颈部疾病病人护理课件

颈部疾病病人的护理颈部疾病病人的护理教教 师师:余峰彬余峰彬1Key TermsXGoiterRA noncancerous enlargement of the thyroid,visble as a swelling at the front of the neck,that is ofen associated with iodine deficiency.XHyperthyroidismRAn imbalance of metabolism caused by overproduction of thyroid hormone.2腔镜甲状腺手术腔镜甲状腺手术X颈部裸露，传统手术疤痕颈部裸露，传统手术疤痕心理负担。心理负担。X腔镜手术腔镜手术切口微小化并隐藏切口微小化并隐藏美观、微创。美观、微创。X1996年年Gagne报道了首例内镜甲状旁腺次全切除术报道了首例内镜甲状旁腺次全切除术(Gagne M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidismJ.Br J Surg,1996,83:875)X电视辅助内镜甲状腺切除术电视辅助内镜甲状腺切除术(Endoscopic Thyroidectomy,ET)3教学要求教学要求8掌握甲状腺癌的临床表现、处理原则；掌握甲状腺癌的临床表现、处理原则；8掌握甲状腺癌术后并发症的护理；掌握甲状腺癌术后并发症的护理；8掌握甲亢护理评估、护理诊断、术前准备、术后危象护理。掌握甲亢护理评估、护理诊断、术前准备、术后危象护理。8理解甲状腺癌护理评估、护理诊断；理解甲状腺癌护理评估、护理诊断；8理解甲状腺腺瘤的临床表现、处理原则；理解甲状腺腺瘤的临床表现、处理原则；8理解甲亢临床表现、辅助检查、处理原则；理解甲亢临床表现、辅助检查、处理原则；8重点：重点：甲癌表现、处理、护理评估、护理诊断、护理措施。甲癌表现、处理、护理评估、护理诊断、护理措施。甲亢术前药物准备及术后并发症的护理。甲亢术前药物准备及术后并发症的护理。8难点：难点：甲状腺功能亢进术后甲状腺危象的护理。甲状腺功能亢进术后甲状腺危象的护理。4教学内容教学内容8第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要8第二节第二节 甲状腺癌甲状腺癌8第三节第三节 甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病8第四节第四节 颈部常见肿块颈部常见肿块甲甲 肿肿甲甲 亢亢甲甲 瘤瘤甲甲 炎炎5第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要8分两叶分两叶甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约30g。8两层被膜包裹两层被膜包裹内内层层为为甲甲状状腺腺固固有有被被膜膜，很很薄薄；外外层层较较厚厚，易易于于剥剥离离，故故又又称称甲甲状状腺腺外外科科被被膜膜。在在两两层层被被膜膜间间内内有有动动脉脉、静静脉脉及及淋淋巴巴、甲甲状状旁旁腺腺。手手术术分分离离甲甲状腺时，在此两层被膜之间。状腺时，在此两层被膜之间。甲甲状状腺腺借借外外层层被被膜膜固固定定于于气气管管和和环环状状软软骨骨上上，又又借借左左、右右两两叶叶上上极极内内侧侧的的悬悬韧韧带带悬悬吊吊于于环环状状软软骨骨上上。因因此此，在在做做吞吞咽咽动动作作时时，甲甲状状腺腺随随之之上上、下移动。下移动。原位正常甲状腺原位正常甲状腺(大体大体)6甲状腺动静脉甲状腺动静脉8甲状腺动脉甲状腺动脉颈外动脉颈外动脉甲状腺上动脉甲状腺上动脉锁骨下动脉锁骨下动脉甲状腺下动脉甲状腺下动脉甲甲状状腺腺上上、下下动动脉脉分分支支之之间间及及其其与与气气管管、食食管管动动脉脉分分支支间间有有广广泛泛的的吻吻合合、交通；故手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。交通；故手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。8甲状腺静脉甲状腺静脉有甲状腺上、中、下静脉三条；有甲状腺上、中、下静脉三条；上静脉上静脉(伴行甲状腺上动脉伴行甲状腺上动脉)颈内静脉；颈内静脉；中静脉常单行，横过颈总动脉的前方中静脉常单行，横过颈总动脉的前方颈内静脉；颈内静脉；下静脉数目较多，在气管前下静脉数目较多，在气管前无名静脉。无名静脉。8淋巴淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。