老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型病例分析课件

老年常老年常见心、心、脑血管疾病血管疾病合理用合理用药及典型病例分析及典型病例分析1.老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型病例分析1.患者，男，患者，男，7979岁 既往史：高血既往史：高血压病、心病、心脏病、病、脑梗塞。梗塞。用用药史：史：缬沙坦、地高辛、沙坦、地高辛、华法林法林 入院入院诊断：血尿待断：血尿待查、心功能不全、呼吸道感染。、心功能不全、呼吸道感染。无明无明显诱因下出因下出现肉眼血尿，伴尿肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛，并有鼻衄，无、尿急、尿痛，并有鼻衄，无明明显血血块，无腰酸、腰痛等症状，无腰酸、腰痛等症状,未未见结石排出。石排出。凝血凝血酶原原时间，96.796.7秒，部分凝血活秒，部分凝血活酶时间，132.7132.7秒，抗凝血秒，抗凝血酶IIIIII，69.2%69.2%，活，活动度，度，5%5%，APTTAPTT比比值，4.414.41，国，国际标准化比准化比值，7.637.63？我院案例我院案例2 2.患者，男，79岁我院案例22.1 1选择药物物2 2停用停用药物物3 3更更换药物物4 4药物相互物相互间的作用的作用5 5药物的物的监测6 6多病共存多病共存7 7患者的不依从患者的不依从 关注的关注的问题3 3.选择药物关注的问题33.1 1老年患者心老年患者心脑血管疾病特点血管疾病特点2 2老年人用老年人用药特点特点 3 3老年冠心病、老年冠心病、脑卒中及其他部位卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及脉硬化的抗栓及调脂治脂治疗4 4老年高血老年高血压的的药物治物治疗5 5老年心房老年心房颤动患者的抗心律失常患者的抗心律失常药物物维持持6 6老年短老年短暂性性脑缺血缺血发作的作的诊治治7 7心血管心血管药物相关的物相关的药物物间相互作用相互作用8 8老年人老年人长期服期服药注意事注意事项 讲座提座提纲4 4.老年患者心脑血管疾病特点 讲座提纲44.老年患者心老年患者心脑血管病特点血管病特点患病率患病率70%70%普通人群的普通人群的3.23.2倍倍受心理、精神因素影响明受心理、精神因素影响明显焦焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状多病共存多病共存5平均患病（种）5.老年患者心脑血管病特点患病率70%5平均患病（种）5.心脑血管疾病是全球的首位致死原因6Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中6.心脑血管疾病是全球的首位致死原因6Chronic Disea我国心我国心脑血管死亡构成比超血管死亡构成比超40%40%7死亡构成比（死亡构成比（%）20102010年年中国中国卫生生统计提要提要7.我国心脑血管死亡构成比超40%7死亡构成比（%）2010年1 1老年患者心老年患者心脑血管疾病特点血管疾病特点2 2老年人用老年人用药特点特点 3 3老年冠心病、老年冠心病、脑卒中及其他部位卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及脉硬化的抗栓及调脂治脂治疗4 4老年高血老年高血压的的药物治物治疗5 5老年心房老年心房颤动患者的抗心律失常患者的抗心律失常药物物维持持6 6老年短老年短暂性性脑缺血缺血发作的作的诊治治7 7心血管心血管药物相关的物相关的药物物间相互作用相互作用8 8老年人老年人长期服期服药注意事注意事项 讲座提座提纲8 8.老年患者心脑血管疾病特点 讲座提纲88.老年人用老年人用药特点特点99.老年人用药特点99.人体各重要器官功能人体各重要器官功能随增随增龄而减退的情况而减退的情况10.人体各重要器官功能随增龄而减退的情况10.老年人用老年人用药特点特点药动学特点 吸收、分布、代谢、排泄均改变药效学特点 对中枢神经系统药物的敏感性增高 对抗凝药物的敏感性增高 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 对受体激动剂与阻断剂的敏感性降低11.老年人用药特点药动学特点11.药物不良反物不良反应发生率生率同时接受5种以下药物的病人，其药物反应发生率为18.6%同时服用超过5种以上的药物时，其发生率为19.8%-84.1%12.药物不良反应发生率同时接受5种以下药物的病人，其药物反应发生老年人药物不良反应的特点发生率高不良反应严重与用药的种类数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等13.老年人药物不良反应的特点发生率高13.老年人的用老年人的用药注意事注意事项不用或少用药物（3-4种）合理选择药物选择适当的剂量（小剂量-合适剂量）药物的治疗要适度注意药物对老年人其他疾病的影响提高老年人的用药依从性14.老年人的用药注意事项不用或少用药物（3-4种）14.15常用心常用心脑血管血管药物物15.15常用心脑血管药物15.1.1.老年患者心老年患者心脑血管疾病特点血管疾病特点2.2.老年人用老年人用药特点特点 3.3.老年冠心病、老年冠心病、脑卒中及其他部位卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及脉硬化的抗栓及调脂治脂治疗4.4.老年高血老年高血压的的药物治物治疗5.5.老年心房老年心房颤动患者的抗心律失常患者的抗心律失常药物物维持持6.6.老年短老年短暂性性脑缺血缺血发作的作的诊治治7.7.心血管心血管药物相关的物相关的药物物间相互作用相互作用8.8.老年人老年人长期服期服药注意事注意事项 讲座提座提纲1616.老年患者心脑血管疾病特点 讲座提纲1616.下肢下肢动脉硬化脉硬化冠状冠状动脉硬化脉硬化肾动脉硬化脉硬化动脉粥脉粥样硬化狭窄硬化狭窄动脉粥脉粥样硬化的全身表硬化的全身表现肠系膜系膜动脉硬化脉硬化颈动脉硬化脉硬化上肢上肢动脉硬化脉硬化1717颅内内动脉硬化脉硬化17.下肢动脉硬化冠状动脉硬化肾动脉硬化动脉粥样硬化狭窄动脉粥样硬我国我国脑卒中呈卒中呈现高患病率和高致残率的特点高患病率和高致残率的特点18中国心血管疾病报告2006患病人数患病人数18.