高尿酸血症与痛风临床与营养(高尿酸血症和痛风与营养)课件

高尿酸血症与痛高尿酸血症与痛风临床与床与营养养(高尿酸血症和痛高尿酸血症和痛风与与营养养)高尿酸血症与痛风 临床与营养1痛痛风的的认识历史史n n公元前公元前4 4世世纪至至1818世世纪帝王病、富帝王病、富贵病病n n在古代欧洲，痛在古代欧洲，痛在古代欧洲，痛在古代欧洲，痛风频风频繁光繁光繁光繁光顾顾帝王帝王帝王帝王贵贵族，族，族，族，n n13281328132813281830183018301830年法国的年法国的年法国的年法国的20202020位国王中的多数人都遭受位国王中的多数人都遭受位国王中的多数人都遭受位国王中的多数人都遭受了痛了痛了痛了痛风风的摧残；的摧残；的摧残；的摧残；n n因此有因此有因此有因此有“帝王之病帝王之病帝王之病帝王之病”、“富富富富贵贵病病病病”之称，之称，之称，之称，n n而且当而且当而且当而且当时时人人人人们认为们认为痛痛痛痛风风能提高一个人的社会地位，能提高一个人的社会地位，能提高一个人的社会地位，能提高一个人的社会地位，所以都希望能患痛所以都希望能患痛所以都希望能患痛所以都希望能患痛风风。痛风的认识历史公元前4世纪至18世纪帝王病、富贵病2痛痛风n n是是是是嘌嘌呤代呤代呤代呤代谢谢紊乱和紊乱和紊乱和紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一一一一组组疾病。疾病。疾病。疾病。n n临临床特点：高尿酸血症床特点：高尿酸血症床特点：高尿酸血症床特点：高尿酸血症 痛痛痛痛风风性急性关性急性关性急性关性急性关节节炎反复炎反复炎反复炎反复发发作作作作 痛痛痛痛风风石沉石沉石沉石沉积积 痛痛痛痛风结节肿风结节肿性慢性关性慢性关性慢性关性慢性关节节炎炎炎炎 尿酸尿酸尿酸尿酸肾肾病病病病 痛风是3流行病学流行病学n n在我国，痛在我国，痛在我国，痛在我国，痛风风患病率患病率患病率患病率70707070年代以前年代以前年代以前年代以前较较少少少少见见n n80808080年代逐年上升年代逐年上升年代逐年上升年代逐年上升n n90909090年代直年代直年代直年代直线线上升上升上升上升 流行病学在我国，痛风患4血尿酸水平血尿酸水平正常正常正常正常值值范范范范围围高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性男性男性男性150150380380（）（）（）（）420420（）（）（）（）女性更年期前女性更年期前女性更年期前女性更年期前100100300300（）（）（）（）350350（）（）（）（）更年期后更年期后更年期后更年期后同男性同男性同男性同男性同男性同男性同男性同男性n n约约5-12%5-12%5-12%5-12%的高尿酸血症患者最的高尿酸血症患者最的高尿酸血症患者最的高尿酸血症患者最终发终发展成展成展成展成为为痛痛痛痛风风 血尿酸水平 5 血尿酸水平与痛血尿酸水平与痛风发病率病率 血尿酸水平血尿酸水平(mg/dl)(mg/dl)痛痛风发风发病率病率 8.9%8.9%8.9%8.9%7.0 7.0 7.0 7.0 8.98.98.98.9 0.5 0.5 0.5 0.5 0.37%0.37%0.37%0.37%7.0 7.0 7.0 420umol/L420umol/Ln n24h24h尿尿酸：正常人低尿尿酸：正常人低嘌嘌呤呤饮饮食食5 5天天600mg600mg 常常规饮规饮食食1000mg4223 痛痛风的的X X线检查n n软组织肿胀n n软组织内不规则团块状致密影n n关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄n n关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损 痛风的X线检查软组织肿胀24诊断断标准（准（1977年美国年美国ACR)符合其中三符合其中三符合其中三符合其中三项项中之一中之一中之一中之一项项中可确中可确中可确中可确诊诊1.1.1.1.