颈椎骨折分型课件

星星的记号星星的记号颈椎骨折脱位分型及治疗（一）脊柱二科脊柱二科 吴彦吴彦生生星星的记号星星的记号基基础解剖解剖v颈颈椎有椎有椎有椎有3 3个特殊椎体分个特殊椎体分个特殊椎体分个特殊椎体分别别是：是：是：是：C1C1 C2C2 C7C7v颈颈椎的生理前凸是椎的生理前凸是椎的生理前凸是椎的生理前凸是21-2221-22v颈颈椎手椎手椎手椎手术时术时前路手前路手前路手前路手术术切除椎体切除椎体切除椎体切除椎体时时，深度不超，深度不超，深度不超，深度不超过过15-15-20mm20mm，宽宽度不超度不超度不超度不超过过16-22mm16-22mm。v颈颈椎的生理曲度最高点位于椎的生理曲度最高点位于椎的生理曲度最高点位于椎的生理曲度最高点位于颈颈4-64-6，是，是，是，是应应力和运力和运力和运力和运动动最大的部位。最大的部位。最大的部位。最大的部位。v颈颈椎干燥骨性矢状径平均椎干燥骨性矢状径平均椎干燥骨性矢状径平均椎干燥骨性矢状径平均为为16MM16MM，横径，横径，横径，横径24mm24mm。星星的记号星星的记号vLandell分型法：分型法：I I I I 孤立的前弓或后弓骨折孤立的前弓或后弓骨折孤立的前弓或后弓骨折孤立的前弓或后弓骨折 前、后弓双骨折包括典型的前、后弓双骨折包括典型的前、后弓双骨折包括典型的前、后弓双骨折包括典型的JeffersonJefferson骨折骨折骨折骨折 为侧块为侧块骨折，骨折骨折，骨折骨折，骨折骨折，骨折线线可以延及前弓或后弓但不是同可以延及前弓或后弓但不是同可以延及前弓或后弓但不是同可以延及前弓或后弓但不是同时时累累累累及。及。及。及。vLevine分型法分型法:I I 寰椎后弓骨折也可以与寰椎后弓骨折也可以与颈2椎体椎体或或齿突骨折并突骨折并发 寰椎骨折分型星星的记号星星的记号Levine分型法分型法:vI I I I 寰椎后弓骨折也可以与寰椎后弓骨折也可以与寰椎后弓骨折也可以与寰椎后弓骨折也可以与颈颈2 2椎体或椎体或椎体或椎体或齿齿突骨折并突骨折并突骨折并突骨折并发发v寰椎寰椎寰椎寰椎侧块块侧块块的骨折，有的骨折，有的骨折，有的骨折，有时时可波及椎可波及椎可波及椎可波及椎动动脉孔脉孔脉孔脉孔v寰椎前后弓双骨折，也就是典型的寰椎前后弓双骨折，也就是典型的寰椎前后弓双骨折，也就是典型的寰椎前后弓双骨折，也就是典型的JeffersonJefferson骨骨折折v还还有一种有一种ScharnScharn骨折分型法：孤立前弓骨折、后骨折分型法：孤立前弓骨折、后弓骨折、前后复合骨折、孤立弓骨折、前后复合骨折、孤立侧块侧块骨折和横突骨骨折和横突骨折五型折五型星星的记号星星的记号又称寰椎前后弓骨折。由于头部受垂直暴力致使枕骨髁撞击寰椎引起寰椎侧块与前后弓交界处发生骨折。经典Jefferson骨折星星的记号星星的记号经典Jefferson骨折星星的记号星星的记号Jefferson骨折的受伤机制星星的记号星星的记号寰椎骨折伴横寰椎骨折伴横韧带断裂断裂v横横韧带断裂分型如下断裂分型如下v型型为韧带本身断裂，分本身断裂，分2个个亚型型A为横横韧带中中部断裂部断裂B为韧带附着部断裂附着部断裂v型型为韧带附着部的骨性断裂附着部的骨性断裂A有有侧块粉碎性粉碎性骨折骨折 B不伴有不伴有侧块的粉碎性骨折的粉碎性骨折星星的记号星星的记号寰椎骨折伴横寰椎骨折伴横韧带断裂断裂星星的记号星星的记号如何通如何通过X片判断横片判断横韧带断裂与否？断裂与否？