高血压合并糖尿病规范化治疗课件

高血压合并糖尿病的规范化治疗 1.高血高血压压合并糖尿病的合并糖尿病的规规范化治范化治疗疗 1.刘女士只重降糖不重降压，造成并发症真应该早点吃降压药刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病2.刘女士只重降糖不重降刘女士只重降糖不重降压压，造成并，造成并发发症真症真应该应该早点吃降早点吃降压药压药刘女士刘女士2专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素3.专专家告家告诫诫：高血：高血压压合并糖尿病合并糖尿病应综应综合治合治疗疗糖尿病和高血糖尿病和高血压压常常合并存常常合并存目 录高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗4.目目 录录高血高血压压合并糖尿病疾病概述合并糖尿病疾病概述4.我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会 http:/ http:超过60%60%的糖尿病患者合并高血压Singapore Med J 2008;49(11):868-87312.716.68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。6.超超过过60%的糖尿病患者合并高血的糖尿病患者合并高血压压Singapore Med 我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病胡大一等 中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%7.我国我国门诊门诊超超过过1/3的高血的高血压压患者合并糖尿病胡大一等患者合并糖尿病胡大一等 中中华华心血管心血管目 录高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗8.目目 录录高血高血压压合并糖尿病疾病概述合并糖尿病疾病概述8.高血压合并糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg糖尿病收缩压130mmHg130mmHg和/或舒张压80mmHg80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）9.高血高血压压合并糖尿病的合并糖尿病的诊诊断断诊诊断断标标准静脉血准静脉血浆浆葡萄糖水平葡萄糖水平a（mmol高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南201010.高血高血压压合并糖尿病：均属于合并糖尿病：均属于“很高危很高危”人群高血人群高血压压患者心血管患者心血管风险风险水水糖尿病+高血压=事件风险显著增加糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.27.2倍中国高血压防治指南20101+1211.糖尿病糖尿病+高血高血压压=事件事件风险显风险显著增加糖尿病一旦合并高血著增加糖尿病一旦合并高血压压高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控性危险因素可控性危险因素增龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识12.高血高血压压合并糖尿病的其它危合并糖尿病的其它危险险因素不可控性危因素不可控性危险险因素可控性危因素可控性危险险因素因素目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗13.目目 录录高血高血压压合并糖尿病疾病概述合并糖尿病疾病概述13.高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010 中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性2010中国2型糖尿病防治指南14.高血高血压压合并糖尿病需合并糖尿病需进进行多种心血管因素的行多种心血管因素的综综合干合干预预2010 中国中国多种心血管因素的综合干预措施糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识15.多种心血管因素的多种心血管因素的综综合干合干预预措施糖尿病患者多重心血管危措施糖尿病患者多重心血管危险险因素因素综综目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗16.目目 录录高血高血压压合并糖尿病疾病概述合并糖尿病疾病概述16.饮 食脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸3.胆固醇摄入量14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。19.规规 律律 运运 动动中国高血中国高血压压防治指南防治指南2010;中国高血中国高血压压防治防治控 制 体 重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI24 kg/m腰围：男性90cm 女性85cm3-6个月内减重5%-10%1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。20.控控 制制 体体 重中国高血重中国高血压压防治指南防治指南2010目目标标手段措施体重指数手段措施体重指数戒 烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。21.戒戒 烟中国高血烟中国高血压压防治指南防治指南2010目目标标手段措施手段措施坚坚决放弃吸烟宣决放弃吸烟宣传传不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注,树立可防治的信心重视疾病危害,树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识22.不良情不良情绪矫绪矫治精神状况治精神状况检查检查（量表（量表测评测评）焦）焦虑虑/抑郁等心理疾患疾病抑郁等心理疾患疾病目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗23.目目 录录高血高血压压合并糖尿病疾病概述合并糖尿病疾病概述23.降糖治疗的目标值HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白24.降糖治降糖治疗疗的目的目标值标值HbA1c是血糖控制的金是血糖控制的金标标准，准，2010年中国年中国目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗25.