我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点18中国心血管疾病报北美北美30003000万患者，高危人群万患者，高危人群发病率病率20-30%20-30%北京北京西欧西欧6060岁以上人群以上人群发病率病率20%20%Heart 2007;93;303-308Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla):S1-S250.Journal of Vascular Surgery,August 2006;44(2):333-338.下肢下肢动脉疾病脉疾病严重威重威胁人人类健康健康1919.北美3000万患者，高危人群发病率20-30%北京西欧60岁下肢下肢动脉疾病患者主要死亡原因脉疾病患者主要死亡原因Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13DAm J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D心脏事件非血管事件脑血管事件其他血管事件20.下肢动脉疾病患者主要死亡原因Am J Cardiol 200动脉硬化预防的三大基石21生活方式改变21.动脉硬化预防的三大基石21生活方式改变21.没有血栓就没有事件没有血栓就没有事件 血小板是血小板是动脉粥脉粥样血栓形成的主要成分血栓形成的主要成分血小板是血小板是动脉粥脉粥样硬化炎症因子的主要来源硬化炎症因子的主要来源抗血小板治抗血小板治疗可减少可减少动脉粥脉粥样血栓形成事件血栓形成事件 抗血小板治抗血小板治疗的重要性的重要性2222.没有血栓就没有事件 抗血小板治疗的重要性2222.常用口服抗血小板常用口服抗血小板药物物COXCOX抑制抑制剂阿斯匹林阿斯匹林ADPADP受体抑制受体抑制剂氯吡格雷吡格雷替替格瑞洛普拉格雷2323.常用口服抗血小板药物COX抑制剂ADP受体抑制剂2323.降低降低严重心血管事件重心血管事件风险2525%，其中，其中 非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死 1/31/3 非致命性非致命性脑卒中卒中 1 1/4/4 所有血管事件所有血管事件 1/61/6阿司匹林用于心阿司匹林用于心脑血管疾病二血管疾病二级预防防2424.降低严重心血管事件风险25%，其中阿司匹林用于心脑血管疾病二抗血小板抗血小板药物治物治疗的的时机机25抗血小板治抗血小板治疗越早越好越早越好急性心肌梗死患者一急性心肌梗死患者一经确确诊立即开始立即开始急性缺血性急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治卒中患者的抗血小板治疗应该从急从急诊室开始室开始2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南201025.抗血小板药物治疗的时机25抗血小板治疗越早越好2012ESC常用抗血小板常用抗血小板药的的维持持剂量量26.常用抗血小板药的维持剂量26.一一项纳入入287287项研究的研究的荟萃分析萃分析显示：示：阿司匹林阿司匹林75mg/d75mg/d，心血管事件下降比例不足，心血管事件下降比例不足15%15%75mg-150mg/d 75mg-150mg/d，下降，下降32%32%，为最大最大值 150mg-325mg/d 150mg-325mg/d，下降不足，下降不足25%25%常用抗血小板常用抗血小板药的的维持持剂量量27.一项纳入287项研究的荟萃分析显示：常用抗血小板药的维持剂量抗血小板抗血小板药物的物的维持治持治疗单药预防防1 10 0年年严重心重心脑血管疾病血管疾病风险5%5%患者的一患者的一级预防防冠心病、冠心病、脑卒中或其他部位卒中或其他部位动脉硬化的二脉硬化的二级预防防首首选阿司匹林阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷吡格雷双双联抗血小板抗血小板阿斯匹林阿斯匹林氯吡格雷吡格雷冠状冠状动脉裸支架植入后至少脉裸支架植入后至少1 1个月，最好持个月，最好持续应用用1 1年年冠状冠状动脉脉药物涂物涂层支架植入后，至少服用支架植入后，至少服用1 1年年阿司匹林潘生丁阿司匹林潘生丁单用阿司匹林治用阿司匹林治疗不不满意的意的脑卒中卒中预防防中国中国经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗指南指南20122012中国中国脑血管病防治指南血管病防治指南2006200628.抗血小板药物的维持治疗单药预防中国经皮冠状动脉介入治疗指南2服用抗血小板服用抗血小板药物注意物注意29服用前服用前血血压稳定（定（150/90 mmHg150/90 mmHg）筛查消化道出血的高危因素消化道出血的高危因素溃疡病及其并病及其并发症史症史服用皮服用皮质类固醇、其他抗凝固醇、其他抗凝药、或非甾体、或非甾体类抗炎抗炎药消化道出血高危患者消化道出血高危患者筛查与治与治疗幽幽门螺旋杆菌感染螺旋杆菌感染预防性防性应用用质子子泵抑制抑制剂采用合理采用合理联合抗栓合抗栓药物的方案物的方案合并活合并活动性胃性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林用或停用阿司匹林29.服用抗血小板药物注意29服用前29.氯吡格雷片吡格雷片+阿司匹林阿司匹林 应监测INRINR值 2.0-2.52.0-2.5氯吡格雷吡格雷+PPI+PPI 可能会增加心可能会增加心脏突突发事件及死亡率事件及死亡率 氯吡格雷吡格雷 前前药经CYP2C19CYP2C19代代谢，15%15%活性活性产物。物。奥美拉奥美拉唑镁 CYP2C19CYP2C19强抑制抑制剂 选用雷用雷贝拉拉唑（对CYP2C19CYP2C19影响影响较小）小）服用抗血小板服用抗血小板药物注意物注意30.氯吡格雷片+阿司匹林 应监测INR值 2.0-2.5服用抗病例病例1 1：抗血小板：抗血小板药物的合理物的合理应用用男性，男性，8888岁憋憋闷、出汗、出汗1 1小小时心心电图V1V1V4V4导联T T波高尖波高尖急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死3131.