钙通道阻滞药培训课件1

钙通道阻滞通道阻滞药钙通道阻滞药（calcium channel blockers）是一类选择性阻滞Ca2+从细胞外液经钙通道流入细胞内，降低细胞内Ca2+浓度的药物。又称钙拮抗药（calcium antagonists）2钙通道阻滞药钙通道阻滞剂药分类钙通道阻滞剂药分类(calcium channel blockers)1.二氢吡啶类二氢吡啶类（dihydropyridines,DHPs）：硝苯硝苯地平地平（nifedipine）、尼群地平尼群地平（nitrendipine）、氨氯地平（amlodipine）、尼莫地平尼莫地平（nimodipine）等2.苯烷胺类（苯烷胺类（phenylalkylamines,PAAs）：维拉）：维拉帕米（帕米（verapamil）等。）等。3.苯硫氮卓类（苯硫氮卓类（benzothiazepines BTZs）：地尔）：地尔硫卓（硫卓（diltiazem）等）等4.苯基哌嗪类：氟桂利嗪苯基哌嗪类：氟桂利嗪5.二烷氨基丙胺醚类：苄普地尔等二烷氨基丙胺醚类：苄普地尔等3钙通道阻滞药钙通道阻滞药的作用机制L型钙通道1亚基至少含有三种不同类的钙通道阻滞药的结合受体。这些结合受体是不同的，其中苯烷胺类（如维拉帕米）及苯硫氮卓类结合点在细胞膜内侧，二氢吡啶类（如硝苯地平）的结合位点在细胞膜外侧。钙通道阻钙通道阻滞药与通道上的受体结合后，通过降低通道的滞药与通道上的受体结合后，通过降低通道的开放概率（开放概率（p）来减少外）来减少外Ca2+内流量。内流量。4钙通道阻滞药对平滑肌的作用 u血管平滑肌 钙拮抗药阻滞Ca2+的内流，能明显舒张血管特点为：静脉 动脉 冠状血管 痉孪的冠状血管l 能舒张大的输送血管和小的阻力血管，增加冠脉流量及侧枝循环量l 脑血管也较敏感，尼莫地平和氟桂嗪舒张脑血管作用较强，能增加脑血流量。l 也舒张外周血管，解其痉挛，可用于治疗外周血管痉挛性疾病如雷诺病l舒张支气管平滑肌钙通道阻滞药的药理作用及临床应用5钙通道阻滞药u对其他平滑肌的作用 l 钙拮抗药对支气管平滑肌的松弛作用较为明显。还能减少组胺的释放和白三烯D4的合成，又有减少粘液分泌的作用。l 较大剂量也能松弛胃肠道、输尿管及子宫平滑肌。钙通道阻滞药的药理作用及临床应用6钙通道阻滞药钙通道阻滞药的药理作用及临床应用对心肌药理作用之一：对心脏的作用 u负性肌力作用：u降低心肌收缩性，兴奋收缩脱偶联。u舒张血管、降低血压，反射性增高交感神经活性，抵消部分负性肌力作用。硝苯地平的扩张血管作用明显，表现为轻微的正性肌力作用。u收缩性减弱、血管舒张，心肌耗氧量减少。7钙通道阻滞药对心肌作用之二：u负性频率和负性传导作用窦房结和房室结等慢反应细胞的0期除极和4期舒张期自动除极都是Ca2+内流所引起的l钙拮抗药能减慢房室结的传导速度，延长其有效不应期，可使折返激动消失l对窦房结来说钙拮抗药能降低自律性，从而减慢心率l在整体条件下，这种负性频率作用可被交感神经活性的反射性增高所部分抵消。l所以钙拮抗药治疗窦性心动过速的疗效欠佳，维拉帕米、地尔硫卓较强，而硝苯地平效果差。钙通道阻滞药的药理作用及临床应用8钙通道阻滞药对缺血缺氧导致组织损伤的保护作用u减轻钙超载u改善细胞代谢u提高细胞和个体生存率钙通道阻滞药的药理作用及临床应用9钙通道阻滞药抗动脉粥样硬化作用u 钙拮抗药能防止实验性动脉粥样硬化的发生，这一作用与多种效应有关l减少细胞内Ca2+的超负荷；l抑制血管壁肥厚增殖，特别对血管平滑肌细胞的增殖。增加血管壁顺应性。l抑制脂质过氧化，保护内皮细胞l抑制血小板聚集；l减少血管痉挛收缩或舒张血管；钙通道阻滞药的药理作用及临床应用10钙通道阻滞药对血液流变学的影响u抑制血小板聚集：Ca2+促使血小板第一时相的可逆性聚集和第二时相的不可逆性聚集。因此钙拮抗药能抑制血小板聚集。u抑制红细胞内钙离子增加，增强红细胞变形能力，降低血液粘滞度u改善组织血流的作用 钙拮抗药通过对血小板和红细胞的影响而改善组织血流。钙通道阻滞药的药理作用及临床应用11钙通道阻滞药对肾脏功能的影响u 该类药物在舒张血管和降低血压的同时，不引起水钠潴留 u二氢吡啶类药物同时能明显增加肾血流u该类药有排钠利尿作用，而且这种作用与影响肾小管对电解质的转运有关u钙通道阻滞药对肾脏的保护作用，在伴有肾功能障碍的高血压病和心功不全的治疗中都有重要意义钙通道阻滞药的药理作用及临床应用12钙通道阻滞药u临床应用心血管系统疾病u高血压 三类钙拮抗药都可应用。