高血压合并冠心病患者的血压管理课件

高血高血压压合并冠心病患者的合并冠心病患者的血血压压管理管理主讲人：刘海明新疆医科大学第一附属医院高血压合并冠心病患者的主讲人：刘海明新疆医科大学第一附属医院1高血高血压压合并心血管疾病合并心血管疾病带带来巨大来巨大经济负经济负担担 2003年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经济负担分别是62.6和128.2亿元，总计为190.8亿元，其中冠心病直接经济负担占39.9%高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例冠心病冠心病脑脑卒中卒中翟屹等。中华流行病学杂志。2006；27（9）：744-747高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担冠心病脑卒中2患者比例%ASCC研究:20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460脑血管事件史临床诊断冠心病心力衰竭史周围血管病糖尿病慢性肾脏病患者比例%ASCC研究:20.1%医院就诊的高血压患3高血压合并冠心病患者的血压管理课件4高血压合并冠心病患者的血压管理课件523%12%16%48%男性29%11%17%45%女性导导致冠心病患者死亡的致冠心病患者死亡的诸诸多因素中，高血多因素中，高血压压是主因是主因各项危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例高血脂高血糖高BMI高血压高血压、高血糖、高胆固醇血症和BMI升高是心血管疾病的危险因素。本研究评估了以上四个心血管代谢危险因素对所有国家和地区心血管疾病、CKD和糖尿病导致死亡的影响。研究对1980-2010年期间的人口健康调查数据进行汇总分析，按国家，年龄和性别分组分列风险因素及暴露数据。特定原因死亡的相对风险来自大型前瞻性研究的汇总。研究针对每种风险因素计算了人口归因分数（PAF），计算所有风险因素组合，考虑多因果关系以及其他三种风险对BMI的影响，将原因特异性PAF乘以2010年全球疾病伤害和危险因素研究的疾病特异性死亡人数来计算可归因死亡数。Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47.doi:10.1016/S2213-8587(14)70102-0.23%29%导致冠心病患者死亡的诸多因素中，高血压是主因6高血高血压压左室肥厚左室肥厚高血高血压压与冠心病与冠心病SNS兴奋兴奋性性RAAS兴奋兴奋性性其他致病因素作用其他致病因素作用动动脉僵硬肥厚脉僵硬肥厚冠脉粥冠脉粥样样斑斑块块形成形成DBP心肌氧供心肌氧供 高血压患者冠心病危险 高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高SBP心肌氧需心肌氧需高血压左室肥厚高血压与冠心病冠脉粥样斑块形成DBP 7International Journal ofHypertension Volume 2011,Article ID 653903,6 pages doi:10.4061/2011/653903后后负负荷增加荷增加左心室肥厚左心室肥厚50%正常心正常心脏脏心肌需氧增加心肌需氧增加舒舒张张期冠状期冠状动动脉血流减少脉血流减少3 高血压促使血管硬化、狭窄与闭塞，引发冠心病，同时增加心脏后负荷，加剧心肌缺血高血高血压压加加剧剧心肌缺血心肌缺血高血高血压压4血管内皮血管内皮损伤损伤动动脉粥脉粥样样硬化硬化血管腔狭窄与血管腔狭窄与闭闭塞塞冠心病冠心病高血高血压恶压恶化化心肌需氧增加心肌需氧增加舒舒张张期冠脉血流减少期冠脉血流减少后后负负荷增加荷增加左心室肥厚左心室肥厚心肌缺血心肌缺血International Journal ofHypert8高血高血压压合并冠心病的造影特点合并冠心病的造影特点多支病变、闭塞病变高血压合并冠心病的造影特点多支病变、闭塞病变9高血高血压压合并冠心病的造影特点合并冠心病的造影特点弥漫、扩张病变高血压合并冠心病的造影特点弥漫、扩张病变10高血高血压压合并冠心病的造影特点合并冠心病的造影特点钙化病变高血压合并冠心病的造影特点钙化病变11 CLARIFY研究显示，以120-129/70-79为基线，冠心病患者血压越高，发生心血管事件的风险越大。