病例1：抗血小板药物的合理应用男性，88岁3131.病例病例1 1：既往史：既往史冠心病冠心病 陈旧性前壁心肌梗死旧性前壁心肌梗死 PCIPCI术后后4 4年前，回旋支、前降支各植入年前，回旋支、前降支各植入2 2枚枚药物涂物涂层支架支架5 5天前，冠状天前，冠状动脉脉CTCT提示支架通提示支架通畅支架后持支架后持续双双联（阿斯匹林（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板吡格雷）抗血小板1010天前天前为行内行内镜检查停抗血小板停抗血小板药物，物，2 2天前恢复天前恢复高血高血压病病 2 2级 极高危极高危3232.病例1：既往史冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后3232病例病例1 1：转归急急诊冠状冠状动脉造影脉造影前降支前降支远端支架完全端支架完全闭塞塞支架内血栓形成支架内血栓形成抽吸血栓、植入抽吸血栓、植入药物涂物涂层支架支架再次介入后抗血小板方案再次介入后抗血小板方案双双联抗血小板（阿斯匹林抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）吡格雷）病情平病情平稳3333.病例1：转归急诊冠状动脉造影3333.该患者发生冠状动脉支架内血栓的原因？停用抗血小板药物病例1：问题3434.病例1：问题3434.病例病例1 1：讨论3535.病例1：讨论3535.内镜操作与抗血小板药物使用的指南介绍,中华消化内镜杂志，201236.内镜操作与抗血小板药物使用的指南介绍,中华消化内镜杂志血脂特血脂特别是是LDLLDL-ChCh升高是升高是ASAS的主要危的主要危险因素因素降脂治降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀他汀类药物物拥有最多的循有最多的循证学学证据据降脂与降脂与动脉硬化（脉硬化（ASAS）3737.血脂特别是LDL-Ch升高是AS的主要危险因素降脂与动脉硬化低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL-chch）治）治疗目目标38极高危患者极高危患者 80mg/dl80mg/dl（2.07mmol/L2.07mmol/L）急性冠脉急性冠脉综合征合征合并心血管疾病的糖尿病患者合并心血管疾病的糖尿病患者高危患者高危患者 100mg/dl(2.59mmol/L)2 2项危危险因素因素药物无法达物无法达标者者 较基基线降降303040%40%38.低密度脂蛋白（LDL-ch）治疗目标38极高危患者 常用常用调脂脂药物物他汀他汀类阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀可降可降LDL-ch1855%LDL-ch1855%量效相关，但非量效相关，但非线性性剂量加倍，效果增量加倍，效果增6%6%胆固醇吸收抑制胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布贝特特类非非诺贝特特吉非吉非罗齐烟酸烟酸类阿西莫司阿西莫司烟酸肌醇烟酸肌醇其他其他普普罗布考、布考、鱼油、中油、中药3939.常用调脂药物他汀类贝特类3939.调脂治脂治疗策略策略40以以LDL-chLDL-ch达达标为主要目主要目标，首，首选他汀他汀单药治治疗他汀他汀药物减量物减量/停停药肝肝酶升高升高33倍正常上限倍正常上限肌酸磷酸激肌酸磷酸激酶55倍正常上限倍正常上限老年患者慎老年患者慎联合用他汀合用他汀贝特特可供可供选择的的联合用合用药方案方案他汀胆固醇吸收抑制他汀胆固醇吸收抑制剂他汀烟酸他汀烟酸缓释片片40.调脂治疗策略40以LDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治应避免使用或减少他汀避免使用或减少他汀类药物物剂量的情况量的情况高高龄瘦弱体型瘦弱体型多系多系统疾病疾病慢性肝慢性肝肾功能不全功能不全尤其是糖尿病尤其是糖尿病肾病病严重感染、休克或重感染、休克或围手手术期期肌病病史或家族史肌病病史或家族史酗酒酗酒合并合并应用以下用以下药物物贝特特类药物物环孢霉素霉素大大环内内酯类抗生素抗生素维拉帕米拉帕米胺碘胺碘酮西柚汁西柚汁抗真菌抗真菌药ACC/AHA/NHLBIACC/AHA/NHLBI关于他汀关于他汀类药物使用及其安全性的物使用及其安全性的临床建床建议41.应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况高龄合并应用以下药物AC他汀他汀类药物与其他物与其他药物的相互作用物的相互作用辛伐他汀、阿托伐他汀等通辛伐他汀、阿托伐他汀等通过细胞色素胞色素P450 3A4P450 3A4代代谢CYP 3A4CYP 3A4强抑制抑制剂：大：大环内内酯类：克拉霉素、：克拉霉素、红霉素霉素 咪咪唑类抗真菌抗真菌药：伊曲康：伊曲康唑 合并用合并用药导致他汀致他汀类血血浆浓度增加；服用度增加；服用较低的阿托伐低的阿托伐他汀他汀维持持剂量。量。柚子汁：包含抑制柚子汁：包含抑制细胞色素胞色素P450 3A4P450 3A4的一种或更多成分可的一种或更多成分可增加增加经过该酶代代谢的的药物血物血浆浓度。度。摄入入240 mL240 mL柚子汁使柚子汁使阿托伐他汀阿托伐他汀AUCAUC增加增加37%37%42.他汀类药物与其他药物的相互作用辛伐他汀、阿托伐他汀等通过细胞他汀他汀类药物与其他物与其他药物的相互作用物的相互作用43.他汀类药物与其他药物的相互作用43.1 1老年患者心老年患者心脑血管疾病特点血管疾病特点2 2老年人用老年人用药特点特点 3 3老年冠心病、老年冠心病、脑卒中及其他部位卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及脉硬化的抗栓及调脂治脂治疗4 4老年高血老年高血压的的药物治物治疗5 5老年心房老年心房颤动患者抗心律失常患者抗心律失常药物的物的维持持6 6老年短老年短暂性性脑缺血缺血发作的作的诊治治7 7心血管心血管药物相关的物相关的药物物间相互作用相互作用8 8老年人老年人长期服期服药注意事注意事项 讲座提座提纲4444.老年患者心脑血管疾病特点 讲座提纲4444.45超超过50%50%的中国老年人患高血的中国老年人患高血压老年人老年人约占高血占高血压患者患者总数的一半数的一半赵秀秀丽等等.