l硝苯地平控制严重高血压效果较好，用药中并不伴发显著的反射性心动过速，也不引起体位性低血压。长期应用后，全身外周阻力下降30%40%，肺循环阻力也下降。后一作用特别适合于并发心性哮喘的高血压危象患者。钙通道阻滞药的药理作用及临床应用13钙通道阻滞药14u心绞痛 钙拮抗药对各型心绞痛都有不同程度的疗效l 变异型心绞痛：首选药物，三种主要药物都能收到良好效果，三者疗效基本相等。硝苯地平疗效最好l 稳定型（劳累型）心绞痛：维拉帕米的负性肌力、频率作用较显，地尔硫卓降低血压、减慢心率较强，二药都可应用。硝苯地平降低后负荷较明显，其反射性加快心率的作用可能诱发心绞痛，但长期给药时未见此不良反应。l 不稳定型心绞痛：维拉帕米和地尔硫 疗效较好，硝苯地平宜与-受体阻断药合用。钙通道阻滞药u临床应用心血管系统疾病u心律失常 钙拮抗药减慢房室传导，延长不应期，治疗室上性心动过速及后除极触发活动所致的心律失常有良好效果。l 三类钙拮抗药减慢心率的作用程度有差异。维拉帕米和地尔硫卓减慢心率作用较明显（硝苯地平较差，甚至反射性加速心率，因此它不用于治疗心律失常）钙通道阻滞药的药理作用及临床应用15钙通道阻滞药u临床应用u脑血管疾病及其他l 尼莫地平、氟桂嗪等能较显著舒张脑血管，增加脑血流量。治疗短暂性脑缺血发作、脑血栓形成及脑栓塞等有效。l 治疗或预防蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛有效，可减少神经后遗症及病死率。l 维拉帕米、氟桂嗪等还能有效地预防偏头痛，长期用药三个月以上也可用作治疗，能减轻症状，减少发作频率及发作时间。l用于外周血管痉挛性疾病，肥厚性心肌病支气管哮喘等。钙通道阻滞药的药理作用及临床应用16钙通道阻滞药不良反应其不良反应与其钙通道阻滞、血管扩张、心肌抑制等作用有关u一般不良反应：颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘u严重不良反应：低血压、心动过缓、房室传导阻滞、心功能抑制17钙通道阻滞药 1.解除冠脉痉挛和血压效应良好,不具有抗心律失常的作用。常用药的特点硝苯地平(Nifedipine)3.与其它抗高血压药、抗心绞痛药合用，可使降压及抗心绞痛作用。2.主要用于高血压和心绞痛。18钙通道阻滞药 1.对脑血管有相对选择性扩张作用，在扩张脑血管的剂量下，对外周血管作用小，不引起血压，从而不影响脑的血流灌注，主要用于防治缺血性脑血管疾病。2.脑水肿、颅内压禁用；尼莫地平(nimodipine)19钙通道阻滞药1.首过效应高,口服剂量比V注剂量大 10倍才能达到相似的血药浓度。维拉帕米(Verapamil)4.严重心衰、心源性休克、房室传导阻滞、孕妇禁用。一般不宜与受体阻断药合用。3.用于快速型心律失常、心绞痛。2.心脏作用较强,扩张冠脉血管较明显。20钙通道阻滞药 1.心室频率，但降低心肌收缩力不明显，用于快速型心率失常有一定的优越性。2.扩张冠脉血管，改善心肌血供;心率,心脏负荷可使心肌耗氧量。用于各型心绞痛,在同类药物中有一定的优越性。地尔硫卓(diltiazem)21钙通道阻滞药 4.重度房室传导阻滞、低血压、孕妇禁用；禁与普萘洛尔合用。3.可用于轻、中毒高血压。22钙通道阻滞药 对脑血管有相对选择性扩张作用,主要用于防治脑血管疾病;也可用于内耳眩晕症。氟桂嗪(flunarizine)23钙通道阻滞药要点回顾要点回顾u钙通道和钙通道阻滞药的分类u钙拮抗药对心脏、血管、其他平滑肌的作用及对应的用途。24钙通道阻滞药Antihypertensive Drug第第21章章25钙通道阻滞药本章内容本章内容u抗高血压药的分类抗高血压药的分类u常用的抗高血压药常用的抗高血压药u其他类型抗高血压药其他类型抗高血压药u抗高血压药物的应用原则抗高血压药物的应用原则26钙通道阻滞药u高血压是常见病，又是脑血管病高血压是常见病，又是脑血管病和冠心病的重要发病因素，我国于和冠心病的重要发病因素，我国于1991年调查年调查15岁以上的人群患病率岁以上的人群患病率达达11.26%。