病历书写规范与病历质量管理--课件

病历书写规范病历书写规范 与与 病历质量管理病历质量管理1ppt课件病历书写规范 与 2ppt课件2ppt课件3ppt课件3ppt课件4ppt课件4ppt课件5ppt课件5ppt课件一、病历可以用来做什么？一、病历可以用来做什么？6ppt课件一、病历可以用来做什么？6ppt课件究竟什么是病历？病历是指病历是指医务人员在医疗活动过程中形成医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急急)诊病历诊病历和住院病历和住院病历真实性，及时性，完整性，真实性，及时性，完整性，规范性规范性 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的的法律依据法律依据 病历病历是投资方向、人力是投资方向、人力资源的配备资源的配备、技术力量技术力量的调整、的调整、先进技术的引进等一系列涉及先进技术的引进等一系列涉及医疗质量医疗质量提高与持续改进的提高与持续改进的数据支持数据支持7ppt课件究竟什么是病历？病历是指医务人员在医疗活什么是核心制度？什么是核心制度？制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的办事办事规程或行动准则规程或行动准则。、“制度制度”是一个宽泛的概念，一般是指在特定是一个宽泛的概念，一般是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法包括宪法和各种具体法规规)、戒律、规章、戒律、规章(包括政府制定的条例包括政府制定的条例)等的总和等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。束和实施机制三个部分构成。核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。容。8ppt课件什么是核心制度？制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的办事规医疗核心制度医疗核心制度卫生部卫生部医院管理评价指南（医院管理评价指南（2008年版）年版）：医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等（即审核制度等（即13项核心制度）。项核心制度）。9ppt课件医疗核心制度卫生部医院管理评价指南（2008年版）：医疗病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010版）版）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成形成医疗活动记录的行为医疗活动记录的行为。行为是否规范？行为是否规范？记录是否规范？记录是否规范？病历书写规范病历书写规范本身就是核心制度！本身就是核心制度！10ppt课件病历书写基本规范（2010版）病历书写是指医务人员通过问诊、11ppt课件11ppt课件12ppt课件12ppt课件13ppt课件13ppt课件髋关节置换手术（四级）髋关节置换手术（四级）缺术前讨论记录缺术前讨论记录14ppt课件髋关节置换手术（四级）缺术前讨论记录14ppt课件紧急会诊，无紧急会诊，无会诊目的，会会诊目的，会诊医师不签字，诊医师不签字，日期涂改日期涂改15ppt课件紧急会诊，无会诊目的，会诊医师不签字，日期涂改15ppt课件上级医师查房上级医师查房记录不能反映记录不能反映其诊疗水平其诊疗水平查房记录往往两三行字，查房记录往往两三行字，无深度、无内涵，甚至无深度、无内涵，甚至仅仅“患者诊断明确，同患者诊断明确，同意目前治疗方案（择期意目前治疗方案（择期手术）手术）”两句话结束，两句话结束，远没有下级医师书写的远没有下级医师书写的首程内容丰富。首程内容丰富。16ppt课件上级医师查房记录不能反映其诊疗水平查房记录往往两三行字，无深手术结束手术结束后，术前后，术前小结依然小结依然空白，未空白，未履行手术履行手术审批程序审批程序17ppt课件手术结束后，术前小结依然空白，未履行手术审批程序17ppt课合理诊疗的评价依据江苏省卫生厅关于进一步规范医疗服务行为纠正不正之风的通知（苏卫办【2004】20号）卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知（卫医政发200871号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号)江苏省卫生厅关于加强医疗机构高值医用耗材临床应用管理的意见（苏卫办医20142号）。