食管外科的脏器替代课件

食管外科的脏器替代食管外科的脏器替代n n食管是连接咽和胃的通道，长约25cm n n食管发生病变如肿瘤，狭窄，化学伤n n必须食管切除或另找途径解决食物输送问题必须食管切除或另找途径解决食物输送问题n n用移植脏器替代食管n n保持上消化道的连续性和通畅性保持上消化道的连续性和通畅性n n移植脏器移植脏器n n胃胃n n结肠结肠n n空肠空肠n n移植途径移植途径n n食管床食管床n n胸骨后胸骨后n n皮下（胸骨前）皮下（胸骨前）切口：n n 切除食管 n n右胸（前外或后外）上腹正中颈三切口右胸（前外或后外）上腹正中颈三切口n n右胸（前外或后外）上腹正中右胸（前外或后外）上腹正中n n左胸（后外）或左颈左胸（后外）或左颈n n左胸腹联和切口左胸腹联和切口n n上腹正中左颈上腹正中左颈n n 转流术n n上腹正中左颈上腹正中左颈移植脏器的选择移植脏器的选择胃胃n n优点优点：n n上提路径最短上提路径最短n n血液供应丰富血液供应丰富n n胃可塑性大，制成胃管胃可塑性大，制成胃管后能上提至咽部，吻合后能上提至咽部，吻合口一个，并发症率低口一个，并发症率低最常用的移植脏器最常用的移植脏器n n缺点：n n胃内分泌的胃酸在食管重建后易发生返流性食胃内分泌的胃酸在食管重建后易发生返流性食管炎，严重时吸入性肺炎管炎，严重时吸入性肺炎n n胃上提切除迷走神经易发生胃瘫胃上提切除迷走神经易发生胃瘫n n胃潴留，胃肠功能紊乱，腹泻，消化不良胃潴留，胃肠功能紊乱，腹泻，消化不良n n不能应用于颈部傍路手术，胃上提后关闭不能应用于颈部傍路手术，胃上提后关闭 贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流结结 肠肠n n指征n n残胃食管癌残胃食管癌n n食管化学烧灼伤食管化学烧灼伤n n返流性食管炎疤痕狭窄返流性食管炎疤痕狭窄n n食管食管caca胃代食管吻口瘘行食管外置胃代食管吻口瘘行食管外置 n n优点优点n n结肠系膜宽长，边缘血结肠系膜宽长，边缘血管粗壮管粗壮n n能保持移植结肠良好血能保持移植结肠良好血供供n n结肠长度足够，可升、结肠长度足够，可升、横、降结肠选择横、降结肠选择n n结肠抗酸能力强结肠抗酸能力强 n n缺点n n吻合口瘘发生率高，并发症率高吻合口瘘发生率高，并发症率高n n手术复杂不易掌握手术复杂不易掌握n n三个吻合口三个吻合口n n结肠分泌物有异味，可向口咽部散发结肠分泌物有异味，可向口咽部散发空空 肠肠n n限于不能用胃或结肠代食管病例n n优点n n移动度大，可提到胸部代食管移动度大，可提到胸部代食管n n空肠可替代胃空肠可替代胃n n缺点缺点n n血管血管 短，距肠管边缘远，短，距肠管边缘远，不能伸展不能伸展n n解剖变异多解剖变异多n n上提至颈部有困难上提至颈部有困难n n空肠不耐酸，术后易并空肠不耐酸，术后易并发吻口溃疡发吻口溃疡手手 术术 方方 法法食管切除方法食管切除方法n n食管切除局部LN清除（开胸或微创）n n二野清扫（胸部、腹部）n n三野清扫（颈、胸、腹）n n经食管裂孔食管切除（不经胸钝性分离或内翻拔脱）胃代食管术胃代食管术n n胃的游离方法 确保全胃血供为原则n n必须保留胃网膜右动脉和胃右动脉必须保留胃网膜右动脉和胃右动脉n n大小弯侧游离至幽门部大小弯侧游离至幽门部n n分离胃结肠韧带、脾胃韧带、肝胃韧带分离胃结肠韧带、脾胃韧带、肝胃韧带n n贲门胃底部贲门胃底部 分离结扎切断胃网膜左动脉，胃短动脉各支，分离结扎切断胃网膜左动脉，胃短动脉各支，胃左动脉，使幽门以上胃体能充分游离，胃上胃左动脉，使幽门以上胃体能充分游离，胃上提后幽门部不能成角，以免影响排空提后幽门部不能成角，以免影响排空n n为使胃体能有足够长度拉至颈部或咽部，可切除部分胃小弯和贲门，制成胃管，在胃底部切开，与食管残端行端侧吻合n n对癌肿病例，在游离胃的同时，应清除贲门旁及胃左动脉旁淋巴结n n吻合口缝合方法：吻合口缝合方法：n n手工缝合手工缝合n n有各种方法有各种方法n n机械缝合：机械缝合：n n管状缝合器管状缝合器n n侧侧缝合器侧侧缝合器结肠代食管结肠代食管n nKelling,Vulliet（1911年）结肠代替部分或全部食管治疗食管狭窄成功n