糖尿病酮症一例病例分析课件

一例一例糖尿病酮症病例分析糖尿病酮症病例分析带教药师：侯冠昕、邓娇汇报人：张培敏时间：2013-12-5一例糖尿病酮症病例分析带教药师：侯冠昕、邓娇 1 糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒DKADKA：由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。最常发紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。最常发生于生于1 1型糖尿病者。型糖尿病者。发病诱因：发病诱因：一、一、1 1型型DMDM有自发有自发DKADKA倾向（自发性）；倾向（自发性）；二、二、2 2型型DMDM常见的诱因常见的诱因 （1 1）感染，是最常见的诱因，约占）感染，是最常见的诱因，约占28%28%。其中全身性感染如败血症、皮肤或。其中全身性感染如败血症、皮肤或软组织化脓性感染以及肺炎、腹膜炎、胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎是软组织化脓性感染以及肺炎、腹膜炎、胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎是最常见的诱因；最常见的诱因；（2 2）胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量，约占，约占13%13%；（3 3）短期内不适当静滴葡萄糖或摄入过多糖类食物；）短期内不适当静滴葡萄糖或摄入过多糖类食物；（4 4）应激：）应激：AMIAMI、脑梗塞、心衰、外伤、手术等；、脑梗塞、心衰、外伤、手术等；（5 5）妊娠、分娩；）妊娠、分娩；（6 6）其他如不当地应用对抗胰岛素作用或减少胰岛素分泌、增加胰高糖素）其他如不当地应用对抗胰岛素作用或减少胰岛素分泌、增加胰高糖素的药物。的药物。糖尿病酮症酸中毒23乙酰乙酰CoACoA三羧酸循环三羧酸循环 酮体的生成与消除酮体的生成与消除30%30%乙酰乙酸乙酰乙酸70%70%-羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮3乙酰CoA三羧酸循环 酮体的生成与消除30%乙酰乙酸34胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失 糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理4胰岛素缺乏蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄4补液补液胰岛素治疗胰岛素治疗纠正电解质及纠正电解质及酸碱平衡失调酸碱平衡失调尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。酸碱平衡失调，积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。糖尿病酮症酸中毒的治疗糖尿病酮症酸中毒的治疗补液总量补液总量补液种类补液种类 补液速度补液速度0.1U/(kgh)0.1U/(kgh)加入生理盐水中加入生理盐水中静脉滴注，直到静脉滴注，直到血糖降至血糖降至13.13.9 9mmol/Lmmol/L。改改用用5%5%葡萄糖葡萄糖+胰岛胰岛素（素（1-2u/h1-2u/h）BGBG降为降为11.1mmol/L11.1mmol/L以内，且尿酮体以内，且尿酮体转阴性，改用皮转阴性，改用皮下胰岛素。下胰岛素。补碱补碱：等渗碳酸氢钠溶液，血PH7.1，HCOHCO3 3-5mmol/L。补钾补钾：血钾低于正常或血钾正常、尿量40ml/h。对症治疗对症治疗感染感染心衰心衰心律失常心律失常补液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调尽快补液以恢复血容量。5病例简介病例简介患者，中年男性，身高180cm，体重75kg，BMI 23.15kg/m2。因“口干、多饮、多尿伴体重减轻1个月”入院。患者于1个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水约3000ml，尿量与饮水量大致符合，体重逐渐下降约5kg，1周前体检测空腹血糖22.12mmol/l，诊断糖尿病，未系统诊治，现为进一步诊治入我院。高血压病病史2年病例简介患者，中年男性，身高180cm，体重75kg，BMI6病例简介病例简介辅助检查：D-3羟丁酸1.42mmol/L 空腹血糖 24.4mmol/l 糖化血红蛋白13.80 酮体+2诊断：1.糖尿病酮症 2.2型糖尿病 3.高血压病1级 4.脂肪肝 5.右肾囊肿病例简介辅助检查：D-3羟丁酸1.42mmol/L7关注点关注点胰岛素泵的剂量调整胰岛素泵的剂量调整 2糖尿病患者的教育糖尿病患者的教育 3补液消酮体补液消酮体 1关注点胰岛素泵的剂量调整 2糖尿病患者的教育 3补8补液消酮体补液消酮体13-11-12D-3羟丁酸羟丁酸1.42mmol/L500mL 0.9%氯化钠氯化钠+诺和灵诺和灵R注射液注射液6u+氯化钾注射液氯化钾注射液10mL(21点血糖点血糖24.4)13-11-13D-3羟丁酸羟丁酸0.78mmol/L500mL葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠2:12（12.1）/5%葡萄糖葡萄糖7:51（8.5）/0.9%NS16:47（19.9）/葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠20:53（13.9）+诺和灵诺和灵R注射液注射液6u+氯化钾注射液氯化钾注射液10mL总共补液总共补液2000ml13-11-14D-3羟丁酸羟丁酸1.41mmol/L500mL 