中中华医学医学杂志志.2006;.2006;86(16):1148-115286(16):1148-1152中国中国1414省市高血省市高血压现状的流行病学研究状的流行病学研究（n n2929,076076；年；年龄3535岁）年年龄年年龄45.45超过50%的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数中国心血管病报告2006高血高血压是中国心是中国心脑血管疾病的第一危血管疾病的第一危险因素因素4646中国不同地区中国不同地区1414组人群主要心血管病危人群主要心血管病危险因素与因素与患缺血性心血管病的相患缺血性心血管病的相对危危险46.中国心血管病报告2006高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.47老年高血老年高血压患者的心患者的心脑血管事件血管事件发生生风险增加增加 年年龄、SBPSBP和卒中和卒中风险 年年龄、SBPSBP和缺血性心和缺血性心脏病病 之之间的相关性的相关性 风险之之间的相关性的相关性 亚太太队列研究（列研究（n n4 42525,325325）47.Asia Pacific Cohort Studies Co亚洲高血洲高血压患者并患者并发脑卒中率更高卒中率更高48脑卒中卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本患病率（事件患病率（事件/1000高血高血压患者）患者）48.亚洲高血压患者并发脑卒中率更高48脑卒中心肌梗死051015HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险49NEJM.2008;358:1887-9830%0 1 2 3 4安慰安慰剂组N=1912活性治活性治疗组N=1933P=0.055876543210事件数事件数/100名患者名患者所有卒中所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中P=0.046随随访时间（年）（年）54321049.HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险49N积极控制高血压是预防卒中的重要措施中国高血压指南50 20102010中国高血中国高血压防治指南防治指南50.积极控制高血压是预防卒中的重要措施中国高血压指南50 20老年高血老年高血压特点特点多病共存多病共存单纯收收缩期高血期高血压体位性血体位性血压变异异餐后低血餐后低血压难治性高血治性高血压高高盐饮食食5151.老年高血压特点5151.单纯收收缩期高血期高血压52弗明翰研究中老年男性(65-89岁)高血压类型弗明翰研究中老年女性(65-89岁)高血压类型老年男性ISH患病率57.3%老年女性ISH患病率65.2%单纯舒张压升高12.4%高血压30.3%ISH单纯舒张压升高高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%超超过六成的老年人是六成的老年人是单纯收收缩期高血期高血压52.单纯收缩期高血压52弗明翰研究中老年男性(65-89岁)中国人群食中国人群食盐摄入普遍入普遍较高高牟建军等,中华高血压杂志 2010;18(3):201-202.中国南方、北方地区每天的食盐摄入量分别高出WHO标准的 0.5和和1.5倍！而老年人由于味倍！而老年人由于味觉退化，退化，盐的的摄入量更高！入量更高！53.中国人群食盐摄入普遍较高牟建军等,中华高血压杂志 2010INTERSALT研究研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系Elliott P,et al.BMJ.1996;312(7041):1249-53.每日每日钠盐增加增加5-6g5-6g收收缩压升高升高3-6 mmHg3-6 mmHg盐摄入量与血压呈明显正相关54.INTERSALT研究研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系E高高盐摄入与心入与心脑血管事件血管事件Strazzullo P et al.Strazzullo P et al.BMJBMJ 2009;339:b4567.2009;339:b4567.事件事件相相对风险对风险(95%CI)(95%CI)p p卒中卒中1.23(1.061.43)1.23(1.061.43)23%23%CVDCVD事件事件1.17(1.021.34)1.17(1.021.34)17%17%2009年发表在BMJ杂志中的荟萃分析发现，高盐饮食会使高血压患者的心脑血管事件发生率增高55.高盐摄入与心脑血管事件Strazzullo P et al.舒舒张压60mmHg60mmHg收收缩压第一目第一目标150mmHg150mmHg 在保在保证重要重要脏器灌注的前提下可器灌注的前提下可尝试140140、130mmHg130mmHg 卒中、卒中、PADPAD、房、房颤最好最好140mmHg140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好功不全最好130mmHg60mmHg老年人目标血压5656.个体化治个体化治疗采用采用长效降效降压药物，既要有效、持久地降物，既要有效、持久地降压，又不，又不影响重要器官的血流量影响重要器官的血流量防止降防止降压过低、低、过快快降降压过程中注意心、程中注意心、脑、肾等靶器官的保等靶器官的保护严密密监测血血压变化，尤其在降化，尤其在降压治治疗过程中程中控制控制盐的的摄入入老年高血老年高血压患者血患者血压调控原控原则5757.个体化治疗老年高血压患者血压调控原则5757.血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEIACEI，A A）血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂（ARBARB，A A）受体阻滞受体阻滞剂（B B）钙拮抗拮抗剂（CCBCCB，C C）利尿利尿剂（D D）固定固定剂量复方降量复方降压药物（物（F F）受体阻滞受体阻滞剂老年人常用降老年人常用降压药5858.