有动脉、门静脉、神经、淋巴管肝肝脏脏的解剖的解剖 两面（脏面和膈面）四缘（前后左右）膈面上镰状韧带将肝脏分成左右叶 肝脏的分叶：“H”沟 左纵沟 前部肝圆韧带后部静脉韧带 10 大体上，肝分为4个叶，即左叶、右叶、方叶和尾叶。如按肝内血管、胆管分布及走向，国内通常将肝分为5叶、6段。法国人Couinaud根据肝静脉和门静脉的分布及走向，将肝分为左、右两半和8个段。肝肝脏脏的解剖的解剖 大体上，肝分为4个叶，即左叶、右叶、方叶和尾叶。11 我国成年人的肝脏的重量，男性为12301450g，女性为11001300g，约占体重的1/401/50。在胎儿和新生儿时，肝的体积相对较大，可达体重的1/20。中国人的肝长径、阔径为2515cm。我国成年人的肝脏的重量，男性为12301450g12第一肝第一肝门门 由肝固有动脉、门静脉、胆总管（含肝总管）组成，与周围腹膜组织共同构成肝十二指肠韧带。第一肝门 由肝固有动脉、门静脉、胆总管（含肝总管）组13肝肝脏脏的血液循的血液循环环 门静脉系统 肝动脉系统 肝静脉系统肝脏的血液循环 门静脉系统14门门静脉静脉 3/4肝血供来自门静脉。门静脉带来胃肠道吸收的营养物质。门静脉及其属支组成门静脉系。门静脉 3/4肝血供来自门静脉。门静脉带来胃肠道吸收15肝肝动动脉脉 肝血流约1/4来自肝动脉。肝动脉血带来的氧气、激素、营养物质供肝的营养和代谢。肝动脉起自腹主动脉。腹主动脉肝总动脉胃十二肠动脉、胃右动脉、肝固有动脉。肝动脉 肝血流约1/4来自肝动脉。肝动脉血16胆道系胆道系统统 始于肝内毛细胆管，向下经十二指肠乳头开口于十二指肠，包括输胆管道和胆囊，前者可分为肝内胆管和肝外胆管。胆道系统 始于肝内毛细胆管，向下经十二指肠乳头开口于17第二肝第二肝门门 肝脏血液的流出道，包括肝静脉（分为左、中、右）及其与下腔静脉汇合处。第二肝门 肝脏血液的流出道，包括肝静脉（分为左、中、18肝静脉肝静脉 肝血液的流出道：包括左、中、右静脉和肝短静脉直接汇入下腔静脉。肝静脉 肝血液的流出道：包括左、中、右静脉和肝短静脉19第三肝第三肝门门 在肝后下腔静脉段，有一些直接开口于下腔静脉的细小、短而直的肝静脉（又称肝短静脉）。一般有48支，最少的3支，最多达31支，主要汇集尾状叶和右后叶脏面区血液。第三肝门 在肝后下腔静脉段，有一些直接开口于下腔静脉20肝肝脏脏的的韧带韧带 肝圆韧带 镰状韧带 冠状韧带 三角韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝肾韧带 肝结肠韧带肝脏的韧带 肝圆韧带 肝十二指肠韧带 21肝移植手术的配合课件22肝肝脏脏的生理功能的生理功能1分泌胆汁2代谢功能3凝血功能4解毒作用5吞噬或免疫作用6造血和调节血液循环肝脏的生理功能1分泌胆汁5吞噬或免疫作用6造血和调节23肝移植的手肝移植的手术类术类型型03肝移植的手术类型0324 亲体肝移植：又称为亲属肝移植或活体肝移植，供肝来源于有血源关系的亲属。异体肝移植：又称为尸体肝移植，供肝来源于没有任何血源关系的脑死亡者。自体肝移植：用自己的肝救自己的命。肝移植的手肝移植的手术类术类型型 亲体肝移植：又称为亲属肝移植或活体肝移植，供肝来源25 我国每年有60万到80万人死于肝脏肿瘤，患者中只有10%到15%的人能进行手术。据统计在世界范围内，每1000名需要移植的患者中，能得到供体的只有1人。肝脏移植还衍生出一些难以解决的问题 自体肝移植优势不用等供体肝移植的手肝移植的手术类术类型型 我国每年有60万到80万人死于肝脏肿瘤，患者中只有26肝移植的肝移植的术术式式 原位肝移植：经典和背驮式肝移植 劈裂式肝移植 减体积肝移植 活体部分肝移植 异位肝移植 目前最常用的：同种异体原位肝移植肝移植的术式 原位肝移植：经典和背驮式肝移植 27 原位肝移植 原位肝移植28背背驮驮式肝移植式肝移植背驮式肝移植29肝移植减体积肝移植30劈裂式肝移植劈裂式肝移植劈裂式肝移植31肝移植手术的配合课件32肝移植适肝移植适应应症与禁忌症症与禁忌症04肝移植适应症与禁忌症0433肝移植适肝移植适应证应证 肝硬化 暴发性肝衰 原发性肝恶性肿瘤 先天性肝代谢障碍 静脉引流性病变 先天性胆道闭锁 肝脏再移植肝移植适应证 肝硬化 暴发性肝衰 原34肝移植肝移植绝对绝对禁忌症禁忌症 存在难以控制的感染（包括细菌、真菌、病毒感染）者。