缩窄性心包炎课件

缩 窄 性 心 包 炎主讲人：新疆医科大学第一附属医院心脏超声诊断科穆玉明主任缩 窄 性 心 包 炎心脏超声诊断科穆玉明主任1穆玉明教师简介 教授，主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，自治区有突出贡献专家，自治区天山英才，现任新疆医科大学第一附属医院心脏超声诊断科主任。中华医学会超声医学分会常委，超声心动图学组副组长；中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会副主任委员；中国医师协会超声心动图专业委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会副主任委员；中国医学影像技术研究会副会长；中国民族卫生协会超声医学会副主任委员；中国医学教育委员会超声分会副主任委员；新疆超声医学工程学会会长；新疆医学会超声专业委员会主任委员；国家自然科学基金评审专家；国家科技部评审专家；中国博士后科学基金评审专家，担任多家核心期刊的编委，主编及参编论著7部，发表包括SCI在内的专著200余篇。主持多项国家级和省部级科研项目，多次荣获中华医学科技奖、自治区科技进步奖和新疆医学科技奖。穆玉明教师简介主编及参编论著7部，发表包括SCI在内的专著22导读 你是否已了解：本次课程将带你对以上问题一一进行探索缩窄性心包炎的确切定义？缩窄性心包炎的临床诊断依据是什么？缩窄性心包炎的影像学诊断方法有什么？缩窄性心包炎的鉴别诊断？导读 你是否已了解：本次课程将带你对以上问题一一进3内容概括缩窄性心包炎缩窄性心包炎的多模态诊断缩窄性心包炎的病例报告内容概括缩窄性心包炎缩窄性心包炎的多模态诊断缩窄性心包炎的病4第一节 缩窄性心包炎第一节 缩窄性心包炎5概念缩窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。正常心包腔分为脏层和壁层，壁层正常厚度一般 2 mm概念6病 因 结核性，发展中国家最常见。特发性或病毒性，发达国家最常见（42-49%）心脏手术术后 放射治疗 结缔组织疾病 其它原因病 因 结核性，发展中国家最常见。特发性或病7病 理急性心包炎积液吸收纤维组织增生、心包增厚粘连壁层及脏层融合钙化心脏及大血管根部受限心肌萎缩病 理急性心包炎积液吸收纤维组织增生、心包增厚粘连壁层及脏8病理生理心包缩窄心室舒张期扩张受阻心室舒张期充盈减少心搏出量下降心率增快静脉回流受阻静脉压升高颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、Kussmaul征病理生理心室舒张期扩张受阻静脉回流受阻9正常心包（左）；慢性缩窄性心包炎（右），这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成正常心包（左）；慢性缩窄性心包炎（右），这里心包脏10临床表现症状 多数患者没有急性心包炎的病史 最常见的主要症状为：呼吸困难、腹部膨胀、下肢水肿 早期多表现为乏力，易于疲乏 随后逐渐出现腹水，下肢浮肿出现较晚 重症患者可有发绀 另外可有心前区不适、咳嗽、食欲不振、黄疸等临床表现症状 多数患者没有急性心包炎的病史 呼吸困难、腹部11临床表现体征 视诊：颈静脉充盈怒张 触诊：心尖搏动不明显、脉搏细弱、脉压小 叩诊：心包叩击音 听诊：心音减低临床表现体征 视诊：颈静脉充盈怒张 触诊：心尖搏动不12第二节 缩窄性心包炎的多模态诊断第二节 缩窄性心包炎的多模态诊断13诊断缩窄性心包炎的诊断主要基于右心衰竭的症状和体征，在临床上常常漏诊，多通过一项或多项影像学检查，包括超声心动图、CT、心脏核磁共振、心导管检查和病理活检诊断缩窄性心包炎的诊断主要基于右心衰竭的症状和体141.实验室检查由于患者慢性病程 血色素降低 血清白蛋白减少 肝功能轻度受累 反复出现腹水 水、电解质紊乱常见1.实验室检查由于患者慢性病程 血清白蛋白减少 水、电解152.