0.9%氯化钠氯化钠+诺和灵诺和灵R注射液注射液6u+氯化钾注射液氯化钾注射液10mL11：30(15.5)/500mL葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠+诺和灵诺和灵R注射液注射液10u+氯化钾注射液氯化钾注射液10mL15：26(13),21：10(17.5)/500mL葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠+诺和灵诺和灵R注射液注射液6u+氯化钾注射液氯化钾注射液10mL18：06(8)总共补液总共补液2000ml13-11-15D-3羟丁酸羟丁酸0.73mmol/L500mL葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠+诺和灵诺和灵R注射液注射液8u 11:34(14.8)/6U 15:13(8.7),17:52(10)+氯化钾注射液氯化钾注射液10mL总共补液总共补液1500ml13-11-16D-3羟丁酸羟丁酸0.3mmol/L500mL 0.9%氯化钠氯化钠+诺和灵诺和灵R注射液注射液6u+氯化钾注射液氯化钾注射液10mL补液消酮体13-11-1213-11-1313-11-1419补液消酮体补液消酮体1、密切关注血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量，、密切关注血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量，必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿2、严密观察血压、心率、呼吸等的变化；补液不可太快、严密观察血压、心率、呼吸等的变化；补液不可太快，根据血钠和血钾情况根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量。调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量。3、检测患者检测患者E4A。补液消酮体1、密切关注血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入10关注点关注点胰岛素泵的剂量调整胰岛素泵的剂量调整 2糖尿病患者的教育糖尿病患者的教育 3补液消酮体补液消酮体 1关注点胰岛素泵的剂量调整 2糖尿病患者的教育 3补11胰岛素泵皮下输注胰岛素泵皮下输注胰岛素泵皮下输注12胰胰岛岛素素泵泵用量用量计计算方法算方法用泵前总量75%75%8080用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚50%50%50%50%1/241/241/31/31/31/31/31/3注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。体重（0.440.8）胰岛素泵用量计算方法用泵前总量75%80用泵总量基础量餐13胰胰岛岛素素泵剂泵剂量量调调整整总量=75kg*0.44=32U胰岛素泵剂量调整14血糖精细调整原则血糖精细调整原则-先调基础率，再调大剂量先调基础率，再调大剂量 第一步：先看整体，调整基础率 -与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）-四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增 加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖血糖精细调整原则-先调基础率，再调大剂量 1520102010版版 中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标2010版 中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的控制目标16糖尿病酮症一例病例分析课件17一天注射一天注射2 2次次预混预混胰岛素胰岛素 早餐前注射量:用泵时早餐前量+(7am-5pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效）（中效）（中效）+增加10%-20%的量晚餐前注射量：用泵时晚餐前量+(5pm-7am基础量总和)+增加10%-20%的量 （短效）（中效）注：看一看短效与中效的比例，1:2为诺和灵30R、1:1为诺和灵50R一天注射2次预混胰岛素 早餐前注射量:18早餐前注射量=6(短效)+1.12+1.23+1.04+1.1+6（中效）=6+16.9=22.9=6+16.9=22.9晚餐前注射量=6(短效)+1.13+1.14+0.93+1.14（中效）=6+14.8=20.8=6+14.8=20.8精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）即优泌乐）即优泌乐25包含包含25%赖脯胰岛素、赖脯胰岛素、75%精蛋白锌赖脯胰岛素，应餐前立即注射！精蛋白锌赖脯胰岛素，应餐前立即注射！早餐前注射量=6(短效)+1.12+1.23+1.01925R精蛋白精蛋白锌锌重重组赖组赖脯胰脯胰岛岛素素11u、皮下注射、皮下注射、1/日（早餐前）日（早餐前）二甲双胍片二甲双胍片500mg、口服、口服、4/日日西格列汀片西格列汀片100mg、口服、口服、1/日日25R精蛋白锌重组赖脯胰岛素11u、皮下注射、1/日（早餐前20关注点关注点胰岛素泵的剂量调整胰岛素泵的剂量调整 2糖尿病患者的教育糖尿病患者的教育 3补液消酮体补液消酮体 1关注点胰岛素泵的剂量调整 2糖尿病患者的教育 3补21患者教育患者教育教育内容：教育内容：糖尿病基本知识（糖尿病概论、急慢性并发症的预防）糖尿病基本知识（糖尿病概论、急慢性并发症的预防）调理饮食（日常饮食、外出就餐时的饮食注意）调理饮食（日常饮食、外出就餐时的饮食注意）适量运动适量运动药物指导（口服药、胰岛素）药物指导（口服药、胰岛素）血糖及并发症监测血糖及并发症监测足部护理足部护理心理调节心理调节开车、出差、生病期间的注意事项开车、出差、生病期间的注意事项日常生活指导日常生活指导患者教育教育内容：22Thank You!Thank You!23