关关关关节节液中有尿酸液中有尿酸液中有尿酸液中有尿酸盐结盐结晶晶晶晶2.2.2.2.痛痛痛痛风结节针风结节针吸或活吸或活吸或活吸或活检检有尿酸有尿酸有尿酸有尿酸盐结盐结晶晶晶晶3.3.3.3.具具具具备备下列下列下列下列临临床、床、床、床、实验实验室和室和室和室和X X X X线线征象等征象等征象等征象等12121212条中的条中的条中的条中的6 6 6 6条者：条者：条者：条者：诊断标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊251212条条:1)11)11)11)1次以上的急性关次以上的急性关次以上的急性关次以上的急性关节节炎炎炎炎发发作作作作2)2)2)2)炎症表象在炎症表象在炎症表象在炎症表象在1 1 1 1天内达到高峰天内达到高峰天内达到高峰天内达到高峰3)3)3)3)单单关关关关节节炎炎炎炎发发作作作作4)4)4)4)观观察到关察到关察到关察到关节发红节发红5)5)5)5)第一跖趾关第一跖趾关第一跖趾关第一跖趾关节节疼痛或疼痛或疼痛或疼痛或肿胀肿胀6)6)6)6)单侧发单侧发作累及第一跖趾关作累及第一跖趾关作累及第一跖趾关作累及第一跖趾关节节7)7)7)7)单侧发单侧发作累及跗骨关作累及跗骨关作累及跗骨关作累及跗骨关节节8)8)8)8)可疑的痛可疑的痛可疑的痛可疑的痛风风石石石石9)9)9)9)高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症10)10)10)10)关关关关节节内非内非内非内非对对称性称性称性称性肿肿大（大（大（大（X X X X线线照相）照相）照相）照相）11)11)11)11)骨皮骨皮骨皮骨皮质质下囊下囊下囊下囊肿肿不伴有骨不伴有骨不伴有骨不伴有骨质质糜糜糜糜烂烂（X X X X线线照相）照相）照相）照相）12)12)12)12)关关关关节节炎症炎症炎症炎症发发作期作期作期作期间间，关，关，关，关节节液微生物培养阴性液微生物培养阴性液微生物培养阴性液微生物培养阴性12条:1)1次以上的急性关节炎发作26痛痛风性关性关节炎的炎的临床床诊断断n n典型急性典型急性发发作作单单关关节节炎之后有一无症状炎之后有一无症状间间歇期歇期n n持持续续的高尿酸血症的高尿酸血症n n用秋水仙碱治用秋水仙碱治疗疗关关节节炎可迅速炎可迅速缓缓解解 痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症27治治疗总体目体目标 急性期迅速控制痛急性期迅速控制痛急性期迅速控制痛急性期迅速控制痛风风性关性关性关性关节节炎的急性炎的急性炎的急性炎的急性发发作作作作 并并并并预预防急性关防急性关防急性关防急性关节节炎的再次复炎的再次复炎的再次复炎的再次复发发 急性急性急性急性发发作期作期作期作期过过后后后后纠纠正高尿酸血症以正高尿酸血症以正高尿酸血症以正高尿酸血症以预预防尿酸防尿酸防尿酸防尿酸沉沉沉沉积对积对关关关关节节、肾肾造成造成造成造成损损害害害害 血尿酸血尿酸血尿酸血尿酸维维持在理想目持在理想目持在理想目持在理想目标值标值：297-357 mol/L 297-357 mol/L 297-357 mol/L 297-357 mol/L（5-5-5-5-6mg/dl6mg/dl6mg/dl6mg/dl）治 疗总体目标28一般治一般治疗n n低低低低嘌嘌呤呤呤呤饮饮食食食食n n戒酒戒酒戒酒戒酒n n减肥控制减肥控制减肥控制减肥控制总热总热量，多运量，多运量，多运量，多运动动n n碱化尿液碱化尿液碱化尿液碱化尿液:尿尿尿尿n n避免外避免外避免外避免外伤伤、受凉、受凉、受凉、受凉、劳劳累累累累n n避免使用影响尿酸排泄的避免使用影响尿酸排泄的药药物物一般治疗低嘌呤饮食29营养治养治疗n n治疗目的n n限制嘌呤膳食，采取低能量、低脂、低蛋白饮食n n降低血尿酸水平并增加尿酸的排泄，n n防止痛风急性发作n n缓解痛风发作的症状营养治疗治疗目的30治治疗原原则n n限制膳食嘌呤n n急性关节炎发作期，膳食嘌呤应严格限制在150mg/d以下。