心电图 QRS波呈低电压 P波切迹（宽而分裂）T波平坦或倒置 不完全右束支传导阻滞、房颤、房扑等T波改变和心包狭窄的程度及范围有密切关系T波改变明显提示心肌损害严重，手术时剥除困难2.心电图 QRS波呈低电压 P波切迹（宽而分裂）16缩窄性心包炎课件173.胸部X片 心影扩大 上腔静脉扩张 左右心缘变直，肺动脉段膨出 可有40%病例示心包钙化（斜位片、侧位片）而有确诊意义 透视时可见心脏不同程度搏动受限，搏动最受限的部位提示该处心包增厚严重，手术中应彻底剥除3.胸部X片 心影扩大 上腔静脉扩张 左右心18胸部正位片显示心包钙化胸部正位片显示心包钙化19一、传统超声诊断CP1、M型超声2、二维超声3、多普勒超声4、组织多普勒超声5、彩色M型超声二、超声新技术诊断CP1、心肌应变成像2、三维超声心动图4.超声心动图诊断评价缩窄性心包炎的首选影像方式一、传统超声诊断CP二、超声新技术诊断CP4.超声心动图204.1 M型超声图像上主要显示为：（1）吸气时室间隔向左心室运动（2）呼气时室间隔向右心室运动（3）舒张期室间隔弹跳或颤动。吸气示意图显示心室间的依赖性呼气4.1 M型超声吸气呼气21室间隔抖动吸气时朝向左室（向上的箭头）而呼气时朝向右室（向下的箭头）。同步的呼吸运动记录显示在图像的底部。A.L.Klein,S.Abbara,D.A.Agler.American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodalitycardiovascular imaging of patients with pericardial disease:endorsed by the Society for Cardiovascular MagneticResonance and Society of Cardiovascular Computed TomographyJ.J Am Soc Echocardiogr,2013,26(9):965-1012.室间隔抖动吸气时朝向左室（向上的箭头）而呼气时朝向右室（向A224.2 二维超声典型的声像图（1）心包回声增强，双心房增大，心室减小，室间 隔异常运动（2）心包增厚（4mm）是诊断的重要依据（3）下腔静脉和肝静脉增宽，吸气时塌陷率50%（提示右心房压力升高）4.2 二维超声典型的声像图（1）心包回声增强，双心房增大，23心包增厚、双房增大、下腔静脉扩张、室间隔抖动心包增厚、双房增大、下腔静脉扩张、室间隔抖动244.3 多普勒二尖瓣口的血流在呼吸过程中有显著的变化：（1）右心室或左心室舒张期充盈受限征象。E峰值高，A峰值低，E峰值减速时间缩短(150 ms)，E峰/A峰比值增加（2）肺静脉S波明显受限（3）吸气后的第一次心跳时二尖瓣流速下降25%，三尖瓣流速增加40%；呼气时出现相反的改变。瓣膜的呼吸变化百分率计算公式是：（呼气吸气）/呼气（4）肝静脉流速下降，呼气时肝静脉舒张期流速下降并伴有大量逆流。反应出心室相互作用和心内-胸腔内压力的分离，这对缩窄的诊断很关键4.3 多普勒二尖瓣口的血流在呼吸过程中有显著的变化：（1）25MV InflowPV Flow舒张功能不全时表现IIIIIIDAESEESSDADMV InflowPV Flow舒张功能不全时表现III26二尖瓣流入速度（左上）三尖瓣流入速度（右上）肝静脉（左下）二尖瓣流入速度（左上）274.4 组织多普勒室间隔侧二尖瓣环的舒张早期速度e侧壁二尖瓣环 e瓣环倒置征象：与增厚心包对侧壁二尖瓣环的束缚有关4.4 组织多普勒室间隔侧二尖瓣环的舒张早期速度e瓣环倒置28间隔（左）和侧壁（右）二尖瓣环的多普勒组织成像间隔 e流速（箭头）是 12cm/s,而侧壁 e流速低于 