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提高护理文书书写准确率太极圈成果汇报活动科室：中医科汇报人：某某某提高护理文书书写准确率太极圈成果汇报活动科室：中医科1同心圈介绍圈名：太极圈成立日期：2020.1成员人数：人平均资历：10年圈长：辅导员：圈员：所属单位：中医科主要工作：自发组织，通过科学运用各种工具手法，持续低提高业务水平，工作质量，调动大家积极性。活动时间：2020年1月1日-2020年4月25日同心圈介绍圈 名：太极圈成立日期：2020.1成员人数：2圈成员组成及分工职务姓名年龄职称学历圈内分工辅导员某某某35主管护师本科监督、指导、培训圈长某某某28护士大专全面负责圈内各项事务圈员某某某40主管护师本科讨论材料组织,汇总某某某36护士大专记录某某某29护士本科设计圈徽某某某31护师本科组织活动某某某29护师本科协调沟通某某某37主管护师本科记录资料某某某36护师本科保管资料圈成员组成及分工职务姓名年龄职称学历圈内分工辅导员3圈名选定候选圈名投票数排名结果微笑圈32太极圈51水滴圈13注：由圈员9人投票，每人投一票，票数最高的为圈名。选定圈名：太极圈太极圈意义：将复杂世界简易化，将广大世界微型化，将时间与空间一体化，将自然哲学转化为人文哲学。圈名选定候选圈名投票数排 名结 果微笑圈32太极圈51水4圈徽选定得票：1票得票：6票得票：2票圈徽选定得票：1票得票：6票得票：2票5圈名圈徽释义圈徽释义：我们中医科是一个整体，异中求同，共同努力，共同团结，提高工作效率，成为更优秀的中医科。圈名圈徽释义圈徽释义：6现状问题及评价主题评价题目领导重视程度重要性迫切性圈能力综合评定顺序选定提高患者满意率373937251382提高护理文书书写准确率414343331601降低患者压疮发生率333133291263主题选定备注：1、以评价法进行主题评价，全体圈员参与选题过程。2、票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，计算出平均分数，项目累计分数第一顺位为本次活动主题。选定主题：提高护理文书书写准确率评价说明分数领导重视程度可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可 行尽快解决自行能解决现状问题及评价主题评价题目领导重视程度重要性迫切性圈能力综合7选题背景护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。通过护理记录单是评价护理质量高低的客观依据。它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。所以，提高护理文书书写准确率是刻不容缓的，需要立即即可执行。1陈爱娣,刘胜连.品管圈模式对护理文件书写缺陷率的影响J.医疗装备,2016,29(10):159-160.DOI:10.3969/j.issn.1002-2376.2016.10.128鄢雨英.林莉莉.郑佳音品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察期刊论文-护理与康复2010,09(7):624-626范景芳;提高护理文件书写质量防范医疗纠纷J;护理实践与研究;2010年05期参考文献选题背景护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。记载了8提高护理文书书写准确率医院医院患者患者圈员圈员科室科室对科室而言：改善品质，提高效率，加快了工作进度。对患者而言：规范的护理文件书写，可以提高护理服务质量；减少差错事故的发生，避免对患者造成不必要的经济损失和痛苦。对圈员而言：通过规范的护理文件书写，可以提高专科理论知识和法律意识，减少书写的时间及重抄，减轻护理工作量，避免延误病历归档，避免纠纷。选题理由对医院而言：以患者为中心，减少纠纷的发生，规范护理文件书写、保障护理安全。为患者提供更优质的护理服务。