n n急性发作的3天内，应选基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物n n缓解后逐渐增加。治疗原则限制膳食嘌呤31控制膳食能量控制膳食能量n n能量2530kcal/kgn n蛋白质0.8，60 70g/dn n脂肪不宜过高，约50g/dn n碳水化合物作为能量主要来源占能量50 60。n n肥胖者，切忌减肥太快，导致酮体生成过多，抑制尿酸排泄，而导致痛风发作控制膳食能量能量2530kcal/kg32多多选用素食用素食为主的碱性食物主的碱性食物n n尿中尿酸的溶解度取决于尿PH值，PH值增高，溶解度增加，排泄增多n n碱性食物如新鲜蔬菜、水果、牛奶、坚果、海藻、西瓜、冬瓜应多摄入。多选用素食为主的碱性食物尿中尿酸的溶解度取决于尿PH值，PH33养成良好的生活养成良好的生活习惯n n每天饮水2000mln n避免饮酒及酒精饮料n n少食用刺激性调味品n n避免暴饮暴食n n避免一次进食大量肉食n n饮食定时定量，可少量多餐n n坚持适量运动，注意劳逸结合。养成良好的生活习惯每天饮水2000ml34其他其他n n不服用影响尿酸排泄的药物，如维生素B1、B12、烟酸。n n用秋水仙碱、丙磺舒时，避免大剂量的维生素C。n n用吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等药物，因能降低血中维生素C水平，补充维Cn n保泰松有水钠潴留作用，饮食应限钠盐其他不服用影响尿酸排泄的药物，如维生素B1、B12、烟酸。35营养治养治疗过程的食物程的食物选择n n第一类食物：含嘌呤较少，100g食物嘌呤含量小于50mg。营养治疗过程的食物选择第一类食物：含嘌呤较少，100g食物嘌36含含嘌呤呤较少食物少食物谷薯谷薯类n n大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、荞麦、n n富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、n n白薯、马铃薯、芋头含嘌呤较少食物谷薯类大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、37含含嘌呤呤较少食物少食物蔬菜蔬菜类n n白菜、卷心菜、芥菜、青菜叶、空心菜、芥蓝菜、茼蒿菜、韭菜、n n黄瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦、茄子、番茄n n菜花、豆芽菜、青椒、萝卜、胡萝卜n n葱、姜、蒜n n泡菜、咸菜含嘌呤较少食物蔬菜类白菜、卷心菜、芥菜、青菜叶、空心菜、38食物食物嘌呤含量分呤含量分类 分分分分类类 嘌嘌呤含量（呤含量（呤含量（呤含量（mg/100 g mg/100 g mg/100 g mg/100 g）举举例例例例类类 高（高（高（高（1501000150100015010001501000）动动物内物内物内物内脏脏，凤凤尾尾尾尾鱼鱼，沙丁，沙丁，沙丁，沙丁鱼鱼，肉，肉，肉，肉汤汤类类 较较高（高（高（高（75150751507515075150）鲤鱼鲤鱼、鳕鱼鳕鱼、鲈鱼鲈鱼、大比目、大比目、大比目、大比目鱼鱼、小、小、小、小虾虾、淡菜、淡菜、淡菜、淡菜、鳗鱼鳗鱼、鳝鱼鳝鱼；鹅鹅、鸽鸽、鸭鸭、野、野、野、野鸡鸡；兔、猪肉；兔、猪肉；兔、猪肉；兔、猪肉类类 较较少（少（少（少（75757575）青青青青鱼鱼、鲱鱼鲱鱼、鲑鱼鲑鱼、白、白、白、白鱼鱼、龙虾龙虾、蟹、蟹、蟹、蟹、牡蛎、牡蛎、牡蛎、牡蛎、鸡鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦、火腿、羊、牛肉、面包、麦、火腿、羊、牛肉、面包、麦、火腿、羊、牛肉、面包、麦 片、麦麸、芦笋、片、麦麸、芦笋、片、麦麸、芦笋、片、麦麸、芦笋、菜花、四季豆、青菜花、四季豆、青菜花、四季豆、青菜花、四季豆、青 豆、豌豆、菜豆、豆、豌豆、菜豆、豆、豌豆、菜豆、豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇菠菜、蘑菇菠菜、蘑菇菠菜、蘑菇 类类 很少很少很少很少 奶奶奶奶类类；蛋；蛋；蛋；蛋类类；其它谷；其它谷；其它谷；其它谷类类、蔬菜、蔬菜、蔬菜、蔬菜类类；水果、干果水果、干果水果、干果水果、干果类类及各种及各种及各种及各种饮饮料料料料 食物嘌呤含量分类 分类 39含含嘌呤呤较少食物少食物水果水果类n n橙子、橘子、苹果、梨、桃、香蕉n n西瓜、哈密瓜、n n苹果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。