甲状腺及其动脉甲状腺及其动脉7甲状腺神经支配甲状腺神经支配8喉上神经喉上神经:起自迷走神经，分内、外两支，起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜；内支为感觉支，分布于喉粘膜；外外支支为为运运动动支支，与与甲甲状状腺腺上上动动脉脉贴贴近近、同同行行，下下行行分分布布至至环环甲甲肌肌，使使声声带紧张。带紧张。8喉返神经喉返神经:支支配配声声带带运运动动，来来自自迷迷走走神神经经，行行于于气气管管食食管管沟沟内内，上上行行至至甲甲状状腺腺叶叶的的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。v手手术术中中处处理理甲甲状状腺腺上上、下下动动脉脉时时，应应避避免免损损伤伤喉喉上及喉返神经。上及喉返神经。v要要紧紧靠靠上上极极结结扎扎甲甲状状腺腺上上动动静静脉脉；尽尽量量离离开开腺腺体体背背面面靠靠近近颈颈总总动动脉脉结结扎扎甲甲状腺下动脉。状腺下动脉。8甲状腺生理功能甲状腺生理功能8合成、储存和分泌甲状腺素合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4)8甲状腺素作用甲状腺素作用:参与物质代谢和能量代谢参与物质代谢和能量代谢增加组织细胞氧消耗和产热增加组织细胞氧消耗和产热促进三大物质的分解促进三大物质的分解促进生长发育和组织分化促进生长发育和组织分化影响体内水电解质的代谢影响体内水电解质的代谢甲状腺滤泡甲状腺滤泡9甲状腺功能活动的调节甲状腺功能活动的调节8大脑皮质大脑皮质下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)甲状腺甲状腺合成、分泌合成、分泌 T3，T48甲状腺检查甲状腺检查血清学检查血清学检查同位素检查同位素检查影像学检查影像学检查针吸活检针吸活检(FNAB)促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素(TRH)+细胞膜细胞膜细胞核细胞核TSHTSH-R反馈反馈TRH10血清学检查血清学检查:T3、T48T3、T4(triiodolhyronine and thyroxine)结结合合状状态态的的甲甲状状腺腺素素没没有有生生物物活活性性，只只在在游游离离状状态态才才有有生生物物活活性性，故故查查血血清清中中FT3、FT4才才是是最最准准确的确的(Free T3、Free T4)。T3的的生生物物活活性性T4(4-5倍倍)，T33/4来来自自T4在在外外周周组组织织中中(主主要要在在肝肝内内)经经5脱脱碘碘酶酶脱脱碘碘而而来来。这这是是甲甲减减时时最快的代偿方式最快的代偿方式。甲甲亢亢时时血血清清中中T3浓浓度度是是正正常常的的4倍倍，而而T4仅仅为为正正常常的的2倍。故倍。故测定测定T3对甲亢的诊断有较高的敏感性。对甲亢的诊断有较高的敏感性。由于由于T4T3故故T4的变化的变化更能反映甲减更能反映甲减。11同位素检查同位素检查8甲状腺吸甲状腺吸131率（甲吸）率（甲吸）(略略)8甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描(甲扫甲扫Throid radionuclide scanning)8热结节热结节(Hot nodule)结节处放射线浓集，密度较正常增高结节处放射线浓集，密度较正常增高常见于常见于:高功能腺瘤，极少数也可能是癌高功能腺瘤，极少数也可能是癌8温结节温结节(Warm nodule)结节处放射线密度与正常相同结节处放射线密度与正常相同常见于常见于:腺瘤、结节性甲状腺肿等腺瘤、结节性甲状腺肿等12甲扫甲扫8凉凉/冷结节冷结节结节处放射线密度较正常减弱为凉结节结节处放射线密度较正常减弱为凉结节结节处放射线密度完全没有为冷结节结节处放射线密度完全没有为冷结节凉结节凉结节冷结节冷结节+表面薄层甲状腺组织表面薄层甲状腺组织甲癌为冷结节，且边缘模糊甲癌为冷结节，且边缘模糊但冷结节不一定都是癌但冷结节不一定都是癌甲癌表面有正常甲状腺时也可凉甲癌表面有正常甲状腺时也可凉甲瘤为温结节，可凉、也可冷，但边界清楚甲瘤为温结节，可凉、也可冷，但边界清楚13冷结节高度怀疑甲癌情况冷结节高度怀疑甲癌情况8年轻人，单发结节；年轻人，单发结节；8B-us发现为实体占位；发现为实体占位；8肿块直径肿块直径4cm；8伴有颈淋巴结肿大；伴有颈淋巴结肿大；8X-Ray颈部摄片发现肿块内有颈部摄片发现肿块内有细小钙化灶细小钙化灶；8肺、骨、肝等有肺、骨、肝等有转移灶转移灶，查不出其他原因；，查不出其他原因；8甲亢甲亢伴有冷结节者。伴有冷结节者。14针吸活检针吸活检(FNAB,fine needle aspiration biopsy)15第二节第二节 甲状腺癌甲状腺癌8甲状腺癌甲状腺癌(thyroid carcinoma)8女性男性，占全身女性男性，占全身恶性性肿瘤瘤1%8起源起源乳头状腺癌乳头状腺癌滤泡状腺癌滤泡状腺癌未分化癌未分化癌髓样癌髓样癌起源于滤泡旁细胞起源于滤泡旁细胞(C细胞细胞)n1.