估计我国目前有高血压。估计我国目前有高血压患者有患者有9000万至万至1.1亿，高血压已是亿，高血压已是当前最大的流行病。当前最大的流行病。u分型分型 原发性占原发性占90%，原因未明，原因未明 继发性占继发性占510%，如肾，如肾A狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤27钙通道阻滞药一、一、成人高血压的判断标准成人高血压的判断标准:140/90mmHg概概 述述 原发性高血压原发性高血压(高血压病高血压病)继发性高血压继发性高血压(症状性高血压症状性高血压)二、二、高血压的分类高血压的分类28钙通道阻滞药 血压水平的分类血压水平的分类（WHO/ISHWHO/ISH，19991999）类类类类 别别别别 SBP(mmHg)DBPSBP(mmHg)DBPSBP(mmHg)DBPSBP(mmHg)DBP（mmHgmmHgmmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压 120 120 120 120 80 80 80 80正常血压正常血压正常血压正常血压 130 130 130 130 85 85 85 85正常高限正常高限正常高限正常高限 130-139130-139130-139130-139 85-89 85-89 85-89 85-89级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159140-159140-159 90-99 90-99 90-99 90-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149140-149140-149140-149 90-94 90-94 90-94 90-94级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179160-179160-179 100-109 100-109 100-109 100-109级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180180180180 110 110 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140140140 90909090 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149140-149140-149140-149 9090909029钙通道阻滞药改变生活方式改变生活方式:减轻体重减轻体重,减少乙醇摄入减少乙醇摄入限制氯化钠限制氯化钠,戒烟戒烟有规律地轻度活动有规律地轻度活动未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高(160/90mmHg)药物治疗药物治疗:首选药首选药:利尿药利尿药,受体阻断药受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效 或或 或或 仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个加上第二个或第三个抗高血压药物抗高血压药物增加药增加药物剂量物剂量更换另一抗更换另一抗高血压药高血压药加上第二个作用机制和加上第二个作用机制和加上第二个作用机制和加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药部位不同的抗高血压药部位不同的抗高血压药部位不同的抗高血压药30钙通道阻滞药uu19781978年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）专家组提出抗高专家组提出抗高血压药物的血压药物的阶梯治疗方案阶梯治疗方案uu2020世纪世纪9090年代抗高血压药物治疗方针已从阶年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为梯治疗方案转为个体化治疗方案个体化治疗方案（individualized therapyindividualized therapy），即根据病人即根据病人的的具体情况具体情况，如年龄、性别、种族、血压升，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物等，选用药物31钙通道阻滞药第一节第一节 抗高血压药的分类抗高血压药的分类u 根椐作用部位和作用机制分五类：根椐作用部位和作用机制分五类：u（一）利尿药：氢氯噻嗪等。