糖尿病病例分析课件

糖尿病伴相关并发症病例分析糖尿病伴相关并发症病例分析报告人：张硕报告人：张硕2014-05-292014-05-29糖尿病伴相关并发症病例分析报告人：张硕1内内 容容 疾病简介疾病简介 病例分析病例分析 小小 结结 内 容2疾病简介疾病简介 糖尿病糖尿病是由是由遗传和外界因素遗传和外界因素共同共同作用于机作用于机体而导致体而导致胰岛功能减退胰岛功能减退、胰岛素抵抗胰岛素抵抗等引发的糖等引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱代谢紊乱综合征综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现可出现“三多一少三多一少”症状，长期高血糖状态可导症状，长期高血糖状态可导致神经、肾、眼、足等部位的相关并发症。致神经、肾、眼、足等部位的相关并发症。疾病简介 糖尿病是由遗传和外界因素共同作用于机体而3糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS,et 4糖尿病-分型糖尿病-分型5 胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍二二线药物治物治疗三三线药物治物治疗四四线药物治物治疗胰胰岛素促分泌素促分泌剂或或-糖苷糖苷酶抑制抑制剂GLP-1 受体激受体激动剂 生活方式干预生活方式干预一一线药物治物治疗基基础胰胰岛素素/预混胰混胰岛素素 基础基础+餐时胰岛素餐时胰岛素/预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物3/3/日日基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素主要治主要治疗路径路径备选治治疗路径路径胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂 噻唑烷二二酮类药物或物或DPP-IV抑制抑制剂或或生活方式干生活方式干预 如血糖控制不达如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治入下一步治疗 或或 胰岛素促分泌剂或-糖苷6代代谢活性活性血糖血糖105051015202530105051015202530餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰胰岛素抵抗素抵抗胰胰岛素水平素水平细胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并微血管并发症症大血管并大血管并发症症2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程代谢活性血糖105051015202530105057糖尿病病例分析课件8糖尿病病例分析课件9内内 容容 疾病简介疾病简介 病例分析病例分析 小小 结结 内 容10病史介绍病史介绍n患者男患者男 61 61岁岁 身高身高172cm 172cm 体重体重56kg BMI56kg BMI：18.9kg/m18.9kg/m2 2主诉主诉：口渴、多饮、多尿口渴、多饮、多尿2 2年余，右足破溃年余，右足破溃1 1个月个月现病史现病史：患者患者2 2年前年前因因乏力乏力、口渴、多饮口渴、多饮就诊就诊于于当地医院当地医院，查查FPGFPG14.0mmol/l14.0mmol/l，诊断，诊断DMDM。曾先后服。曾先后服用格列奇特用格列奇特及及中成药降糖，血糖控制一般。中成药降糖，血糖控制一般。1 1个月个月前因洗脚水过热导致右足烫伤前因洗脚水过热导致右足烫伤，后逐渐破溃，后逐渐破溃，近近日加重，日加重，为进一步治疗入院。为进一步治疗入院。既往病史既往病史：双手足麻凉双手足麻凉1 1年余，无疼痛；年余，无疼痛；半年前半年前右下肢因搓澡致右小腿皮肤破溃，伴双下肢浮肿，右下肢因搓澡致右小腿皮肤破溃，伴双下肢浮肿，经经外用青霉素软膏治疗后外用青霉素软膏治疗后好转。好转。无双眼视物模糊。无双眼视物模糊。否认高血压、冠心病等疾病，无过敏史。否认高血压、冠心病等疾病，无过敏史。病史介绍患者男 61岁 身高172cm 体重56kg B11n专科查体专科查体：双下肢凹陷性浮肿。双足及小腿部皮肤颜色灰暗，皮温低，右小腿胫骨前可见陈旧性结痂，无破溃及渗出；右足小指跖趾关节处可见23破溃，有渗出及肉芽组织形成，皮肤肿胀。左侧足背动脉搏动弱，右侧足背动脉搏动无。n辅助检查结果辅助检查结果：心电图-室性早搏；双下肢动脉超声提示-双侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成，右侧胫后动脉及左侧足背动脉供血不足；肌电图提示-右尺神经传导速度减慢，右尺、正中神经SCV未引出电位。血常规-中性粒细胞百分比71.8%、血沉30mm/h、红细胞计数3.811012/L。尿常规-微量白蛋白阳性、蛋白+1、尿糖3+。尿微量白蛋白定量（24h）98.560mg/24h，尿蛋白0.58g/d。n诊断：诊断：1.2型糖尿病 2.糖尿病足2级 3.糖尿病周围神经病变 4.糖尿病肾病期 5.双下肢动脉硬化闭塞症 6.心律失常（室性早搏)专科查体：双下肢凹陷性浮肿。双足及小腿部皮肤颜色灰暗，皮温低12初始治疗方案初始治疗方案药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗糖尿病饮食，糖尿病足护理教育，足局部换药糖尿病饮食，糖尿病足护理教育，足局部换药1.1.