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，A）老年人常用降压药58降降压治治疗流程流程5920102010中国高血中国高血压防治指南防治指南59.降压治疗流程592010中国高血压防治指南59.20102010中国高血中国高血压防治指南防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂联合降压方案推荐6060.2010中国高血压防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 特殊人群降特殊人群降压药的的选择6161.ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂降降压药禁忌禁忌证6262.D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转病例病例2 2：老年高血：老年高血压患者的降患者的降压方案方案调整整高血高血压2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症腔隙性腔隙性脑梗塞梗塞前列腺增生症前列腺增生症高尿酸血症高尿酸血症非洛地平片（波依定）非洛地平片（波依定）氯沙坦沙坦钾片（倍怡）片（倍怡）阿司匹林片阿司匹林片盐酸坦索酸坦索罗辛胶囊（哈辛胶囊（哈乐）复方丹参片复方丹参片病史病史服服药单男，74岁，诊室血压160/90mmHg6363.病例2：老年高血压患者的降压方案调整高血压非洛地平片（波依定病例病例2 2：动态血血压昼夜平均收昼夜平均收缩压及舒及舒张压均升高，昼夜均升高，昼夜节律倒置律倒置6464.病例2：动态血压昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置6病例病例2 2：辅助助检查平均心率平均心率7979次次/分，最快分，最快148148次次/分，最慢分，最慢4343次次/分分房早房早104104个，成个，成对房早房早5 5次，次，短短阵房速房速105105阵多源性室早多源性室早111111个，部分个，部分室早呈二室早呈二联律律不完全性右束支不完全性右束支传导阻滞阻滞 多多处动脉斑脉斑块双双侧颈动脉脉双双侧股股总动脉脉左左侧腘动脉脉动态心心电图血管超声血管超声6565.病例2：辅助检查平均心率79次/分，最快148次/分，最慢4病例病例2 2：化：化验检查甘油三甘油三酯1.391.39总胆固醇胆固醇4.964.96高密度脂蛋白高密度脂蛋白1.411.41低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.343.34空腹血糖空腹血糖10.6 10.6 餐后血糖餐后血糖16.2 16.2 糖化血糖化血红蛋白蛋白9.49.4%血脂血脂血糖血糖注：未标单位均为mmol/L666666.病例2：化验检查甘油三酯1.39空腹血糖10.6 血脂血糖诊断及心血管危断及心血管危险分分层？血血压、血糖治、血糖治疗目目标？最佳的最佳的联合降合降压方案？方案？动脉粥脉粥样硬化的二硬化的二级预防防病例病例2 2 问题6767.诊断及心血管危险分层？病例2 问题6767.病例病例2 2：诊断断原原发性高血性高血压病，病，3 3级（极高危）（极高危）2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症周周围动脉硬化性疾病脉硬化性疾病腔隙性腔隙性脑梗塞梗塞良性前列腺增生良性前列腺增生高尿酸血症高尿酸血症6868.病例2：诊断原发性高血压病，3级（极高危）6868.病例病例2:2:目目标与与现实目目标血血压130/80mmHg130/80mmHg 目目标HbA1cHbA1c6.5-7.0%6.5-7.0%目目标LDL-C LDL-C 2 2.1 1mmol/Lmmol/L糖尿病糖尿病周周围动脉硬化性疾病脉硬化性疾病腔隙性腔隙性脑梗塞梗塞平均血平均血压 149/87mmHg149/87mmHgHbA1cHbA1c9.49.4%LDL-C 3.34mmol/LLDL-C 3.34mmol/L治治疗目目标患者状患者状态均未达均未达标696969.病例2:目标与现实目标血压130/80mmHg 平均血压ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；CCB：钙通道阻滞剂 病例病例2 2:降降压药物物调整整CCB：波依定已达推荐剂量，不再增加ACEI福辛普利/ARB氯沙坦钾片（倍怡）：合并糖尿病优选降压药物阻滞剂：血压不满意且平均心率79次/分，多源性室早 阻滞剂：前列腺增生症70选择ACEI因尽量选择安全性、依从性较好第二、第三代ACEI，如福辛普利等70.ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受病例病例2 2：动脉粥脉粥样硬化的二硬化的二级预防防抗血小板抗血小板单一一维持量抗血小板治持量抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林 或或 氯吡格雷（不耐受阿斯匹林吡格雷（不耐受阿斯匹林时）他汀他汀类药物物服用期服用期间注意注意监测血糖、血脂血糖、血脂出出现消化道症状或肌肉症状消化道症状或肌肉症状时尽快复尽快复查肝功和肌肝功和肌酶降糖降糖考考虑增加口服降糖增加口服降糖药物物7171.病例2：动脉粥样硬化的二级预防抗血小板7171.高尿酸血症患病率变化趋势（患病率（患病率%）方圻等：中方圻等：中方圻等：中方圻等：中华华内科内科内科内科杂杂志志志志1999,221999,22：434 434 杜蕙等：中杜蕙等：中杜蕙等：中杜蕙等：中华风华风湿病学湿病学湿病学湿病学杂杂志志志志 19981998；2 2（2 2）从目前的流行病学调查发现：中国高尿酸血症的患病率逐年增加72.高尿酸血症患病率变化趋势（患病率%）方圻等：中华内科杂志25%1mgl/dl中国(N=1,480)中位随访4年尿酸平均增加(mg/dl)高血压发病危险增加高尿酸与高血压的关系-出自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识当血尿酸每升高1mg/dl，高血压的发病的风险增加25%。