n国内李温仁和曾涟乾（1959年）结肠代食管治疗食管癌取得成功结肠解剖结肠解剖n n总长度约150CM，分部n n盲肠盲肠n n升结肠升结肠n n横结肠横结肠n n降结肠降结肠n n乙状结肠乙状结肠结肠的血液供应结肠的血液供应n n肠系膜上动脉（右半结肠，横结肠）n中结肠An右结肠An回结肠An n肠系膜下动脉（左半结肠）左结肠A 回结肠An n营养各段结肠的A分支在靠近肠管边缘形成一条互相吻合的血管弓，为长段结肠代替食管奠定基础n nSconneland 60例尸解分析n n回结肠动脉最恒定，无一例缺如回结肠动脉最恒定，无一例缺如n n右结肠右结肠A12.6A12.6缺如缺如n n中结肠中结肠A3.6A3.6缺如缺如n n升结肠与横结肠之间升结肠与横结肠之间5 5无直接吻合无直接吻合支或吻合支细小支或吻合支细小n nSteward发现左结肠A与中结肠A在脾曲处的A弓有完好丰富的吻合，很少缺如n n移植结肠的选择n n系膜血管的解剖分布系膜血管的解剖分布n n需要移植的长度需要移植的长度n n常用：n n用右半结肠，保留中用右半结肠，保留中A A作带蒂血管，顺作带蒂血管，顺蠕动，离断右结肠蠕动，离断右结肠A An n若中结肠若中结肠A A与右结肠与右结肠A A边缘血管弓发育不边缘血管弓发育不全，会造成移植肠管缺血或供血障碍全，会造成移植肠管缺血或供血障碍n n右半结肠是肠内水分吸收主要部分，移右半结肠是肠内水分吸收主要部分，移植该段肠管易发生腹泻植该段肠管易发生腹泻n n用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕动，离断中结肠An n左结肠A血管粗大，供血好，与横结肠血管弓吻合完成，使移植横结肠血供可靠n n选用左半结肠，以中结肠A为带蒂血管，离断左结肠A，逆蠕动n n手术取中上腹正中切口，探查结肠有无异常，肝脏有无结节、肿块，贲门旁、胃左动脉旁有无肿大淋巴结，提起横结肠观察，结肠各血管分支是否完好，结肠边缘A弓是否完整n n游离结肠n n先沿横结肠分离胃结肠韧带，并向两侧游先沿横结肠分离胃结肠韧带，并向两侧游离结肠肝曲及脾曲离结肠肝曲及脾曲n n往下打开两侧侧腹膜，右侧至回盲部，左往下打开两侧侧腹膜，右侧至回盲部，左侧至乙状结肠处，分离程度要保证行结肠侧至乙状结肠处，分离程度要保证行结肠与结肠作端端吻合时无张力与结肠作端端吻合时无张力n n结肠游离后清晰观察血供情况，吻合血管弓是否完好无缺。良好的血管弓可选择任何结肠段进行移植 以应用横结肠作移植肠段为例以应用横结肠作移植肠段为例n n在中结肠在中结肠A A根部，血管弓连接下方结扎根部，血管弓连接下方结扎 分离中结肠分离中结肠A A，一般为二支，一般为二支n n再分离血管弓下方再分离血管弓下方 结肠系膜的无血管区结肠系膜的无血管区n n使拟移植肠段及血管弓使拟移植肠段及血管弓 能充分舒展能充分舒展n n在升结肠中点处，结扎右结肠在升结肠中点处，结扎右结肠A A与中结肠与中结肠A A的交的交通支，及临近结肠系膜，通支，及临近结肠系膜，n n离断该处结肠，离断该处结肠，使移植肠段远段完全呈游离状使移植肠段远段完全呈游离状 该处血供完全依赖左结肠该处血供完全依赖左结肠A An n仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏动情况n n若肠管色泽与正常无异，即使边缘动脉无搏动亦证明血供良好，随时间推移边缘血管会慢慢出现搏动n n若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜孔，移植结肠从该孔上提至欲与食管行吻合处。孔，移植结肠从该孔上提至欲与食管行吻合处。