v1寰椎寰椎侧块移位之和大于移位之和大于6.9mmv2寰寰齿间隙大于隙大于5mm星星的记号星星的记号寰寰椎椎骨骨折折的的诊疗流流程程星星的记号星星的记号1 1保守治保守治疗-牵引或石膏、支局引或石膏、支局2 2手手术治治疗总之治之治疗孤立的寰椎骨折孤立的寰椎骨折应遵循遵循SpenceSpence的的原原则寰椎骨折的治疗星星的记号星星的记号SpenceSpence的原的原则v就是所就是所说的知情同意原的知情同意原则v是医学法上的一个基本原是医学法上的一个基本原则。一般来。一般来讲,知情同知情同意意应具具备五个要素五个要素:(1)信息披露信息披露(disclosure),(2)表意表意 能力能力(competency),(3)充分理解充分理解(understanding),(4)自愿自愿(vol2 1 untariness)和和(5)同意决定同意决定(decision)。星星的记号星星的记号颈椎运椎运动学和学和临床不床不稳星星的记号星星的记号一一 颈椎运椎运动学学v（一）枕（一）枕寰寰枢复合体枢复合体v1活活动幅度幅度 枕寰的平均屈伸范枕寰的平均屈伸范围约为13.4，寰，寰枢枢约为10。两者。两者结合使枕一寰一枢复合体的合使枕一寰一枢复合体的总屈伸范屈伸范围为23.4。寰枢。寰枢问的的轴性旋性旋转范范围相当相当于于颈椎全部椎全部轴性旋性旋转度的度的4050，其余的，其余的5060由下由下颈段提供。段提供。带来的来的问题：颈部部扭扭转30对侧椎椎动脉首先受累，至脉首先受累，至45同同侧椎椎动脉也开始扭曲，将脉也开始扭曲，将诱发后后颅凹血流减少的征象，凹血流减少的征象，可可见子体操、子体操、颈部部牵引和推拿引和推拿时。星星的记号星星的记号2共共轭特征特征v共共轭现象是指同象是指同时发生在同一生在同一轴上的平移和旋上的平移和旋转活活动，或指在一个，或指在一个轴上的旋上的旋转或平移必然同或平移必然同时伴伴有另一有另一轴的旋的旋转或平移运或平移运动的的现象，例如脊柱的象，例如脊柱的侧属必然伴有脊柱的旋属必然伴有脊柱的旋转。星星的记号星星的记号3瞬瞬间旋旋转轴v远在在1个世个世纪以前，以前，Henke即确定枕寰关即确定枕寰关节在矢在矢状面上活状面上活动的瞬的瞬时旋旋转轴（JAR）位于）位于齿突突顶端端以上以上23cm处。由于枕寰关。由于枕寰关节的的轴性旋性旋转很小很小或不存在，因此也就不存在或不存在，因此也就不存在该活活动的的IAR问题。v对于寰枢关于寰枢关节，矢状面屈伸运，矢状面屈伸运动的的IAR位于位于齿突突的中的中13处，而，而轴性旋性旋转的的IAR位于枢稚的中部。位于枢稚的中部。星星的记号星星的记号（二）下（二）下颈椎椎v颈37在解剖学和运在解剖学和运动学上与枕学上与枕-寰寰-枢复合体有枢复合体有明明显不同。不同。v下下颈椎屈伸活椎屈伸活动主要是在中段，主要是在中段，颈5-6活活动度最度最大，特大，特别是在矢状面上。是在矢状面上。侧屈与旋屈与旋转活活动则是愈是愈往往v下愈小。下愈小。颈5-6和和颈6-7在半屈在半屈-中立中立-半伸范半伸范围内的活内的活动度明度明显大于大于颈3-4和和颈4-5，而，而这一活一活动范范围恰好在日常生活中使用最多。恰好在日常生活中使用最多。星星的记号星星的记号下下颈椎椎稳定性定性评定定v下下颈椎前后方向上的平移上限，直接椎前后方向上的平移上限，直接测量量为2.7mm，放射学，放射学测量量为3.5mm。因此，如在。因此，如在侧位位线中中测量到下量到下颈椎前后方向的椎椎前后方向的椎间平移大平移大于于3.5mm，即可，即可认为该段段颈椎失椎失稳。White等等采用采用牵伸伸试验来来测量量轴性位移，性位移，牵引力引力为13体体重重时如椎如椎间隙增加隙增加1.7mm以上者以上者为阳性。但在阳性。但在牵引中引中应严密密观察神察神经症状，以免症状，以免发生意外。