目目 录录高血高血压压合并糖尿病疾病概述合并糖尿病疾病概述25.高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30 378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险26.高血高血压压是最重要的心血管疾病危是最重要的心血管疾病危险险因素中因素中华华心血管病心血管病杂杂志志.2006降压获益及降压目标临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每 10mmHg 糖尿病相关的并发症 12%死亡风险 15%ADVANCE研究 平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9%心血管死亡率 14%全因死亡事件 14%强化降压（收缩压120mmHg）vs.常规降压（收缩压140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南2010ACCORD研究27.降降压获压获益及降益及降压压目目标临标临床研究床研究证证据据UKPDS研究收研究收缩压缩压每每 10降压药物的应用时机BP 140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南201028.降降压药压药物的物的应应用用时时机机BP 140/90mmHg或有蛋白尿非或有蛋白尿非药药中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面，ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010;18(12):1177-8329.中国糖高共中国糖高共识识推荐糖尿病患者多重危推荐糖尿病患者多重危险险因素因素综综合管理中国合管理中国专专家共家共识专识专使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高,使系膜细胞合成Ang增多RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高糖尿病肾病 RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展糖尿病时肾脏局部的Ang降解速度减慢高血糖肾脏局部产生的Ang可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害,促进蛋白尿的形成赵俐丽,国外医学 老年医学分册,2008:29(4):168-72Graciano ML,et al.J Am Soc Nephrol,2004;15(7):1805-1530.使使肾脏肾脏近曲小管血管近曲小管血管紧张紧张素原表达增高素原表达增高,使系膜使系膜细细胞合成胞合成AngRAS抑制剂，新一代降压药物降压同时全面保护心肾RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展赵俐丽等,国外医学老年医学分册.2008;29(4):168-72Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89卒中血管病变视网膜病变心脏损伤肾病RAS抑制剂31.RAS抑制抑制剂剂，新一代降，新一代降压药压药物物RAS激活血管收激活血管收缩缩血血压压升高冠状升高冠状动动血管紧张素原肝脏血管紧张素 I血管紧张素 II肾素ACERAS和血管紧张素II生成及作用ACE（血管紧张素转换酶）：主要存在于肺部,但在身体其它部位也有存在;同时使缓激肽失活Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89肾素：将血管紧张素原分 解成血管紧张素I血管紧张素原：主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血管舒张水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化AT1AT2其它AT受体直接途径非ACE途径32.血管血管紧张紧张素原肝素原肝脏脏血管血管紧张紧张素素 I血管血管紧张紧张素素 II肾肾素素ACERA血管紧张素原肾素血管紧张素 IACE血管紧张素 IIAT1AT2血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化直接途径ARB血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749 ARB特异性阻断AT1,不影响AT2降压更完全,同时保护靶器官ARB：血管紧张素II受体阻滞剂33.血管血管紧张紧张素原素原肾肾素血管素血管紧张紧张素素 IACE血管血管紧张紧张素素 IIAT1A血管紧张素原肾素血管紧张素 IACE血管紧张素 IIAT1AT2直接途径ACEI缓激肽 降解产物咳嗽、血管神经性水肿血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749 ACEACEI阻断不完全,且会产生干咳等副作用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化34.血管血管紧张紧张素原素原肾肾素血管素血管紧张紧张素素 IACE血管血管紧张紧张素素 IIAT1A安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg2 周8 周-12.7-9.5-20.3-14.6-0-5-10-15-20与基线相比血压下降值(mmHg)收缩压舒张压黄洁等,Chinese Circulation Journal,2001;16(2):94-96研究简介：图中所示的研究是一项随机对照研究,入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组(150mg每日一次)和贝那普利组(10mg每日一次),治疗4周后,SeDBP90mmHg的患者剂量加倍,继续服用四周,评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性.35.安博安博维维起效迅速起效迅速,第第2周降低收周降低收缩压缩压达达13mmHg2 周周8 Petrella R,et al.Clin Ther.2011;33(9):1190-203安博维降压达标率显著高于其它ARB50403020100-3-2-10321安博维氯沙坦缬沙坦坎地沙坦单药治疗达标*的患者比例%相对于起始治疗时间（季度）*血压140/90mmHgn=3490P 0.01，安博维与其它ARBs相比一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入17万例成年高血压患者,比较了以ARB为基础的降压治疗方案与不含 ARB降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率.