（一）利尿药：氢氯噻嗪等。u（二）（二）钙通道阻滞钙通道阻滞(拮抗拮抗)药：硝苯地平、氨氯地平等药：硝苯地平、氨氯地平等u（三）交感神经抑制药（三）交感神经抑制药 1、中枢性抗高血压药：可乐定等。、中枢性抗高血压药：可乐定等。2、神经节阻断药：美加明等。、神经节阻断药：美加明等。3、肾上腺素能神经末梢抑制药：利舍平、胍乙啶等。、肾上腺素能神经末梢抑制药：利舍平、胍乙啶等。32钙通道阻滞药u（四）（四）、肾上腺素受体阻断药：、肾上腺素受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔等。受体阻断药：普萘洛尔等。1受体阻断药；哌唑嗪等。受体阻断药；哌唑嗪等。、受受 体阻断药：拉贝洛尔。体阻断药：拉贝洛尔。u（五）肾素（五）肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 1、ACEI：卡托普利等：卡托普利等 （angiotensin-converting enzyme inhibitor）2、AT1受体阻断药：氯沙坦等。受体阻断药：氯沙坦等。u（六）血管扩张药：肼屈嗪、米诺地尔（六）血管扩张药：肼屈嗪、米诺地尔33钙通道阻滞药第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药 u一一.利尿药利尿药 u氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 作用及应用作用及应用 1.临床抗高血压的一线药，作用温和。临床抗高血压的一线药，作用温和。可单独应用治疗轻度高血压或与其他可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。药物联合应用治疗中、重度高血压。34钙通道阻滞药u2.降压机制：降压机制：u用药初期用药初期：通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少.u长期用药长期用药：血管壁细胞内钠量减少，钠钙交换，使胞内钙含量减少；血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低；诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽等。35钙通道阻滞药u3、不良反应、不良反应 低钾、低钠；高血糖、高血脂、低钾、低钠；高血糖、高血脂、高尿酸血症。高尿酸血症。长期应用要补钾。长期应用要补钾。36钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药（钙拮抗药）二、钙通道阻滞药（钙拮抗药）硝苯地平硝苯地平(Nifedipine)：u1、降压机制、降压机制 阻断钙离子经细胞膜钙通阻断钙离子经细胞膜钙通道内流，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻道内流，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。力而降压。u2、降压特点降压特点 起效快、强；起效快、强；对高血对高血压者降压显著，对正常人无作用；压者降压显著，对正常人无作用；久用久用反射性心率反射性心率。37钙通道阻滞药u 3、应用、应用 适用治疗轻、中度高血压；适用治疗轻、中度高血压；与其他降血压药合用增强疗效。与其他降血压药合用增强疗效。u4、不良反应、不良反应 可见眩晕、低血压、心悸、踝部水肿可见眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。