不同平均收不同平均收缩压亚组缩压亚组 HR(95%CI)不同平均舒不同平均舒张压亚组张压亚组 HR(95%CI)120-129130-139140-149150P 值7079808990P 值心血未调整分析1111(094130)165(138197)284(235344)000011116(101133)269(217333)00001管死亡心肌梗死模型 1模型 2除外心衰未调整分析模型 1模型 2除外心衰1111111107(091125)107(091125)104(084128)117(097141)117(097142)118(097143)115(091145)150(126180)150(125180)162(129205)160(129198)157(126195)160(129199)153(117199)239(197290)235(193286)219(169284)301(241376)285(228357)292(232367)288(219380)000010000100001000010000100001000011111111142(124164)142(124163)157(131188)132(112155)143(121169)144(122170)143(117175)381(305477)381(304477)397(288549)335(264424)361(281463)368(286473)377(271525)00001000010000100001000010000160-7070-8080-9090-100100-110 110对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84mmHg时事件发生率最低。冠心病患者舒张压不要低于60 mmHgMesserli FH,et al.Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.J型曲型曲线线：冠心病患者，血：冠心病患者，血压压控制并非越低越好控制并非越低越好冠心病高血压的最佳血压窗主要终点事件发生率(%)60DBP(mmHg)60-18国国际际大量随机化大量随机化对对照的降照的降压临压临床床试验试验Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004:P.32-34抗高血抗高血压压治治疗疗的主要的主要获获益源自降益源自降压压本身本身收缩压每降低1012mmHg和/或舒张压每降低56mmHg脑卒中风险减少38冠心病风险减少16总的主要心血管事件减少20国际大量随机化对照的降压临床试验抗高血压治疗的主要获益源自19降低血降低血压压可降低心血管可降低心血管风险风险血压的小幅下降可产生明显益处心肌梗死、卒中和心血管病死亡SBP下降5mmHgDBP下降2mmHgVerdecchia et al.J Hypertens.2010;28:1356-1365.(30 项试验;n=221,024)风险下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%降低血压可降低心血管风险血压的小幅下降可产生明显益处SB20高血压合并冠心病患者的血压管理课件21研究BPchange(c/wplacebo)primaryend-pointPHOPE(ACEI)(2000,NEJM)1139/79136/76(3/1mmHg)22%0.001EUROPA(ACEI)2(2003,Lancet)137/82132/80(5/2mmHg)20%0.0003CAMELOT(CCB)3(2004,JAMA)129/78124/75(5/2.5mmHg)31%0.003冠心病患者冠心病患者严严格控制血格控制血压压可可显显著降低著降低终终点事件点事件研究BPchangeprimaryend-PHOPE139/22%降降压压治治疗疗可以延可以延缓缓冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化的硬化的进进展展血压下降和动脉粥样硬化进展率之间的连续关系动脉粥样硬化体积百分比的变化（）*实线表示连续相关性，虚线包围表示95%可信区间 左侧局部加权回归图示显示了血压降低与动脉粥样硬化进展率之间的连续关系，提示血压降低延缓了动脉粥样硬化的进展。多中心、随机、双盲研究，旨在比较氨氯地平或依那普利与安慰剂对冠心病患者心血管事件的影响。研究为期24个月（1999年4月至2002年4月）入组患者于1991年经血管造影证实的冠心病（冠状动脉造影造成20狭窄）及舒张压 100mmHg。274名患者的亚组研究通过血管内超声（IVUS）测量动脉粥样硬化进展。干预患者随机接受氨氯地平10毫克、依那普利20毫克或安慰剂。IVUS在基线与研究完成时进行。JAMA.2004 Nov 10;292(18):2217-25.