生意外。星星的记号星星的记号2共共轭特征特征v在下在下颈椎，椎，侧屈屈时棘突棘突转向凸向凸侧，例如作，例如作头向左向左的的侧屈活屈活动时，棘突必然同，棘突必然同时转向右向右侧。这种共种共轭现象象对了解了解颈椎小关椎小关节脱位有重要意脱位有重要意义。v不同平面不同平面侧屈屈时所伴随的所伴随的轴性旋性旋转角度如下：角度如下：颈3每每侧屈屈3，伴有，伴有2旋旋转；颈7每每侧屈屈7.5，伴，伴1轴性旋性旋转。从。从颈3到到颈7，伴随，伴随侧屈的屈的轴性旋性旋转度越来越小，度越来越小，这与小关与小关节面的面的倾斜度自上而下斜度自上而下逐逐渐增加有关。增加有关。星星的记号星星的记号3瞬瞬时旋旋转轴v虽有不少研究有不少研究报道，但由于所用方法不同等原因，道，但由于所用方法不同等原因，结果很不一致果很不一致 星星的记号星星的记号二、上二、上颈帷不帷不稳定定 v寰枕关寰枕关节和寰枢关和寰枢关节的的稳定性取决于解剖定性取决于解剖结构的构的完整性。完整性。评价不价不稳定首先定首先应仔仔细的回的回顾患者的主患者的主诉和病史。高和病史。高质量的量的颈椎放射学椎放射学检查包括包括侧位位X线片、开口片、开口齿突位置突位置摄像、像、侧位位过伸伸过屈位和屈位和（或）（或）CT扫描和重建描和重建对确定确定临床不床不稳定是十分必定是十分必要的。要的。v上上颈椎不椎不稳定的情况包括枕定的情况包括枕颈脱位、脱位、颅底凹陷以底凹陷以及寰枕关及寰枕关节和寰枢关和寰枢关节的旋的旋转和前后位不和前后位不稳定。定。星星的记号星星的记号上上颈椎不椎不稳定定诊断断标准准8 8 枕骨枕骨枕骨枕骨-寰椎向一侧轴向旋寰椎向一侧轴向旋寰椎向一侧轴向旋寰椎向一侧轴向旋转转转转 1mm 1mm 枕骨一寰推前后移位枕骨一寰推前后移位枕骨一寰推前后移位枕骨一寰推前后移位 7mm 7mm 寰椎寰椎寰椎寰椎-枢椎过牵（总向右和枢椎过牵（总向右和枢椎过牵（总向右和枢椎过牵（总向右和向左）向左）向左）向左）45 45 45 45 寰椎寰椎寰椎寰椎-枢推向一侧轴向旋转枢推向一侧轴向旋转枢推向一侧轴向旋转枢推向一侧轴向旋转4mm4mm寰椎寰椎寰椎寰椎-枢椎前寰齿间距枢椎前寰齿间距枢椎前寰齿间距枢椎前寰齿间距 13mm 13mm 寰椎寰椎寰椎寰椎-枢椎后寰齿间距枢椎后寰齿间距枢椎后寰齿间距枢椎后寰齿间距 星星的记号星星的记号寰枕脱位寰枕脱位v包括包括轴向、向前或向后脱位向、向前或向后脱位v确定寰枕关确定寰枕关节脱位通常脱位通常测量量齿突突-颅穴（枕骨大孔前穴（枕骨大孔前缘中心点）中心点）间距和距和Polvel比率比率 v正常情况下正常情况下齿突尖到突尖到颅穴的距离在成人小于穴的距离在成人小于5mm，儿童小于儿童小于10mm。如果增加提示可能存在。如果增加提示可能存在轴向脱位。向脱位。星星的记号星星的记号Powel比率比率 vPowel比率是：比率是：颅穴到寰椎后弓的距离除以穴到寰椎后弓的距离除以颅后后点到寰推前弓的距离点到寰推前弓的距离 vPowel比率是用来确定寰枕关比率是用来确定寰枕关节有无前后脱位，有无前后脱位，比比值大于大于l.0提示前脱位，如果除外后脱位的情况，提示前脱位，如果除外后脱位的情况，比比值小于小于l.0是正常的，比是正常的，比值最小达到最小达到0.7包可以包可以是正常的；同是正常的；同时在病理情况下，在病理情况下，齿突或寰椎前弓突或寰椎前弓骨折和枕骨大孔先天性狭窄比骨折和枕骨大孔先天性狭窄比值也可小于也可小于l.0。其。