等。38钙通道阻滞药三、三、-受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔u1.1.降压特点：降压特点：(1)(1)作用温和、缓慢、持久，中等强度作用温和、缓慢、持久，中等强度 (2)(2)不易产生耐受。不易产生耐受。(3)(3)降压时伴心率降压时伴心率，心输出量心输出量。u2.2.降血压机制：降血压机制：阻断心脏阻断心脏 1 1受受体体.阻断肾脏肾小球阻断肾脏肾小球旁细胞的旁细胞的 1 1受体，受体，抑制肾素分泌抑制肾素分泌 39钙通道阻滞药u 阻断外周交感神经末梢突触前膜阻断外周交感神经末梢突触前膜的的 2受体，抑制受体，抑制 正反馈而正反馈而减少去甲减少去甲肾上腺素的释放。肾上腺素的释放。u 中枢降压作用中枢降压作用 40钙通道阻滞药u3.应用应用:对轻、中度高血压有效，对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者疗效好并能减高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，心排出量及肾素活性少发作次数，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。较好。u 4.不良反应不良反应:心率减慢、诱发哮心率减慢、诱发哮喘、骤停引起反跳等。喘、骤停引起反跳等。41钙通道阻滞药美托洛尔、阿替洛尔美托洛尔、阿替洛尔u 为选择性为选择性 1受体阻断剂，无内在拟交受体阻断剂，无内在拟交感活性，降压作用优于感活性，降压作用优于普萘洛尔，阿普萘洛尔，阿替洛尔作用持续时间较美托洛尔、普替洛尔作用持续时间较美托洛尔、普萘洛尔长。萘洛尔长。42钙通道阻滞药四、血管紧张素转化酶抑制药四、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）（一）血管紧张素（一）血管紧张素转化酶抑制剂（转化酶抑制剂（ACEI）药物药物 卡托普利（卡托普利（Captopril）依那普利（依那普利（Enalapril）10倍强度于卡托普利倍强度于卡托普利 雷米普利（雷米普利（Ramipril）赖诺普利（赖诺普利（Lysinopril）培哚普利（培哚普利（Perindopril）贝那普利（贝那普利（benazepril)作用最强。作用最强。43钙通道阻滞药肾素-血管紧张素-醛固酮系统Renin angiotensin aldosterone system,RAASAgAgAgACEACEBPBPaldosterone 心室重构心室重构血管重构血管重构血管紧血管紧张素原张素原reninrenin缓缓激激肽肽降解产物降解产物BPBP44钙通道阻滞药四、血管紧张素转化酶抑制药四、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利卡托普利 Captoprilu 1、降血压、降血压 （1）降血压特点：）降血压特点：心率不加快心率不加快;增加肾血流量增加肾血流量;可防止和逆转心肌与血管重建可防止和逆转心肌与血管重建 对脂质代谢无影响。对脂质代谢无影响。45钙通道阻滞药（2 2）降压机制）降压机制抑制抑制ACEACE，减少，减少AngAng生成，舒张生成，舒张A/VA/V，外周阻外周阻力；力；缓激肽降解缓激肽降解，扩血管，扩血管减弱减弱AngAng对交感神经末梢突触前膜对交感神经末梢突触前膜ATAT受体作用，受体作用，NANA释放。释放。血管组织血管组织AngAng，防止血管增生、重建，改善，防止血管增生、重建，改善顺应性顺应性肾脏组织肾脏组织AngAng，其抗利尿作用及其抗利尿作用及醛固酮醛固酮分泌分泌 水钠潴留。水钠潴留。