观察ARBARB、ACEIACEI、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂5 5种 常见的单药治疗的血压达标率,以及各种ARBARB单药治疗的血压达标率.36.Petrella R,et al.Clin Ther.与基线相比血压下降值(mmHg)04812安博维降压疗效与氨氯地平相当收 缩 压舒 张 压-12.2-12.2-12-12-9.4-9.4-9.6-9.6安博维150mg(N=89)氨氯地平5mg(N=92)Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2005 Sep;6(2):84-9P=0.885P=0.806研究简介:多中心,随机,双盲,平行研究.经过3周,单盲,安慰剂导入期后,181例患者1：1随机接受安博维150mg和氨氯地平5mg,治疗4周.观察4周后两组的血压变化情况.37.与基与基线线相比血相比血压压下降下降值值(mmHg)0安博安博维维降降压疗压疗效与氨效与氨氯氯地平相地平相安博维可显著改善胰岛素抵抗研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg/天，治疗12个月HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重Hypertens Res2006;29:849856与基线比较：*P 0.05;*P 0.016.96.2*5.7*86420基线6 6个月1212个月HOMA指数38.安博安博维维可可显显著改善胰著改善胰岛岛素抵抗研究入素抵抗研究入组组188例例2型糖尿病合并代型糖尿病合并代谢谢糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识39.糖尿病患者多重心血管危糖尿病患者多重心血管危险险因素因素综综合管理中国合管理中国专专家共家共识识强强调调“及早及早联联中国高血压及糖尿病指南对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐2010中国高血压防治指南血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础2010中国2型糖尿病防治指南如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90 mm Hg，即应开始药物治疗为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等40.中国高血中国高血压压及糖尿病指南及糖尿病指南对对高血高血压压合并糖尿病患者合并糖尿病患者联联合治合治疗疗的推荐的推荐厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管协同增效 强效降压孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺厄贝沙坦氢氯噻嗪阻断AT1AT1受体抑制水,NA+,NA+重吸收降低血管平滑肌细胞内NA+NA+含量扩张外周血管抑制醛固酮释放,促进排NA+NA+促进水,NA+,NA+排泄,降低血容量扩张外周血管强效降压 41.厄厄贝贝沙坦沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪双重排双重排钠扩钠扩血管血管孙孙宁玲主宁玲主编编.高血高血压压治治疗疗学学.安博诺起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者有效降低收缩压达27mmHg27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压合并糖尿病患者 Neutel JM et al.Postgrad Med 2011;123(4):126-34-0-10-20-30收缩压舒张压-26.9-17.8治疗7-8周后与基线相比血压下降数值(mmHg)42.安博安博诺诺起始治起始治疗疗中重度高血中重度高血压压合并糖尿病患者合并糖尿病患者INCLUSIVE安博诺治疗高血压合并糖尿病患者达标率高 63%63%100755025077%77%达标率()Sowers JR,et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480*DBP80mmHg代谢综合征患者N=345糖尿病患者N=227INCLUSIVE研究亚组分析43.安博安博诺诺治治疗疗高血高血压压合并糖尿病患者达合并糖尿病患者达标标率高率高 63%10077%安博诺对血钾的影响0.1mEq/L1Kochar M,et al AJH 1999;12(8):797-805孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L)2使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症3联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失3安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义安博诺说明书44.安博安博诺对诺对血血钾钾的影响的影响0.1mEq/L1Kochar M,e目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗45.目目 录录高血高血压压合并糖尿病疾病概述合并糖尿病疾病概述45.血脂管理（一）改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L(100mg/dl)TG 1.0 mmol/L(40mg/dl)(男性)或 1.3 mmol/L(50mg/dl)(女性)药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会46.血脂管理（一）改善生活方式糖尿病患者多重危血脂管理（一）改善生活方式糖尿病患者多重危险险因素因素综综合管理中国合管理中国血脂管理（二）高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何；2.无CVD但40岁均需用他汀，无论血脂水平如何；3.无CVD且年龄2.6也建议用他汀；4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40%为治疗目标；5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，一般不建议联合使用调脂药物治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会47.