桥本氏脑病课件

桥本脑病（Hashimotos Encephalopathy，HE）神经内科二病区神经内科二病区1桥本脑病（Hashimotos Encephalopat概述概念概念流行病学流行病学发病机制发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预后预后2概述概念2概念（1）19661966年，年，Lord BrainLord Brain在在LancetLancet上报道了一例患者：上报道了一例患者：男，男，4949岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉 、认知功能损害和卒中样发作。认知功能损害和卒中样发作。既往桥本甲状腺炎既往桥本甲状腺炎辅助检查：甲功（辅助检查：甲功（T3T4T3T4）低于正常，血抗甲状腺）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体球蛋白抗体(anti-TG)(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。明显增高；脑脊液蛋白增高。经激素和甲状腺素治疗好转。经激素和甲状腺素治疗好转。Brain L.Hashimotos disease and en-cephalopathy.Lancet 1966 Sep 3;2(7462):512-43概念（1）1966年，Lord Brain在Lancet上报概念（2）此此后后，有有自自身身免免疫疫性性甲甲状状腺腺疾疾病病、抗抗甲甲状状腺腺抗抗体体阳阳性性的的激激素素敏敏感感的的脑脑病病，被被称称为为桥桥本本脑脑病病（Hashimotos Encephalopathy，HE）其其它它称称谓谓：桥桥本本甲甲状状腺腺炎炎相相关关脑脑病病 (encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis)伴伴有有自自身身免免疫疫性性甲甲状状腺腺炎炎的的、对对激激素素敏敏感感的的脑脑病病（steroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditis，SREAT)4概念（2）此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激桥本脑病特点与与自自免免疫疫性性甲甲状状腺腺疾疾病病相相关关的的脑脑病病临临床床表表现现多多样样（癫癫痫痫、卒卒中中、精精神神异异常常等等，缓缓解解 复复发发、进进展展性性病病程程）甲甲状状腺腺功功能能可可为为正正常常、甲甲亢亢或或低低下下，以以血血中中抗抗甲甲状状腺腺抗抗体体增增高高为为特特征征对对激激素素敏敏感感，应应用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素后后有有显显著著治治疗疗效效果果5桥本脑病特点与自免疫性甲状腺疾病相关的脑病5桥本脑病（HE）的流行病学本病患者女性多于男性，男女比例约为本病患者女性多于男性，男女比例约为1:41:4，且多，且多发于发于40 40 岁左右的女性岁左右的女性没有家族性桥本脑病的报道没有家族性桥本脑病的报道HE HE 还可伴发甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、还可伴发甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、风湿性心脏病及其他免疫系统疾病如多发大动脉炎、风湿性心脏病及其他免疫系统疾病如多发大动脉炎、雷诺病等，此类疾病均与自身免疫相关。雷诺病等，此类疾病均与自身免疫相关。