艾滋病病毒感染（HIV）者。难以戒除的酗酒或药物依赖者。患有不可逆脑组织损害者。肝外存在难以根治的恶性肿瘤。有难以控制的心理障碍或神经病。肝移植绝对禁忌症 存在难以控制的感染（包括细菌、真菌35肝移植相肝移植相对对禁忌症禁忌症 受体年龄65岁或1岁。存在外科解剖困难情况。肝脏进展期恶性肿瘤。存在严重心、肺、肾等重要器官病变。既往有精神病史。肝移植相对禁忌症 受体年龄65岁或1岁。36手手术术配合配合05手术配合05371、巡回护士术前准备 手术间的准备：感染是导致移植手术失败的重要原因，移植手术 过程复杂，参与人员众多，把好无菌关，预防感染是我们手术室护士的责任。物品准备：保温用品、仪器、灌注液、大量的冰、称、复温物品。1、巡回护士术前准备 手术间的准备：感染是导致移植手38 药品准备（肝素、蛋白、抗生素、制酸剂、甲强龙、抗凝剂）病人准备：核对病人信息 建立静脉通道 药品准备（肝素、蛋白、抗生素、制酸剂、甲强龙、抗凝39保暖与防保暖与防压疮压疮保暖与防压疮40保暖与防保暖与防压疮压疮保暖与防压疮41 特殊材料：吻合血管的Prolene线3/08/0、吻合胆道的可吸收线、PDS线、止血材料、连发钛夹、冰屑、肾保、UW液、HTK液等。各种灌注液，保温容器。特殊材料：吻合血管的Prolene线3/08/0422、洗手护士的准备物品准备敷料：腹包、手术衣、台单、多备中单、治疗巾、修肝敷料包。器械：开腹器械、肝叶拉钩、肝移植器械、切肝修肝器械、胆道器械等。2、洗手护士的准备敷料：腹包、手术衣、台单、多备中单、治疗巾43超 吸 刀汤姆森拉钩新肝叶拉钩超 吸 刀汤姆森拉钩新肝叶拉钩44显微器械特殊器械特殊器械显微器械特殊器械45消毒与消毒与铺铺巾巾消毒与铺巾463、手术方法（1）开腹上腹腔悬吊式拉勾（2）游离肝周韧带、膈静脉和显露肝上下腔静脉（3）游离肝下下腔静脉、游离第一肝门（4）切除病肝(5)肝床的处理(6)建立循环胆道重建(7)供肝修整 血管重建(8)供肝植入(9)放置引流(10)关腹3、手术方法胆道重建(7)供肝修整 血管重建47 自体肝移植切取肝脏 快速联合肝肾切取术：适用于无心跳供体，肝脏通常和肾脏一并获取。脑死亡供肝切取术：适用于血流动力学稳定的脑死亡供体。肝切取方法肝切取方法 自体肝移植切取肝脏 快速联合肝肾切取术：适48切除病肝的配合切除病肝的配合彩带牵引各血管腔静脉阻断钳门静脉阻断钳切除病肝的配合彩带牵引各血管腔静脉阻断钳门静脉阻断钳49静脉静脉-静脉静脉转转流示意流示意图图以 前现在静脉-静脉转流示意图以 前现在50建立静脉建立静脉转转流的流的优优点点 减少无肝期下肢及下半身内脏的淤血 防止出现循环不稳定现象 保护肾功能 降低门脉压减少出血 血管重建的时间充足建立静脉转流的优点 减少无肝期下肢及下半身内脏的淤血51获获取良好的供肝取良好的供肝 对供肝的要求 切取供肝 肝脏的保存 供肝修整术获取良好的供肝 对供肝的要求 肝脏的保存52供肝供肝选择选择的条件的条件 年龄：新生儿到50岁 血型相同 体型接近 肝肾功能正常 凝血功能正常 肝脏无外伤史 非恶性肿瘤 无明显或潜在的感染病灶 非胰岛素依赖性糖尿病患者 无明显的高血压和动脉硬化 体积达到受体原肝脏体积的40%以上是成功的安全临界范围。移植物的重量/受体体重至少达0.8%供肝选择的条件 年龄：新生儿到50岁 肝肾功53 肝脏的灌注（冰）复方氯化钠+肝素 器官保存液（HTK、肾保、UW液、HTK液等）复方氯化钠+白蛋白 肝脏的灌注（冰）复方氯化钠+肝素 器54 全程加冰（与肝脏隔开）超吸刀+双极切除病灶 加入抗生素 修肝器械 换干净的保存袋，保存液再灌注 保留好备用的血管 修肝完毕称重供肝的修整与供肝的修整与检查检查 全程加冰（与肝脏隔开）换干净的保存袋，保55肝放入原位，周围以冰袋或冰屑并用纱布保护。