18ppt课件合理诊疗的评价依据江苏省卫生厅关于进一步规范医疗服务行为纠正抗菌药物使用时间过长，越抗菌药物使用时间过长，越级用药无上级医师签字级用药无上级医师签字19ppt课件抗菌药物使用时间过长，越级用药无上级医师签字19ppt课件更换抗生素无说明更换抗生素无说明20ppt课件更换抗生素无说明20ppt课件21ppt课件21ppt课件22ppt课件22ppt课件术中使用：微纤维止血胶原 9块 7575.75瑞术康防粘连凝胶5块 2352可吸收医用膜 772.823ppt课件术中使用：23ppt课件24ppt课件24ppt课件25ppt课件25ppt课件术后使用刻立特抗菌手术薄膜6块共计351元26ppt课件术后使用刻立特抗菌手术薄膜6块共计351元26ppt课件刻立特抗菌膜 产品说明书【功能主治功能主治】消炎、止血、防过敏、镇痛、促进伤口愈合、减少瘢痕形成 27ppt课件刻立特抗菌膜 产品说明书【功能主治】27ppt课件二、病历书写都错在哪儿？二、病历书写都错在哪儿？28ppt课件二、病历书写都错在哪儿？28ppt课件29ppt课件29ppt课件30ppt课件30ppt课件*共性问题共性问题新新住院病案首页住院病案首页执行情况不理想执行情况不理想病案内涵质量有待进一步提高病案内涵质量有待进一步提高依法执业意识需要进一步加强依法执业意识需要进一步加强抗菌药物临床应用管理需进一步加强抗菌药物临床应用管理需进一步加强电子病历和电子处方有待进一步规范电子病历和电子处方有待进一步规范31ppt课件*共性问题新住院病案首页执行情况不理想31ppt课件这就是病历质控标准？这就是病历质控标准？病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002、2010）江苏省病历书写规范（江苏省病历书写规范（1994、2002、2014）江苏省住院病历缺陷评价标准（江苏省住院病历缺陷评价标准（2006、2009、2013）还有吗？还有吗？32ppt课件这就是病历质控标准？病历书写基本规范（2002、2010）3重缺格式问题（12）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名人签名（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误误（5）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机Word文档文档打印病历打印病历（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录师书写入院记录、首次病程录33ppt课件重缺格式问题（12）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录主持者发言记录（53）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误或手术诊断、手术部位描述错误（56）缺手术安全核查记录）缺手术安全核查记录（58）植入体内的人工材料的条形码未粘）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中贴在病历中34ppt课件（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者知情同意书或缺患者（被委托人）（被委托人）签名签名（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）（术前已告知的除外）或缺患者或缺患者（被委托（被委托人）人）签名签名（67）非患者本人签字的同意书，缺患者）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件有效身份证明复印件（74）缺出院（死亡）记录）缺出院（死亡）记录35ppt课件（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被36ppt课件36ppt课件37ppt课件37ppt课件38ppt课件38ppt课件39ppt课件39ppt课件40ppt课件40ppt课件格式质量问题字迹潦草，难以辨认，不能通读；有两处以上明显涂改；诊断不确切，依据不充分；病历书写未能在规定时限内完成 各种知情同意书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字；上级医师未及时审签病历；病历医嘱不规范等等 。41ppt课件格式质量问题字迹潦草，难以辨认，不能通读；41ppt课件重缺内涵问题（6）（26）诊断不确切，依据不充分）诊断不确切，依据不充分（31）主治医师或上级医师首次查房记录）主治医师或上级医师首次查房记录未在未在48小时内完成。