6桥本脑病（HE）的流行病学6发病机制自自身身免免疫疫性性疾疾病病，支支持持点点：伴伴有有自自身身免免疫疫性性甲甲状状腺腺疾疾病病，可可伴伴有有其其它它自自身身免免疫疫病病血血中中存存在在自自身身免免疫疫抗抗体体，脑脑脊脊液液表表现现激激素素治治疗疗效效果果好好7发病机制自身免疫性疾病，支持点：7关于发病机制的两种学说（1）自自身身免免疫疫介介导导的的C CN NS S血血管管炎炎 有有学学者者认认为为，H HE E是是复复发发性性A AD DE EM M，自自身身免免疫疫的的靶靶点点为为血血管管内内皮皮细细胞胞 支支持持点点：病病理理可可见见血血管管周周围围淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润支支持持该该学学说说 不不支支持持点点：病病理理淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润通通常常较较轻轻，且且血血管管炎炎常常致致局局灶灶性性病病灶灶而而H HE E多多为为弥弥漫漫性性脑脑病病8关于发病机制的两种学说（1）自身免疫介导的CNS血管炎8关于发病机制的两种学说（2）抗抗神神经经元元自自身身抗抗体体学学说说 假假说说：脑脑和和甲甲状状腺腺有有相相同同的的自自身身抗抗原原，某某抗抗体体作作用用于于其其共共同同抗抗原原。支支持持点点：H HE E的的弥弥漫漫性性脑脑损损害害 不不支支持持点点：部部分分H HE E患患者者为为局局灶灶性性脑脑损损害害，没没有有找找到到抗抗神神经经元元自自身身抗抗体体 9关于发病机制的两种学说（2）抗神经元自身抗体学说9HE病理仅仅有有少少数数活活检检或或尸尸检检的的个个案案报报道道炎炎性性反反应应：报报道道最最多多，小小血血管管周周围围轻轻度度淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润，甚甚至至形形成成血血管管周周围围淋淋巴巴细细胞胞套套袖袖；胶胶质质增增生生：皮皮层层、基基底底节节、丘丘脑脑、海海马马等等灰灰质质胶胶质质增增生生，白白质质较较轻轻；脱脱髓髓鞘鞘：髓髓鞘鞘脱脱失失但但轴轴索索保保留留10HE病理仅有少数活检或尸检的个案报道10HE 临床上可表现为2 种起病形式:(1)(1)以多发性脑卒中样发作起病为特征的血管炎症型。以多发性脑卒中样发作起病为特征的血管炎症型。(2)(2)以痴呆、精神症状为特征的弥漫进展型。以痴呆、精神症状为特征的弥漫进展型。前者往往急性起病，后者往往缓慢进展，两者病程中均可前者往往急性起病，后者往往缓慢进展，两者病程中均可出现癫痫发作。出现癫痫发作。11HE 临床上可表现为2 种起病形式:11临床表现 大多数患者中神经精神症状首发且表现为突出症状 智智能能障障碍碍，智智能能低低下下、认认知知低低下下、定定向向力力低低下下，呈呈进进行行性性加加重重或或呈呈波波动动性性。癫癫痫痫，发发作作出出现现全全身身痉痉挛挛者者见见于于6 60 0 7 70 0%的的H HE E，多多数数呈呈强强直直性性、阵阵挛挛性性发发作作，类类似似癫癫痫痫大大发发作作，亦亦有有呈呈复复杂杂性性癫癫痫痫发发作作。其其中中初初为为癫癫痫痫发发作作以以癫癫痫痫持持续续状状态态而而来来急急诊诊这这亦亦不不少少见见。意意识识障障碍碍，有有意意识识水水平平的的改改变变及及意意识识内内容容的的变变化化。12临床表现 12临床表现精精神神症症状状，幻幻视视多多见见。被被害害妄妄想想在在本本病病中中具具有有特特异异性性，个个别别的的音音乐乐妄妄想想。情情绪绪障障碍碍即即可可早早期期出出现现，包包括括抑抑郁郁和和情情绪绪高高涨涨，症症状状呈呈进进行行性性或或波波动动性性。椎椎体体外外系系症症状状椎椎体体外外系系改改变变以以出出现现不不随随意意运运动动，肌肌阵阵挛挛出出现现率率为为4 40 0%，震震颤颤样样运运动动为为2 26 6%，少少数数出出现现眼眼阵阵挛挛、舞舞蹈蹈病病样样运运动动、节节律律性性肌肌阵阵挛挛、软软腭腭震震颤颤和和眼眼挛挛。