8cm/s间隔（左）和侧壁（右）二尖瓣环的多普勒组织成像29也可能见于气道阻塞性疾病，尤其是青年患者（吸气时上腔血流速度增加）缩窄性心包炎混合型限制性心肌病8cm/s68cm/s6cm/s否否排除缩窄/限制若怀疑缩窄性心包炎，进一步分析其他影像和心导管检查辅助指标DT150msIVRT50ms肺静脉收缩分数40%E/e15LAVI48ml/m2二尖瓣侧壁e平均e（二尖瓣侧壁和室间隔运动速度相反）肝静脉呼气时相舒张末期反向血流速度/前向血流速度0.8更可能是缩窄性心包炎一定是缩窄性心包炎二尖瓣血流E/A比值0.8+下腔静脉扩张是呼吸时室间隔异常是二尖瓣平均e也可能见于气道缩窄性心包炎混合型限制性心肌病8cm/s6304.5 彩色M型超声彩色M型超声中舒张早期的跨二尖瓣口的血流传播速度正常或增加，通常100cm/s从左房（LA）到左室心尖的快速（100cm/s）血流传播斜率（在红-黄混叠流速交界处的直线4.5 彩色M型超声彩色M型超声中舒张早期的跨二尖瓣口的血流314.6 心肌应变成像纵向运动圆周运动径向运动旋旋转转运运动动A Thickening 增厚B Shortening 缩短C Twisting扭转心肌的空心肌的空间间运运动动和和变变形非常复形非常复杂杂4.6 心肌应变成像C Twisting扭转心肌的空间运324.7 心肌应变成像患者一般保留整体纵向应变，而周向应变、扭转和舒张早期扭转明显下降左室前外侧壁和右室游离壁应变减少，室间隔应变保留4.7 心肌应变成像患者一般保留整体纵向应变，而周向应变334.8 三维超声心动图可以更全面、直观的显示脏、壁层心包形态结构及其病变范围可以了解心包积液的透声情况及其形态变化为手术切除病变心包提供有效的信息4.8 三维超声心动图可以更全面、直观的显示脏、壁层心包34超声心动图评价缩窄性心包炎的首选影像方式目前“梅奥医学中心”通过超声心动图诊断缩窄性心包炎的诊断标准是:(1)室间隔异常运动(2)呼气状态下肝静脉舒张期的反向血流速度增加(3)组织多普勒提示二尖瓣环组织速度增加，8 cm/s(1)和(2)或(3)联合诊断缩窄性心包炎的特异度和灵敏度分别为 91%和 87%Adler Y,Charron P,Imazio M,et al.2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardialdiseases:the Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Societyof Cardiology (ESC)Endorsed by:the EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)J.Eur Heart J,2015,36(42):2921-2964.超声心动图评价缩窄性心包炎的首选影像方式目前“梅奥医学中心”355.CT 直接征象：CT 是检测心包钙化的最佳诊断技术 间接征象：右室或左室变窄或管状变形、心室大小正常或缩小、室间隔变直 CT 可以帮助制定心包切除术的手术计划，不仅明确重要的血管结构，而且能确定有心胸手术史患者的心包增厚和钙化的部位、严重程度5.CT 直接征象：CT 是检测心包钙化的最佳诊断技36缩窄性心包炎课件37 典型 CMR 特征：心包增厚（4mm）和下腔静脉增宽 间接征象：右心室舒张期充盈受损和右心充盈压力增加 一种功能性成像6.心脏核磁共振（CMR）典型 CMR 特征：心包增厚（4mm）和下腔静脉38 应用T2 STIR和延迟钆显像时显示心包积液和炎症 CMR 心肌标记序列：心包-心肌粘连 相位编码速度测量：类似于多普勒超声心动图的信息 实时电影成像：证实室间隔随呼吸摆动 应用T2 STIR和延迟钆显像时显示心包积液和炎症397.右心导管检查 中心静脉压增加，各心房、心室舒张末期压增高，且几乎相同。大部分患者中心静脉压升高，而病情较轻的患者及低血容量患者，其中心静脉压不高。右心房压力为“深Y型”，右心室圧力为“平方根型”。右室收缩压50mmHg。右心室舒张末期压力高于收缩压的1/3。7.右心导管检查 中心静脉压增加，各心房、心室舒张末期压40左室、右房压都升高了，且整个舒张期，二者的压力相等。