病例分析-消化道出血患者的药学监护ppt课件

消化道出血患者的药学监护消化道出血患者的药学监护临床科室：消化科临床科室：消化科带教医师：张永国带教医师：张永国带教药师：邓娇、侯冠昕带教药师：邓娇、侯冠昕 2013-11-28消化道出血患者的药学监护临床科室：消化科Contents01疾病简介疾病简介02病例分析病例分析02出院教育出院教育Contents01疾病简介02病例分析02出院教育消化道出血消化道出血通常分为通常分为上消化道上消化道出血与出血与下消化道下消化道出血出血上消化道出血：包括食管、胃及十二指上消化道出血：包括食管、胃及十二指肠等部位的出血肠等部位的出血下消化道出血：包括小肠、结肠和直肠下消化道出血：包括小肠、结肠和直肠等，多见于老年患者等，多见于老年患者 呕血与黑便（上）呕血与黑便（上）便血（下）便血（下）失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化贫血和血象变化 发热发热 氮质血症氮质血症分类分类临床表现临床表现消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血 呕血与黑便（上常见的上消化道出血病因常见的上消化道出血病因食管食管-胃底静脉曲张胃底静脉曲张急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃胃癌癌消化性溃疡消化性溃疡常见的上消化道出血病因食管-胃底静脉曲张急性胃粘膜病变胃癌一般治疗：一般治疗：卧床休息；卧床休息；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。补充血容量：补充血容量：避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。出血。止血抑酸：止血抑酸：应用止血剂、抑制胃酸分泌应用止血剂、抑制胃酸分泌(H2RA、PPI)和保护胃粘膜、和保护胃粘膜、内镜直视下止血、非外科手术治疗内镜直视下止血、非外科手术治疗手术处理手术处理治治 疗疗一般治疗：治 疗病情简介病情简介患者基本信息患者基本信息患者郑某，男，患者郑某，男，71岁岁主诉：上腹部不适、黑便主诉：上腹部不适、黑便1周周入院日期：入院日期：2013年年11月月10日日现病史现病史患者自患者自2013年年11月初开始无明显诱因出现上腹部不月初开始无明显诱因出现上腹部不适，胸骨后疼痛不适，无后背部放散，间断排黑便，适，胸骨后疼痛不适，无后背部放散，间断排黑便，2-3天排天排1次，量约次，量约50ml/次，伴有直立及活动后头晕，次，伴有直立及活动后头晕，无意识障碍，偶有恶心，患者自行含服硝酸甘油，无意识障碍，偶有恶心，患者自行含服硝酸甘油，胸痛可缓解，为进一步诊治来我院胸痛可缓解，为进一步诊治来我院病情简介患者基本信息患者郑某，男，71岁现病史患者自2013病情简介病情简介既往史既往史12年前年前诊断断为脑血栓（具体不血栓（具体不详）冠心病病史冠心病病史3年，年，2012年年11月因心梗于我院行支架月因心梗于我院行支架置入置入术，术后一直服用后一直服用阿司匹林阿司匹林等等药物物高血高血压病史病史10余年，余年，间断服替米沙坦治断服替米沙坦治疗，近期因骨刺，口服近期因骨刺，口服双双氯芬酸芬酸钠止痛，止痛，2013年年08月因消化道出血住院治月因消化道出血住院治疗，胃，胃镜提示，提示，胃胃溃疡、十二指、十二指肠溃疡辅助检查辅助检查WBC 7.7109/L;GR 71.3%;HGB 63g/L;RBC 