病理分类病理分类n2.临床表现临床表现n3.辅助检查辅助检查n4.处理原则处理原则起源于滤泡上皮细胞起源于滤泡上皮细胞n5.护理评估护理评估n6.护理诊断护理诊断n7.护理措施护理措施n8.健康教育健康教育161.病理分类病理分类病理类型病理类型年龄年龄性性别别比例比例恶性恶性程度程度临床特点临床特点治疗治疗预后预后乳头状腺癌乳头状腺癌 30-45女女多多60%低低80%多中心性，多单发，多中心性，多单发，约约1/31/3为双侧，生长慢，颈为双侧，生长慢，颈淋巴结转移早淋巴结转移早手术手术为主为主较好较好滤泡状腺癌滤泡状腺癌50女女多多20%中中多单发，生长快，血行转多单发，生长快，血行转移为主移为主手术手术为主为主欠佳欠佳未分化癌未分化癌70男男多多15高高发展迅速，弥漫肿大，短发展迅速，弥漫肿大，短期即有压迫，早期颈淋巴期即有压迫，早期颈淋巴转移转移放疗放疗为主为主最差最差3-6月月髓样癌髓样癌中年中年无无差差5%中中家族史，分泌家族史，分泌5-羟色胺和羟色胺和降钙素致腹泻、心悸、面降钙素致腹泻、心悸、面色潮红、低钙色潮红、低钙手术手术为主为主尚好尚好甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌(大体大体)172.临床表现临床表现8肿块肿块:质硬而固定、表面不平，吞咽上下移动度低，增长较快。质硬而固定、表面不平，吞咽上下移动度低，增长较快。颈部淋巴结肿大，质硬。颈部淋巴结肿大，质硬。8压迫症状压迫症状:喉返神经喉返神经声音嘶哑、气管声音嘶哑、气管呼吸困难、食管呼吸困难、食管吞咽困难吞咽困难颈颈交交感感神神经经HornerHorner综综合合征征(同同侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小、上上睑睑下下垂垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等眼球内陷、同侧头面部无汗等)颈丛浅支颈丛浅支耳、枕、肩处疼痛耳、枕、肩处疼痛8未分化癌肿块增长较快，未分化癌肿块增长较快，2-32-3月后压迫、转移症状。月后压迫、转移症状。8髓髓样样癌癌产产生生5-5-羟羟色色胺胺和和降降钙钙素素致致腹腹泻泻、心心悸悸、面面色色潮潮红和低钙，并伴其他内分泌腺增生。红和低钙，并伴其他内分泌腺增生。8转移转移:扁骨、肺。扁骨、肺。甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌(大体大体)183.辅助检查辅助检查8实验室检查实验室检查血生化、尿常规、甲状腺功能、降钙素血生化、尿常规、甲状腺功能、降钙素8影像学检查影像学检查 B超、超、X线线8细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查80%8131I扫描扫描冷结节、边缘模糊。冷结节、边缘模糊。甲状腺髓样癌，淀粉刚果红染色甲状腺髓样癌，淀粉刚果红染色(镜下镜下)194.处理原则处理原则8手术手术甲状腺癌根治性切除术甲状腺癌根治性切除术=患侧患侧+峡部峡部+对侧大部对侧大部+颈淋巴结清扫颈淋巴结清扫or放射性碘。放射性碘。8内分泌治疗内分泌治疗甲状腺全切或次全切应终身服用甲状腺素片，以防甲减甲状腺全切或次全切应终身服用甲状腺素片，以防甲减干燥甲状腺片干燥甲状腺片80120mg/d或左甲状腺素或左甲状腺素100g/d用药期间测用药期间测T4和和TSH，控制，控制TSH在低水平不引起甲亢在低水平不引起甲亢8放射性核素治疗放射性核素治疗:131I术后、术后、45岁、乳头状腺癌、滤泡状腺癌岁、乳头状腺癌、滤泡状腺癌多中心性癌灶、局部侵袭及远处转移者多中心性癌灶、局部侵袭及远处转移者8放射外照射治疗放射外照射治疗未分化癌未分化癌用放疗用放疗205.护理评估护理评估8术前评估术前评估8健康史及相关因素健康史及相关因素一般情况一般情况:年龄、性别等年龄、性别等有无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病病史有无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病病史既往健康手术史既往健康手术史8身体状况身体状况8心理社会支持状况心理社会支持状况心理状态心理状态(恐惧、焦虑、不安恐惧、焦虑、不安)与认知程度与认知程度8术后评估术后评估一般情况一般情况呼吸及发音呼吸及发音并发症并发症:R局部局部:肿块与吞咽；肿块情况；肿块生长肿块与吞咽；肿块情况；肿块生长速度；颈淋巴肿大否。