锥体外系和小脑进修课件

锥体外系和小脑进修课件锥 体 外 系 锥体外系解剖生理概念：广义的讲，除了锥体系以外，所有与运动有关的中枢神经系统统称为锥体外系，小脑及前庭系统也包括在内。临床上锥体外系以纹状体苍白球系统为主要组成部分。锥体外系包括基底节（The basal ganglia）（豆状核及尾状核(caudate)）、丘脑底核、红核、黑质、小脑的齿状核、脑干网状结构、延髓的前庭神经核及下橄榄核等皮质下结构。解剖生理概念：尾状核-（新）纹状体壳核(putamen)-豆状核外侧部苍白球（外节）（旧纹状体）内侧部基底节（内节）GPi-SNr复合体网状部-黑质致密部 丘脑底核尾状核-锥体外系和小脑进修课件传导通路：与锥体束不同，锥体外系的通路较短，相互联系复杂。基底节接受大脑皮质，丘脑传来的冲动，苍白球发出纤维到丘脑和皮层。锥体外系不直接影响脊髓前角的下运动神经元，其下行通路均主要经脑干的网状结构与红核，再由此发出网状脊髓束、红核脊髓束、前庭脊髓束、被盖脊髓束等下行到脊髓。黑质为大脑皮质与网状结构联系的中间站。锥体外系的纤维联系传导通路：锥体外系的纤维联系锥体外系和小脑进修课件基底节解剖特点从广泛皮层的信息传入、直到苍白球及黑质的信息传出，参与的神经元数急剧减少，反映了底节存在相当程度的信息会聚及整合的过程；信息在中枢神经系统的传递是以网络形式而不是沿固化的解剖途径传送的。基底节解剖特点从广泛皮层的信息传入、直到苍白球及黑质的信息传基底神经节病变相关的一组疾病 帕金森病、亨亭顿舞蹈病、肝豆状核变性、多发抽动症及强迫症等的神经精神症状近年来，基底节结构与广泛的皮质和皮质下区域联系环路才被确定。这也导致对一些神经精神症状“新”的诠释，这些临床表现包括运动障碍和精神障碍及认知神经心理学改变。基底节特别是与边缘系统和前额叶皮质结构的联系，可引起一系列神经精神症状包括认知障碍情感改变，乃至一些特别的未广泛接受的概念如基底节性认知障碍及痴呆是有功能结构关联基础的 基底神经节病变相关的一组疾病帕金森病、亨亭顿舞蹈病、肝豆状皮 质纹状体底丘脑核束旁核外侧苍白球内侧苍白球黑质网状部新近提出的基底节功能解剖模型抑制性递质-氨基丁酸兴奋性递质谷氨酸皮质纹状体底丘束旁核外侧苍白球内侧苍白球新近提出的基锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的症状：肌张力改变和不自主运动两大类。肌张力改变：肌张力增高、肌张力减低、游走性肌张力增强和减弱。不自主运动：震颤、舞蹈样动作、扭转痉挛、痉挛性斜颈、手足徐动症、肌阵挛、抽搐等。锥体外系病变的临床表现锥体外系病变的症状：肌张力改变和不自主锥体外系病变的临床表现锥外系症状特点：睡眠后消失，精神紧张和/或情绪激动时加重。锥体外系病变的临床表现锥外系症状特点：睡眠后消失，锥体外系病变的临床表现一般认为锥外系病变的各种临床表现与不同部位的损害有关，即根据不同的临床表现特征可推测损害部位，但确切定位则很困难。锥体外系病变的临床表现一般认为锥外系病变的各种临锥体外系病变的临床表现黑 质 和 苍 白 球 损 害：典 型 者 为Parkinsons Disease，肌强直、肌张力增高呈齿轮样，运动减少，联合伴随动作减少，动作缓慢，表情呆板，言语单调，静止性震颤（4-6次/秒）。锥体外系病变的临床表现黑质和苍白球损害：典型者锥体外系病变的临床表现尾状核病变：肌张力减低及舞蹈样动作。典型代表为舞蹈病，不随意运动特点为无目的、无定型、突发、快速和粗大的急跳动作，面部常有挤眉弄眼，扮鬼脸。锥体外系病变的临床表现尾状核病变：肌张力减低及舞锥体外系病变的临床表现壳核及尾状核病变：扭转痉挛及手足徐动或指划动作，手、足间歇的、缓慢的变曲的蚯蚓蠕动样动作，其特点为肌张力时强时弱。锥体外系病变的临床表现壳核及尾状核病变：扭转痉挛锥体外系病变的临床表现肌强直：伸肌和曲肌的肌张力均升高，因此，进行被动运动时，各方向所遇到的阻力是一致的，称为铅管样强直。当伴有震颤时，则为齿轮样强直。注意与锥体束受损时的折刀样痉挛鉴别。锥体外系病变的临床表现肌强直：锥体外系和小脑进修课件l又名震颤麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓症状群，其病理上的主要变化是：在黑质纹状体变性的残留神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体，即Lewy小体。