2.21012/L入院诊断入院诊断消化道出血，冠心病，消化道出血，冠心病，PCIPCI术后术后病情简介既往史12年前诊断为脑血栓（具体不详）辅助检查WBC非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药NSAIDs的抑制作用COX-1COX-2生理性PGs合成减少致炎性PGs合成减少结构酶结构酶生理作用生理作用诱导酶，诱导酶，致炎作用致炎作用抗血小板聚集、解热、抗血小板聚集、解热、镇痛、抗炎等作用镇痛、抗炎等作用胃黏膜血流、胃黏液分泌的调节、维持胃肠黏膜完整性，参与血管舒缩、血小板聚集胃壁血流减少，胃酸胃壁血流减少，胃酸产生生过多，多，破坏胃黏膜的屏障作用破坏胃黏膜的屏障作用释放氧自由基增多，作用于胃黏膜放氧自由基增多，作用于胃黏膜黄黄嘌呤氧化呤氧化酶，引，引发缺血缺血-再灌注再灌注损伤胃黏膜损害非甾体类抗炎药NSAIDs的抑制COX-1COX-2生理性P非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药甲酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）甲酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酸类：吲哚美辛（消炎痛）乙酸类：吲哚美辛（消炎痛）丙酸类：布洛芬丙酸类：布洛芬苯乙酸类：双氯芬酸钠苯乙酸类：双氯芬酸钠昔康类：吡罗昔康（炎痛喜康）昔康类：吡罗昔康（炎痛喜康）非酸类：尼美舒利非酸类：尼美舒利环氧化酶环氧化酶-2-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布非甾体类抗炎药甲酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）初始治疗方案初始治疗方案止血止血蒸馏水蒸馏水50ml+凝血酶冻干粉凝血酶冻干粉3000u 口服口服抑酸抑酸补液、营养补液、营养0.9%NS 100ml+埃索美拉唑埃索美拉唑钠钠粉粉针针40mg 静脉静脉输输液液 2/日日复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液250ml、转转化糖化糖电电解解质质注射液注射液250ml输血输血A型红细胞型红细胞2U初始治疗方案止血蒸馏水50ml+凝血酶冻干粉3000u 口服药学监护药学监护-止血止血 凝血酶凝血酶冻干粉冻干粉:牛血或猪血中提取的凝血酶原牛血或猪血中提取的凝血酶原，经激活，经激活直接直接作用于纤维蛋白原使作用于纤维蛋白原使其其转变为纤维蛋白形成凝血块而达到转变为纤维蛋白形成凝血块而达到止血止血。而凝血酶由于作用于凝血过程的最后一个步骤，故。而凝血酶由于作用于凝血过程的最后一个步骤，故常可以取得比较满意的疗效常可以取得比较满意的疗效。严禁血管内给药用适当的缓冲液或生理盐水或牛奶(温度不超37为宜)溶解凝血酶，使成50500单位/ml的溶液，口服或局部灌注，如不止血，4h后可重复给药该药必须直接与创面接触，才能起止血作用，嘱患者用后变换体位，使之与创面充分接触为提高上消化道出血的止血效果，宜先服一定量抑酸剂中和胃酸后口服本品，或同时静脉给予抑酸剂药学监护-止血 凝血酶冻干粉:牛血或猪血中提取的凝血酶原，药学监护药学监护-抑酸抑酸理论基础理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值值6.06.0pHpH6.06.0血凝块发生溶解血凝块发生溶解部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效使pH持续维持在6以上保持胃内保持胃内pH6是止血关是止血关键，推荐推荐应用用PPI，而，而H2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pH6.0多多项多中心研究多中心研究证实：静脉注射或口服：静脉注射或口服剂大量大量PPI可收到可收到较好的好的临床效果床效果药学监护-抑酸理论基础部分恢复血小板聚集功能使pH持续维持在药学监护药学监护-输血输血输血指证输血指证Hb100g/L不需输注红细胞。Hb70g/L需要输注红细胞，如果患者病情稳定，对成人应输2U红细胞（儿童根据其年龄大小输注相应量），此后应重新评估患者的临床状态和Hb浓度。Hb 70100g/L，尚无明确的输血策略。临床医师通常输注红细胞，但已有的证据表明并无正当理由。