速度；颈淋巴肿大否。R全身全身:是否有压迫症状；有无转移；有无是否有压迫症状；有无转移；有无髓样癌表现；是否伴其他内分泌腺增生。髓样癌表现；是否伴其他内分泌腺增生。R辅助检查辅助检查:BMR、摄、摄131I、T3、T4、核素、核素扫描、扫描、B超等。超等。21并发症并发症8呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息:最危急，术后最危急，术后4848h h内。内。原因原因:切口血肿切口血肿喉头水肿喉头水肿气管塌陷气管塌陷双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤临床表现临床表现:呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。颈部肿胀，切口渗血等。呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。颈部肿胀，切口渗血等。8喉返神经损伤喉返神经损伤原因原因:切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；血肿压迫或疤痕组织牵拉。切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；血肿压迫或疤痕组织牵拉。单侧单侧声嘶或发音困难，健侧声带代偿。声嘶或发音困难，健侧声带代偿。两侧两侧声带麻痹、失声声带麻痹、失声呼吸困难或窒息，需气管切开。呼吸困难或窒息，需气管切开。8喉上神经损伤喉上神经损伤由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远引起。由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远引起。外支外支(运动支运动支)环甲肌瘫痪环甲肌瘫痪声带松弛，音调低沉。声带松弛，音调低沉。内支内支(感觉支感觉支)感觉、反射性咳嗽丧失感觉、反射性咳嗽丧失进食饮水易误咽或呛咳。进食饮水易误咽或呛咳。8手足抽搐手足抽搐甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后12日。日。面唇、手足针刺、麻木或强直感；面唇、手足针刺、麻木或强直感；重者面肌、手足痉挛疼痛；甚至喉、膈肌痉挛或窒息。重者面肌、手足痉挛疼痛；甚至喉、膈肌痉挛或窒息。血钙多降低，血磷则上升。血钙多降低，血磷则上升。226.护理诊断护理诊断8焦虑焦虑8潜在并发症潜在并发症呼吸困难和窒息、喉返神经损伤呼吸困难和窒息、喉返神经损伤喉上神经损伤、手足抽搐喉上神经损伤、手足抽搐8清理呼吸道无效清理呼吸道无效237.护理措施护理措施8有效缓解焦虑有效缓解焦虑术前术前:热情接待、告知相关知识、说明手术必要性及术准备热情接待、告知相关知识、说明手术必要性及术准备多与病人交谈消除其顾虑和恐惧；指导手术体位的练习；精多与病人交谈消除其顾虑和恐惧；指导手术体位的练习；精神过度紧张或失眠者可适当镇静或用安眠药神过度紧张或失眠者可适当镇静或用安眠药术后术后:保持头颈舒适，改变体位、起身、咳嗽时用手固定颈保持头颈舒适，改变体位、起身、咳嗽时用手固定颈部；颈淋巴清扫者手术创伤大，应及时镇痛；证实恶性者加部；颈淋巴清扫者手术创伤大，应及时镇痛；证实恶性者加强心理安慰强心理安慰8有效预防或及时处理并发症有效预防或及时处理并发症术前术前:影像学检查、喉镜检查、血钙血磷检测等术前准备影像学检查、喉镜检查、血钙血磷检测等术前准备术后术后:重视主诉、密观生命体征、呼吸、发音、吞咽，及早重视主诉、密观生命体征、呼吸、发音、吞咽，及早发现发现并发症并发症，并配合抢救，并配合抢救8保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅R术前术前:指导深呼吸，学会有效咳嗽。指导深呼吸，学会有效咳嗽。R术后术后:保持引流通畅；鼓励并协助深保持引流通畅；鼓励并协助深呼吸和有效咳嗽，必要时超声雾化；呼吸和有效咳嗽，必要时超声雾化；手术创伤较大者可适量镇痛。手术创伤较大者可适量镇痛。24术后并发症的处理术后并发症的处理8呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息体位体位:平卧位，血压平稳后取高坡卧位。平卧位，血压平稳后取高坡卧位。引流引流:橡皮片引流橡皮片引流24-48小时。小时。饮食饮食:颈丛麻醉后颈丛麻醉后6H可流质，禁忌过热，以免血管扩张。可流质，禁忌过热，以免血管扩张。急救急救:床旁常规置气管切开包。抢救时剪开缝线、敞开伤口、床旁常规置气管切开包。抢救时剪开缝线、敞开伤口、清除血肿、结扎出血。喉头水肿者用大量激素。