46钙通道阻滞药适应症（1）各型高血压，尤其是肾性高血压各型高血压，尤其是肾性高血压；缺血性心脏病和糖尿病肾病的高血压；缺血性心脏病和糖尿病肾病的高血压；（2）慢性心功能不全，难治性心衰）慢性心功能不全，难治性心衰降压特点（1）降压时不伴有心率）降压时不伴有心率（2）可防止和逆转高血压患者血管壁增）可防止和逆转高血压患者血管壁增厚与心肌细胞增生肥大厚与心肌细胞增生肥大（3）不易引起脂质代谢障碍）不易引起脂质代谢障碍（4）可降低糖尿病、肾病、肾实质性损）可降低糖尿病、肾病、肾实质性损害患者肾小球的损伤害患者肾小球的损伤（5）能提高高血压病人生活质量，降低）能提高高血压病人生活质量，降低死亡率死亡率47钙通道阻滞药临床床评价：价：ACEI可较好地改善高血压病患者的生活质量可较好地改善高血压病患者的生活质量；ACEI与高血压并发脑卒中：与高血压并发脑卒中：对抗对抗A-对缺血性脑血管对缺血性脑血管的痉挛作用，动物实验提示的痉挛作用，动物实验提示培跺普利培跺普利可减少肾性高血可减少肾性高血压动物脑卒中病死率；压动物脑卒中病死率；ACEI与高血压合并心力衰竭：与高血压合并心力衰竭：ACEI可提高心力衰竭患可提高心力衰竭患者的生存率；者的生存率；ACEI与高血压合并肾功能不全：与高血压合并肾功能不全：ACEI作用于肾小球出作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗和预防蛋白尿球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗和预防蛋白尿48钙通道阻滞药ACEI与糖尿病：与糖尿病：可减少糖尿病的蛋白尿，改善可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压的治疗；胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压的治疗；ACEI与冠心病：与冠心病：ACEI对冠心病心绞痛未见明显对冠心病心绞痛未见明显的益处，但的益处，但ACEI能改善左心室的能改善左心室的“重构重构”，提，提高高生存率生存率；ACEI与心肌肥厚：与心肌肥厚：ACEI降压的同时可使心室肥降压的同时可使心室肥厚逆转。厚逆转。49钙通道阻滞药u 3、不良反应、不良反应（1）低血压）低血压 见于开始剂量过大；见于开始剂量过大；（2）刺激性干咳刺激性干咳 与激肽在肺部积聚有关与激肽在肺部积聚有关（3）高血钾）高血钾 （4）对胎儿发育有影响，妊娠禁用。）对胎儿发育有影响，妊娠禁用。（5）其他）其他 有血管神经性水肿、皮疹、味觉有血管神经性水肿、皮疹、味觉及嗅觉缺损。及嗅觉缺损。50钙通道阻滞药五、血管五、血管紧张素素（AT1）受体拮）受体拮抗抗剂u(1)血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT）分型：研）分型：研究发现至少有两种受体，究发现至少有两种受体，AT-1和和AT-2u(2)与与G 蛋白蛋白相关的相关的AT-1受体介导受体介导Ang的血管收缩、促肾上腺分泌和释放儿茶的血管收缩、促肾上腺分泌和释放儿茶酚胺、醛固酮释放和影响水盐代谢等作酚胺、醛固酮释放和影响水盐代谢等作用；用；u(3)AT-2受体功能不清楚。受体功能不清楚。51钙通道阻滞药 选择性阻断选择性阻断ATAT1 1受体受体阻滞阻滞AngAng介导的血管介导的血管收缩、醛固酮释放、收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖防促心肌和血管平滑肌增殖防治心血管重构治心血管重构。降压特点降压特点：1 1）口服起效快，作用维持久：）口服起效快，作用维持久：24h24h平稳降压，平稳降压，3 36 6周后达最大效应周后达最大效应 2 2）不良反应较）不良反应较ACEIACEI少：少：较少引起干咳及血管神较少引起干咳及血管神经性水肿；仍可致低血压及高血钾。经性水肿；仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠禁用于妊娠氯沙坦氯沙坦 losartanlosartan52钙通道阻滞药第三节第三节 其他类降压药其他类降压药 1.中枢性抗高血压药：中枢性抗高血压药：u（一）交感神经抑制药（一）交感神经抑制药 可乐定可乐定 Clonidine u 药理作用药理作用 降血压降血压 作用中等偏强。作用中等偏强。（2）镇静、镇痛、抑制胃肠运动与分泌镇静、镇痛、抑制胃肠运动与分泌53钙通道阻滞药 降压机制：降压机制：u中枢中枢:激动中枢激动中枢 2受体。受体。u外周：激动外周突触前膜的外周：激动外周突触前膜的 2受体受体,引起负反引起负反馈馈,去甲肾上腺素的释放。