小时内完成。无对新入、重危、诊无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签析讨论及审签（32）科主任或副主任医师以上人员查房）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、病史补充、查体新发现、病情分析、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见进一步诊疗意见及审签及审签42ppt课件重缺内涵问题（6）（26）诊断不确切，依据不充分42pp（49）应该有术前讨论或）应该有术前讨论或病情较重、手术难病情较重、手术难度较大的病例度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录求，仅有床位医师和主持者发言记录（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录录，仅有床位医师和主持者发言记录（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗与治疗43ppt课件（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室44ppt课件44ppt课件45ppt课件45ppt课件46ppt课件46ppt课件诊断不专业诊断不专业47ppt课件诊断不专业47ppt课件死亡原因不准确死亡原因不准确 此诊断过于笼统。此诊断过于笼统。48ppt课件死亡原因不准确 此诊断过于笼统。48ppt课件死亡记录入院录主诉不一致死亡记录入院录主诉不一致49ppt课件死亡记录入院录主诉不一致49ppt课件双下肢水肿情况描述过于简单双下肢水肿情况描述过于简单50ppt课件双下肢水肿情况描述过于简单50ppt课件双下肢水肿情况描述过于简单双下肢水肿情况描述过于简单51ppt课件双下肢水肿情况描述过于简单51ppt课件 主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下肢水肿的病因诊断是什么没有体现。肢水肿的病因诊断是什么没有体现。诊断与主诉不能紧密结合诊断与主诉不能紧密结合52ppt课件 主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下肢水肿的病因诊断上级查房忽视下肢情况上级查房忽视下肢情况53ppt课件上级查房忽视下肢情况53ppt课件病历记录流于形式，记病历记录流于形式，记流水账流水账现象现象首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历是电子病历拷贝现象拷贝现象较普遍较普遍上级医师查房上级医师查房分析不到位分析不到位 病程录中不能够抓住有病程录中不能够抓住有诊断价值诊断价值或有或有鉴别诊断鉴别诊断意义的症状体征追踪描述意义的症状体征追踪描述 重要的重要的辅助检查结果辅助检查结果不及时追踪，报告单返回不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由由 重要的诊疗措施如重要的诊疗措施如会诊、输血、抗菌药物使用、会诊、输血、抗菌药物使用、长期医嘱的更改长期医嘱的更改等无记录或不及时记录等无记录或不及时记录内涵质量问题54ppt课件病历记录流于形式，记流水账现象内涵质量问题54ppt课件电子病历存在的质量问题电子病历存在的质量问题不及时完成不及时完成错别字错别字拷贝内容过多拷贝内容过多前后内容不一致前后内容不一致内涵质量差内涵质量差模板运用不当模板运用不当上级医师不及时审签上级医师不及时审签标点符号使用不正确标点符号使用不正确55ppt课件电子病历存在的质量问题不及时完成55ppt课件2013.082013.102013.1256ppt课件2013.082013.102013.1256ppt课件基层医院易出现的病历质量问题基层医院易出现的病历质量问题1、首页填写不完全或与病历内容不一致、首页填写不完全或与病历内容不一致2、出院记录医嘱书写过简，签名不全、出院记录医嘱书写过简，签名不全3、现病史对主要表现的症状未作深入描述、现病史对主要表现的症状未作深入描述4、诊断名称、疾病分类应符合最新教科书、诊断名称、疾病分类应符合最新教科书5、首程书写项目不全、首程书写项目不全：依据、鉴别、计划依据、鉴别、计划6、缺上级医师查房、缺上级医师查房：一人书写一人书写7、手术前无上级医师查房、手术前无上级医师查房8、医嘱用药须谨慎医嘱用药须谨慎：药品药品、剂量剂量、配伍禁忌配伍禁忌9、医嘱开立应规范、医嘱开立应规范：商品名商品名、“#”57ppt课件基层医院易出现的病历质量问题1、首页填写不完全或与病历内容不门诊病历质量的判定门诊病历质量的判定58ppt课件门诊病历质量的判定58ppt课件不合格门诊病历（不合格门诊病历（2013年）年）59ppt课件不合格门诊病历（2013年）59ppt课件60ppt课件60ppt课件61ppt课件61ppt课件三、如何改进病历书写质量？