呼吸无改善清除血肿、结扎出血。喉头水肿者用大量激素。呼吸无改善时气管切开或环甲膜穿刺并吸氧。时气管切开或环甲膜穿刺并吸氧。8喉返和喉上神经损伤喉返和喉上神经损伤鼓励术后病人发音，暂时性损伤理疗鼓励术后病人发音，暂时性损伤理疗3-6月恢复，饮水呛咳月恢复，饮水呛咳者鼓励多进食固体食物。者鼓励多进食固体食物。8手足抽搐手足抽搐监测血钙；适当限制肉类等含磷较高食品；口服补钙加监测血钙；适当限制肉类等含磷较高食品；口服补钙加D3，提高血钙最有效口服二氢速固醇油剂；抽搐发作时静注钙剂提高血钙最有效口服二氢速固醇油剂；抽搐发作时静注钙剂258.健康教育健康教育8心理调适心理调适8功能锻炼功能锻炼:肩关节、颈部肩关节、颈部8治疗治疗:甲状腺全切者终身服用甲状腺素或术后放疗甲状腺全切者终身服用甲状腺素或术后放疗8定期随访定期随访26第三节第三节 甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病81.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤82.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进83.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿84.甲状腺炎症甲状腺炎症271.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)84040岁以下女性。滤泡状岁以下女性。滤泡状(包膜完整包膜完整)乳头状囊性腺瘤。乳头状囊性腺瘤。8表现表现无无意意中中发发现现颈颈部部肿肿块块，生生长长缓缓慢慢，无无压压痛痛，随随吞吞咽咽上下活动。囊内出血，短期增大并胀痛。上下活动。囊内出血，短期增大并胀痛。体检体检:单发肿块，圆形或椭圆形。单发肿块，圆形或椭圆形。131131I I扫描扫描:温结节，囊性变时可凉、冷，但边缘清晰。温结节，囊性变时可凉、冷，但边缘清晰。B B超超:单个实质均匀，边界清晰结节。单个实质均匀，边界清晰结节。8治疗治疗:合并甲亢合并甲亢2020，恶变，恶变1010。应尽早手术切除立即冰冻切片。应尽早手术切除立即冰冻切片。甲状腺滤泡性腺瘤甲状腺滤泡性腺瘤(大体大体)282.甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗8The surgical treatment of hyperthyroidism8甲亢甲亢是甲状腺素异常增多引起全身代谢亢进是甲状腺素异常增多引起全身代谢亢进82.1甲亢类型甲亢类型原发性甲亢原发性甲亢(又称又称Grave病病):最常见，最常见，20-40岁女性岁女性,甲状腺甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢继发性甲亢:少见，少见，40岁以上，继发于结节性甲状腺肿。腺岁以上，继发于结节性甲状腺肿。腺体呈结节状肿大，两侧不对称，无眼球突出；体呈结节状肿大，两侧不对称，无眼球突出；高功能腺瘤高功能腺瘤:少见，无眼球突出，单个自主性高功能结节，少见，无眼球突出，单个自主性高功能结节，其周围组织萎缩。其周围组织萎缩。292.2病因病理病因病理8病因病因:原发性甲亢是一种自身免疫性疾病原发性甲亢是一种自身免疫性疾病淋巴细胞产生淋巴细胞产生G类免疫球蛋白类免疫球蛋白:长效甲状腺刺激素长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)抑制垂体前叶分泌促甲状抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素腺激素(TSH)并与并与TSH受体结合受体结合甲状腺甲状腺分泌大量分泌大量 T3、T4。8病理病理:腺体内血管增多扩张，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状腺体内血管增多扩张，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶质减少。增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶质减少。