含嘌呤较少食物水果类橙子、橘子、苹果、梨、桃、香蕉40含含嘌呤呤较少食物少食物蛋乳蛋乳类n n鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、n n牛奶、奶粉、芝士、酸奶、炼奶含嘌呤较少食物蛋乳类鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、41含含嘌呤呤较少食物少食物坚果果类及其他及其他n n硬果：瓜子、杏仁、栗子、莲子、花生、核桃仁n n其他：猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻、n n红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜、花生酱、茶、n n咖啡、碳酸氢钠、巧克力、可可、油脂（限量）含嘌呤较少食物坚果类及其他硬果：瓜子、杏仁、栗子、莲子、42第二第二类n n含嘌呤较高n n100g食物含嘌呤50mg150mg。第二类含嘌呤较高43含含嘌呤呤较高食物高食物粮豆粮豆类n n粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆n n豆腐干、豆腐、青豆、黑豆、含嘌呤较高食物粮豆类粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆44含含嘌呤呤较高食物高食物鱼肉肉类n n猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅、鸽子、火鸡、火腿等肉类n n鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、黑鲤鱼、大比目鱼、梭鱼、鱼丸n n虾、龙虾、乌贼、螃蟹等海产品含嘌呤较高食物鱼肉类猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅45含含嘌呤呤较高食物高食物其他其他类n n鲜蘑菇、芦笋、四季豆、鲜豌豆、海带、菠菜含嘌呤较高食物其他类鲜蘑菇、芦笋、四季豆、鲜豌豆、海带、46第三第三类含含嘌呤呤较高食物高食物n n100g食物含嘌呤150mg1000mgn n猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、白带鱼、赞鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、鲱鱼、鲸鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蚧、n n浓肉汁、浓鸡汤、肉汤、火锅汤、n n酵母粉第三类含嘌呤较高食物100g食物含嘌呤150mg1000m47饮食食选择 类类 类类 类类 类类 急性期急性期急性期急性期 禁吃禁吃禁吃禁吃 禁吃禁吃禁吃禁吃 少吃少吃少吃少吃 自由自由自由自由选择选择 慢性慢性慢性慢性缓缓解期解期解期解期 禁吃禁吃禁吃禁吃 少吃少吃少吃少吃 自由自由自由自由选择选择 自由自由自由自由选择选择 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 禁吃禁吃禁吃禁吃 少吃少吃少吃少吃 自由自由自由自由选择选择 自由自由自由自由选择选择 饮食选择 48营养治养治疗案例案例n n案例：某女、52岁，身高158cm，体重83kg。因突发关节疼痛就诊，临床诊断为痛风急性发作期，要求饮食治疗。