帕金森氏病（Parkinson Disease）又名震颤麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一种老一、临床表现：本病目前尚无一种特异性诊断方法，主要靠临床表现鉴别除外的方法进行诊断。临床特点：1、多为中老年人发病，病因不明，慢性起病缓慢进展。2、症状多自一侧上肢同侧下肢对侧上肢对侧下肢，呈N字型发展。3、主要表现为震颤、肌张力增强、运动减少症状群。一、临床表现：4.搓丸状静止性46Hz规律性震颤。5.四肢呈铅管样或齿轮状肌张力增强。6.随意运动减少，缓慢，凝滞步态，小步，面具脸。7.写字过小征，猿猴姿势，慌张步态等。8.植物神经功能障碍，油脂面，直立性低血压，顽固性便秘等。搓丸状静止性46Hz规律性震颤。辅助检查：、一般常规及脑脊液常规检查无异常。、颅脑CT、MRI无特征性改变。、脑脊液及尿中，多巴胺代谢产物减少。、单光子发射计算机体层扫描（SPECT）及正电子发射体层扫描（PET）对诊断早期PD甚有帮助，因其价格昂贵，目前尚很少用于临床。辅助检查：静止性震颤（tremor）：肢体的促动肌与拮抗肌发生节律性收缩与松弛引起。多由一侧上肢远端（手指）开始。节律性抖动，每秒4-6次，静止时明显，随意运动时减轻，睡眠时消失。各肢体和头部均可出现，发生于手时，表现为搓丸样（pill-rolling action）。呈N字型进展，可波及口唇、舌体、下颌及头面部。有些病人亦可表现为动作性震颤。静止性震颤（tremor）：肌强直（rigidity）是本病最重要的症状之一，多从一侧上肢的近端开始，逐渐蔓延到远端、对侧以及全身，近端重于远端，非对称性。促动肌与拮抗肌肌张力都有增高。关节被动运动时，增高的肌张力始终均匀一致，称为“铅管样强直”如有震颤，可感到在均匀的阻力上出现断续的停顿，称为“齿轮样强直”头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢髋及膝关节均略为弯曲。手指间关节伸直，掌指关节屈曲，手指内收，拇指对掌肌强直（rigidity）运动障碍（bradykinesia）包括运动不能、运动减少及运动迟缓。讲话慢，语调低沉单调，走路时双臂无摆动。步态为“慌张步态”：起步艰难，迈步后以小碎步前冲，不能及时停止或转身。“小写症”等精细活动障碍。后期吞咽、翻身困难。运动障碍（bradykinesia）平衡障碍指患者站立或行走时不能维持身体平衡，或在突然发生姿势改变时不能做出反应（姿势反射障碍）。平衡障碍指患者站立或行走时不能维持身体平衡，或在突然发生姿势其他症状和体征自主神经症状：顽固性便秘、出汗异常、性功能障碍、脂溢性皮炎、体位性低血压。认知、情感和行为症状：抑郁、幻觉妄想、谵妄、认知障碍或痴呆。睡眠障碍、体重减轻等。其他症状和体征自主神经症状：顽固性便秘、出汗异常、性功能障碍与长期服用左旋多巴有关的并发症1.运动波动：晨僵（early morning-off）：早晨第一次服药前明显的运动不能。剂末衰竭（End of dose wearing-off）：每次服药后药效维持时间较以往缩短。不可预测的衰竭（unpredictable wearing-off）：对LDOPA的反应差且不与服药时间明显关连。开/关现象（on/off phenomena）：可动的“开”状态和不可动的“关”状态间不可预测的波动。长时程波动：可持续数天至数周，包括：经前期恶化（premenstrual worsening）：早发型女性病人后期戒断衰退（late withdrwal deferioration）：长期用LDOPA后停用，虽然LDOPA半衰期短，也会在戒断后出现的明显衰退，之后2周再次出现第二次戒断衰退。与长期服用左旋多巴有关的并发症运动波动：2.异动症（Dyskinesias）表现为舞蹈样运动，可累及肢体、口舌、颈、躯干，有时累及腹部；肌张力障碍和肌阵孪。峰值期异动症（peak-dose dyskinesia）：反应了纹状体多巴胺水平过高。早晨足部肌张力障碍（early moring foot dystonia）：主要见于晨醒、首次服药前，可能与多巴胺受体刺激低水平有关。双相性异动症（diphasic dyskinesia）：见于服用一个常规剂量后，在转为“开”状态是出现，然后疗效出现，在转为“关”状态时再次出现异常不自主运动。