5-0滑线连续端端吻合肝上下腔和肝下下腔静脉，同时经门脉灌注复方氯化钠+白蛋白。全程肝素水冲血管。（打水用30ml注射器）6-0滑线连续端端吻合门静脉。吻合快结束时准备大量热盐水。外周静脉给予激素（加强龙），依次开放门静脉、肝上及肝下下腔静脉，检查各吻合口有无出血。新肝植入新肝植入术术肝放入原位，周围以冰袋或冰屑并用纱布保护。5-0滑线连续56开放前全程冰块及冰水保护肝脏。8-0滑线端端吻合肝动脉，开放检查动脉搏动。行胆总管端端吻合术或胆肠吻合术。在右侧肝上、肝下及左侧肝上间隙分别留置引流管。逐层关腹，病肝送病理检查。开放前全程冰块及冰水保护肝脏。8-0滑线端端吻合肝动脉，571、熟悉手术操作步骤，积极主动配合。（根据手术需要，准备手术间、物品、仪器、器械及吻合血管的Prolene线。掌握血液回收仪的使用。）2、注意患者保温。(环境、手术床、患者、输入液体加温）3、关键点：下肝时、上肝时（植入新肝时供肝的保护）、开放时（红肝期的复温）。4、调节电刀，调整手术床。5、保持光线良好和环境安静。6、及时正确的用药。7、密切观察病情、尿量。8、保护器械，选择合适器械。9、分工明确、团队协作、相互配合。10、注重细节。配合要点配合要点1、熟悉手术操作步骤，积极主动配合。（根据手术需要，准备手58 在我国，每年约有150万人因终末期器官功能衰竭需进行器官移植，但仅有1万人左右能够得到治疗，器官短缺现象非常严重。2013年，经新疆维吾尔自治区卫生厅批准，新疆医科大学第一附属医院成为新疆首个开展心脏死亡后器官移植的试点医院。新疆医科大学第一附属医院作为新疆唯一获卫生部批准开展临床肝移植的医疗机构，从2000年至2014年先后实施了包括尸体肝移植、劈离式肝移植、活体肝移植、再次肝移植、肝肾联合移植和自体肝移植等不同类型的临床肝移植69例，手术成功率达到90%。我院肝移植的我院肝移植的发发展展 在我国，每年约有150万人因终末期器官功能衰竭需进59 2013年9月5日，昌吉16岁女孩贺娜娜在弥留之际无偿捐献出自己的器官，成为了新疆首位心脏死亡后器官捐献者，同时开启了全疆心脏死亡后器官移植工作的序幕。2014年12月23日，新疆农业大学学生张静在我院完成了器官捐献后移植手术，至此，我院已成功实施了六例心脏死亡后器官捐献者器官移植工作，走在了全国前列。在这六例捐献者中，年龄最大的41岁，最小的仅有15岁。六名捐献者共捐出了13个器官、1个组织、六对眼角膜，共使19名患者重获新生或重见光明。2013年9月5日，昌吉16岁女孩贺娜娜在弥留之际60我院我院实实施的肝移植手施的肝移植手术术 2000年7月4日 2004年9月14日 2005年9月28日 2005年9月29日 2007年9月15日 2007年10月23日 2014年8月19日首例原位肝移植劈裂式肝移植首例活体肝移植首例自体肝移植第二例活体肝移植第三例活体肝移植首例小儿肝移植我院实施的肝移植手术 2000年7月4日首例原位肝移61肝移植手术的配合课件62肝移植手术的配合课件63年仅18岁的供肝儿子和受体父亲劈裂式肝移植兄妹年仅18岁的供肝儿子和受体父亲劈裂式肝移植兄妹64新疆首例小儿肝移植新疆首例小儿肝移植首例小儿肝移植手术室护士将小患儿接入手术间新疆首例小儿肝移植首例小儿肝移植手术室护士将小患儿接入手术间65医务人员向捐献者默哀接受捐献的患者进行移植手术医务人员向捐献者默哀接受捐献的患者进行移植手术66首例在外省完成的自体肝移植首例在外省完成的自体肝移植首例在外省完成的自体肝移植67手术顺利结束与医院领导合影手术顺利结束与医院领导合影68小小结结 熟悉手术的过程，确保手术的顺利安全 积极主动地配合，提高手术医生满意度 认认真真的工作，安安心心的度过每天小结 熟悉手术的过程，确保手术的顺利安全69感感谢谢聆听聆听感谢聆听70