%降压治疗可以延缓冠状动脉粥样硬化的进展血压下降和动脉粥样硬23合并高血合并高血压压冠心病患者的血冠心病患者的血压压目目标标2欧洲欧洲ESC2018如能耐受，SBP目标值要达到130mmHg，但不120mmHg对于老年（65岁）患者，SBP目标范围达到130140mmHgDBP目标值要80mmHg,但不70mmHg3美国美国AHA2017稳定性缺血性心脏病，血压目标130/80mmHg1中国高血中国高血压压防治指南防治指南2018推荐140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至如能耐受，可降至130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低2015AHA冠心病高血冠心病高血压压患者治患者治疗疗的科的科4学声明学声明确诊的CAD并高血压患者心血管事件2级预防的合理血压目标值是140/90mmHg。既往心肌梗死、卒中或TIA、或CAD等危疾病（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）的CAD患者，更低的更低的目目标标血血压值压值(130/80mmHg)可能是合适的。权威指南：合并高血压冠心病患者的血压目标是130/80mmHg指南设定目标的主要依据是 SPRINT 研究，该研究显示：有高危心血管危险的患者血压130/80 mmHg，可使心血管事件发生率下降25%，全因死亡率下降 27%。1.中国高血压防治指南 2018 年修订版2.European Heart Journal(2018)00,1983.Whelton PK,et al.J Am Coll Cardiol.2017 Nov 7.4.Hypertension.2015;65:000-000.合并高血压冠心病患者的血压目标2如能耐受，SBP目标值要达到24 震撼结果：SPRINT研究显示：高血压合并高危心血管风险的患者血压130/80mmHg，可使心血管事件发生率下降 25%，全因死亡率下降 27%。多中心、随机、对照、开放标签试验共纳入来自全美和波多黎各100多个医疗机构、9,361例50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者；主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者随机分为强化降压组(SBP120mmHg，N=4678)和标准降压组(SBP140mmHg，N=4683)，中位随访3.26年N Engl J Med.2015 Nov 26;373(22):2103-16.全因死亡显著下降27%主要终点事件显著下降25%心梗、ACS、卒中、心衰或CV死亡的复合终点 震撼结果：SPRINT研究显示：高血压合并高危心血管风25 重视达标之余也需关注血压“晨峰”，24小时长效控压更有利于不良事件的预防早晨醒来时血压和心率都会迅速上升。在“血压晨峰”期间，心血管事件的发生率也有所增加，包括心肌梗死和卒中控制清晨血压是一个合理的治疗目标合理治疗方法是处方一种24小时有效的抗高血压药物，在整个给药间隔内提供保护George L.Bakris,MD.HYPERTENSION:A COMPANION TO BRAUNWALDS HEART DISEASE,THIRD EDITION.ISBN:978-0-323-42973-3:107 重视达标之余也需关注血压“晨峰”，24小时长效控压更有26指南明确指出：高血指南明确指出：高血压压合并冠心病降合并冠心病降压应压应和和缓缓2015 AHA/ACC/ASH冠心病患者高血冠心病患者高血压压治治疗疗的科学声明的科学声明对于舒张压升高且有心肌缺血证据的冠心病患者，应和缓降压而对于ACS患者，血压也应和缓降低避免收缩压低于60mmHgRosendorff C,et al.Circulation.2015;131(19):e435-70.指南明确指出：高血压合并冠心病降压应和缓2015 AHA/A27中国高血中国高血压压指南：冠心病患者平指南：冠心病患者平稳稳、缓缓慢降慢降压压中国高血压指南：冠心病患者平稳、缓慢降压28高血高血压压合并冠心病的理想合并冠心病的理想药药物物 1.平稳和缓有效控制24小时血压 2.保护血管内皮功能 3.不影响冠脉供血改善症状 4.减少心脑血管事件的发生高血压合并冠心病的理想药物 1.平稳和缓有效控制24小时29高血压合并冠心病患者的血压管理课件30高血压合并冠心病患者的血压管理课件31高血压合并冠心病患者的血压管理课件32高血压合并冠心病患者的血压管理课件33高血压合并冠心病患者的血压管理课件34高血压合并冠心病患者的血压管理课件35高血压合并冠心病患者的血压管理课件36高血压合并冠心病患者的血压管理课件37稳稳定性冠心病降定性冠心病降压压治治疗疗RAS阻滞剂与DHP-CCB比较同时扩张动、静脉抑制反射性交感激活改善胰岛素敏感性左心室功能减退糖尿病抗心绞痛作用抗动脉粥样硬化作用与他汀类有协同作用心绞痛和心肌缺血血压较高RASIDHP-CCB作用特点优势人群稳定性冠心病降压治疗同时扩张动、静脉抗心绞痛作用RASIDH38 坚持服用降压药 血压达标：真实世界中85%的患者认为血压已达标，实际却只有31%血压达标。