血脂管理（二）高血血脂管理（二）高血压压伴糖尿病患者使用他汀治伴糖尿病患者使用他汀治疗疗的适的适应证应证：糖尿病：糖尿病目 录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗48.目目 录录高血高血压压合并糖尿病疾病概述合并糖尿病疾病概述48.类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿303020微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定义AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98 类别类别点收集点收集24小小时时收集定收集定时时收集正常蛋白尿收集正常蛋白尿303020微微MAU检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。MAU的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识50.MAU检测检测常用两种方法：常用两种方法：MAU的的检测检测方法高血方法高血压压与糖尿病患者微与糖尿病患者微微量蛋白尿发生率(%)高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44%DEMAND研究中国数据51.微量蛋白尿微量蛋白尿发发生率生率(%)高血高血压压合并糖尿病患者合并糖尿病患者MAU发发生率生率为为44MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:1883188552.MAU在高血在高血压压合并糖尿病中的合并糖尿病中的诊诊断价断价值肾脏值肾脏受受损损的最早期最敏感的的最早期最敏感的高血压/糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图高血压和（或）糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阴性6-12月复查MAU阳性血压正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血压患者伴MAU高血压合并糖尿病患者伴MAU高于目标血压20/10mm Hg应用ARB/ACEI+HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI 剂量血压达标（130/80mm Hg）MAU达标（UACR30mg/g）MAU达标（UACR30mg/g）使用ARB或ACEI出现MAU，无论血糖/血压水平如何均应首选ARB/ACEI治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识53.高血高血压压/糖尿病患者糖尿病患者MAU筛查筛查和治和治疗疗流程流程图图高血高血压压和（或）糖尿病和（或）糖尿病终末期肾病微量白蛋白尿蛋白尿安博维全程肾脏保护研究证据A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄贝沙坦发病率死亡率评价项目Parving H-H,et al.N Engl J Med 2001;345:870-78Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345:851-6054.终终末期末期肾肾病病IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿安博微量白蛋白尿蛋白尿安博维维全程全程肾脏肾脏0%-15%-30%-45%-38%安博维300mg安博维150mg对照组-24%-2%尿白蛋白排泄率%IRMA-2研究证实安博维有效降低微量白蛋白尿 P0.001Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-78IRMA-2研究共入选590例高血压合并2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者,患者随机分组,分别接受 安博维300mg、150mg每天一次或对照组治疗,平均随访时间2年,主要终点是出现大量蛋白尿.研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物，以使各组获得相同的目标血压.55.0%-38%安博安博维维300mg安博安博维维150mg对对照照组组-24%-0%-12%-24%-36%-23%-35%P=0.004 安博维vs氨氯地平 P=0.006心肾终点事件降低比例%IDNT研究证实比CCB更有效降低心衰风险和肾脏终点事件心衰风险 安博维vs氨氯地平肾脏终点事件Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-60Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-49研究入选了1,715名高血压合并糖尿病肾病(尿蛋白 900 mg/天)患者,患者随机分组,分别接受安博维300mg、氨氯地平10mg 每天一次或对照组治疗，平均随访时间为2.6年.主要终点是血清肌酐升高翻倍,出现终末期肾病,死亡.研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物，以使各组获得相同的目标血压.56.-0%-23%-35%P=0.004 安博安博维维vs氨氨氯氯地地1209060300微量蛋白尿水平(mg/24h)安博维治疗3个月基线110.845.6ARB显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8P50岁或女60岁，均需用阿司匹林一级预防；所有已发生CVD者均需用阿司匹林二级预防。男50岁或女60岁的无CVD的患者需根据具体情况确定是否用 一级预防：无心血管事件史的高血压合并糖尿病患者二级预防：已有心血管事件史的高血压合并糖尿病患者59.抗血小板治抗血小板治疗疗推荐小推荐小剂剂量阿司匹林量阿司匹林应应用阿司匹林用阿司匹林应应注意：糖尿病患者注意：糖尿病患者小 结高血压合并糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预高血压合并糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，ARB/ACEI被推荐为治疗的基石药物，ARB具有更为充分的研究证据，推荐首先虑选用高血压合并糖尿病患者降压达标率低，需大力提倡“起始联合治疗早期达标”，ARB+HCTZ是优化联合方案60.小小 结结高血高血压压合并糖尿病患者需干合并糖尿病患者需干预预多重心血管危多重心血管危险险因素，主因素，主