n n此结肠至胸部，颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合此结肠至胸部，颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合可位于胃体前方无血管区，离断临近结肠行结肠胃端侧吻可位于胃体前方无血管区，离断临近结肠行结肠胃端侧吻合，结肠与食管端侧吻合，结肠与结肠端端吻合合，结肠与食管端侧吻合，结肠与结肠端端吻合n n手术注意点n n游离结肠前，先分离好结肠上提通道减少污染游离结肠前，先分离好结肠上提通道减少污染n n行胸骨后路径，切口上缘腹膜尽量向上方切开，行胸骨后路径，切口上缘腹膜尽量向上方切开，避免结肠上提后，压迫结肠系膜、成角，影响避免结肠上提后，压迫结肠系膜、成角，影响血供血供n n关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙，避免过紧，关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙，避免过紧，导致系膜内血管受压导致系膜内血管受压n n结肠从小网膜孔上提路径最短，也可避免胃扩张时对结肠系膜的压迫n n若已行胃部分切除，则可在胃前上提结肠n n远端结肠离断时，尽量保留边缘血管和带蒂血管弓勿受损伤，使结肠残端有良好血运n n结肠结肠作端端吻合时，肠段不能扭转，缝合毕，二侧结肠系膜应间断缝合关闭，防止小肠疝出，发生肠梗阻或肠扭转坏死n n结肠代食管颈部吻合口瘘的发生率高n n采用机械吻合可减少污染，弥补手工缝合不足n n在手术中行空肠造瘘，加强肠内营养，适当延长禁食时间，均可降低吻口瘘的发生率n n结肠移植手术操作复杂，并发症高，处理困难，死亡率高n n曾涟乾1994年总结文献799例，并发症率 37.2，死亡率8n n主要并发症：吻口瘘，结肠坏死，肠梗阻，吻口狭窄空肠代食道空肠代食道n n1907年Roax首次用空肠代食管治疗良性狭窄获成功n n近年来，显微外科发展，用游离空肠代食管取得良好效果n n我院黄偶麟教授与九院合作，用部分带蒂，部分游离空肠代替长段食管颈部吻合取得成功，获1979年上海市重大科技成果三等奖，1980年国家科委科研成果甲等奖n n空肠受解剖结构影响，代食管重建受到限制n n仅限于n n不能用胃或结肠代食管的病例不能用胃或结肠代食管的病例n n用胃及结肠重建食管手术失败病例用胃及结肠重建食管手术失败病例 短段空肠胸内移植手术n n适用于食管下段和贲门癌以及食管下段良性病变，须行部分食管胃切除，短段空肠胸内移植n n手术方法：n n左胸腹垫高左胸腹垫高3030，左第七肋间胸腹联合切，左第七肋间胸腹联合切口口n n按计划行部分食管或近端胃切除并行淋巴按计划行部分食管或近端胃切除并行淋巴结清扫结清扫n n以十二指肠悬韧带为标记，提出空肠上段以十二指肠悬韧带为标记，提出空肠上段至胸内与食管残端吻合处有无张力，确定至胸内与食管残端吻合处有无张力，确定移植空肠段的血供状况移植空肠段的血供状况n n在距离屈氏韧带在距离屈氏韧带15cm15cm处，游离其远端空肠系膜，处，游离其远端空肠系膜，保留移植空肠段内动、静脉和边缘血管网保留移植空肠段内动、静脉和边缘血管网n n在该处切断空肠，用肠钳阻断残端，在该处切断空肠，用肠钳阻断残端，防止肠内容物防止肠内容物 污染手术野污染手术野n n空肠端从横结肠系膜无血管区戳孔后上提至胸部空肠端从横结肠系膜无血管区戳孔后上提至胸部与食管作吻合与食管作吻合n n再根据所需空肠长度再根据所需空肠长度 切断远端空肠切断远端空肠 与胃大弯侧行吻合与胃大弯侧行吻合 再空肠空肠端端吻合再空肠空肠端端吻合n n游离间置空肠代颈段食管n n用于修补颈段食管缺损，如食管良性疾病行颈段食管切除，或较长段颈部食管吻口狭窄行狭窄段吻口切除重建者n n空肠肠管直径接近于食管，比较柔软且没有大块组织，比较适宜于颈部的解剖条件n nJurkiewicz 1965年首次报道这种术式n n手术方法：n n在颈部解剖游离颈段食管、颈静脉和颈动脉，开腹并在距悬韧带下方约20cm处取得一段空肠，将这段游离带血管蒂的空肠提至颈部，用手术显微镜行空肠静脉与颈内静脉吻合，动脉与颈总动脉吻合，观察其血运情况，移植肠段色泽n n再行空肠食管远端和近端的吻合n n部分游离部分带蒂长段空肠移植，颈部食管空肠吻合术n n由于空肠血管弓较结肠距离肠管边缘远，空肠带蒂情况下不能充分舒展，无足够长度拉到颈部，带蒂空肠过长或高位移植时常引起末端空肠的坏死，失败机会多。目前临床很少应用n n在长段空肠移植时采用远端空肠游离小血管吻合，近端空肠带蒂的方法既能解决长段空肠移植又能保持血供，提高手术成功率。n n空肠移植代食管手术的主要并发症是移植肠管坏死，吻合口瘘，血管弓断裂和肠梗阻等 谢谢 谢！谢！