我国临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”规定：根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输注红细胞。对于缺乏耐受贫血能力的患者，比如年龄65岁以上或有心血管或呼吸系统疾病的患者，Hb80g/L时需要输注红细胞。药学监护-输血输血指证药学监护药学监护-输血输血悬浮浮红细胞胞浓缩红细浓缩红细胞胞少白少白细细胞的胞的红细红细胞胞洗洗涤红细涤红细胞胞冰冰冻红细冻红细胞胞照射照射红细红细胞胞红细胞制品红细胞制品过敏反应过敏反应苯海拉明苯海拉明20mg 肌肉注射肌肉注射输输注前需要血袋反复注前需要血袋反复颠颠倒数次，使倒数次，使红细红细胞与添加胞与添加剂剂充分混匀。充分混匀。必必须时须时在在输输注注过过程中也要不程中也要不时轻轻摇动时轻轻摇动血袋使血袋使红细红细胞胞悬悬起，以起，以避免出避免出现现越滴越滴越慢的越慢的现现象。若已出象。若已出现现滴速不滴速不畅畅，则则可将少量生可将少量生理理盐盐水通水通过过Y型管（双型管（双头输头输液器）移入血袋内以稀液器）移入血袋内以稀释释并混匀并混匀移去大部分血浆移去大部分血浆减少输血反应减少输血反应加入红细胞添加液加入红细胞添加液降低粘度，输注顺利降低粘度，输注顺利我国规定：我国规定：200ml全血制备的红细胞为全血制备的红细胞为1个单位，个单位，每单位含每单位含200ml全血的全部红细胞及全血的全部红细胞及50ml的添加剂的添加剂（2u：枸橼酸：枸橼酸4.8g枸橼酸钠枸橼酸钠13.2g葡萄糖葡萄糖14.7g）药学监护-输血悬浮红细胞红细胞制品过敏反应苯海拉明20m病情变化病情变化 D2 患者患者病情平稳，除主诉外，未诉其他不适。病情平稳，除主诉外，未诉其他不适。病情变化 药学监护药学监护 D5 患者一般状况良好，抑酸、补液、输血对症治疗后，患者症状好转，未述其他明显不适，行胃镜检查，诊断为胃溃疡、十二指肠球部溃疡。复查血红蛋白升至85g/L磷酸铝凝胶磷酸铝凝胶 20g 2/日日 口服口服埃索美拉唑镁肠溶片埃索美拉唑镁肠溶片 40mg 1/晚晚 口服口服+0.9%NS 100ml+埃索美拉唑埃索美拉唑钠钠粉粉针针40mg 静脉静脉输输液液 1/日日便秘便秘胃酸夜突破胃酸夜突破药学监护 病情变化病情变化 D12 患者一般状况良好，生命体征平稳，未再述头晕、头迷患者一般状况良好，生命体征平稳，未再述头晕、头迷，患者常规禁患者常规禁食水后，复查胃镜诊断为胃多发溃疡食水后，复查胃镜诊断为胃多发溃疡 H2 H2期、十二指肠球部溃疡期、十二指肠球部溃疡 H2 H2期。期。患者患者内镜下溃疡愈合好转内镜下溃疡愈合好转。病情变化病情变化 D13 患者患者自诉自诉便秘便秘，无其他不适。，无其他不适。经抑酸、保护胃黏膜治疗后，患者复查经抑酸、保护胃黏膜治疗后，患者复查胃镜可见溃疡愈合好转，病理提示胃窦粘膜组织慢性炎（急性期），胃镜可见溃疡愈合好转，病理提示胃窦粘膜组织慢性炎（急性期），疗效确切。疗效确切。可出院。可出院。病情变化 药学监护药学监护 D13 泻剂的分类泻剂的分类容积性泻剂：容积性泻剂：在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出。(琼脂、西黄氏胶、甲基纤维素琼脂、西黄氏胶、甲基纤维素)渗透性泻剂：渗透性泻剂：具有吸水性，服药后使肠腔内渗透压增高，从而使肠腔内容量增加，体积增大，刺激肠蠕动。(聚乙二醇聚乙二醇、乳果糖、山梨醇、乳果糖、山梨醇)刺激性泻剂：刺激性泻剂：刺激肠蠕动，推动粪便排出。适用于排便动力不足者。(大黄、番泻叶、大黄、番泻叶、蓖麻油蓖麻油)润滑性泻剂：润滑性泻剂：软化粪便、润滑肠壁，使粪便易排出。（甘油、液体石蜡、蜂蜜）甘油、液体石蜡、蜂蜜）聚乙二醇聚乙二醇4000散散 10g 口服口服 3/日日成人和8岁以上儿童（包括8岁）每次1袋，每天1-2次，或每天2袋，一次顿服。每袋内容物溶于一杯水中后服用。服用后24-48小时显效。药学监护 出院教育出院教育 THANK YOUTHANK YOU