其他他诊断不断不稳定的定的标准包括在伸屈位片上准包括在伸屈位片上齿突尖到突尖到顾穴的前后移劫超穴的前后移劫超过1 0mm，CT图像上向一像上向一侧旋旋转超超过8等等 星星的记号星星的记号Powel比率比率星星的记号星星的记号v寰枢椎不寰枢椎不稳定包括前后位和旋定包括前后位和旋转不不稳定，定，AADI成成人超人超过3mm，儿童超，儿童超过4mm提示限制前移位的提示限制前移位的结构构损伤，后寰，后寰齿间距小于距小于13mm也代表前方向的也代表前方向的不不稳定。后移位是少定。后移位是少见的，但的，但齿突骨折和先天性畸突骨折和先天性畸形可引起，也可形可引起，也可为寰椎前弓缺陷或者寰椎前弓缺陷或者齿突被突被肿瘤或瘤或感染破坏引起。感染破坏引起。v寰枢椎旋寰枢椎旋转脱位可能是脱位可能是单侧向前、向前、单侧向后或向后或单侧联合向前或向后，寰椎旋合向前或向后，寰椎旋转以及缺乏解剖学限制决以及缺乏解剖学限制决定了旋定了旋转脱位的脱位的类型，型，单侧向前或向后的寰枢椎脱向前或向后的寰枢椎脱位，旋位，旋转轴总是在是在围绕以以对侧关关节突关突关节为中心中心轴的旋的旋转。v前脱位比后脱位更常前脱位比后脱位更常见，这通常是关通常是关节炎或感染削炎或感染削弱或破坏了横弱或破坏了横韧带和关和关节囊的囊的结果，后脱位通常是果，后脱位通常是齿突先天性或突先天性或获得性缺陷的得性缺陷的结果。果。单侧向前和后脱向前和后脱位出位出现时一一侧侧块向前或向后移向前或向后移动，由于关，由于关节囊囊韧带双双侧破坏，破坏，齿突成突成为旋旋转轴。如果。如果齿突、覆膜和突、覆膜和横横韧带完好关完好关节仍能保持仍能保持稳定。定。星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号颈椎骨折脱位分型及治疗（二）星星的记号星星的记号寰椎脱位和半脱位寰椎脱位和半脱位v分分类（一）根据致一）根据致伤原因分原因分类 1外外伤性脱位性脱位（1）合并合并齿状突骨折（状突骨折（2）单纯的寰椎前脱位的寰椎前脱位 2发育性畸形育性畸形脱位脱位 3自自发性脱位性脱位 4病理性脱位病理性脱位（二）治（二）治疗手段分手段分类1可复性脱位可复性脱位 2不可复不可复性脱位性脱位星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号颈椎骨折脱位分型及治疗（二）星星的记号星星的记号 神经皮节的支配区分布 星星的记号星星的记号C5 三角肌三角肌 肱二肱二头肌肌 肱二肱二头肌肌腱反射（肌肌腱反射（BTR)C6 伸腕肌伸腕肌 肱肱挠反射反射C7 肱三肱三头肌肌 肱三肱三头肌肌腱反射（肌肌腱反射（TTR)神经根病变相应的肌节和腱反射(上肢)星星的记号星星的记号提提 问颈神神经根根损害表害表现?星星的记号星星的记号 上肢神经系统检查神经神经神经神经根根根根反射反射反射反射感觉感觉感觉感觉肌肉肌肉肌肉肌肉C C4 4无无无无颈后、肩胛颈后、肩胛颈后、肩胛颈后、肩胛无无无无C C5 5二头二头二头二头肌肌肌肌上臂外侧上臂外侧上臂外侧上臂外侧三角肌、二头肌三角肌、二头肌三角肌、二头肌三角肌、二头肌C C6 6肱桡肱桡肱桡肱桡肌肌肌肌前臂外侧、拇指、示前臂外侧、拇指、示前臂外侧、拇指、示前臂外侧、拇指、示指指指指腕伸肌腕伸肌腕伸肌腕伸肌 、二头肌、二头肌、二头肌、二头肌C C7 7三头三头三头三头肌肌肌肌中指中指中指中指三头肌、腕屈肌、三头肌、腕屈肌、三头肌、腕屈肌、三头肌、腕屈肌、指伸肌指伸肌指伸肌指伸肌C C8 8无无无无环指、小指环指、小指环指、小指环指、小指指屈肌、手内在指屈肌、手内在指屈肌、手内在指屈肌、手内在肌肌肌肌T T1 1无无无无上臂内侧、前臂内侧上臂内侧、前臂内侧上臂内侧、前臂内侧上臂内侧、前臂内侧手内在肌手内在肌手内在肌手内在肌星星的记号星星的记号 