智能下降伴有癫痫发作对HE有较大的诊断意义。13临床表现精神症状，幻视多见。被害妄想在本病中具有特异性，个临床表现除除脑脑受受累累的的表表现现外外，还还可可伴伴有有周周围围神神经经受受累累脱脱髓髓鞘鞘性性周周围围神神经经病病臂臂丛丛神神经经病病感感觉觉性性神神经经节节神神经经病病（有有报报道道，H HE E 患患者者可可见见缓缓慢慢进进展展的的肢肢体体无无力力及及脊脊髓髓病病变变，但但临临床床不不常常见见。）14临床表现14H HE E具具有有复复发发和和缓缓解解过过程程（波波动动性性）。以以脑脑病病为为核核心心症症状状。在在年年龄龄和和性性别别上上临临床床表表现现没没有有差差异异。15HE具有复发和缓解过程（波动性）。15HE的实验室检查血清学非非特特异异性性表表现现常常规规检检查查：血血沉沉增增快快、C C反反应应蛋蛋白白增增高高和和转转氨氨酶酶增增高高等等自自身身免免疫疫指指标标：A AN NA A、E EN NA A、R RF F可可阳阳性性甲甲状状腺腺功功能能H HE E患患者者多多正正常常，也也可可以以为为甲甲低低或或甲甲亢亢。N NA AE E自自身身抗抗体体阳阳性性（6 68 8%）16HE的实验室检查血清学16HE的实验室检查甲状腺抗体抗抗甲甲状状腺腺抗抗体体抗抗T TS SH H受受体体抗抗体体抗抗甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白抗抗体体(a an nt ti i-T TG G)抗抗甲甲状状腺腺微微粒粒体体抗抗体体(a an nt ti i-M M)抗抗过过氧氧化化物物酶酶抗抗体体(a an nt ti i-T TP PO O)：最最为为特特异异，几几乎乎1 10 00 0存存在在，抗抗过过氧氧化化物物酶酶抗抗体体是是诊诊断断H HE E所所必必须须的的，其其水水平平与与脑脑病病的的严严重重程程度度不不相相关关;a an nt ti i-T TP PO O并并不不直直接接引引起起脑脑病病，而而可可能能是是其其它它自自身身免免疫疫过过程程的的一一种种标标记记（m ma ar rk ke er r）。17HE的实验室检查甲状腺抗体抗甲状腺抗体17辅助检查脑脑脊脊液液蛋蛋白白增增高高，I Ig gG G合合成成率率增增加加，O OB B阳阳性性抗抗甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白抗抗体体、抗抗过过氧氧化化物物酶酶抗抗体体增增高高淋淋巴巴细细胞胞轻轻度度增增多多1 14 4-3 3-3 3蛋蛋白白可可阳阳性性18辅助检查脑脊液18辅助检查 H HE E的的脑脑电电图图通通常常表表现现为为弥弥漫漫性性慢慢波波为为背背景景活活动动的的非非特特异异性性异异常常脑脑电电图图，见见全全脑脑广广泛泛慢慢波波，额额叶叶慢慢波波常常见见，也也可可见见棘棘波波、尖尖波波及及典典型型的的癫癫痫痫波波，异异常常波波可可随随着着治治疗疗而而消消退退（可可判判断断患患者者病病情情进进展展情情况况，多多于于临临床床症症状状改改善善2 2w w后后恢恢复复正正常常）。M MR RA A、D DS SA A基基本本正正常常19辅助检查19辅助检查大大部部分分头头颅颅M MR RI I正正常常。一一部部分分头头颅颅M MR RI I可可有有异异常常表表现现，但但不不具具有有特特异异性性：病病灶灶主主要要累累及及皮皮质质和和皮皮质质下下白白质质，不不符符合合血血管管分分布布脑脑白白质质病病变变脑脑干干病病变变20辅助检查大部分头颅MRI正常。20HE的诊断目目前前H HE E仍仍无无确确切切临临床床诊诊断断标标准准，2 20 00 06 6年年C Ca as st ti il ll lo o P P 等等1 1提提出出的的H HE E临临床床诊诊断断标标准准（对对于于难难以以解解释释的的反反复复发发作作的的肌肌阵阵挛挛、癫癫痫痫大大发发作作、神神经经心心理理精精神神异异常常等等）至至少少具具备备以以下下3 3 个个条条件件:(1 1)急急性性或或亚亚急急性性起起病病的的神神经经系系统统局局灶灶性性或或弥弥漫漫性性受受累累的的临临床床表表现现。