提高护理文书书写准确率医院患者圈员科室对科室而言：对患者而言9计划进度实际进度活动拟定计划甘特图备注：活动类型月份项目1月2月3月4月负责人方法地点123451234123451234提高护理文书书写准确率P主题选定脑力激荡矩陈图中医科制定活动计划甘特图中医科现状调查柏拉图矩陈图中医科目标设定条形图中医科原因分析脑力激荡鱼骨图中医科对策拟定计划图中医科D对策实施与检讨PDCA中医科C成果确认柏拉图雷达图中医科A标准化脑力激荡中医科总结及下一步计划脑力激荡计划图中医科计划进度实际进度活动拟定计划甘特图备注：活动 10与主题相关的流程图与主题相关的流程图11现状调查负责收集数据圈员全体圈员收集数据时间2020年1月72月7日收集数据地点中医科收集数据的目的调查护理文书书写准确率收集数据的方法自制调查记录表，观察并记录每次护理文书书写缺陷及原因调查数量60例次错误次数13次正确率78.3%现状调查负责收集数据圈员全体圈员收集数据时间2020年1月712现状调查查检汇总改善前护理文书书写错误率数据汇总时间20201.71.1420201.151.2120201.221.2820202.12.7发生数错误率%累计百分比%原因项目护理文书写不规范2112645.6%46.2%评估表填写不完整1201427.3%76.9%体温单记录不全000117.7%84.6%护理记录涂改100017.7%92.3%医嘱漏签名010017.7%100%现状调查查检汇总改善前护理文书书写错误率数据汇总时间213改善重点：是现况把握中需要改善项目的累积阴影确定改善重点柏拉图根据80/20法则即改善重点为76.9%护理文书写不规范 评估表填写不完整体温单记录不全护理记录涂改医嘱漏签名2824201612840100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%641110.4620.7690.8460.9231发生数累计百分比改善重点：是现况把握中需要改善项目的累积阴影确定改善重点柏拉14计算公式：目标值目标值=现状值+改善值=现状值+（1-现状值）圈能力改善重点100%。由主题评价表中得出，此次品管圈活动的圈能力应为33/9/5100%=73.3%；根据80/20原则，从现状把握表中可知护理书写不规范、评估表填写不完整是本次需要改善的重点问题，这两个重点问题所占百分比的累计百分比76.9%。目标值=现状值+改善值=现状值+（1-现状值）圈能力改善重点=78.3%+（1-78.3%）73.3%76.9%100%=90.5%计算公式：目标值目标值=现状值+改善值=现状值+（1-现状值15目标设定柱状图上升上升幅度幅度15.6%目标设定柱状图上升幅度16要因解析说明由柏拉图可知，护理书写不规范、评估表填写不完整两大因素是本次改善的重点问题，故需对此两大因素进行解析，然而因为这两大因素皆为较末端的原因，鱼骨比较少，所以结合在一起以“为什么护理文书书写准确率低”来一同解析。这样除了可呈现重点因素，亦可更全面地体现其他影响护理文书错误发生的非重点因素。然而在圈选“要因时”，我们依照查检结果柏拉图中重点问题的末端原因进行圈选。要因解析说明由柏拉图可知，护理书写不规范、评估表填写不完整两17护理文书准确率低要因解析？（鱼骨图）为何护理文书准确率低为圈员票选所得要因护理文书准确率低要因解析？（鱼骨图）为何护理文书准确率低为圈18要因选定评价表为何护理文书书写准确率低原因圈员打分情况总分选定圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9人员护士缺乏责任心33339选定综合能力欠缺11313311317不选定专科知识掌握不全53355333333不选定法律意识浅薄33313315325不选定经验少35133333529不选定对病情了解不够35335313531不选定医生不及时33353113325不选定书写能力欠佳33313315325不选定患者及家属认识不到护理文书具有法律效应35133333529不选定不具备专业水平，不具备判断能力35335313531不选定方法护理文书书写规范掌握欠缺对评估项目不熟悉333337选定学习途径少33353113325不选定质控工作不及时书写好后未及时检查333337选定发现问题未及时、有效的更正33333313527不选定培训力度不够33339选定环境工作量大33353113325不选定铃声干扰，回头忘了11313311317不选定医生亲属谈话的干扰33133313121不选定说明：重要5分，一般3分，不重要1分。圈员9人，总分45分。按20/80原则，总分36分以上的为要因。要因选定评价表为何护理文书书写准确率原因圈员打分情况总分选定19真因查检注：圈员投票的要因经进行查检，根据80/20法则最终确定真因见上图所示，故只需根据真因来拟定对策。