颈椎间盘相应节段神经根神经神经神经神经根根根根反射反射反射反射感觉感觉感觉感觉肌肉肌肉肌肉肌肉C4/5C4/5C5C5BTRBTR上臂外侧上臂外侧上臂外侧上臂外侧三角肌三角肌三角肌三角肌、肱二头肌、肱二头肌、肱二头肌、肱二头肌 C5/6C5/6C6C6BTRBTR拇指、示拇指、示拇指、示拇指、示指指指指肱二头肌肱二头肌肱二头肌肱二头肌 C6/7C6/7C7C7TTR TTR 中指中指中指中指肱三头肌肱三头肌肱三头肌肱三头肌 C7/TC7/T1 1C8C8TTR TTR 环指、小环指、小环指、小环指、小指指指指肱三头肌肱三头肌肱三头肌肱三头肌、手内在肌、手内在肌、手内在肌、手内在肌 星星的记号星星的记号椎体束征阳性椎体束征阳性 共共济失失调步步态 病理征阳性病理征阳性 肌肌张力增加力增加 生理反射活生理反射活跃 上运动神经元病变的主要特点星星的记号星星的记号 颈椎的生理弯曲星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号 颈椎功能椎功能单位由两个相位由两个相邻椎骨的椎体、椎骨的椎体、两个关两个关节突关突关节、两个、两个钩椎关椎关节（又（又称称Luschka关关节或或钩突）和椎突）和椎间盘构构成。成。上颈椎C1、C2；下颈椎C3-7星星的记号星星的记号 颈椎的生物力学寰枕 50%屈伸寰枢 50%旋转 其余 C4-C7屈伸活动 C2-C5 侧方屈曲活动星星的记号星星的记号 颈椎节段稳定性平移性不稳：矢状位上移位大于3mm角度活动不稳：节段性成角大于11颈椎整体颈椎整体活动度测量活动度测量椎体前后滑椎体前后滑移移测量测量相邻椎体相邻椎体活动度测量活动度测量星星的记号星星的记号 颈椎管和颈椎椎体矢状径测定PavlovPavlov比比值值ab若比值若比值0.750.75则为发育性颈椎管狭窄则为发育性颈椎管狭窄颈椎管矢状径颈椎管矢状径 b b颈椎体矢状径颈椎体矢状径 a a=星星的记号星星的记号 颈椎管狭窄1.1.发发育性育性2.2.退退变变性性3.3.继发继发性：性：OPLLOPLL星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号 颈椎病定义 因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状或体征称之为颈椎病。星星的记号星星的记号1.神神经根型根型 发病率最高病率最高 颈椎病主要临床分型(一一)与受累神经一致的神经干性痛或神经丛性痛；感觉障碍、感觉减弱和感觉过敏等；神经支配区的肌力减退，肌肉萎缩；上肢腱反射减弱或消失 星星的记号星星的记号2.脊髓型脊髓型 占占10%-15%颈椎病主要临床分型 (二二)中央型（上肢症状为主型）周围型（下肢症状为主型）前中央血管型（四肢症状型）星星的记号星星的记号3.椎椎动脉型脉型 颈椎病主要临床分型 (三三)机械压迫/节段性不稳 椎-基底动脉供血不足：偏头痛/眩晕/耳鸣 植物神经症状：心悸/心律紊乱/胃肠功能减退星星的记号星星的记号.交感型交感型 颈椎病主要临床分型 (四四)中年妇女多见 长期低头、伏案工作 主诉多、体征少 交感兴奋症状：头部眼心血管耳其它 交感抑制症状：少见 眼睑下垂流泪鼻塞心动过缓血压下降 诊断：排除其它颈椎不稳颈部制动和高位硬 膜外封闭有效星星的记号星星的记号5.颈型型 颈椎病主要临床分型 (五五)中年人多见 长期低头、伏案工作 体征主要以颈肩部的疼痛为主，有时疼痛表现在肩胛骨的周围 诊断：排除其它颈椎不稳颈部制动和局部软组织封闭有效，常见保守治疗效果佳。