颌面部疼痛-秦课件

颌颌 面面 部部 疼疼 痛痛Facial pain 第一临床学院麻醉学系 秦成名第九章目的要求：目的要求：掌握掌握三叉神三叉神经痛、面神痛、面神经麻痹和面肌麻痹和面肌痉挛的的临床表床表现、诊断、断、鉴别诊断及治断及治疗掌握掌握核上性面神核上性面神经麻痹和核下性面神麻痹和核下性面神经麻麻痹的区痹的区别熟悉熟悉舌咽神舌咽神经痛的典型面痛病因、痛的典型面痛病因、临床表床表现、诊断及治断及治疗了解了解颌面部疼痛性疾病常面部疼痛性疾病常见病因病因重点：重点：三叉神三叉神经痛、面神痛、面神经麻痹及面肌麻痹及面肌痉挛的病的病因、因、临床表床表现及及鉴别诊断断难点：点：颌面部疼痛性疾病常面部疼痛性疾病常见病因病因核上性面神核上性面神经麻痹和核下性面神麻痹和核下性面神经麻痹的麻痹的区区别 内容内容第一第一节 三叉神三叉神经痛痛第二第二节 舌咽神舌咽神经痛痛第三第三节 面神面神经麻痹麻痹第四第四节 面肌面肌痉挛面部结构复杂疼痛形式多样涉及学科广泛第一节第一节 三叉神经痛三叉神经痛(trigeminal neuralgia)三叉神三叉神经分布区出分布区出现短短暂反复反复发作的作的电击样剧痛，伴同痛，伴同侧面肌面肌痉挛好好发于中老年，于中老年，4040岁占占7080%7080%，女，女 男男分为：原原发性性和和继发性性图中表示三叉神经，表示面神经，表示听神经，表示舌咽神经一、原发性三叉神经痛一、原发性三叉神经痛几种几种病因病因学学说(发病机制病机制)：(一一)神神经变性学性学说 脱髓、髓鞘增厚、脱髓、髓鞘增厚、轴索蛇行索蛇行(二二)感感染染与与神神经血血管管压迫迫学学说:感感染染是是引引起起疼疼痛痛的重要因素的重要因素,三叉三叉N N脑桥入口部血管入口部血管压迫迫(三三)癫痫学学说：放放电部位在三叉部位在三叉N N核，核，药物可物可诱发(四四)神神经末梢性学末梢性学说：末梢神末梢神经痛痛阈下下调 病因：病因：70%为小小脑上上动脉脉压迫三叉神迫三叉神经感感觉根；根；10%为桥脑小小脑角区角区肿瘤瘤压迫三叉神迫三叉神经根；根；15%为静脉性静脉性压迫骨性迫骨性压迫及蛛网膜粘迫及蛛网膜粘连.5%原因不明原因不明临床表现临床表现疼痛部位疼痛部位眼神经疼痛发生率最低上颌神经疼痛最多见下颌神经疼痛多见(二二)疼痛特点疼痛特点：一一侧面部三叉神面部三叉神经分布区分布区发作性作性闪电样、刀、刀割割样、烧灼灼样疼痛。疼痛。面部、口腔粘膜等面部、口腔粘膜等处有有触触发点点严重重时不能不能张口口说话、饮水、水、进食食部分病人表部分病人表现为牙痛，拔牙后无牙痛，拔牙后无缓解解疼痛性质疼痛性质突突发突止，毫无先兆突止，毫无先兆疼痛疼痛剧烈，表情痛苦烈，表情痛苦发作作频繁，繁，频率不定率不定(三三)诱发因素与触发点诱发因素与触发点 诱发因素因素 进食、食、说话、洗、洗脸、剃、剃须、刷牙、刷牙、风吹吹触触发点点或或触触发带 是指某些特殊的非是指某些特殊的非伤害性刺害性刺激作用于某些局部即可激作用于某些局部即可诱发三叉神三叉神经痛的痛的发作。常位作。常位于上下唇、鼻翼、牙于上下唇、鼻翼、牙龈等疼痛的同等疼痛的同侧(四四)发病时间发病时间多多数数三三叉叉神神经痛痛为间歇歇发病病，其其间隔隔时间数数月月或或几几年年不不等等，每每次次复复发总是是在在同同一一区区域域(五五)伴随症状伴随症状伴伴随随自自主主神神经功功能能紊紊乱乱：如如流流泪泪、流流涎涎、颜面潮面潮红等等 1.