在右房波形、明显舒张期Y下降提示右房排空快，在舒张早期没有受阻左室、右房压都升高了，且整个舒张期，二者的418.心包活检对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等疾病，与缩窄性心包炎有相同或相似的病理生理学过程，临床很难诊断，必要时应取心包和心内膜心肌活检以鉴别。8.心包活检对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等疾病，与缩42鉴别诊断诊断评价体征心电图胸部X线CT/CMR可示心包增厚心导管检查心内膜活检缩窄性心包炎Kussmaul征及心包叩击音低电压，非特异性ST-T 改变，房颤或房扑心包钙化4mm左右心室舒张末压相等，右心室压力为“平方根型”，右室收缩压50mmHg，右室舒张末压大于收缩压的1/3正常或非特异性心肌细胞肥大及纤维化限制性心肌病二尖瓣、三尖瓣反流性杂音、Kussmaul征低电压，QS 波增宽，电轴左偏，房颤无心包钙化2mm右室收缩压50mmHg，左室舒张末压大于右室舒张末压，右室舒张末压小于收缩压的1/3心内膜增厚，心肌间质纤维化卢彦娜,田天,唐群中,et al.缩窄性心包炎诊治现状及进展%Current status and progress in diagnosis andtreatment of constrictive pericarditisJ.中华老年多器官疾病杂志,2019,018(007):557-560.鉴别诊断诊断评价缩窄性心包炎限制性心肌病卢彦娜,田天43超声心动图鉴别诊断诊断评价室间隔抖动二尖瓣血流E/A比值二尖瓣血流减速时间二尖瓣血流随呼吸变化肝静脉多普勒室间隔处二尖瓣环e值侧壁处二尖瓣环e值室间隔心肌应变缩窄性心包炎呼吸位移1.5160通常存在呼气时舒张期血流反向7cm/s低于室间隔瓣环处e值通常正常限制性心肌病正常1.5160无吸气相舒张期血流反向7cm/s高于室间隔瓣环处e值减低超声心动图鉴别诊断诊断评价缩窄性心包炎限制性心肌病44缩窄性心包炎的诊断要点 所有临床疑似CP患者应该接受TTE检查，用多普勒超声心动图作为首选的影像学评估，它可给大多数病人提供一个明确的诊断。在超声心动图声窗差或诊断不清楚的患者，CMR 和/或CT可作为互补的技术确认CP，CT和/或 CMR可以提供更准确的心包厚度和更清楚的组织结构，包括T2 STIR(水肿)和LGE（炎症）信息 CT可以用于已知的CP患者的术前检查，用来评估其钙化程度和既往心脏手术患者邻近重要血管结构。缩窄性心包炎的诊断要点 所有临床疑似CP患者应该接受TT455、治疗 亚急性心包炎需积极药物治疗 慢性缩窄性心包炎应尽快行完全心包剥离术 早发现、早诊断和早治疗，把握好手术时机可改善患者心功能及长期预后5、治疗 亚急性心包炎需积极药物治疗46第三节 病例报告第三节 病例报告47患者情况患者男性，68岁，以“活动后心慌、气短3年，加重3个月”为主诉入院。近三个月来稍做日常活动即可出现心慌、气短的症状，并出现双下肢凹陷性水肿，夜间不能平卧。专科检查：血压：130/70mmHg,心前区无隆起，心尖搏动向左移位，未触及震颤，未触及心包摩擦感。相对浊音界向左扩大，心率83次/分，心律齐，心音减弱。心尖区可闻及第三心音奔马律，未闻及心包摩擦音。心电图：窦性心律，ST段改变患者情况患者男性，68岁，以“活动后心慌、气短3年，加重3个48缩窄性心包炎课件49缩窄性心包炎课件50缩窄性心包炎课件51缩窄性心包炎课件52缩窄性心包炎课件53缩窄性心包炎课件54缩窄性心包炎课件55缩窄性心包炎课件56DSD57缩窄性心包炎课件58缩窄性心包炎课件59横断面横断面60冠状面冠状面61失状面失状面62CT诊断结果1.心包壳样钙化，考虑缩窄性心包炎2.右肺中叶及下叶炎症，右侧胸腔积液并右肺下叶部分压缩不张肺组织CT诊断结果1.心包壳样钙化，考虑缩窄性心包炎2.63谢谢聆听谢谢聆听64