星星的记号星星的记号6.混合型混合型 颈椎病主要临床分型 (六六)有以上两种或两种以上症状星星的记号星星的记号.X线平片平片颈椎曲度生理前凸椎曲度生理前凸椎椎间隙椎隙椎间孔孔骨骨赘韧带骨化骨化颈椎管椎管测量量稳定性定性测量量其它：骨其它：骨质等等.MRI.CT 影像学检查星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号磁共振成像磁共振成像MRIv高高高高质质量的量的量的量的软组织对软组织对比度与高度的分辨率，能比度与高度的分辨率，能比度与高度的分辨率，能比度与高度的分辨率，能够够使椎使椎使椎使椎间盘间盘、神、神、神、神经经根、根、根、根、韧带韧带及椎及椎及椎及椎间间孔清楚孔清楚孔清楚孔清楚显显示示示示vT2T2加加加加权权正常椎正常椎正常椎正常椎间盘间盘呈高信号，出呈高信号，出呈高信号，出呈高信号，出现现等信号或低信号，等信号或低信号，等信号或低信号，等信号或低信号，意味意味意味意味严严重退重退重退重退变变v矢状位矢状位矢状位矢状位T2T2加加加加权权可可可可产产生脊髓造影的效果生脊髓造影的效果生脊髓造影的效果生脊髓造影的效果v颈颈椎疾病椎疾病椎疾病椎疾病术术前的必前的必前的必前的必备检查备检查星星的记号星星的记号MRI提示C3、4椎间盘突出，脊髓受压星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号EMG+NCV SEP 电生理检查星星的记号星星的记号 诊断与鉴别诊断1.1.脊髓型脊髓型脊髓型脊髓型(上运上运上运上运动动神神神神经经元疾病元疾病元疾病元疾病)可与神可与神可与神可与神经经根型根型根型根型颈颈椎病椎病椎病椎病(下运下运下运下运动动神神神神经经元疾病元疾病元疾病元疾病)共存共存共存共存,因而患者四肢症状可有不因而患者四肢症状可有不因而患者四肢症状可有不因而患者四肢症状可有不同表同表同表同表现现。2.2.物理物理物理物理检查检查的特点是病的特点是病的特点是病的特点是病变变平面的下运平面的下运平面的下运平面的下运动动神神神神经经元元元元瘫痪瘫痪和和和和病病病病变变平面以下的上运平面以下的上运平面以下的上运平面以下的上运动动神神神神经经元元元元瘫痪瘫痪。星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号 脊髓型颈椎病鉴别诊断 肌萎肌萎缩侧索硬化症索硬化症 肌萎肌萎缩以手内肌以手内肌为主主 由由远向近端向近端发展展 EMG:胸胸锁乳突肌和舌肌出乳突肌和舌肌出现自自发电位位 脊髓空洞症脊髓空洞症感感觉分离分离MRI:脊髓内与脊髓内与脑脊液相同之异常信号区脊液相同之异常信号区星星的记号星星的记号 神经根型颈椎病鉴别诊断周周围神神经嵌嵌压综合征合征星星的记号星星的记号 椎动脉型颈椎病鉴别诊断梅尼梅尼尔综合征合征眼肌疾患眼肌疾患动力位平片椎力位平片椎动脉造影脉造影MRA/CTA星星的记号星星的记号 交感型颈椎病鉴别诊断除外心除外心脑血管疾病血管疾病星星的记号星星的记号 椎动脉型颈椎病鉴别诊断除外神除外神经内科疾病及耳鼻喉科内科疾病及耳鼻喉科疾病疾病星星的记号星星的记号 混合型颈椎病鉴别诊断尽量不下神尽量不下神经官能症的官能症的诊断，断，但也要和精神科、内分泌但也要和精神科、内分泌科室的医科室的医师及及时沟通沟通星星的记号星星的记号 治疗（一）保守治保守治疗（神（神经根型椎根型椎动脉型交感型）脉型交感型）改善不良工作体位和睡眠姿改善不良工作体位和睡眠姿势理理疗颌枕枕带颈椎椎牵引引封封闭疗法法脊髓型脊髓型颈椎病一椎病一经确确诊应及早手及早手术治治疗星星的记号星星的记号 治疗（二）外科手外科手术治治疗目的目的1.