三、如何改进病历书写质量？62ppt课件三、如何改进病历书写质量？62ppt课件 病历书写引起纠纷的常见原因（上海）病历书写引起纠纷的常见原因（上海）1.现病史乱写不真实现病史乱写不真实 A.问病史不认真，不详细问病史不认真，不详细B.同时采问病史多人，将病史张冠李戴同时采问病史多人，将病史张冠李戴C.或根本不问病史，自己乱编或根本不问病史，自己乱编63ppt课件 病历书写引起纠纷的常见原因（上海）1.现病史乱写不真实 2.体检记录不确切体检记录不确切A.体检没有全面的检查体检没有全面的检查B.重要体检内容遗漏重要体检内容遗漏C.部位写错部位写错,左右不分左右不分,上下颠倒上下颠倒D.内容与实际脱节内容与实际脱节,不真实不真实通通常常是是在在发发生生医医疗疗问问题题后后,病病人人和和律律师师查查看看体体检检内内容容时时发现发现,社会影响大社会影响大.64ppt课件 2.体检记录不确切A.体检没有全面的检查64ppt 3.手术和麻醉同意书涂改手术和麻醉同意书涂改纠纷的焦点纠纷的焦点A.告知不全面；告知不全面；B.同意书的条款有涂改。同意书的条款有涂改。特特点点:病病人人在在手手术术出出现现并并发发症症时时对对这这两两项项提提出出问问题题的的最最多多，而而且且病病人人胜胜诉诉的的较较多多。恰恰恰恰有有些些医医生生在在这方面不够重视，做的不好。这方面不够重视，做的不好。65ppt课件 3.手术和麻醉同意书涂改纠纷的焦点65ppt课件 4.病历中时间记录错误病历中时间记录错误 A.病程记录时间早于门诊入院的时间病程记录时间早于门诊入院的时间B.病人死亡的时间记录不一致病人死亡的时间记录不一致C.入入院院时时间间、病病历历采采写写和和完完成成的的时时间间完完全全一样。一样。电电子子病病历历拷拷贝贝所所致致,时时间间错错位位的的问问题题使使病病人人对对病病历历的的真真实实性性产产生生疑疑问问，随随之之而而来来的的就就是是医医疗疗纠纠纷。纷。66ppt课件 4.病历中时间记录错误 A.病程记录时间早于门诊入院的时间 5.医疗制度未落实医疗制度未落实 纠纷的焦点纠纷的焦点:三级检诊制度的落实情况三级检诊制度的落实情况术前小结和术前讨论术前小结和术前讨论病情与护理等级不符病情与护理等级不符会诊制度的执行情况会诊制度的执行情况,危重病人的抢救制度等。危重病人的抢救制度等。目前医院的医生都比较能够认真执行医疗制度，但是目前医院的医生都比较能够认真执行医疗制度，但是执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉.67ppt课件 5.医疗制度未落实 纠纷的焦点:67ppt课件 6.6.医嘱用药不符医嘱用药不符 住住院院用用药药发发生生的的医医疗疗纠纠纷纷最最多多。有有些些科科室室为为了了提提高高科科室室的的收收入入，在在病病人人住住院院医医嘱嘱之之加加很很多多的的没没有有使使用用药药品品或或加加大大药药品品的的用用量量，如如酒酒精精碘碘酒酒50005000毫毫升升，注注射射器器10001000具具，敷敷料料费费10001000元元，还还有有的的医医护护人人员员在在病病人人头头上上开开搭搭车车药药和和搭搭车车检检查查，增增加加不不符符实实际际的的检检查查费费用用。一旦病人发现，纠纷即起。一旦病人发现，纠纷即起。68ppt课件 6.医嘱用药不符 住院用药发生的医疗纠纷最多。有些科医疗纠纷中常见的涉及病历的问题医疗纠纷中常见的涉及病历的问题（北京）（北京）一、医疗资料保管不利，发生丢失、毁损资料保管不利，发生丢失、毁损：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。二、病历记录存在重大瑕疵重大瑕疵：有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：1.重要内容没有记录重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。2.缺少病历规定的项目规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书知情同意书。4.不注意病历书写的时限时限。病历书写基本规范对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。