(2 2)化化验验结结果果患患者者血血清清抗抗甲甲状状腺腺抗抗体体(尤尤以以T TP PO O A Ab b 增增高高意意义义更更大大)增增高高。(3 3)排排除除除除外外感感染染性性、代代谢谢性性、中中毒毒性性、血血管管性性、肿肿瘤瘤性性及及副副肿肿瘤瘤性性等等病病因因所所致致。21HE的诊断目前HE仍无确切临床诊断标准，2006年Casti 2 20 00 07 7 年年M Mo oc ce el ll li i 等等提提出出桥桥本本脑脑病病至至少少应应具具备备的的4 4 个个条条件件：临临床床表表现现神神经经精精神神症症状状；抗抗甲甲状状腺腺抗抗体体(T TP PO O-A Ab b 及及T TG G-A Ab b)升升高高；不不明明原原因因颅颅脑脑M MR RI I异异常常；除除外外感感染染性性、中中毒毒性性、肿肿瘤瘤性性等等病病因因所所致致。而而后后多多个个文文献献报报道道中中，其其中中第第3 3 条条需需有有不不明明原原因因颅颅脑脑M MR RI I 异异常常与与研研究究结结果果不不符符。222007 年Mocelli 等提出桥本脑病至少应具备的4 个鉴别诊断 C CJ JD D：其其临临床床症症状状(痴痴呆呆、肌肌阵阵挛挛、精精神神异异常常等等)有有时时与与桥桥本本脑脑病病相相似似,临临床床上上不不易易鉴鉴别别,其其脑脑脊脊液液1 14 4-3 3-3 3 蛋蛋白白特特异异性性及及敏敏感感性性高高，主主要要鉴鉴别别：脑脑活活检检）癫癫痫痫：对对于于原原因因不不明明、不不能能解解释释的的、单单纯纯抗抗癫癫痫痫药药物物治治疗疗效效果果差差的的、癫癫痫痫或或癫癫痫痫持持续续状状态态，脑脑电电图图呈呈弥弥漫漫性性慢慢波波为为主主，应应想想到到H HE E可可能能。线线粒粒体体脑脑肌肌病病：非非特特异异性性脑脑病病表表现现，但但其其血血和和脑脑脊脊液液乳乳酸酸增增高高且且对对激激素素治治疗疗无无反反应应。副副肿肿瘤瘤边边缘缘性性脑脑炎炎：为为恶恶性性肿肿瘤瘤引引起起的的中中枢枢症症状状。23鉴别诊断CJD：其临床症状(痴呆、肌阵挛、精神异常等)有鉴别诊断脑脑炎炎：血血管管病病：多多发发性性硬硬化化、急急性性播播散散性性脑脑脊脊髓髓炎炎：其其它它自自身身免免疫疫病病：副副肿肿瘤瘤综综合合征征：代代谢谢和和中中毒毒性性脑脑病病感感染染性性脑脑病病C CN NS S血血管管炎炎24鉴别诊断脑炎：24治疗流程治疗流程25治疗流程25治疗 大大急急性性或或亚亚急急性性发发作作时时：目目前前大大多多文文献献认认为为大大剂剂量量糖糖皮皮质质激激素素冲冲击击有有效效，静静脉脉应应用用甲甲基基泼泼尼尼松松0 0.5 5-1 1g g/d d，连连用用3 3-5 5d d，改改为为口口服服初初始始计计量量泼泼尼尼松松1 1-2 2m mg g/k kg g/d d，口口服服强强的的松松时时间间4 4月月-8 8年年（平平均均1 1年年），根根据据临临床床反反应应情情况况逐逐渐渐减减少少。反反复复复复发发、单单用用泼泼尼尼松松无无效效及及为为避避免免副副作作用用需需减减少少泼泼尼尼松松用用量量的的患患者者：可可应应用用丙丙球球和和血血浆浆交交换换、以以及及免免疫疫抑抑制制剂剂均均有有效效，甚甚至至甲甲状状腺腺切切除除术术。若若患患者者同同时时合合并并有有甲甲状状腺腺功功能能异异常常，应应同同时时治治疗疗。