解除脊髓神解除脊髓神经压迫迫2.稳定定颈椎椎3.恢复恢复颈椎生理曲度椎生理曲度星星的记号星星的记号 治疗（三）颈椎病外科治椎病外科治疗中手中手术方式方式选择手手术入路：前路后路入路：前路后路前路手前路手术目的：目的：彻底解除脊髓和神底解除脊髓和神经根的根的压迫、迫、稳定定颈椎。椎。后路手后路手术目的：目的：扩大椎管、解除脊髓的大椎管、解除脊髓的压迫。迫。星星的记号星星的记号颈椎后路减压内固定星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号颈椎前路减椎前路减压星星的记号星星的记号内固定星星的记号星星的记号 治疗（四）前路手前路手术术式以及适式以及适应症：症：、椎、椎间盘切除切除+椎体椎体间植骨融合植骨融合术 适适应症：症：椎椎间盘突出、后骨突出、后骨赘等等压迫神迫神经根根或脊髓或脊髓导致的神致的神经根型根型颈椎病和脊髓型椎病和脊髓型颈椎病；椎病；椎椎间盘退退变造成造成节段性不段性不稳定定导致的交感型致的交感型颈椎病椎病和椎和椎动脉型脉型颈椎病；椎病；椎椎间盘退退变造成的造成的颈椎退椎退变性后凸畸形，性后凸畸形，导致脊髓腹致脊髓腹侧受受压的脊髓型的脊髓型颈椎病，椎病，需要校正后凸畸形者。需要校正后凸畸形者。星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号 治疗（四）2、椎、椎间盘切除切除+椎体次全切除椎体次全切除术+椎体椎体间大大块植骨融植骨融合合术 适适应症：症：严重的后骨重的后骨赘造成造成节段性退段性退变性椎管性椎管狭窄，狭窄，压迫脊髓迫脊髓导致的脊髓型致的脊髓型颈椎病；椎病；孤立型后孤立型后纵韧带骨化骨化导致脊髓局部受致脊髓局部受压；严重的重的节段性退段性退变性椎管狭窄合并退性椎管狭窄合并退变性后凸，需要减性后凸，需要减压同同时校正校正后凸畸形者。后凸畸形者。星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号 治疗（四）3、椎、椎间盘切除切除+人工椎人工椎间盘置置换术 适适应症：椎症：椎间盘突出造成神突出造成神经根或脊髓受根或脊髓受压而而导致的神致的神经根型根型颈椎病和脊髓型椎病和脊髓型颈椎病，不伴有明椎病，不伴有明显的椎的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、隙狭窄、局部后凸畸形、节段性不段性不稳定。定。星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号4椎椎间盘切除切除+Zero-p 适适应症：椎症：椎间盘突出造成神突出造成神经根或脊髓受根或脊髓受压而而导致的神致的神经根型根型颈椎病和脊髓型椎病和脊髓型颈椎病，不伴有椎病，不伴有明明显的椎的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、隙狭窄、局部后凸畸形、节段性不段性不稳定。定。治治疗（四）（四）星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号 治疗（五）后路手术术式以及适应症：1、后路椎板成形、后路椎板成形术（单开开门、双开、双开门）适适应症：症：脊髓型脊髓型颈椎病伴有椎病伴有发育性育性颈椎管狭椎管狭窄；窄；多多节段退段退变性性颈椎管狭窄椎管狭窄导致脊髓腹背受致脊髓腹背受压；连续型或混合型型或混合型颈椎后椎后纵韧带骨化。骨化。