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(高倍镜高倍镜)302.3临床表现临床表现8高代谢症候群高代谢症候群性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、怕热多汗性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、怕热多汗食欲亢进但体重减轻、消瘦，肠蠕动亢进和腹泻食欲亢进但体重减轻、消瘦，肠蠕动亢进和腹泻心悸，脉快心悸，脉快100次次/分，脉压差加大分，脉压差加大月经失调、阳萎；胫前粘液性水肿月经失调、阳萎；胫前粘液性水肿8甲状腺肿大甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，无压迫症状；上下极震颤、杂音弥漫性、对称性肿大，无压迫症状；上下极震颤、杂音8眼征眼征双侧眼球突出、睑裂增宽、瞬目减少双侧眼球突出、睑裂增宽、瞬目减少312.4辅助检查辅助检查8基础代谢率基础代谢率(BMR)BMR=(脉率脉率+脉压脉压)-111(注意检测环境注意检测环境)正常正常:10%轻度轻度:+2030%中度中度:+30%60 重度重度:60%8甲状腺摄甲状腺摄131I率率正常正常:24小时小时:3040%甲亢甲亢:2小时小时 25%，24小时小时 50%，吸，吸131I高峰提前出现高峰提前出现8血清血清T3、T4甲亢甲亢:T3 正常正常4倍，倍，T4 正常正常2.5倍，倍，T3 敏感性高敏感性高促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验兴奋试验322.5处理原则处理原则8甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术90-95%治愈，死亡率治愈，死亡率1%，有一定并发症，复发，有一定并发症，复发4-5%8适应证适应证中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；高功能性腺瘤；中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者或合并肿瘤有恶变可能者或合并肿瘤(甲扫冷结节甲扫冷结节)；药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。妊娠甲亢妊娠甲亢:早中期早中期(6月内月内)应手术；晚期分娩后再手术。应手术；晚期分娩后再手术。8禁忌禁忌青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。下列甲状腺疾病中，哪一项必须手术：下列甲状腺疾病中，哪一项必须手术：A A结节性甲状腺肿，继发性甲亢结节性甲状腺肿，继发性甲亢B B轻度原发性甲状腺机能亢进轻度原发性甲状腺机能亢进C C青春期甲状腺肿青春期甲状腺肿D D妊娠早期甲状腺肿妊娠早期甲状腺肿E E青少年甲亢青少年甲亢332.6护理评估护理评估8术前评估术前评估8健康史及相关因素健康史及相关因素有无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病病史有无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病病史近期有无感染、劳累、精神刺激或创伤等应激近期有无感染、劳累、精神刺激或创伤等应激有无甲亢家族史有无甲亢家族史8身体状况身体状况8心理社会支持状况心理社会支持状况心理状态心理状态(情绪不稳、坐卧不安等情绪不稳、坐卧不安等)与社会支持状况与社会支持状况8术后评估术后评估一般情况一般情况呼吸及发音呼吸及发音并发症并发症:R局部局部:有无甲状腺肿大；有无突眼。有无甲状腺肿大；有无突眼。R全身全身:有无高代谢综合征，有无神经、消有无高代谢综合征，有无神经、消化、心血管系统症状及其他肌无力、月化、心血管系统症状及其他肌无力、月经失调、阳萎等。经失调、阳萎等。R辅助检查辅助检查:BMR、摄、摄131I、T3、T4、核素、核素扫描、扫描、B超等。超等。R甲状腺危象甲状腺危象原因原因术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌亢进以及手术创伤致甲状腺素过量释放。亢进以及手术创伤致甲状腺素过量释放。表现表现术后术后1236h内高热内高热(39)，脉快弱，脉快弱(120次次/分分)，大汗、烦燥、谵妄、昏迷，大汗、烦燥、谵妄、昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。常有呕吐和腹泻。迅速死亡。R呼吸困难和窒息、喉返神经损伤呼吸困难和窒息、喉返神经损伤R喉上神经损伤、手足抽搐喉上神经损伤、手足抽搐342.7护理诊断护理诊断8潜在并发症潜在并发症甲状腺危象甲状腺危象呼吸困难和窒息、喉返神经损伤呼吸困难和窒息、喉返神经损伤喉上神经损伤、手足抽搐喉上神经损伤、手足抽搐8营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量8有受伤的危险有受伤的危险突眼致眼睑不能闭合，有潜在的角膜溃疡、感染致失明可突眼致眼睑不能闭合，有潜在的角膜溃疡、感染致失明可能能352.8护理措施护理措施8有效预防和及时处理甲状腺危象有效预防和及时处理甲状腺危象预防措施预防措施加强观察加强观察急救护理急救护理心理护理心理护理8加强营养支持，满足机体代谢需要加强营养支持，满足机体代谢需要术前术前:三高饮食三高饮食5-6餐，适当增加优质蛋白。