三、违规修改违规修改病历：69ppt课件医疗纠纷中常见的涉及病历的问题（北京）一、医病历质量不高的原因？病历质量不高的原因？忙？工作量大？忙？工作量大？繁琐了？繁琐了？-改改 流程变化？流程变化？-研究，帮助研究，帮助规范规范没有掌握？没有掌握？意识？意识？-法律，观念，责任心法律，观念，责任心 技能？技能？-三基本三基本 管理？严？松？管理？严？松？70ppt课件病历质量不高的原因？忙？工作量大？70ppt课件怎么办？怎么办？病案质量管理病案质量管理队伍不健全队伍不健全病案管理科室的病案管理科室的建设建设和发展滞后和发展滞后管理管理手段和方法落后手段和方法落后71ppt课件怎么办？病案质量管理队伍不健全71ppt课件思考与对策思考与对策 医务处（科）医务处（科）质量控制办公室质量控制办公室 科室科室 书写者个人书写者个人72ppt课件思考与对策 医务处（科）72ppt课件转变观念转变观念 医务人员医务人员“三基三基”、“三严三严”书写病历书写病历是医师的是医师的基本技能，基本技能，书写的好坏反映了医师对书写的好坏反映了医师对基基础理论础理论和和基本知识基本知识掌握的水平，反映了医师对掌握的水平，反映了医师对核核心制度心制度的执行情况；的执行情况；也反映了医师的对工作的也反映了医师的对工作的严谨作风严谨作风和和敬业精神敬业精神73ppt课件转变观念 医务人员“三基”、“三严”具体措施具体措施（1 1）抓病历书写质量的同时更注重抓）抓病历书写质量的同时更注重抓医疗医疗质量质量；（2 2）重视病历的终未质量评审时，更要注）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，也就是要特别重意病历形成过程的管理，也就是要特别重视病历的视病历的环节质量环节质量；（3 3）由病历质量的事后控制转向病历质量）由病历质量的事后控制转向病历质量的的预先控制预先控制。建立组织建立组织 提高水平提高水平74ppt课件具体措施（1）抓病历书写质量的同时更注重抓医疗质量；建立组织75ppt课件75ppt课件病案三级质控网络病案三级质控网络院院 级级抓重度缺陷抓重度缺陷科科 级级抓内涵质量抓内涵质量个个 人人抓内涵质量抓内涵质量病案质量管理委员会病案质量管理委员会质控中心、医务处质控中心、医务处科室病案质控小组：科室病案质控小组：科室正副主任、病案质控科室正副主任、病案质控员、护士长等组成员、护士长等组成每一位医师（质控员）每一位医师（质控员）76ppt课件病案三级质控网络院 级科 级个 人病案质量管理委员会质控中心如何多角度质控病历如何多角度质控病历时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签行为监控：病历书写规范、合理行为监控：病历书写规范、合理沟通监控：进行必要和有效的书面沟通沟通监控：进行必要和有效的书面沟通一致性监控：病历内容前后一致一致性监控：病历内容前后一致有效性监控：书写者资质合法有效性监控：书写者资质合法77ppt课件如何多角度质控病历时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签7现有人工病案质控模式的局限现有人工病案质控模式的局限 通常等病人出院、病案通常等病人出院、病案归档后归档后进行病案抽查，对进行病案抽查，对于病案中的问题无法于病案中的问题无法及时发现，及时纠正及时发现，及时纠正，属于，属于事后管理事后管理运行病历质控运行病历质控病案质量检查需要对病案进行病案质量检查需要对病案进行人工翻阅人工翻阅，工作量，工作量很大，只能检查到很大，只能检查到有限数量有限数量的病案的病案电子病历电子病历质控、科室质控员质控、科室质控员尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全检查过程完全靠人执行，难免差错靠人执行，难免差错提高质控提高质控水平水平缺乏缺乏针对病案质量的针对病案质量的自查自纠机制自查自纠机制，无法实时提，无法实时提示医生对病案中的一些示医生对病案中的一些低级错误低级错误进行即时纠正进行即时纠正培训再教育培训再教育78ppt课件现有人工病案质控模式的局限 通常等病人出院、病案归档后进行病79ppt课件79ppt课件80ppt课件80ppt课件81ppt课件81ppt课件82ppt课件82ppt课件江苏省住院病历缺陷评价标准（江苏省住院病历缺陷评价标准（20132013）共计共计8080项项 重度缺陷重度缺陷1818项项进一步加强进一步加强“缺项质控缺项质控”83ppt课件进一步加强“缺项质控”83ppt课件推行推行“病种（学术）质控病种（学术）质控”卫生部要求单病种质量控制（共计三批）卫生部要求单病种质量控制（共计三批）（1）急性心肌梗死；）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；）髋膝关节置换术；Clinical PathwayClinical Pathway（6）冠状动脉旁路移植术。）