因此，高尿酸是高血压的独立危险因素73.25%1mgl/dl中国(N=1,480)尿酸平均增加(血清尿酸水平较基线的变化9080706050403020100四周治四周治疗八周治八周治疗时间氯沙坦沙坦钾片片厄厄贝沙坦沙坦血清尿酸水平血清尿酸水平变化化 mol/lP0.0001P150mg/L150mg/L767676.病例3：化验检查肾功能血常规7676.如何如何选择降降压药物？物？目前是否可加用目前是否可加用-受体阻滞受体阻滞剂？改善改善该患者心患者心脏功能的其他治功能的其他治疗有哪些？有哪些？贫血与心血与心肾功能衰竭的相互影响？功能衰竭的相互影响？病例病例3 3：问题7777.如何选择降压药物？病例3：问题7777.ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 病例病例3 3：选择降降压药7878.ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受病例病例3 3：改善心：改善心脏功能的其他治功能的其他治疗7979.病例3：改善心脏功能的其他治疗7979.80病例病例3 3：延伸：延伸阅读心心肾贫血血综合征合征80.80病例3：延伸阅读心肾贫血综合征80.老年餐后低血老年餐后低血压818181.老年餐后低血压8181.餐后低血餐后低血压与与进餐的关系餐的关系82 三三 主主餐餐 要要均均 在在可可 早早发 餐餐 82.餐后低血压与进餐的关系82 三 主82.病例病例4 4：老年餐后低血：老年餐后低血压患者的治患者的治疗男性，男性，8888岁血血压升高升高1717年，早餐后嗜睡及双下肢水年，早餐后嗜睡及双下肢水肿3 3月余月余既往史既往史冠心病冠心病呼吸睡眠呼吸睡眠暂停停焦焦虑抑郁症抑郁症慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病838383.病例4：老年餐后低血压患者的治疗男性，88岁既往史8383.病例病例4 4：服：服药单8484.病例4：服药单8484.病例病例4 4：入院：入院时动态血血压85全天血全天血压呈呈现反杓型，夜反杓型，夜间高，白天低。高，白天低。餐后低血餐后低血压（早餐后出（早餐后出现，最低收，最低收缩压在在80mmHg80mmHg，持，持续时间大大约2 2小小时）85.病例4：入院时动态血压85全天血压呈现反杓型，夜间高，白天低早餐后嗜睡原因？早餐后嗜睡原因？早餐后低血早餐后低血压的原因？的原因？存在餐后低血存在餐后低血压的高血的高血压患者患者还能降能降压吗？餐后低血餐后低血压患者如何患者如何调整降整降压药物？物？病例病例4 4：问 题8686.早餐后嗜睡原因？病例4：问 题8686.病例病例4 4：治：治疗经过8787.病例4：治疗经过8787.病例病例4 4：3 3周后周后动态血血压88全天整体回升，仍有早餐后低血全天整体回升，仍有早餐后低血压时间特点同入院，但程度减特点同入院，但程度减轻88.病例4：3周后动态血压88全天整体回升，仍有早餐后低血压88病例病例4 4：结论早餐后嗜睡与餐后低血早餐后嗜睡与餐后低血压有关有关早餐后低血早餐后低血压的主要原因：的主要原因：进餐和降餐和降压药调整整药物前后均存在早餐后低血物前后均存在早餐后低血压降降压药物推物推迟后早餐后低血后早餐后低血压程度减程度减轻治治疗老年高血老年高血压要兼要兼顾高血高血压和低血和低血压时段段避开低血避开低血压时段服用降段服用降压药物物选择药物代物代谢动力学与血力学与血压规律匹配的降律匹配的降压药8989.病例4：结论早餐后嗜睡与餐后低血压有关8989.1 1老年患者心老年患者心脑血管疾病特点血管疾病特点2 2老年人用老年人用药特点特点 3 3老年冠心病、老年冠心病、脑卒中及其他部位卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及脉硬化的抗栓及调脂治脂治疗4 4老年高血老年高血压的治的治疗5 5老年心房老年心房颤动患者抗心律失常患者抗心律失常药物的物的维持持6 6老年短老年短暂性性脑缺血缺血发作的作的诊治治7 7心血管心血管药物相关的物相关的药物物间相互作用相互作用8 8老年人老年人长期服期服药注意事注意事项 讲座提座提纲9090.老年患者心脑血管疾病特点 讲座提纲9090.人群患病率人群患病率1-2%1-2%40-5040-50岁 0.5%8080岁 5-15%5-15%男性男性 女性女性我国我国800-1000800-1000万万未来未来5050年患病率翻一番年患病率翻一番Miyasaka et al,Circulation 2006Miyasaka et al,Circulation 2006房房颤流行病学流行病学9191.人群患病率1-2%Miyasaka et al,Circu老年人房老年人房颤的常的常见诱因因9292高血高血压心肌缺血心肌缺血心力衰竭心力衰竭严重感染重感染外科手外科手术甲状腺功能亢甲状腺功能亢进92.老年人房颤的常见诱因92高血压92.房房颤严重并重并发症症-卒中卒中 房房颤卒中卒中风险增加增加5 5倍倍1/51/5的卒中源于房的卒中源于房颤Wolf PA et al,Arch Int Med 1987.Wolf PA et al,Arch Int Med 1987.房房颤卒卒中中患患病病率率房房颤卒中的死亡率和致残率高卒中的死亡率和致残率高年年龄9393.房颤严重并发症-卒中 房颤卒中风险增加5倍Wolf PA e老年房颤的治疗策略控制心室率和预防卒中贯穿全过程控制心室率常用药物阻滞剂地高辛硫氮卓酮、维拉帕米胺碘酮口服抗凝药物华法令新型口服抗凝药阿哌沙班、立伐沙班、达吡加群有条件者尽可能转复窦律药物转复胺碘酮普罗帕酮伊布列特电转复房颤射频消融术9494.老年房颤的治疗策略控制心室率和预防卒中贯穿全过程有条件者尽可用于用于预防房防房颤患者卒中的口服抗凝患者卒中的口服抗凝药代表代表药物物华法令法令缺点缺点需需监测INRINR调整整剂量量目目标INRINR70120秒，部分凝血活酶时间，171.2秒，凝血酶时间，17.1秒，抗凝血酶III，63.6%。INR值无法给出。97.我院华法林案例二89岁 男97.华法林案例二p考虑左下肢肿胀为华法林所致出血，予以维生素K1拮抗后出血渐止，左下肢肿胀明显好转。p两天后：急诊凝血系列：凝血酶原时间，14.1秒，部分凝血活酶时间，40.4秒，凝血酶时间，18.6秒，纤维蛋白原，2.93g/L，抗凝血酶III，66.8%，活动度，70%，TT比值，1.06，APTT比值，1.34，国际标准化比值，1.21；98.