饮水餐，适当增加优质蛋白。饮水2000-3000ml/d。禁用兴奋中枢的浓茶、咖啡，戒烟酒。禁用兴奋中枢的浓茶、咖啡，戒烟酒。术后术后:麻醉清醒即给少量温水或凉水，若无呛咳、误咽，可麻醉清醒即给少量温水或凉水，若无呛咳、误咽，可逐步给予微温流质饮食，以后逐步半流或软食。因疼痛而吞逐步给予微温流质饮食，以后逐步半流或软食。因疼痛而吞咽困难可餐前止痛，避免饮食过热以免血管扩张加重渗血。咽困难可餐前止痛，避免饮食过热以免血管扩张加重渗血。8突眼护理突眼护理手术时机的选择手术时机的选择药物准备药物准备2-3周后周后:病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，脉率病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，脉率90次次/分，分，BMR20。腺体缩小变硬。脉。腺体缩小变硬。脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。R碘剂碘剂:复方碘化钾复方碘化钾35ml口服，紧急时口服，紧急时10碘化钠碘化钠510ml+10GS500ml中静滴。中静滴。R氢化可的松氢化可的松:200400mg/d，分次静滴。分次静滴。R肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂:利血平利血平2mg im，q6h。心得安心得安5mg+5GS100ml静滴静滴。R镇静镇静:苯巴比妥钠苯巴比妥钠100mg或冬眠或冬眠号半量，号半量，im q6-8h。R降温降温:物理、药物、冬眠降温，体温物理、药物、冬眠降温，体温37。R静滴大量葡萄糖液、吸氧静滴大量葡萄糖液、吸氧。R心衰心衰者给洋地黄制剂，有肺水肿给速尿。者给洋地黄制剂，有肺水肿给速尿。R眼睑不能闭合者注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，眼睑不能闭合者注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染，外出时戴墨镜、眼罩以防强防止干燥、外伤及感染，外出时戴墨镜、眼罩以防强光、风沙及灰刺激。光、风沙及灰刺激。R睡眠时抬高头部以减轻眼部肿胀。睡眠时抬高头部以减轻眼部肿胀。R不易或无法闭眼应涂抗生素眼膏并覆盖油纱或用眼罩不易或无法闭眼应涂抗生素眼膏并覆盖油纱或用眼罩以预防结膜炎和角膜炎。以预防结膜炎和角膜炎。R结膜充血水肿时用结膜充血水肿时用0.5%醋酸可的松滴眼，并加冷敷。醋酸可的松滴眼，并加冷敷。R眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术。眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术。R严重突眼应加强心理护理，择期行眶内减压术。严重突眼应加强心理护理，择期行眶内减压术。362.9健康教育健康教育8休息休息8饮食饮食8心理调适心理调适8用药指导用药指导8定期随访定期随访383.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(simple goiter)8病因病因甲状腺素原料缺乏甲状腺素原料缺乏(缺碘缺碘:地甲肿地甲肿endemic goiter)甲状腺素需要量增加甲状腺素需要量增加(生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿)甲状腺素合成和分泌障碍甲状腺素合成和分泌障碍8病理病理:腺体内增生、扩张的滤泡均匀形态弥慢性甲状腺肿腺体内增生、扩张的滤泡均匀形态弥慢性甲状腺肿扩张的滤泡聚集形态结节性甲状腺肿扩张的滤泡聚集形态结节性甲状腺肿结节血供不足退变结节血供不足退变囊肿、纤维化、钙化囊肿、纤维化、钙化结节性甲状腺肿有恶变可能结节性甲状腺肿有恶变可能垂体垂体TSH甲甲腺代偿性长大腺代偿性长大结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿39临床表现临床表现8女性，甲状腺功能和女性，甲状腺功能和BMR正常正常(除外继发甲亢除外继发甲亢)，早，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。