护理文书准确率低真因验证要因发生次数累计百分比%专科知识掌握不全444.4%护理文书书写规范掌握欠缺377.8%缺乏责任心188.9%培训力度不够1100%发现问题未及时、有效的更正0100%合计9根据圈选要因于3月15日至3月21日进行真因查检，结果如下专科知识掌握不全护理文书书写规范掌握欠缺缺乏责任心培训力度不够发现问题未及时、有效的更正9876543210100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%431100.4440.7780.88911发生次数累计百分比%真因查检注：圈员投票的要因经进行查检，根据80/20法则最终20对策拟定评价表问题原因分析因对策方案评价提案人实施计划负责人备注可行性 经济性 效益性 得分 选定为何护理文书书写准确率低专科知识掌握不全加强专业知识学习，巩固临床经验3937391152020.3.12020.3.10对策一加大考核力度33313195护理文书书写规范欠掌握规范护理文书书写3737391132020.3.1112020.3.20对策二加强检查监督312933932020.3.1112020.3.20对策二评价方式：优5分，可3分，差1分。共9人参加评分，总分135分；根据80/20原则，108分以上为实行对策。对策拟定评价表问题原因分析因对策方案评价提案人实施计划负责人21对策一对策名称加强专业知识学习，巩固临床经验主要因素专科知识掌握不全改善前：专业知识缺乏对策内容：1.为规范护理记录，我科积极鼓励护士参加各种学历的教育和继续教育，没有围绕专科至少一次的业务学习、护理查房，提前1W每人准备相关内容，并认真点评和总结，积累临床经验，使护士们的知识修养和专业业务素养得到全面的提升。2.加强病房巡视，责任护士认真做好病情评估和观察，规范交接班，对分管患者了如指掌，使护理文书书写做到客观、真是、准确、及时。通过对护理观察内容和规范学习和指导以及专科知识培训，从根本上提高了护士的评估观察能力和护理记录水平。3.加强医护、护护、护患之间的沟通，以确保记录一致性；4.把护理文书书写纳入新护士培训内容，对刚入科的新护士进行系统的培训，各个负责带教的老师对其所书写的内容把好关，对其掌握程度进行评定，了解她们在书写中遇到的困难和不足并加以指导，提高护理文书书写能力。对策实施：负责人：实施日期：2020.3.12020.3.10实施地点：中医科对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：通过加强专业知识学习，巩固临床经验专业知识明显提高。对策实施PDCA对策一对策名称加强专业知识学习，巩固临床经验主要因素专科知识22对策二对策名称规范护理文书书写，加强检查监督主要因素护理文书书写规范掌握欠缺改善前：书写不规范对策内容：1.组织学习熟悉书写标准及要求，特别是对新进员工及年轻护士加强培训指导；2.责任护士每天对分管床位的书写记录进行审阅，接班者查阅新收患者及危重患者记录，人人参与管理；3.成立质控小组，抽查护理病历并在周会上汇报，对存的问题落实到个人，并提出整整改措施；4.护士长对新收患者的护理记录在24小时内审阅，抽查护理记录病历，按照标准进行检查，不足者扣分，对缺陷及时反馈给护士并做具体指导。对策实施：负责人：实施日期：2020.3.112020.3.20实施地点：中医科对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：通过规范护理文书书写，加强检查监督对策实施后抽查科室护理文书25例，错误1例，错误率为4.7%，明显低于改善前的18.7%。对策实施PDCA对策二对策名称规范护理文书书写，加强检查监督主要因素护理文书23改善后数据调查负责收集数据圈员全体圈员收集数据时间2020年3月154月11日收集数据地点中医科收集数据的目的调查护理文书书写准确率收集数据的方法自制调查记录表，观察并记录每次护理文书书写缺陷及原因调查数量60例次错误次数5次正确率91.7%改善后数据调查负责收集数据圈员全体圈员收集数据时间2020年24改善后查检数据汇总改善后护理文书书写错误率数据汇总时间20203.153.2120203.223.2820203.294.420204.54.11发生数错误率%累计百分比%原因项目护理文书写不规范0101240%40%评估表填写不完整0010120%60%体温单记录不全1000120%80%护理记录涂改0100120%100%医嘱漏签名000000%100%改善后查检数据汇总改善后护理文书书写错误率数据汇总时间2025改善后柏拉图护理文书写不规范 