异动症（Dyskinesias）帕金森病的分型一、原发性帕金森病（Idiopathic Parkinsons disease）：又称特发性或震颤麻痹。(一）原发性帕金森病1.按病程分型：I.良性型：病程较长，平均可达12年，运动症状波动和精神症状出现较晚II.恶性型：病程较短，平均可达4年，运动症状波动和精神症状出现较早2.根据症状分型：A型：震颤型B型：运动迟缓和僵直型AB型：震颤、运动迟缓、僵直型伴痴呆IV.型：震颤、运动迟缓、僵直型不伴痴呆帕金森病的分型一、原发性帕金森病（IdiopathicPa3.按遗传分型：I.家族性帕金森病II.少年型帕金森病4.根据病情严重程度可以分为五级1.仅单侧出现症状，功能障碍较轻；2.出现双侧和躯干的症状，尚无姿势反射障碍；3.出现轻度姿势反射障碍，劳动力丧失，但仍具有日常生活能力4.出现明显的姿势反射障碍，劳动力丧失，日常生活及活动能力严重受到影响5.需他人帮助起床，限于轮椅生活。按遗传分型：(二）少年型帕金森病（Juvenile Paekinsons Disease,young-onset,YOPD）又称进行性苍白球萎缩或进行性苍白球变性。在40岁以前发病，是一种少见的家族性遗传性基底节变性疾病，于1917年由Ramsay Hunt首先描述。其病理变化与PD不同，主要为豆状核萎缩，苍白球的大细胞减少，神经胶质增生，壳核、尾状核、黑质及丘脑底核的损害较轻。无脑炎病史。临床特征：1.一般有家族史，多数为家族性，少数亦可散发。2.在儿童期或成年早期便出现与PD类似的症状3.起病隐袭，进展缓慢；震颤与肌僵直均同时存在，但程度较轻，起病10-20年仍能继续行走。(二）少年型帕金森病（JuvenilePaekinson二、继发性帕金森综合征：又称获得性或症状性帕金森综合征（Symptomatic Parkinsonism）、震颤麻痹综合征。是由其他多种疾病所引起的综合征，临床类似帕金森病。主要有以下疾病或原因引起：二、继发性帕金森综合征：1.感染性：脑炎、慢性病毒感染等，如脑炎后帕金森综合征（嗜睡性脑炎、乙型脑炎及其他类型的脑炎等）2.药物性：酚噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静等）；丁酰苯类（氟哌啶醇）；抗抑郁剂；安定剂；利血平；氟桂利嗪等。3.中毒性：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP），一氧化碳，锰，汞，乙醇等.4.血管性：由脑动脉硬化、纹状体苍白球等部位的多发性脑梗死、低血压性休克、慢性硬膜下血肿等引起。5.外伤性：脑外伤、拳击性脑病等6.代谢性：甲状腺/甲状旁腺功能障碍、基底节钙化、慢性肝脑变性、神经棘红细胞增多症。7.其他：正压性脑积水、中脑空洞症、脑肿瘤（特别是脑中线部位及基底节区肿瘤）。继发性帕金森综合征特点是，有明确的病因，根据不同病因可以有不同临床表现，对因治疗后，病情可以好转和痊愈，而用多巴替代治疗则效果不佳。感染性：脑炎、慢性病毒感染等，如脑炎后帕金森综合征（嗜睡性脑三、遗传变性性帕金森综合征此类疾病是一组神经系统遗传变性疾病，可有家族遗传史，对多巴类药物治疗效果不明显。1.Wilson病（肝豆状核变性）2.常染色体显性遗传Lewy小体病（dementiawithLewybodydisease,DLBD）3.Huntington病（亨廷顿病）4.家族性基底节钙化（familialcalcificationofthebasalganglia,FCBG）又称Fahr病。5.橄榄-桥脑-小脑-脊髓变性6.Hallervorden-Spatz病，即苍白球黑质红核色素变性（HSD）7.家族性帕金森综合征伴周围神经病8.神经棘红细胞增多症三、遗传变性性帕金森综合征四、多系统变性叠加综合征又称帕金森叠加综合征（parkinsonism-plusparkinsonism-plus）或症状性震颤麻痹综合征。1.1.进行性核上性麻痹2.2.帕金森综合征-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征3.3.皮质基底神经节变性4.4.AlzheimerAlzheimer病（阿尔茨海默病）5.5.偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征6.6.多系统萎缩：包括特发性直立性低血压、纹状体黑质变性、橄榄体脑桥小脑萎缩3 3个独立的疾病四、多系统变性叠加综合征又称帕金森叠加综合征（parkins帕金森病的诊断和鉴别诊断诊断要点：1.病史2.震颤3.肌强直4.运动障碍5.姿势反射6.自主神经功能障碍7.精神障碍8.辅助检查9.限于没有合并症不伴有锥体束、假性球麻痹、眼颤、共济失调、感觉障碍、肌萎缩、周围神经损害的症状和体征、癫痫、尿失禁、痴呆、感情失调及幻觉等帕金森综合征以外的症状帕金森病的诊断和鉴别诊断诊断要点：10.应用LDOPA制剂治疗有效11.排除原发性帕金森病的诊断：有下列症状及体征时，可以排除原发性帕金森病有动眼危象病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑体征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、语言和执行障碍锥体束征阳性用大剂量LDOPA治疗无效（除外吸收障碍）其他原因引起的继发性帕金森病（帕金森综合征）应用LDOPA制剂治疗有效12.帕金森病的支持性诊断标准当临床不能确诊时，有以下症状及体征至少符合3个以上（含3个）则支持帕金森病的临床诊断1.单侧起病2.静止性震颤3.病情逐渐进展4.发病后多为持续性的不对称性受累5.对LDOPA的治疗反应非常好（70%-100%）6.严重的LDOPA导致的异动症7.LDOPA的治疗效果持续5年以上（含5年）8.临床病程10年以上（含10年）帕金森病的支持性诊断标准13.减少误诊的措施：A)详细病史采集B)内科体检C)神经系统查体D)实验室检查E)电生理检查F)影像学检查G)核医学检查减少误诊的措施：多系统变性（Multiple Multiple system system degenerationdegeneration，MSDMSD）是病因不明的散发的神经系统变性疾病总称中老年发病，隐匿起病，慢性进行性加重，预后不良病变同时或先后累及两个或两个以上神经功能系统出现特定的临床表现其帕金森综合征的临床表现是双侧同时出现的以双下肢为主要表现的肌强直和运动减少为主，而多数缺少典型的搓丸样静止性震颤无有效的治疗方法，多巴替代治疗疗效差或无效如果多系统损害的症状中，有帕金森综合征的症状和体征则可称为帕金森叠加综合征（Parkison plus，PP），其与多系统变性基本同义.多系统变性（Multiplesystemdegenera其他鉴别诊断：进 行 性 核 上 性 眼 肌 麻 痹（Progerssive supranuelear palsy,PSP）弥漫性路易体病（Diffuse Lewy body disease，DLBD）皮 质 基 底 节 变 性（Corticobasal degegnration，CBD）其他鉴别诊断：进 行 性 核 上 性 眼 肌 麻 痹（Progerssive supranuelear palsy,PSP）本病是以姿势不稳，帕金森综合征，垂直性核上性凝视麻痹，假性球麻痹为特征的神经多系统变性病。特征性临床表现是垂直性核上性眼肌麻痹，首先可表现为意向性下视麻痹，继之上视麻痹，渐发展为完全性垂直性麻痹，再发展为完全性侧视麻痹，而眼球中央固定。重要和常见是锥体外系受损表现，肌张力增强是以上颈肌与上部躯干肌为主，致使躯干挺直，头颈过伸后仰，造成严重的平衡障碍，经常向后跌例。其它活动减少，始动困难，小步，慌张步态等也很明显.另外还可出现假性球麻痹及智力障碍等。进行性核上性眼肌麻痹（Progerssivesupranu弥漫性路易体病（Diffuse Lewy body disease，DLBD）又称为路易小体痴呆临床表现为进行性皮层性痴呆及帕金森综合征，并可伴有植物神经功能紊乱及锥体束损害等神经多系统损害的帕金森叠加综合征。首发症状可以是波动性进行性皮层性痴呆或帕金森综合征，两者可先后或同时出现，并伴有器质性精神障碍。一般认为，如果帕金森综合征和痴呆，先后一年之内出现，则可能是DLBD，如果超过一年则宜诊断帕金森病合并痴呆。弥漫性路易体病（DiffuseLewybodydise本病的病理改变为广泛的大脑皮质萎缩，侧脑室及第三脑室扩大，黑质及兰斑核色素脱失。其特殊的改变是中枢神经系统广泛大量的出现Lewy小体。