8扪及结节；囊肿样变并发囊内出血，结节短期增大。扪及结节；囊肿样变并发囊内出血，结节短期增大。8结节性甲状腺肿压迫症状结节性甲状腺肿压迫症状:气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈交感神经节。气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈交感神经节。8结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。结节状甲状腺肿结节状甲状腺肿(大体大体)40防治防治8预防预防每每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。肌肉注射碘油更有效。海带、紫菜。肌肉注射碘油更有效。海带、紫菜。8治疗治疗生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。海带、紫菜等。20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素小量甲状腺素。8甲状腺大部切除术适应症甲状腺大部切除术适应症压迫气管、食管、喉返神经引起症状。压迫气管、食管、喉返神经引起症状。胸骨后甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿影响工作生活者。巨大甲状腺肿影响工作生活者。结节性甲状腺肿继发功能亢进。结节性甲状腺肿继发功能亢进。结节性甲状腺肿疑有恶变。结节性甲状腺肿疑有恶变。414.甲状腺炎症甲状腺炎症(thyroiditis)8亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎8常继发于流感和病毒性腮腺炎。常继发于流感和病毒性腮腺炎。滤滤泡泡破破坏坏、上上皮皮脱脱落落、胶胶体体外外溢溢，甲甲状状腺腺异异物物反反应应，多多形形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。8病病毒毒性性上上呼呼吸吸道道感感染染之之后后，颈颈前前肿肿块块，吞吞咽咽困困难难，甲甲状腺疼痛，放射到耳颞部，病程约状腺疼痛，放射到耳颞部，病程约3个月。个月。8T4T3增增加加，BMR升升高高，而而甲甲状状腺腺摄摄131碘碘量量显显著著降降低低，称分离现象。称分离现象。8强的松、甲状腺素治疗有效。抗生素无效。强的松、甲状腺素治疗有效。抗生素无效。42慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎8桥本桥本(Hashimoto)甲状腺炎甲状腺炎8自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。8大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。8中中年年妇妇女女，无无痛痛性性弥弥漫漫性性甲甲状状腺腺肿肿，对对称称质质硬硬，表表面面光滑，甲减，较大时可有压迫症状。光滑，甲减，较大时可有压迫症状。8BMR，甲甲状状腺腺摄摄131I，血血清清中中可可检检出出抗抗甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白抗抗体体、抗抗甲甲状状腺腺微微粒粒体体抗抗体体及及抗抗甲甲状状腺腺细细胞胞表表面面抗体。穿刺活检。抗体。穿刺活检。8治治疗疗:长长期期甲甲状状腺腺干干制制剂剂。可可合合用用强强的的松松。合合并并肿肿瘤瘤或恶变应手术，出现气管压迫症状可做峡部切除。或恶变应手术，出现气管压迫症状可做峡部切除。桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎(高倍镜高倍镜)桥本氏甲状腺炎甲桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩状腺萎缩(大体大体)抗甲状腺球蛋白抗体抗甲状腺球蛋白抗体(免疫荧光免疫荧光)抗微粒体抗体抗微粒体抗体(免疫荧光免疫荧光)43第四节第四节 颈部肿块颈部肿块8颈部炎症颈部炎症8颈部肿瘤颈部肿瘤8颈部畸形颈部畸形44颈部非甲状腺肿块法则颈部非甲状腺肿块法则880法则法则80%的非甲状腺包块是新生物；的非甲状腺包块是新生物；80%的颈部新生物发生于男性；的颈部新生物发生于男性；80%的颈部新生物是恶性的；的颈部新生物是恶性的；80%的颈部恶性包块是转移的；的颈部恶性包块是转移的；80%的颈部转移包块是其原发部位在锁骨以上。的颈部转移包块是其原发部位在锁骨以上。87法则法则7天天:炎症；炎症；7个月个月:肿块；肿块；7年年:先天畸形。先天畸形。45