华法林案例二考虑左下肢肿胀为华法林所致出血，予以维生素K1拮华法林使用注意事项与很多与很多药物有相互作用物有相互作用增加增加华法林的作用法林的作用阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、及-干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑(及其口服凝胶剂)、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羟基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛(连续用1至2周后作用会显示)，保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、苏灵大、(促蛋白合成及促雄激素)甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎鲁司特、维生素A、维生素E 99.华法林使用注意事项与很多药物有相互作用增加华法林的作用9华法林使用注意事项与很多与很多药物有相互作用物有相互作用降低降低华法林的作用法林的作用硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、利眠宁、氯噻酮、邻氯青霉素、环孢菌素、双氯青霉素、双异丙吡胺、灰黄霉素、异烟肼、乙氧萘青霉素、巯基嘌呤、美沙拉嗪、邻对滴滴滴、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、罗福克西、丙戌酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素C 100.华法林使用注意事项与很多药物有相互作用降低华法林的作用1华法林使用注意事项与很多与很多药物有相互作用物有相互作用草草药的作用的作用部分草药可增加华法林钠效果：例如银杏(银杏叶)、大蒜(作有机制不清楚)，当归(含香豆素)，木瓜(作用机制不清楚)，或丹心(降低华法林钠清除)，有的草药可能降低华法林钠作用，例如人参、贯叶连翘。101.华法林使用注意事项与很多药物有相互作用草药的作用101.华法林使用注意事项华法林法林钠治治疗期期间进食含食含维生素生素K食物食物应尽量尽量稳定定。最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子，例如：凡菜红叶，鳄梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、叶虾夷葱、元荽籽、黄瓜皮(脱皮黄瓜不是)、苣荬菜、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、柑榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、发条详葱、黄豆、黄豆油、茶叶(茶不是)、绿芜菁或水芹。102.华法林使用注意事项华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳华法林使用注意事项一些疾病也会影响华法林的作用甲状腺功能亢进，发烧及非代偿性心力衰竭会增加华法林钠效果。甲状腺功能减退症会减少华法林钠效果。103.华法林使用注意事项一些疾病也会影响华法林的作用103.老年房老年房颤患者常用抗心律失常患者常用抗心律失常药物物104104.老年房颤患者常用抗心律失常药物104104.105注:na:快钠内流;Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流;CaL:L型钙电流;代表肾上度腺素能受体;+表示作用强105.105注:na:快钠内流;Kr、Ks分别代表快速有明有明显协同作用同作用每种每种药物均减小物均减小剂量量服用期服用期间密切密切监测抗心律失常抗心律失常药物物联合合应用用106106.有明显协同作用抗心律失常药物联合应用106106.心心动过缓心律失常心律失常低血低血压心衰心衰抗心律失常抗心律失常药物常物常见心血管副作用心血管副作用107107.心动过缓抗心律失常药物常见心血管副作用107107.108常用抗心律失常药维持量及心外副作用108.108常用抗心律失常药维持量及心外副作用108.服抗心律失常服抗心律失常药物患者的随物患者的随访第第1 1年：年：1 1次次/3 3月月第第2 2年：年：1 1次次/6 6月月随随访内容：病史、内容：病史、查体、心体、心电图、肝、肝肾功、功、电解解质服胺碘服胺碘酮者者:需增加甲功、肺功、胸片（必要需增加甲功、肺功、胸片（必要时肺部肺部CT CT）109109.服抗心律失常药物患者的随访第1年：1次/3月109109.病例病例5 5：房：房颤患者抗心律失常的患者抗心律失常的维持治持治疗男性，男性，8585岁发作性胸作性胸闷憋气憋气7 7月余，加重月余，加重5h5h心心电图：心率：心率4040次次/分分 完全性右束支完全性右束支传导阻滞阻滞内内环境境稳定定心肌心肌酶正常正常既往史既往史冠心病冠心病 陈旧性心肌梗死旧性心肌梗死 PCIPCI术后后心律失常心律失常 阵发房房颤 完全性右束支完全性右束支传导阻滞阻滞胺碘胺碘酮治治疗后房后房颤转复，改复，改维持量出院持量出院高血高血压病病 1 1级 高危高危110110.病例5：房颤患者抗心律失常的维持治疗男性，85岁110110病例病例5 5：入院心：入院心电图111心率心率4 40 0次次/分分P PR R间期期266ms266msQTcQTc间期期464ms464ms窦性心性心动过缓房室房室传导延延迟完全性右束支完全性右束支传导阻滞阻滞111.病例5：入院心电图111心率40次/分111.心率慢的原因？心率慢的原因？病例病例5 5：讨论112112.心率慢的原因？病例5：讨论112112.病例病例5 5：病史：病史 0.2 0.2 每日一次每日一次胺碘胺碘酮出院医嘱出院医嘱实际服用服用剂量量0.2 0.2 每日三次每日三次出院后服用胺碘酮总量共6g3倍于出院医嘱113误读说明书113.病例5：病史 0.2 每日一次胺碘酮出院医嘱实际服用剂量0.病例病例5 5：停胺碘：停胺碘酮后心率后心率变化化114114.