评估表填写不完整体温单记录不全护理记录涂改医嘱漏签名543210100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%211100.40.60.811发生数累计百分比改善后柏拉图26活动前后柏拉图对比活动前柏拉图活动后柏拉图护理文书写不规范评估表填写不完整体温单记录不全护理记录涂改医嘱漏签名2824201612840500%450%400%350%300%250%200%150%100%50%0%211100.40.60.811发生数累计百分比护理文书写不规范评估表填写不完整体温单记录不全护理记录涂改医嘱漏签名2824201612840100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%641110.4620.7690.8460.9231发生数累计百分比活动前后柏拉图对比活动前柏拉图活动后柏拉图27活动前/目标值/活动后柱形图对比目目标升幅升幅15.6%实际升幅升幅17.1%活动前/目标值/活动后柱形图对比目标升幅15.6%实际升幅128目标达成率和进步率目标达成率=（改善后改善前）/（目标值改善前）100=（91.7%-78.3%）/（90.5%-78.3%）100%=109.8%进步率=（改善后-改善前）/改善前100%=（91.7%-78.3%）/78.3%=17.1%目标达成率和进步率目标达成率进步率 29活动前后效果之无形成果对比注：由圈员9人平分，最高5分，最低1分。从雷达图上可以看出，我们开展品管圈后各方面（尤其是品管手法、解决问题的能力、沟通能力）均有显著提高。内容活动前活动后活动成长正/负向总分平均分总分平均分解决问题能力293.2374.10.9责任心333.7394.30.6沟通能力293.2374.10.9自信心353.9414.60.7团队凝聚力293.2353.90.7积极性313.4374.10.7品管手法273353.90.9和谐度353.9374.10.2活动前后效果之无形成果对比注：由圈员9人平分，最高5分，最低30检讨与改进活动项目活动项目优优点点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定能力范围内，切合实际工作，迫切可行需更加完善，更好的融入工作中活动计划拟定具有可实施性、计划性，提高工作效率需根据现实不断改进计划，不能按部就班现况把握实事求是，成员认真的完成繁重的统计工作调查应更细致，调查表设计有待改进目标设定设定目标与本科室的目标一致合理评估圈能力，团队达成共识解析全面考虑工作各个环节，能运用品管圈手法解析加强品管工作使用，特别是对头脑风暴的运用对策拟定团队合作，发散思维，群力群策，可实施对策多更需创新性对策实施检讨通过对策实施，加强了自我管理有方法需要其他部门配合，实践无法自我控制效果确认通过效果确认，使圈员能直观感受到成就感希望在现有的成效下，继续努力，再获佳绩标准化标准化的模式运用到实际工作中根据具体情况具体分析圈会运作情形提高圈员间的沟通、协调与组织能力利用成员很多休息时间，但大家都收获很大残留问题降低医院护理文书错误率得以持续改善持续性检讨与改进活动项目优 点缺点或今后努力方向主题选定能力范31下期主题选定备注：1、以评价法进行主题评价，全体圈员参与选题过程。2、票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，计算出平均分数，项目累计分数第一顺位为本次活动主题。评价说明分数领导重视程度可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可 行尽快解决自行能解决现状问题及评价主题评价题目领导重视程度重要性迫切性圈能力综合评定顺序选定提高患者满意率373937251382提高护理文书书写准确率414343331601已解决降低患者压疮发生率333133291263下期主题选定备注：1、以评价法进行主题评价，全体圈员参与选题32谢谢聆听谢 谢 聆 听33
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