皮质，间脑，脑干广泛出现类似帕金森病的Lewy小体。故有人认为，DLBD是病理变化是在PD病理改变延长线上。过去认为是少见病，近年渐增多，可能成为老年人痴呆第二大原因。本病的病理改变为广泛的大脑皮质萎缩，侧脑室及第三脑室扩大，黑皮质基底节变性（Corticobasal degegnration，CBD）是由于大脑皮质额顶叶及基底节黑质为主的非对称性萎缩变性而引起的不对称性皮质基底节损害的症状和体征，可表现为一侧的帕金森综合征，肌强直，运动减少，动作缓慢，姿势反射障碍，平衡不稳而易跌倒。额顶叶高级神经功能障碍，肢体的运动性失用，失语及认知功能障碍，额叶释放症状可有摸索及强握反射，以及异己肢体现象，感觉肢体并非属于自己，并出现肢体的非自主运动，常有皮质性感觉障碍，垂直性及水平性核上性眼肌麻痹，锥体束损害征及植物神经功能障碍，上述症状和体征可以从一侧发展到对侧。本病多巴治疗无效，也无其它有效的治疗方法。皮质基底节变性（Corticobasaldegegnrat对神经多系统变性的诊断必需非常慎重，因为本病目前尚无有效治疗方法，临床诊断即判为不治之症，对临床表现必需认真仔细的观察分析，且经过一定时间的观察，除外其它可能疾病，才能考虑临床诊断。当然这种病目前尚属少见病，由于认识不够而误诊为帕金森病，脑梗塞，脑萎缩等误治的也不少见。对神经多系统变性的诊断必需非常慎重，因为本病目前尚无有效治疗帕金森病病人之特殊姿势:头部前倾,躯干俯屈,肘关节屈曲,前臂内收,双手置于躯干前方,下肢之髋及膝关节 略为弯曲帕金森病病人之特殊姿势:帕金森病病人手部特殊姿势帕金森病病人手部特殊姿势帕金森病病人典型的面具脸帕金森病病人典型的面具脸治 疗 药物治疗1.抗胆碱能药：以苯海索(安坦)为代表2.多巴胺替代治疗：1）左旋多巴(L-dopa)、外周脱羧酶抑制剂：卡比多巴2）复方多巴（左旋多巴加脱羧酶抑制剂）包括美多巴(Madopar)和帕金宁（息宁片Sinemet）。3.DA释放促进剂（DA能增强剂）：金刚烷胺（Amantadine）4.DA受体激动剂：麦角类衍生物：溴隐亭、培高利特（协良行）非麦角类合成药：吡贝地尔（泰舒达）、阿扑吗啡等5.阻止多巴或（和）抑制DA降解药：单胺氧化酶抑制剂（MAO-I）：司来吉兰Selegiline，思吉宁等。儿茶酚胺-氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI）：托卡朋等6.神经元保护剂：单胺氧化酶抑制剂（MAO-I）兴奋性氨基酸拮抗剂洛斯宝（Vasobrat,活血素）尼麦角林7.其他药物：抗氧化剂、神经营养因子、免疫调节剂等治疗药物治疗1.抗胆碱能药物 安坦 2mg bid-tid苯甲托品 0.5-2mg bid开马君 5-10mg tid东莨菪碱 0.2-0.4mg Tid 从小剂量逐渐增加剂量1.抗胆碱能药物抗胆碱药物作用机制确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递质中多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重PD症状，抗胆碱药物则减轻PD症状，支持这个观点。抗胆碱药物作用机制确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递适用范围多用于较年轻的患者（60岁）静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）认知功能正常适用范围多用于较年轻的患者（60岁）副作用中枢性记忆障碍精神错乱幻觉镇静和焦虑异动症口面部更易发生副作用中枢性记忆障碍副作用周围性口干视力模糊青光眼慎用便秘恶心尿储留前列腺肥大者慎用出汗障碍心动过缓副作用周围性口干金刚烷胺作用机理不清，可能的机制：增加多巴胺释放抑制突触间多巴胺再摄取直接作用于DR抗胆碱作用金刚烷胺作用机理不清，可能的机制：金刚烷胺的疗效对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，队震颤的疗效比抗胆碱药弱单药治疗或与LD合用均有疗效既往认为疗效持续6周-6个月，现有人认为疗效可持续更长时间金刚烷胺的疗效对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，队震颤的疗效比使用剂量和注意事项100-200mg100-200mg，qd-tid