疼疼痛痛部部位位 限限于于三三叉叉神神经分分布布区区内内，单侧性性 2.2.一一般般突突发，突突止止，持持续时间短短暂，每每次次发作作历时数秒至数分数秒至数分钟。3.3.常有常有触触发点点或或触触发带。4.4.间歇歇发病，有固定的疼痛点病，有固定的疼痛点 5.5.可伴随自主神可伴随自主神经功能紊乱症状功能紊乱症状 6.6.诊断性阻滞断性阻滞 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断某病人因左侧三叉神经痛，经常揉撮面部，造成眼眉脱落、面部变形、皮肤增厚鉴别诊断持续性烧灼样痛，无触发点，感觉缺失，原发病症状，下颌、眼睑、角膜反射减弱或消失，咀嚼肌力减弱或萎缩，肿瘤、牙痛或鼻窦炎引起继发性三叉N痛扁桃体、声带、舌根部疼痛舌咽N痛解剖位置持续性烧灼样痛无间歇、无触发点双侧伴植物N症状非典型面痛关节痛及功能障碍局部压痛，无触发点颌关节病变以眼为中心，伴流泪、鼻塞、脸红夜间发作，无触发点丛集性头痛N分布区可见疱疹既往史带状疱疹四、三叉神经痛的治疗四、三叉神经痛的治疗三叉神三叉神经痛治痛治疗的目的是的目的是止痛止痛一般先用一般先用药物治物治疗药物无效物无效时可封可封闭治治疗或手或手术治治疗 (一一)药物治物治疗 抗抗癫痫药是治是治疗三叉神三叉神经痛的主要痛的主要药物。物。首首选卡卡马西平和苯妥英西平和苯妥英钠。(二二)三叉神三叉神经阻滞阻滞疗法法 1眶上神眶上神经阻滞阻滞 2眶下神眶下神经阻滞阻滞 3上上颌神神经阻滞阻滞 4颏神神经阻滞阻滞 5下下颌神神经阻滞阻滞 6半月神半月神经节阻滞阻滞 三叉神经痛N.block therapysupraorbital N.blockInfraorbital N.blockmental N.block(三三)射射频热凝凝术(四四)伽伽玛刀治刀治疗(五五)外科治外科治疗适适用用于于药物物或或封封闭治治疗效效果果差差、年年龄较轻的病人的病人创伤性治性治疗方法，方法，应慎重慎重实施施手术治疗：手术治疗：适适应征：征：发作半年以上，口服卡作半年以上，口服卡马西平仍西平仍不能很好控制不能很好控制发作或服作或服药后出后出现明明显头晕、恶心、行走不心、行走不稳、精神萎靡或、精神萎靡或长期服期服药后全后全血血细胞减少者。胞减少者。手手术方式：方式：显微血管减微血管减压术 术后疼痛立即消失，有效率后疼痛立即消失，有效率 90%以上，治以上，治愈率愈率 84%第二节第二节 舌咽神经痛舌咽神经痛glossopharyngeal neuralgia是舌咽神是舌咽神经分布区的典型神分布区的典型神经痛痛。局限于舌咽局限于舌咽N支配区的咽喉、舌根、扁桃支配区的咽喉、舌根、扁桃体的体的阵发性性剧痛痛原发性病因不明Local Ischemia,舌咽、迷走N脱髓鞘致传入冲动短路继发性肿瘤or动脉压迫(VA&Posterior inferior Cerebellar A.)一、病 因 绝大多数舌咽神经痛病人存在血管对神经的压迫二、舌咽神经痛的临床表现二、舌咽神经痛的临床表现 1 1发作作特特点点 绝大大多多数数病病人人突突然然发病病，每每次次发作作持持续数数秒秒至至几几分分钟，轻者者每每年年发作作数数次次，重重者者一一天天内内可可发作数十次。