降糖降糖-格列美脲片格列美脲片1mg 1mg 口服口服 1/1/日；重组甘精日；重组甘精胰岛素注射液胰岛素注射液8u 8u 皮下注射皮下注射 1/1/日日2.2.改善循环、营养神经改善循环、营养神经-疏血通注射液疏血通注射液6ml 6ml 静静脉续滴；硫辛酸注射液脉续滴；硫辛酸注射液0.45g 0.45g 静脉输液静脉输液3.3.治疗慢性动脉闭塞症治疗慢性动脉闭塞症-前列地尔注射液前列地尔注射液10ug 10ug 静脉注射静脉注射 1/1/日；西洛他唑片日；西洛他唑片50mg 50mg 口服口服 2/2/日日4.补钙补钙-碳酸钙碳酸钙D3片片600MG 口服口服 1/晚晚初始治疗方案药物治疗非药物治疗糖尿病饮食，糖尿病足护理教育，13初始用药分析初始用药分析-降糖降糖及时监测血糖，避免发生低血糖；复查肾功。及时监测血糖，避免发生低血糖；复查肾功。初始用药分析-降糖及时监测血糖，避免发生低血糖；复查肾功。14初始用药监护初始用药监护-改善循改善循环、营养神养神经 功能功能-活血化瘀，通活血化瘀，通经活活络 监护要点要点：为避免避免发生生过敏反敏反应，使用前，使用前应做做皮皮试。疏血通疏血通 功能功能-抗神抗神经氧化，防止高血糖造成的神氧化，防止高血糖造成的神经病病变。监护要点要点：本：本药与格列美与格列美脲合用，降血糖作用加合用，降血糖作用加强，出，出现低血糖症的危低血糖症的危险增加。故与格列美增加。故与格列美脲合用合用时应定期定期监测血糖、避免低血糖的血糖、避免低血糖的发生。生。硫辛酸硫辛酸初始用药监护-改善循环、营养神经 功能-活15初始用药监护初始用药监护-治疗慢性动脉闭塞症治疗慢性动脉闭塞症 机制机制-外源性前列腺素外源性前列腺素E1(PGE1)，是一种血管，是一种血管扩张药及抑制血小板聚集及抑制血小板聚集药。监护要点要点：易致低血：易致低血压。仅用于用于对症治症治疗，停，停药后后有复有复发可能。可能。前列地前列地尔机制机制-为环磷腺苷磷腺苷(cAMP)磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制药，可抑制，可抑制磷酸二磷酸二酯酶活性而减少活性而减少cAMP的降解，升高血小板和血的降解，升高血小板和血管内管内cAMP水平，从而水平，从而发挥抑制血小板聚集和舒抑制血小板聚集和舒张血管血管的作用。的作用。监护要点要点：与前列地：与前列地尔作用机制不同，二者合用有作用机制不同，二者合用有协同作用，能增加同作用，能增加细胞内胞内环磷腺苷的磷腺苷的浓度，度，药效增效增强 西洛他西洛他唑 初始用药监护-治疗慢性动脉闭塞症 机制-外源性前列腺素E1(16n双下肢动脉超声提示双下肢动脉超声提示-双双侧下肢动脉硬化样改变伴侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成，右侧胫后动脉斑块形成，右侧胫后动脉及左侧足背动脉供血不足及左侧足背动脉供血不足 n肌电图提示肌电图提示-右尺神经传右尺神经传导速度减慢，右尺、正中导速度减慢，右尺、正中神经神经SCVSCV未引出电位。未引出电位。前列地尔与西洛他唑联用能较快改善患者下肢动脉前列地尔与西洛他唑联用能较快改善患者下肢动脉血供，促进破溃口愈合，阻止糖尿病足的进展。血供，促进破溃口愈合，阻止糖尿病足的进展。双下肢动脉超声提示-双侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成，右侧胫17 治疗日志（入院第治疗日志（入院第13日）日）治疗日志（入院第13日）18 治疗日志（入院第治疗日志（入院第415日）日）治疗日志（入院第415日）19治疗日志治疗日志（入院第（入院第15日）日）n患者一般状态较好，无口渴、多饮、多尿，无发热，无心慌、气短。双下肢凉痛较前双下肢凉痛较前明显好转明显好转。查体：双下肢皮肤色暗，但较前明显好转；皮温较前升高，右足小趾跖皮温较前升高，右足小趾跖趾关节处破溃面变小、变浅，无渗出趾关节处破溃面变小、变浅，无渗出。近日空腹血糖8.1-9.9mmol/l，餐后11.4-13.2mmol/l，血糖控制尚平稳。患者病情好转，今日出院。治疗日志（入院第15日）患者一般状态较好，无口渴、多饮、多尿20胰岛素使用监护要点胰岛素使用监护要点胰岛素不良反应：胰岛素不良反应：低血糖、体重增加、水钠潴留。低血糖、体重增加、水钠潴留。n1.1.该患者血糖脆性较大，胰岛素使用剂量已达该患者血糖脆性较大，胰岛素使用剂量已达56u56u，故即使出院也应严密监测血糖，防止发生低血糖。，故即使出院也应严密监测血糖，防止发生低血糖。n2.2.胰岛素可促进肾小管重吸收钠，引起水钠潴留，胰岛素可促进肾小管重吸收钠，引起水钠潴留，但但多能逐渐消退，具有一过性和自限性多能逐渐消退，具有一过性和自限性。胰岛素所胰岛素所致之水肿多见于首次使用胰岛素注射的糖尿病患者，致之水肿多见于首次使用胰岛素注射的糖尿病患者，尤其是剂量偏大时。必要时用利尿剂以促进水肿消尤其是剂量偏大时。必要时用利尿剂以促进水肿消退。退。n3.3.感染时会有胰岛素抵抗，增加胰岛素用量。感染时会有胰岛素抵抗，增加胰岛素用量。胰岛素使用监护要点胰岛素不良反应：低血糖、体重增加、水钠潴留21小小 结结1.糖尿病临床分型特点及对应治疗原则2.胰岛素的种类及适应症3.动脉硬化闭塞症的常用治疗药物的种类及机制。小 结1.糖尿病临床分型特点及对应治疗原则22Thank You!23