qd-tid 以100mg/d100mg/d起始，逐渐加量超过上述剂量无更大的改善，且增加副作用的可能肾功能损害者应减少剂量使用剂量和注意事项100-200mg，qd-tid金刚烷胺的副作用精神错乱幻觉失眠恶梦斑踝部水肿口干视觉模糊金刚烷胺的副作用精神错乱斑早期PD的药物治疗神经保护selegilineselegiline公认的保护剂已证明VitEVitE无保护作用没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效测试中的神经保护剂：多巴胺激动剂、力如太、辅酶Q10Q10早期PD的药物治疗神经保护selegiline公认的保护早期PD的药物治疗症状治疗（1）过去的10年里，倾向于开始用激动剂治疗，在疗效减退时再加上LD与LD相比，减少了运动并发症在早期病人中，抗帕金森作用优于安慰剂早期病人中，抗帕金森病作用与 LD相仿早期PD的药物治疗症状治疗（1）过去的10年里，倾向于开始早期PD的药物治疗症状治疗（2）多巴胺激动剂单药治疗疗效可持续数年加上LD后临床改善与单用LD相仿，但减少了运动并发症公认的神经保护剂早期PD的药物治疗症状治疗（2）多巴胺激动剂单药治疗疗效可早期PD的药物治疗已起用LD治疗的病人如何处理多数医生选择增加激动剂而不是增加LD剂量，研究证实，这样可以减少运动并发症的危险早期PD的药物治疗已起用LD治疗的病人如何处理多数医生选择运动并发症的治疗剂末现象（1）加用激动剂加用COMTICOMTI如无异动症，可增加LDLD剂量，或不改变每日总量情况下增加服药次数使用LDLD长效制剂运动并发症的治疗剂末现象（1）加用激动剂运动并发症的治疗剂末现象（2）减少饮食中蛋白含量或服药时避开蛋白饮食的时间皮下注射阿朴吗啡持续的多巴胺能刺激运动并发症的治疗剂末现象（2）减少饮食中蛋白含量或服药时避运动并发症的治疗开期延迟或无开期原因 胃肠道吸收缓慢，蛋白竞争性吸收 剂量不够，向脑转运减少 胃蠕动缓慢处理 加用COMTICOMTI，增加LDLD向脑内转运，LDLD小量增加，减少异动症的发生 避开进食时间，空腹服用 吗丁啉 运动并发症的治疗开期延迟或无开期原因运动并发症的治疗不可预计的“关”发作发生于晚期，“开”期常伴异动症，在数秒-数分钟内转为“关”期，机制不详治疗困难，应考虑持续的多巴胺刺激或外科治疗运动并发症的治疗不可预计的“关”发作发生于晚期，“开”期运动并发症的治疗冻结现象在LD达峰值时时有冻结或明显的其它PD症状，提示剂量不足，可增加剂量“开”期冻结难以控制，康复训练运动并发症的治疗冻结现象在LD达峰值时时有冻结或明显的其它运动并发症的治疗峰值异动原因 脉冲样多巴胺刺激 异常的神经冲动型式运动并发症的治疗峰值异动原因峰值异动症的处理立即停用LD 普通片，起用控释片停用selegiline减少每次的LD剂量减少剂量同时加用DA激动剂考虑加用抗异动药物金刚烷胺考虑手术治疗峰值异动症的处理立即停用LD普通片，起用控释片运动并发症的治疗双相异动症表现为LDLD周期的开始和结束出现异动，峰值时症状改善，即异动改善异动。发生于晚期PDPD患者，尤其以前曾有峰值异动者，易发生于下肢。运动并发症的治疗双相异动症表现为LD周期的开始和结束出现异双相异动症的处理将LD控释片改为标准片增加多巴胺能首药剂量检讨COMTI的使用缩短用药间隔手术双相异动症的处理将LD控释片改为标准片运动并发症的治疗肌张力不全清晨足部Dystonia峰值效应剂末效应夜间服用控释片降低LD量处理同剂末现象夜服DA激动剂加用或增加DA激动剂量加用COMTI清晨加用LD考虑手术运动并发症的治疗肌张力不全清晨足部Dystonia峰值效应其他治 疗立体定向手术及脑移植治疗基因治疗康复治疗其他治疗立体定向手术及脑移植治疗丘脑毁损术优点 稳定的控制对侧肢体震颤 可能改善对侧的异动 已有较多的经验丘脑毁损术优点缺点针需经过大脑对易致残的帕金森症状如少动和步态障碍疗效不佳丘脑有毁损灶双侧手术易发生严重的构音障碍、吞咽困难和认知障碍丘脑毁损术缺点丘脑毁损术苍白球毁损术（1）优点 对侧异动症的戏剧性改善 帕金森病症状改善轻微 很多医院拥有该项技术苍白球毁损术（1）优点苍白球毁损术（2）缺点1.针需经过大脑2.脑内毁损灶，易波及内囊和视路3.