营养治疗案例案例：某女、52岁，身高158cm，体重83kg49饮食治食治疗原原则n n控制总能量n n1.计算理想体重：标准体重158-10553kgn n2.判断体重是否正常：按标准体重计算超重83/56，肥胖n nBMI肥胖n n确定能量供给目标：30kcal/kg.d*标准体重饮食治疗原则控制总能量50n n计算总能量：1500kcal/dn n确定三大营养素比例n n确定饮食餐次和能量比例计算总能量：1500kcal/d51饮食治食治疗原原则n n2.控制膳食嘌呤：全天膳食嘌呤严格限制在150mg以下。n n3.多饮水：要求患者每天饮水2000ml以上。n n要求患者按食谱严格进餐，进行饮食治疗。饮食治疗原则2.控制膳食嘌呤：全天膳食嘌呤严格限制在150m52食食谱举例例急性期急性期n n早餐：牛奶200mln n 小面包1个（面粉50g）n n午餐：西红柿炒鸡蛋（西红柿200g，鸡蛋1个）n n 拌黄瓜200gn n 米饭（米100g）食谱举例急性期早餐：牛奶200ml53食食谱举例例急性期急性期n n加餐：苹果1个（市品200g）n n晚餐：油菜鸡面（油菜100g，熟鸡肉30g，面条100g）n n 奶汁100g，大白菜200gn n全天饮水2000ml以上n n全天可供蛋白质56g、脂肪45g、碳水化合物250g、能量1629kcal、嘌呤7mg。食谱举例急性期加餐：苹果1个（市品200g）54食食谱举例例缓解期解期n n早餐：牛奶250ml+糖10gn n 发糕50gn n午餐：西红柿豆腐汤（西红柿100g，豆腐40g）n n 炒冬瓜200gn n 青菜 炒牛肉（青菜100g，牛肉25g）n n 米饭（米100g）食谱举例缓解期早餐：牛奶250ml+糖10g55食食谱举例例缓解期解期n n晚餐：鸡丝豆皮拌黄瓜（鸡丝25g，豆皮30g，黄瓜150g）n n 食用油30mln n全天饮水2000ml以上食谱举例缓解期晚餐：鸡丝豆皮拌黄瓜（鸡丝25g，豆皮3056预防防n n1.加强营养与健康教育n n痛风是包括饮食在内的与生活方式密切相关的可防可治的慢性疾病，预防为主，积极治疗n n倡导健康的生活方式n n以中国居民膳食指南为主要内容的合理饮食，坚持运动，保持良好心态。预防1.加强营养与健康教育57预防防n n定期进行健康检查n n早发现、早治疗，减少痛风的发作和对健康的危害。预防定期进行健康检查58痛痛风病人常病人常见饮食食问题n n痛风病人为何要少吃肉类n n大部分肉类都属于高嘌呤食物，痛风病人少吃为宜，人体代谢所需蛋白质可通过鸡蛋和牛奶补充。n n食用瘦肉和禽肉时建议切块，将嘌呤煮出溶于水，然后去汤再吃，可以减少嘌呤的摄入量。痛风病人常见饮食问题痛风病人为何要少吃肉类59痛痛风病人常病人常见饮食食问题n n痛风病人可以多吃豆类吗？n n痛风病人不宜大量食用整粒黄豆和豆浆，n n因嘌呤可溶于水，因此完全可以食用豆腐、香干、豆皮等，必要时可以先焯水n n老人、肾功能不全需限制豆制品摄入量痛风病人常见饮食问题痛风病人可以多吃豆类吗？60痛痛风病人病人为何不宜喝酒何不宜喝酒n n饮酒常伴高嘌呤膳食n n乙醇刺激乳酸合成，乳酸抑制尿酸排泄n n乙醇可直接加快嘌呤合成n n啤酒含大量嘌呤n n慢性少量饮酒会刺激嘌呤合成增加n n一次大量饮酒，很容易诱发急性痛风痛风病人为何不宜喝酒饮酒常伴高嘌呤膳食61痛痛风病人如何烹病人如何烹调n n1.水分含量比较大有利于嘌呤溶出n n2.少用或不用动物脂肪而用植物油，不采用油炸、油煎，而用蒸、煮、烤、炖等减少油脂摄入可以减少尿酸生成。n n少用刺激性调味品辣椒、胡椒、芥末、生姜等辛辣刺激性调味品可兴奋神经系统，诱发急性痛风。痛风病人如何烹调1.水分含量比较大有利于嘌呤溶出62痛痛风患者患者该如何如何饮水水n n量：平常2000ml，急性期3000ml，天热更多。心、肾功不全不宜过量。n n类型：应以白开水、淡茶水、矿泉水、汽水、果汁为宜，浓茶、咖啡、可可等兴奋性饮料，可诱发痛风。n n碳酸饮料，如可乐、汽水可碱化尿液n n果汁含维生素C、B可促使组织内尿酸溶解痛风患者该如何饮水量：平常2000ml，急性期3000ml，63