去甲肾上腺素的释放。u 激动延脑腹外侧核吻部端的激动延脑腹外侧核吻部端的1咪唑啉受体，激咪唑啉受体，激动抑制性神经元，使外周交感神经活性降低，血动抑制性神经元，使外周交感神经活性降低，血压下降。压下降。54钙通道阻滞药2.2.临床应用临床应用u（1）治疗中度高血压，尤适合于治疗中度高血压，尤适合于伴有伴有消化性溃疡消化性溃疡的高血压。常用于其他降的高血压。常用于其他降压药无效时。压药无效时。u (2)阿片类镇痛药成瘾的脱瘾治疗。阿片类镇痛药成瘾的脱瘾治疗。55钙通道阻滞药u3.不良反应不良反应 可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。突然停药，可引起交感神经功能轻。突然停药，可引起交感神经功能亢进现象等。亢进现象等。56钙通道阻滞药u甲基多巴u作用与可乐定相似，降压强度弱于后者，但作用温和持久，降压时对肾血流量无影响，主要用于治疗中度高血压，尤其尤其适用于肾功能不良的高血压患者适用于肾功能不良的高血压患者。57钙通道阻滞药（三）神经节阻断药（三）神经节阻断药 美卡拉明美卡拉明(美加明美加明 Mecamylamine)等等u 选择性的与神经节细胞的选择性的与神经节细胞的N1胆碱能受体胆碱能受体结合，阻断交感神经节而发挥强而快的降压结合，阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用作用。副作用多，现已少用副作用多，现已少用。主要用于高血。主要用于高血压危相等。压危相等。59钙通道阻滞药2.血管扩张药血管扩张药u（一）直接舒张血管药一）直接舒张血管药 u机制：机制：直接作用于小直接作用于小A A松弛血管松弛血管外外周阻力周阻力BPBPu缺点：缺点：激活交感激活交感心率心率、心输、心输出量出量 心肌耗氧量心肌耗氧量诱发心绞痛诱发心绞痛。肾素活性肾素活性血管紧张素血管紧张素、醛固酮、醛固酮水钠潴留、水钠潴留、BPBP 60钙通道阻滞药肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）特点特点u中效降压药，适用于中度高血压中效降压药，适用于中度高血压u可诱发心绞痛发作可诱发心绞痛发作u大剂量可导致大剂量可导致全身性狼疮样综合征全身性狼疮样综合征400mg/日，发生率日，发生率1020%61钙通道阻滞药硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside u 为强、快、短效的为强、快、短效的动静脉动静脉扩管药。扩管药。临床主要用于静脉点滴临床主要用于静脉点滴抢救高血压抢救高血压危象及难治性心衰危象及难治性心衰。使用时注意新。使用时注意新鲜配制，避光使用。鲜配制，避光使用。62钙通道阻滞药特点u起效快（约起效快（约1min），作用强），作用强u短效停药短效停药5min内血压回升内血压回升u需需iv drop 适适应症症u高血压危象、高血压脑病高血压危象、高血压脑病u严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭u难治性心衰难治性心衰 不良反不良反应BP头痛、心悸、出汗、呕吐头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可导致过度降压，滴注过快可导致过度降压，可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用 返回返回63钙通道阻滞药（二）钾通道开放药二）钾通道开放药 可能机制：可能机制：激活平滑肌细胞的激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内胞内K+外流外流胞膜超极化胞膜超极化Ca2+内流内流小小A舒张舒张BP64钙通道阻滞药吡那地尔口服易吸收，药后口服易吸收，药后1-3h达达最大效应，持续最大效应，持续6h，缓释剂可持效缓释剂可持效12h用于轻、中度高血压用于轻、中度高血压 