26治疗大急性或亚急性发作时：目前大多文献认为大剂量糖皮质激素冲预后短短期期预预后后良良好好：9 92 2%-9 96 6%治治疗疗后后好好转转，多多数数在在1 1周周内内（1 1天天到到4 4-6 6周周）好好转转；复复发发缓缓解解型型疗疗效效好好于于进进展展型型，进进展展型型多多见见于于老老年年人人，可可出出现现不不可可逆逆的的认认知知功功能能损损害害长长期期预预后后：急急性性血血管管炎炎型型对对激激素素治治疗疗反反应应好好，且且复复发发风风险险低低；而而弥弥漫漫进进展展型型对对激激素素反反应应差差，易易复复发发波波动动死死亡亡少少见见27预后短期预后良好：27启示 来来我我科科就就诊诊或或在在我我科科住住院院的的患患者者，如如既既往往有有甲甲状状腺腺病病史史，注注意意查查甲甲状状腺腺抗抗体体 不不明明原原因因痴痴呆呆、癫癫痫痫、多多发发性性硬硬化化、卒卒中中发发作作等等建建议议查查甲甲功功全全项项和和甲甲状状腺腺抗抗体体28启示来我科就诊或在我科住院的患者，如既往有甲状腺病史，注意查 谢 谢29 谢 谢29参考文献 桥桥本本脑脑病病的的临临床床、影影像像学学及及病病理理学学特特点点(附附1 1 例例报报告告)J J 临临床床神神经经病病学学杂杂志志，2 20 01 10 0，2 23 3:1 10 07 7 杨杨玉玉成成，朱朱辉辉，吴吴江江，等等 桥桥本本氏氏脊脊髓髓病病1 1 例例J J 中中国国实实验验诊诊断断学学，2 20 00 09 9，1 13 3:1 12 22 2 O Ol lm me ez z I I，O Os se es s H H，S Sr ri ir ra am m S S，K Ki ir rs sh hn ne er r H H，e et t a al l D Di ia ag gn no os st ti ic c a an nd d t th he er ra ap pe eu ut ti ic ca as sp pe ec ct ts s o of f H Ha as sh hi im mo ot to o s s e en nc ce ep ph ha al lo op pa at th hy yJ J J J N Ne eu ur ra al l S Sc ci i，2 20 01 13 3，3 33 31 1(1 1 2 2):6 67 7 7 71 1 M Mo oc ce el ll li in n R R,W Wa al lt te er rf fa an ng g M M,V Ve el la ak ko ou ul li is s D D.H Ha as sh hi im mo ot to os s e en nc ce ep ph ha al lo op pa at th hy y:e ep pi id de em mi io ol lo og gy y,p pa at th ho og ge en ne es si is s a an nd d m ma an na ag ge em me en nt t.C CN NS S D Dr ru ug gs s,2 20 00 07 7,2 21 1(1 10 0):7 79 99 9-8 81 11 1.中中国国实实用用医医药药2 20 01 15 5年年1 11 1月月第第1 10 0卷卷第第3 32 2期期C Ch hi in na a P Pr ra ac c M Me ed d,N No ov v 2 20 01 15 5,V Vo ol l.1 10 0,N No o.3 32 2 社社区区医医学学杂杂志志2 20 01 15 5 年年9 9 月月第第1 13 3 卷卷第第1 18 8 期期 J JC CM M，S Se ep p 2 20 01 15 5，V Vo ol l 1 13 3，N No o 1 18 8 山山东东医医药药2 20 01 15 5 年年第第5 55 5 卷卷第第2 27 7 期期 临临床床神神经经病病学学杂杂志志2 20 01 12 2 年年第第2 25 5 卷卷第第4 4 期期30参考文献 桥本脑病的临床、影像学及病理学特点(附1 例报告