冠状动脉旁路移植术。临床路径临床路径（7）肺炎）肺炎(儿童、住院儿童、住院)（8）围手术期预防感染）围手术期预防感染（9）剖宫产）剖宫产（10）COPD急性加重期急性加重期（11）围手术期预防深静脉血栓）围手术期预防深静脉血栓 84ppt课件推行“病种（学术）质控”卫生部要求单病种质量控制（共计三批）二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。一、确立查对制度，识别患者身份五、加强特殊药物的管理，提高用药安全八、防范与减少患者压疮发生六、建立临床“危急值”报告制度十、鼓励患者参与医疗安全三、确立手术安全核查制度防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求七、防范与减少患者跌倒坠床等意外事件发生九、主动报告并妥善处理医疗安全（不良）事件CHA2011CHA2011年年患者安全目标患者安全目标沟通记录病程记录手术记录医嘱记录85ppt课件二、确立在特殊情况下医务一、确立查对制度，识别五、加强特殊药重视三合理与病历记录重视三合理与病历记录医嘱记录医嘱记录病程记录：使用病程记录：使用依据、理由依据、理由各种审批、检查、化验记录各种审批、检查、化验记录86ppt课件重视三合理与病历记录医嘱记录86ppt课件重视患者评估重视患者评估各临床科室执业医师和注册护士的职责 贯穿于每一患者在院接受医学诊疗服务过程的始终体现于各类医疗文书记录的内容中 具体体现但不限于在以下时点：门急诊、入院时、病情危重时、手术前、麻醉时、手术后、出院前手术安全核对表和手术风险评估表 住院患者评估单 患者评估项目与内容一览表患者评估项目与内容一览表87ppt课件重视患者评估各临床科室执业医师和注册护士的职责 87ppt课88ppt课件88ppt课件重视新的病案首页重视新的病案首页提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作完善病案管理为付费方式改革提供技术基础（DRGs）89ppt课件重视新的病案首页提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管质量管理工具质量管理工具PDCAPDCA90ppt课件质量管理工具PDCA90ppt课件91ppt课件91ppt课件临床科室病历管理的方法临床科室病历管理的方法 1.1.各尽其责各尽其责责责 各各级级医医生生必必须须按按照照统统一一的的病病历历书书写写标标准准进进行行病病历历的的书书写写，护护理理病病历历也也应应该该按按照照整整体体护护理理的的要要求求落落实实到到责责任任护护士士，各各级级各各类类人人员员都必须履行职责，保证病历形成的质量。都必须履行职责，保证病历形成的质量。92ppt课件临床科室病历管理的方法 1.各尽其责责92ppt 2.2.层层把关层层把关权权 层层层层把把关关就就是是逐逐级级控控制制。主主治治医医生生要要认认真真检检查查住住院院医医生生的的病病历历，认认真真审审修修；高高级级职职称称人人员员要要对对自自己己分分管管的的病病历历进进行行认认真真的的把把关关，督督促促主主治治医医生生行行使使病病历历管管理理职职能能。科科主主任任重重点点抽抽查查病病历历，发发现现问问题题及及时时讲讲评评，把把好好病病历历出科关，不允许有不合格的病历出科。出科关，不允许有不合格的病历出科。明明确确科科主主任任、医医疗疗组组长长为为病病历历质质量量的的直直接接负负责责人人，下下级级医医生生犯犯错错，科科主主任任、医医疗疗组组长承担连带责任。长承担连带责任。93ppt课件 2.层层把关权 层层把关就是逐级控制。3.3.严格要求严格要求利利 按按照照甲甲级级病病案案率率的的要要求求，对对科科室室医医生生的的病病历历质质量量严严格格管管理理，不不合合格格者者与与经经济济挂挂钩，与职称晋升挂钩，优者奖，违者罚。钩，与职称晋升挂钩，优者奖，违者罚。对重度缺陷病历进行重罚，从严处理。对重度缺陷病历进行重罚，从严处理。与医师定期考核、职称晋升相挂钩。与医师定期考核、职称晋升相挂钩。94ppt课件 3.严格要求利 按照甲级病案率的要求，对科总结：了解病历的作用用处多多，重要无比病案质量的判别把握重点，提高内涵病历质量的管理健全组织，更新理念 订、做、记订、做、记 做你所订的，记你所做的！做你所订的，记你所做的！95ppt课件总结：95ppt课件