病例5：停胺碘酮后心率变化114114.115病例病例5:5:停胺碘停胺碘酮1 1月后心月后心电图心率心率6060次次/分分P PR R间期期246ms246msQTQT间期期464ms464ms窦性心律性心律房室房室传导延延迟完全性右束支完全性右束支传导阻滞阻滞115.115病例5:停胺碘酮1月后心电图心率60次/分115.病例病例5 5：结论116116本例因本例因误读说明明书服用胺碘服用胺碘酮过量量导致心致心动过缓服胺服胺碘碘酮注意注意事事项116.病例5：结论116本例因误读说明书服用胺碘酮过量导致心动过缓胺碘酮使用注意事项200mg/d相当于75mg有机碘甲状腺肺损害最严重。不一定长时间大剂量出现。高度亲脂性，沉积在肝脏、脂肪、细胞膜多器官毒性长期应用对光线过敏，蓝灰色皮肤。AST/ALT升高、腹水、黄疸、肝硬化117.胺碘酮使用注意事项200mg/d相当于75mg有机碘甲状腺胺碘酮使用注意事项118.胺碘酮使用注意事项118.胺碘酮使用注意事项119.胺碘酮使用注意事项119.胺碘酮使用注意事项用药期间应注意随访检查：(1)血压；(2)心电图，口服时应特别注意Q-T间期；(3)肝功能；(4)甲状腺功能，包括T3、T4及促甲状腺激素，每36个月1次；(5)肺功能、胸部X射线片或胸部CT扫描，一般每612个月1次；(6)眼科检查。120.胺碘酮使用注意事项用药期间应注意随访检查：(1)血压；(胺碘酮使用注意事项用药随访服药第一年应3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次。胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)121.胺碘酮使用注意事项用药随访121.病例病例6 6：房：房颤患者服用抗心律失常的患者服用抗心律失常的维持治持治疗男性，男性，9191岁一一过性意性意识丧失伴心率血失伴心率血压下降下降3 3小小时夜夜间洗澡洗澡时发生生心率心率3030次次/分，收分，收缩压70mmHg70mmHg心心电图房房颤、III III 度房室度房室传导阻滞、无急性心肌缺血阻滞、无急性心肌缺血多巴胺、阿托品治多巴胺、阿托品治疗后心率后心率40406060次次/分分122122.病例6：房颤患者服用抗心律失常的维持治疗男性，91岁1221病例6:入院时心电图123心室率心室率4 41 1次次/分分QTcQTc间期期454ms454ms房房颤伴心室伴心室长间歇歇肢肢导低低电压123.病例6:入院时心电图123心室率41次/分123.病例病例6 6：既往史：既往史冠心病冠心病 陈旧性前壁心肌梗死旧性前壁心肌梗死 永久性心房永久性心房颤动慢性心功能不全慢性心功能不全2 2型糖尿病型糖尿病慢性慢性肾功能不全（血肌功能不全（血肌酐 131umol/L131umol/L）胃空胃空肠吻合口癌吻合口癌124124.病例6：既往史冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 永久性心房颤动12病例6：入院2周前心电图125心室率心室率1 10000次次/分分QTcQTc间期期446ms446ms心房心房颤动低低电压125.病例6：入院2周前心电图125心室率100次/分125.病例病例6 6：近期：近期药物物变动126入院入院1 1周前周前126.病例6：近期药物变动126入院1周前126.急性心肌缺血？急性心肌缺血？药物副作用？物副作用？电解解质紊乱？紊乱？血管迷走神血管迷走神经性性晕厥？厥？病例病例6 6 讨论127心率、血压下降原因127.急性心肌缺血？病例6 讨论127心率、血压下降原因127.病例病例6 6:临床床转归128128.病例6:临床转归128128.病例6：出院时心电图129心室率心室率8 86 6次次/分分QTcQTc间期期4 41 16ms6ms心房心房颤动低低电压129.病例6：出院时心电图129心室率86次/分129.病例病例6 6：延伸：延伸阅读 阿阿尔马尔代代谢特点特点作用于作用于、受体受体更易更易发发生生低血低血压低血低血压常常发生在生在刚开始服开始服药第一周第一周半衰期半衰期101012h12h主要在肝、主要在肝、肾代代谢老年、老年、肾肾功能障碍功能障碍者半衰期延者半衰期延长130130.病例6：延伸阅读 阿尔马尔代谢特点130130.131131.131131.病例病例6 6：结论阿阿尔马尔过量量132132.病例6：结论阿尔马尔过量132132.1 1-阻滞阻滞剂是快速房是快速房颤的基的基础用用药2 2胺碘胺碘酮是目前常用的广是目前常用的广谱抗心律失常抗心律失常药物物3 3老年人易并老年人易并发缓慢心律失常慢心律失常4 4小小剂量开始，量开始，严密密观察心律、心率等察心律、心率等变化化房房颤患者常用抗心律失常患者常用抗心律失常药小小结133133.-阻滞剂是快速房颤的基础用药房颤患者常用抗心律失常药小结11 1老年患者心老年患者心脑血管疾病特点血管疾病特点2 2老年人用老年人用药特点特点 3 3老年冠心病、老年冠心病、脑卒中及其他部位卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及脉硬化的抗栓及调脂治脂治疗4 4老年高血老年高血压的治的治疗5 5老年心房老年心房颤动患者抗心律失常患者抗心律失常药物的物的维持持6 6老年短老年短暂性性脑缺血缺血发作的作的诊治治7 7心血管心血管药物相关的物相关的药物物间相互作用相互作用8 8老年人老年人长期服期服药注意事注意事项 讲座提座提纲134134.老年患者心脑血管疾病特点 讲座提纲134134.短短暂性性脑缺血缺血发作（作（TIATIA）因局部大因局部大脑、脊髓或、脊髓或视网膜局部缺血网膜局部缺血造成的一造成的一过性神性神经功能障碍功能障碍没有没有脑梗死梗死症状持症状持续时间一般一般2424小小时大多数病例症状持大多数病例症状持续11小小时135135.短暂性脑缺血发作（TIA）因局部大脑、脊髓或视网膜局部缺血造TIATIA最有治最有治疗价价值的的脑血管病血管病136.TIA最有治疗价值的脑血管病136.老年TIA的特点病原和危病原和危险因素常多种共存因素常多种共存TIATIA发作本身增加作本身增加脑对缺血的耐受性缺血的耐受性改善改善侧支循支循环内在性神内在性神经保保护机制机制137137.老年TIA的特点病原和危险因素常多种共存137137.病例7：短暂性脑缺血发作患者的诊治老年男性，老年男性，7272岁一一过性言性言语不清，右不清，右