双侧毁损易致认知障碍、吞咽困难、构音障碍4.靶点不够精确5.机制不详6.毁损灶的存在是将来可能出现的更有效的治疗的应用 苍白球毁损术（2）缺点深部脑刺激（1）优点1.不需毁损脑组织2.双侧手术很少引起严重并发症3.可以多个刺激靶点供选择4.可以调节刺激量和频率以获得最大参数减少副作用5.保留了基底节的完整性以为将来的治疗措施提供基础深部脑刺激（1）优点深部脑刺激（2）缺点1.针需经过大脑2.植入装置可能并发机械的和感染性副作用3.需定期换电池4.最合适的靶点尚不清楚5.作用机制不清6.花费巨大 深部脑刺激（2）缺点移植（1）优点某些移植方案具有临床疗效PET显示纹状体FD摄取增加器官类型一致的情况下移植细胞可存活而起作用不产生毁损灶移植（1）优点移植（2）缺点针需经过大脑，有出血的危险适宜的移植量未确定适宜的靶点未确定胎儿细胞使用的社会法律问题仅有少数医疗机构能做移植后“关”期严重移动症的问题移植（2）缺点肝豆状核变性引起双手手足徐动症肝豆状核变性引起双手手足徐动症手足徐动症手足徐动症手足徐动症手足徐动症全身型肌张力障碍（扭转痉挛）全身型肌张力障碍（扭转痉挛）全身型肌张力障碍（扭转痉挛）全身型肌张力障碍（扭转痉挛）水平旋转型斜颈水平旋转型斜颈因右侧丘脑底核损害致左半身投掷运动（hemiballism）因右侧丘脑底核损害致左半身投掷运动（hemiballism）小 脑Cerebellum 小脑Cerebellum解剖生理 小脑位于后颅窝，其下方腹侧为桥脑和延髓。小脑与脑桥之间为第四脑室。小脑与延髓和寰枕部之间为小脑延髓池，小脑背侧借小脑幕与枕叶相隔。借小脑上，中，下脚（结合臂，脑桥臂，绳状体）分别与延髓，桥脑和中脑相联系。解剖生理小脑位于后颅窝，其下方腹侧为桥脑和延锥体外系和小脑进修课件解剖生理大体结构：小脑的中间：较狭窄，状如虫，称为蚓部。小脑的两侧：较大的团块，称为小脑半球，与蚓部相连。小脑表面有很多沟回，分为多个小叶。解剖生理大体结构：解剖生理内部结构：小脑表面的皮质是由细胞构成的灰质，其下为小脑白质。每侧小脑半球的白质内有4个小脑核。齿状核最大，还有栓状核，球状核，顶核（由外向内）。解剖生理内部结构：解剖生理小脑皮质：有三层细胞。分子层在最外层，小脑浦肯野细胞（Purkinje细胞）位于中层，内层为颗粒层。解剖生理小脑皮质：锥体外系和小脑进修课件解剖生理小脑内部的纤维联系：由大脑，脊髓传入小脑的纤维均终止于颗粒细胞层，颗粒细胞将冲动传输至分子层的篮细胞，再由篮细胞传至浦肯野细胞。由小脑传出的冲动均发自浦肯野细胞，终止于同侧齿状核等小脑核，再由各小脑核发出纤维离开小脑。解剖生理小脑内部的纤维联系：解剖生理原始小脑（古小脑archicerebellum）：包括绒球小结叶和顶核，是前庭结构向小脑延伸的部分。为平衡中枢，损害时即失去空间中的定向能力，引起躯干和下肢的共济失调。旧小脑(paleocerebellum)：包括小脑前叶及后叶的蚓垂和蚓锥体，接受来自脊髓的本体感觉，主要功能是调节肌张力和维持身体姿势。解剖生理原始小脑（古小脑archicerebellum）：解剖生理新小脑(neocerebellum)：后叶的大部分，接受皮质桥脑小脑束传来的冲动，对随意运动起重要的协调功能。与执行精细动作，随意运动的制动作用及校正作用有关。小脑与神经系统其他部位的联系经小脑脚传入传出。解剖生理新小脑(neocerebellum)：传入纤维脊髓小脑束：来自关节，肌肉的本体觉脊神经后根 脊髓后角底部，换神经元（胸核，clarke柱），轴突分为脊髓小脑后束及脊髓小脑前束。（同侧关系）脊髓小脑后束 同侧侧索后部上行延髓，形成弓状纤维小脑下脚小脑蚓部。脊髓小脑前束 同侧侧索上行经延髓，桥脑中脑经小脑上脚小脑蚓部。传入纤维脊髓小脑束：来自关节，肌肉的本体觉脊神经后根锥体外系和小脑进修课件传入纤维前庭小脑束：前庭核细胞发出纤维，经小脑下脚至同侧小脑的绒球小结叶和顶核。（同侧关系）橄榄小脑束：由对侧延髓下橄榄核细胞发出的纤维交叉后经小脑下脚进入小脑，达小脑皮质。（对侧关系）额叶桥脑小脑束：额中回前部内囊前肢大脑脚内侧桥脑核（额叶桥脑束）桥脑小脑束桥脑基底部交叉到对侧经小脑中脚达小脑皮质。（对侧关系）传入纤维前庭小脑束：前庭核细胞发出纤维，经小脑下脚至同侧小脑传入纤维颞枕桥脑小脑束：起自颞中回、颞下回后部，经内囊后肢后部至大脑脚外侧桥脑核交叉至对侧经小脑中脚到达小脑皮质。