作数十次。2 2疼痛部位疼痛部位 位于位于舌底部、咽部、扁桃体舌底部、咽部、扁桃体窝。3 3疼疼痛痛性性质 为剧烈烈疼疼痛痛，电击样、针刺刺样、刀刀割割样、烧灼灼样。4 4诱因及触因及触发点点 5 5伴随症状伴随症状 :晕厥、心律不厥、心律不齐、心、心动过缓三、舌咽神经痛的诊断三、舌咽神经痛的诊断 1.1.根根据据疼疼痛痛性性质、疼疼痛痛部部位位、发作作特特点点，诱因因及及触触发点和伴随症状。点和伴随症状。2.2.在扁桃体、舌根、外耳道常常有疼痛的触在扁桃体、舌根、外耳道常常有疼痛的触发点。点。3.3.非典型病例可行可卡因非典型病例可行可卡因试验 四、舌咽神经痛的治疗四、舌咽神经痛的治疗 (一一)药物治物治疗 舌舌咽咽神神经痛痛的的治治疗药物物与与治治疗三三叉叉神神经痛的痛的药物相同，物相同，主要用卡主要用卡马西平和苯妥英西平和苯妥英钠。一般一般镇痛痛药物物疗效效较差差(二二)舌咽神舌咽神经阻滞及阻滞及毁损 局麻局麻药加激素：加激素：神神经破坏破坏药：常用的有无水乙醇。：常用的有无水乙醇。(三三)外科方法外科方法 1 1微血管减微血管减压术:枕骨下开枕骨下开颅探探查 (四四)射射频热凝凝:经颈静脉孔静脉孔对岩下神岩下神经节进行行电凝凝 舌咽神经痛第三节第三节 面神经麻痹面神经麻痹facial paralysis中枢性中枢性(核上性核上性)和周和周围性性(核性、核下性核性、核下性)中枢性麻痹常中枢性麻痹常见原因是原因是脑肿瘤及瘤及脑卒中卒中周周围性面神性面神经麻痹最常麻痹最常见的是特的是特发性面神性面神经麻痹麻痹(即即贝尔麻痹麻痹，Bell palsy)中枢性面神经麻痹中枢性面神经麻痹 与周围性面神经麻痹如何鉴别？与周围性面神经麻痹如何鉴别？运运动性性脑神神经的特点的特点：面下部表情肌受面下部表情肌受对侧大大脑皮皮质支支配，而配，而额部部的面神的面神经受受两两侧大大脑皮皮质支配，支配，因此，中枢性与周因此，中枢性与周围性面神性面神经麻痹表麻痹表现不不同：同：中枢性中枢性为半半瘫、周、周围性性为全全瘫 一、面神经麻痹的病因一、面神经麻痹的病因目前尚未明确目前尚未明确 寒冷学寒冷学说血管血管压迫、缺血学迫、缺血学说病毒感染学病毒感染学说病理病理检查，面神，面神经麻痹的早期病麻痹的早期病变为面神面神经水水肿和脱髓鞘和脱髓鞘 二、面神经麻痹的临床表现二、面神经麻痹的临床表现 20204040岁居多，男居多，男 女女起病急，患起病急，患侧面部表情肌面部表情肌瘫痪体征体征有：有：1.1.额纹消消失失，不不能能皱额、皱眉眉、眼眼裂裂扩大大，眼眼睑不不能能闭合合或或闭合合不不全全。当当作作闭眼眼动作作时，患患侧眼眼球向上外方球向上外方转动（贝尔现象象）；）；2.2.鼻唇沟鼻唇沟变浅，口角歪斜；浅，口角歪斜；3.3.角膜反射减退；角膜反射减退；4.4.