HAPPEN研究结果显示：我国70%的医生和85%的患者相信血压已达标，实际上却只有31%患者血压达标。血压达标的认知情况与实际血压达标率之间的巨大差距70%85%31%相信血压已达标的医生比例 相信血压已达标的患者比例现实中的血压达标比例研究于2014年11月2015年1月从北京、上海和广州的三级医院中随机筛选心脏病医生、肾脏病医生和高血压患者参与问卷调查。问卷调查由遵守ESOMAR行为准则的经过训练的采访人员执行。共有100名心脏病医生、30名肾脏病医生和400例患者完成了调查。接受调查的患者中，男性和女性患者的高血压诊断后平均时长分别为6.5年和7.6年，目前最常用的降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂、受体阻滞剂和单片联合制剂J Clin Hypertens(Greenwich).2017 Mar;19(3):256-264 坚持服用降压药 血压达标：真实世界中85%的患者39DBP下降mmHg血压下降mmHgSBP下降mmHg 降压药物只需2周即可发挥大部分降压疗效，因此早期选择“对的药”很关键ACEIARBCCB交感神经阻滞剂*抗剂噻嗪利尿剂黑色黑色实线实线：代表血压对治疗反应的平均模式；阴影部分：阴影部分：曲线的95%置信区间治疗时间(周)治疗时间(周)这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%Heart.2011 Nov;97(21):1771-5.DBP下降mmHg血压下降mmHgSBP下降mmHg 降40 高血压机制复杂，单药治疗有局限性，联合治疗才是硬道理.European Heart Journal(2018)00,198 高血压机制复杂，单药治疗有局限性，联合治疗才是硬道理.41 2018 ESC 高血压指南推荐：高血压合并冠心病患者降压方案：起始ARB+CCB SPC 或更多联合指南建议初始治疗双联Step23联Step 33联 +螺内酯或其他药物ACEi或ARB+受体阻滞剂或CCB 或CCB+利尿剂或受体阻滞剂 或受体阻滞剂+利尿剂上述药物三联难治性高血压加螺内酯或其他利尿剂受体阻滞剂或受体阻滞剂2Pills1Pill1PillFigure 5 高血压合并冠心病药物治疗策略.European Heart Journal(2018)00,198考虑转诊进一步治疗低危1级高血压（SBP150mmHg）或年龄较大（80岁）或体弱患者考虑单药治疗对于有明确心血管疾病的极高危患者，当SBP130mmHg时，考虑启动药物治疗 2018 ESC 高血压指南推荐：高血压合并冠心病42指南推荐使用的降压药物包括:噻嗪类利尿剂受体阻断剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂中华高血压杂志.2012年7月第20卷第7期:624-628联合使用不足/不合理目前在临床上，在降压药物种类较多的情况下，既有联合治疗使用不足不及时的问题，更有使用不合理的问题应运而生的SPC便捷高效的治便捷高效的治疗疗策略策略单单片复方制片复方制剂剂（SPC）可实现以下目标1.降压作用更强2.器官保护作用更多3.预防心脑血管并发症效果更好4.不良反应和副作用更少更轻微久经考验的循证药物指南推荐使用的降压药物包括:联合使用不足/不合理应运而生的S43 冠心病伴高血压患者的治疗除了降压之外还应重视其他独立危险因素的干扰优化药物治疗 A：抗血小板治疗 ACEI B：阻滞剂，控制血压 C：治疗胆固醇异常和戒烟 D：糖尿病管理和饮食 E：运动 教育危险因素干预 降压 降糖 降脂 戒烟 改变生活方式 冠心病伴高血压患者的治疗除了降压之外还应重视其他独立危44稳稳定性心定性心绞绞痛患者的血痛患者的血压压管理建管理建议议 1.治疗药物包括：阻滞剂用于心梗病史者，ACEI/ARB用于心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者以及噻嗪类利尿剂（,A）2.对于无心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者也可采用阻滞剂ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂联合治疗（a,B）3.阻滞剂禁忌或不耐受者，可用非二氢吡啶类CCB替代，除非存在左心室功能障碍或HF（a,B），合用阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎，可能增加显著性心动过缓和心衰风险（a,B）稳定性心绞痛患者的血压管理建议 1.治疗药物包括：阻滞45 4.