（对侧关系）综上所述：小脑半球接受来自桥脑核和下橄榄核的纤维，小脑蚓部主要接受脊髓的纤维。传入纤维颞枕桥脑小脑束：起自颞中回、颞下回后部，经内囊后肢后传出纤维齿状核红核脊髓束：起自齿状核小脑上脚中脑交叉至对侧终止于对侧红核红核脊髓束发出立即交叉至对侧在脑干和脊髓的侧索中下行至脊髓前角。（同侧关系）齿状核红核丘脑束：起自齿状核，经小脑上脚中脑交叉至对侧红核丘脑与大脑皮质（4，6区）及锥体外系联系。（对侧关系）小脑前庭束：小脑顶核小脑下脚延髓的前庭核前庭脊髓束脊髓前角细胞。借内侧纵束与眼球运动神经核发生联系。顶核网状纤维：起自顶核，经小脑下脚达延髓的网状结构，形成网状脊髓束至前角细胞。传出纤维齿状核红核脊髓束：起自齿状核小脑上脚中脑锥体外系和小脑进修课件小脑的功能维持身体平衡的反射系：前庭小脑束、脊髓小脑束，获得从前庭器官及全身肌肉、关节来的冲动 小脑蚓部颗粒细胞 Purkinje细胞 顶核 发出纤维通过小脑下脚 延髓的前庭核和网状结构 前庭脊髓束、网状脊髓束 将冲动传出 脊髓前角细胞。小脑的功能维持身体平衡的反射系：锥体外系和小脑进修课件小脑的功能协调锥体束及锥体外系运动：大脑皮质下传冲动 桥脑 小脑纤维 小脑皮质的颗粒细胞 Purkinje细胞 齿状核 齿状核红核脊髓束，齿状核红核丘脑束 脊髓前角细胞，丘脑及锥体外系 调节随意运动。小脑的功能协调锥体束及锥体外系运动：锥体外系和小脑进修课件小脑病变的临床表现共济失调(ataxia)：各组肌肉或各个运动间的相互协调作用丧失，使运动发生分解或不能协调。病人对运动的距离，速度及力量掌握不准而发生辨距不良，动作过度，意向性震颤，书写时字体大，发音肌肉不协调，出现发音含糊不清，爆破性语言，吟诗样语言。小脑病变的临床表现共济失调(ataxia)：小脑病变的临床表现肌张力减低(hypotonia)：病人感到疲乏无力，动作缓慢。腱反射减低或消失。小脑急性病变时明显。回击现象(reboundphenomenon)也是由于拮抗肌的张力过低而致。检查时作上下肢的被动运动可见松弛。小脑病变的临床表现肌张力减低(hypotonia)：小脑病变的临床表现姿势及步态异常：一侧小脑病变的病人，头和身体偏向病侧，行走步态不稳向病侧偏斜。蚓部病变：站立时身体向后侧倾倒，步态基底宽，蹒跚步态，严重者不能行走。小脑病变的临床表现姿势及步态异常：小脑病变的临床表现意向性震颤(intention tremor)：当运动指向目标时会出现动作性震颤。协同不能(asynergia)：进行精细运动所需肌群的神经支配不协调。眼球震颤(nystagmus)：前庭小脑通路或小脑的小结叶病变可出现眼震。辨距不良(dysmetria):轮替运动障碍(dysdiadochokinesia):构音障碍(dysarthria):书写障碍:巨大字体(macrographia)小脑病变的临床表现意向性震颤(intentiontremo小脑病变的定位诊断小脑中线部位病变的诊断：表现为头部及躯干，下肢的共济失调，病人站立不稳，步态蹒跚，步基宽（醉汉步态或共济失调步态）。头及颈可出现姿势性震颤，言语障碍明显。肌张力可下降，一般无眼球震颤。下肢可有一定程度共济失调，上肢不重。小脑病变的定位诊断小脑中线部位病变的诊断：小脑病变的定位诊断小脑半球病变的诊断：为新小脑的损害。表现为肢体的共济失调，症状在病变的同侧。病人的头和身体可偏向病侧，行走时步态不稳，向病侧倾倒。以手的共济失调最为明显，精细动作障碍显著。上肢重于下肢，远端重于近端。小脑病变的定位诊断小脑半球病变的诊断：小脑病变的定位诊断小脑弥漫性病变：在慢性者，由于新小脑的代偿作用强，所以虽然蚓部和半球都有损害，但常以躯干和言语的共济失调为主，而四肢不明显。急性病变则缺乏这种代偿作用。小脑病变的定位诊断小脑弥漫性病变：小脑病变的病因诊断肿瘤：颅压增高加共济失调。可伴有附近颅神经及脑干受压症状。多见于儿童，星形细胞瘤多见，髓母细胞瘤多发生于小脑蚓部，血管母细胞瘤常发生于小脑半球或蚓部。小脑病变的病因诊断肿瘤：小脑病变的病因诊断炎症：大多继发于中耳炎，症状为颅压增高加小脑损害症状。血管病：小脑梗塞及出血。变性：如OPCA，多有遗传史，小脑萎缩。外伤：大多为穿通性外伤，硬膜外血肿不常见。先天性发育异常：较多见。可合并大脑发育不全，智力下降，脑瘫。小脑病变的病因诊断炎症：大多继发于中耳炎，症状为颅压增高加小