颊肌肌瘫痪面神经麻痹：闭眼时，左眼睑闭合不全并有麻痹性兔眼 三、面神经麻痹的诊断三、面神经麻痹的诊断起病急促起病急促典型面部表情肌典型面部表情肌瘫痪除外除外继发性面神性面神经麻痹麻痹鉴别诊断急性感染性多发性神经根炎腮腺炎或腮腺肿瘤颌后化脓性淋巴结炎颅后窝病变大脑半球病变 四、面神经麻痹的治疗四、面神经麻痹的治疗 急性期：急性期：控制炎症、水控制炎症、水肿，改善局部血液循改善局部血液循环，减，减轻神神经压迫迫恢复期：恢复期：增加神增加神经营养养加加强物理治物理治疗促促进神神经功能的恢复功能的恢复(一一)药物治疗药物治疗糖皮糖皮质激素，如激素，如泼尼松尼松 解解热消炎消炎镇痛痛药，如，如阿司匹林阿司匹林维生素生素类VitB12、VitB1血管血管扩张药地巴地巴唑拟胆碱胆碱类药 加加兰他敏他敏脱水脱水剂Mannitol其它疗法其它疗法SGB，目前最佳，目前最佳疗法法物理治物理治疗针刺治刺治疗手手术治治疗第四节第四节 面肌痉挛面肌痉挛 facial spasm阵发性不性不规则的一的一侧面部肌肉不自主抽搐面部肌肉不自主抽搐 一、面肌痉挛的病因一、面肌痉挛的病因 神神经炎症炎症神神经血管血管压迫迫神神经损伤确切的机制尚不清楚确切的机制尚不清楚 膝状神膝状神经节受到病理性刺激、精神受到病理性刺激、精神紧张与不安、疲与不安、疲劳、面部随意运、面部随意运动、饮食、食、眼眼过度疲度疲劳等等诱发因素二、面肌痉挛的临床表现二、面肌痉挛的临床表现 女女男，男，20岁，4050岁者居多者居多阵发性性单侧面面肌肌痉挛，无无其其它它CN异异常常表表现，精神精神紧张或疲或疲劳可可诱发少少数数患患者者发作作时伴伴有有面面部部轻度度疼疼痛痛，晚晚期期可可出出现肌无力、肌萎肌无力、肌萎缩及肌及肌瘫痪三、面肌痉挛的诊断三、面肌痉挛的诊断主要主要诊断依据包括：断依据包括：1.1.阵发性、不性、不规则、不自主的一、不自主的一侧面部肌肉抽搐。面部肌肉抽搐。2.2.痉挛范范围不超不超过面神面神经支配区。支配区。3.3.病人不能有意病人不能有意识地控制地控制痉挛。4.4.无其他神无其他神经系系统阳性体征。阳性体征。5.5.精神精神紧张可可诱发痉挛发作。作。鉴别诊断继发于桥小脑角肿瘤或炎症、脑桥肿瘤、脑干脑炎、延髓空洞、颅脑损伤、三叉神经痛，癫痫或面神经麻痹有明确的麻痹有挛缩共同运动有同期性、间歇性痉挛、眼睑痉挛继发性面肌痉挛面肌痉挛症小儿多见面神经支配区外也出现痉挛微动可有意识地控制住眼轮匝肌不随意的痉挛多为双侧性功能性眼睑痉挛四、面肌痉挛的治疗四、面肌痉挛的治疗(一一)药物治物治疗 原原则：解解痉、镇静和解除焦静和解除焦虑 1.1.地西泮地西泮 5mg5mg，1 1日日3 3次；次；2.2.利眠宁利眠宁 10mg10mg，1 1日日3 3次；次；3.3.苯妥英苯妥英钠 100mg100mg，1 1日日3 3次；次；4.4.卡卡马西平西平 100100200mg200mg，1 1日日3 3次次 其它疗法神神经阻滞阻滞物物理理治治疗 经皮皮电刺刺激激疗法法、激激光光疗法法直直线偏偏振振光光近近红外外线疗法法等等，常常与与神神经阻滞阻滞疗法配合法配合应用用手手术疗法法 主主要要有有：面面神神经管管开开放放术、面面神神经主主干干部部分分切切除除术、神神经吻吻合合术、显微血管剥离微血管剥离术思考题三叉三叉N痛的典型痛的典型临床表床表现有哪些？有哪些？如何如何鉴别三叉三叉N痛是原痛是原发性性还是是继发性？主要治性？主要治疗方法是方法是什么？什么？Bell palsy的的临床表床表现是什么？是什么？Bell palsy的治的治疗原原则是什么？是什么？面肌面肌痉挛的的临床表床表现和治和治疗原原则是什么？是什么？