不良反应：不良反应：常见水肿、头痛、出汗、呕吐、常见水肿、头痛、出汗、呕吐、嗜睡、乏力、心悸、体位性低血压、颜面嗜睡、乏力、心悸、体位性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血、多毛等潮红、鼻粘膜充血、多毛等65钙通道阻滞药米诺地尔(minoxidil，长压定)u需经肝转化才有活性需经肝转化才有活性u主要作用于小主要作用于小A，对小，对小V无影响无影响u降压作用强大而持久，主要治疗严重高血压和肾降压作用强大而持久，主要治疗严重高血压和肾性高血压，不宜单用，性高血压，不宜单用，+噻嗪利尿药噻嗪利尿药/受体阻滞剂受体阻滞剂.u主要不良反应是反射性兴奋交感神经导致的心动主要不良反应是反射性兴奋交感神经导致的心动过速和水钠潴留过速和水钠潴留66钙通道阻滞药二氮嗪（Dizoxide）快而强，快而强，iv用于高血压危象及高血压脑病用于高血压危象及高血压脑病长时间使用可致血糖长时间使用可致血糖 机制机制：激活胰：激活胰岛岛细胞膜细胞膜Ik（ATP）胞内胞内K+外流外流胞膜超极化胞膜超极化Ca2+内流内流Insuline释放释放血糖血糖由于不良反应多，目前已经被硝普钠取代由于不良反应多，目前已经被硝普钠取代67钙通道阻滞药六、其他六、其他扩血管血管药 吲达帕胺吲达帕胺利尿利尿+钙离子拮抗作用钙离子拮抗作用u不良反应：个别有头晕、头痛、恶心、不良反应：个别有头晕、头痛、恶心、失眠等，大剂量时可见低血钾失眠等，大剂量时可见低血钾 返回返回68钙通道阻滞药第四节第四节 抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗的合理应用的合理应用1、根据高血压程度选用药物：、根据高血压程度选用药物：主要用利尿药、主要用利尿药、受体阻断药、钙拮受体阻断药、钙拮抗药及抗药及ACEI四大类。四大类。69钙通道阻滞药2.根据并发症选用药物：根据并发症选用药物：伴心功不全、心扩大者伴心功不全、心扩大者 不宜用不宜用受体阻断药；受体阻断药；伴肾功不良者伴肾功不良者 宜用卡托普利、硝苯地平；宜用卡托普利、硝苯地平；伴窦性心动过速伴窦性心动过速 宜用宜用受体阻断药；受体阻断药；伴消化性溃疡者伴消化性溃疡者 宜用可乐定，不用利血平；宜用可乐定，不用利血平；伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者 不用不用受体受体 阻断药；阻断药；3、治疗要个体化、治疗要个体化4、坚持长期用药、坚持长期用药70钙通道阻滞药神经调节神经调节：交感神经系统交感神经系统中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌体液调节体液调节：肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分醛固酮分泌泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定美加明美加明利血平利血平 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔-R-R阻断药阻断药ACEI(卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)血压的调节及降压药作用环节血压的调节及降压药作用环节71钙通道阻滞药抗高抗高血压血压药分药分类类中枢性交感神经抑制药 可乐定神经节阻断药 美卡拉明抗肾上腺素能神经药利血平11阻断药 哌唑嗪钙通道阻滞药硝苯地平硝苯地平直接扩血管药肼曲嗪钾通道开放药吡那地尔吡那地尔其他 吲达帕胺RAAS系统抑制药 卡托普利 氯沙坦利尿药 氢氯噻嗪阻断药 普萘洛尔阻断药拉贝洛尔72钙通道阻滞药要点回顾要点回顾v1.掌握利尿药、掌握利尿药、受体阻断药、钙拮抗剂、血受体阻断药、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制药和管紧张素转化酶抑制药和AT1受体阻断药的临受体阻断药的临床应用、主要不良反应床应用、主要不良反应。v2.熟悉可乐定、利舍平、哌唑嗪和硝普钠的应熟悉可乐定、利舍平、哌唑嗪和硝普钠的应用和不良反应；抗高血压用药原则。用和不良反应；抗高血压用药原则。v3.了解抗高血压药的分类。了解抗高血压药的分类。73钙通道阻滞药