使用阻滞剂、ACEI/ARB后，血压仍不达标，可加用长效CCB，稳定性心绞痛的降压目标值为140/90mmHg (,A),更低的降压目标值（130/80mmHg）对部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危症患者也可考虑（b,B）5.高血压患者应用抗血小板或抗凝药物并无特殊禁忌，未控制的严重高血压患者接受抗血小板或抗凝药物时应尽快控制血压，以降低出血性卒中风险（a,C）稳稳定性心定性心绞绞痛患者的血痛患者的血压压管理建管理建议议 4.使用阻滞剂、ACEI/ARB后，血压仍不达标46ACS患者的血患者的血压压管理建管理建议议 1.无阻滞剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包括一种 1 选择性且无内在拟交感活性的阻滞剂。阻断剂通常口服给药，且应在起病24小时内给予（,A ），若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉给予 阻滞剂（a，B ），存在血流动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓阻断剂治疗，直至病情稳定（,A）2.前壁心梗、持续高压、存在左室功能障碍或心衰以及合并糖尿病者，加用ACEI（,A）或 ARB（,B）ACS患者的血压管理建议 1.无阻滞剂禁忌证的ACS患47 3.以上两药联用后仍不能控制心绞痛或血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（a，B ）4.醛固酮拮抗剂可用于已接受 阻断剂和 ACEI/ARB 治疗的合并左室功能障碍、心衰或糖尿病的心梗后患者，但血肌酐升高或血钾升高者禁用（,A）5.合并心衰或CKD且 eGFR30ml/min 的ACS患者首选袢利尿剂（,B）6.血流动力学稳定的ACS患者血压目标值为140/90 mmHg(a,C),出院时将血压控制于130/80 mmHg(b,C),应缓慢降压，避免DBP 60 mmHg导致冠脉灌注下降或加重缺血ACS患者的血患者的血压压管理建管理建议议 3.以上两药联用后仍不能控制心绞痛或血压，可加用长48缺血性心衰患者的血缺血性心衰患者的血压压管理建管理建议议 1.高血压合并心衰的治疗策略应包括多种危险因素的综合管理（，C）。2.应给予ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗（，A）3.噻嗪类利尿剂有助于控制血压和降低容量负荷，严重心衰或eGFR30ml/min者可换成袢利尿剂，但其降压作用不如噻嗪类，利尿剂应与ACEI/ARB、受体阻滞剂联用（，C）缺血性心衰患者的血压管理建议 1.高血压合并心衰的治疗策49 4.研究显示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中疗效相当，且均可有效降压（，A）5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮对心衰有效，应用于 EF 40%的心衰患者，醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB 联用或用于肾功能不全者严密监测血钾 6.难治性高血压患者，可联用醛固酮受体拮抗剂和噻嗪类利尿剂（，A）缺血性心衰患者的血缺血性心衰患者的血压压管理建管理建议议 4.研究显示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中疗50 7.合并EF保留的心衰患者，建议控制血压（,A），合并房颤者应控制室率，减轻肺淤血和外周水肿（,C）8.高血压合并EF保留心衰患者可用阻滞剂、ACEI/ARB 或 CCB 减轻心衰症状（b,C）9.在IHD患者中，伴急性肺水肿的高血压急诊降压原则与ST段抬高或非ST段抬高心梗患者相同（,A），如果血流动力学不稳定，应待心衰稳定后开始治疗。缺血性心衰患者的血缺血性心衰患者的血压压管理建管理建议议 7.合并EF保留的心衰患者，建议控制血压（,A），合51 10.高血压合并EF降低的心衰患者应避免使用非二氢吡啶类CCB；仅在其他药用至最大耐受量仍不能控制血压时应用受体阻断剂，非类固醇类抗炎药也应慎用（a,B）11.DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，应缓慢降压。脉压增大的老年高血压患者降压治疗应关注过低DBP（60mmHg），80岁以上老年患者应检测立位血压改变，避免SBP130mmHg和DBP65mmHg缺血性心衰患者的血缺血性心衰患者的血压压管理建管理建议议 10.高血压合并EF降低的心衰患者应避免使用非二氢52感感谢谢聆听聆听感谢聆听53