星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号 治疗（五）2、后路椎板成形、后路椎板成形术+侧块（椎弓根）（椎弓根）钛板螺板螺钉内固内固定、椎板定、椎板间植骨融合植骨融合术 适适应症：具有前一种症：具有前一种术式的适式的适应症同症同时伴有伴有明明显的的节段性不段性不稳定；定；轻度后凸畸形，度后凸畸形，术前前过屈屈过伸伸X线片片显示后凸畸形在后伸位示后凸畸形在后伸位时可以自行可以自行矫正。正。星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号 治疗（六）3、后路椎板成形、后路椎板成形术（单开开门、双开、双开门）+神神经根管根管扩大大术 适适应症：具有第一种症：具有第一种术式的适式的适应症同症同时伴有伴有比比较明确的神明确的神经根根损害的症状和体征；害的症状和体征；椎管狭窄特椎管狭窄特别严重，例如重，例如严重的退重的退变性性颈椎管狭窄、椎管狭窄、严重的重的OPLL造成椎管有效容造成椎管有效容积明明显减少，特减少，特别是神是神经根根管入口也明管入口也明显狭窄狭窄时，为了防止开了防止开门后脊髓后移造后脊髓后移造成神成神经根根过度度牵拉而出拉而出现神神经根根损害的症状，例如害的症状，例如颈5神神经根麻痹，可以根麻痹，可以选择性地性地进行神行神经根管减根管减压。星星的记号星星的记号 治疗（七）后路、前路后路、前路联合手合手术术式以及适式以及适应症：症：适适应症：症：存在存在发育性或退育性或退变性性颈椎管狭窄同椎管狭窄同时合并合并巨大椎巨大椎间盘突出、骨刺形成、孤立型突出、骨刺形成、孤立型OPLL导致脊致脊髓腹背受髓腹背受压同同时脊髓前方局部脊髓前方局部压迫特迫特别明明显的脊髓的脊髓型型颈椎病，椎管侵占率椎病，椎管侵占率50%；存在存在发育性或育性或退退变性性颈椎管狭窄需要后路减椎管狭窄需要后路减压，同，同时伴有明伴有明显的的颈椎后凸畸形，椎后凸畸形，术前前颈椎椎过屈屈过伸位伸位X线片片显示示颈椎后凸在椎后凸在过伸位不能自行伸位不能自行矫正而要前路手正而要前路手术矫正者。正者。星星的记号星星的记号星星的记号星星的记号颈椎病手术治疗中的问题1、充分减、充分减压与与颈椎功能的保椎功能的保护2、内固定、椎、内固定、椎间植骨与植骨替代物植骨与植骨替代物星星的记号星星的记号 小结1.颈神神经根支配区域根支配区域-定位定位诊断断2.临床症状和体征的复床症状和体征的复杂性（上下运性（上下运动神神经元）元）3.常用的影像学常用的影像学检查，肌，肌电图4.诊断相断相对容易，具体外科治容易，具体外科治疗方法方法选择复复杂。星星的记号星星的记号颈椎外科治椎外科治疗新新进展展(1)1.1 颈椎椎间关关节成形成形术 颈椎椎间关关节成形成形术正在正在进行行严格的格的临床床试验，并与融合，并与融合术进行随机行随机对照研究，完整照研究，完整报告尚未完成。但多个研究中心已告尚未完成。但多个研究中心已经报告了告了3种假体的研究种假体的研究结果。所有研究均果。所有研究均显示，成形示，成形术与与融合融合术均可明均可明显改善改善临床症状，而成形床症状，而成形术可使可使颈椎运椎运动范范围平均增加平均增加1b2b。来自欧洲的。来自欧洲的6年随年随访研究研究结果令人鼓舞。果令人鼓舞。患者患者临床症状改善并保留运床症状改善并保留运动功能，功能，邻近近节段病段病变的的进展展也有所控制。当然也有所控制。当然还需要更需要更长期的随期的随访研究。早期功能恢复研究。早期功能恢复是是该手手术的的优势之一。成形之一。成形术无需患者制无需患者制动，其，其术后功能恢后功能恢复的平均复的平均时间明明显短于融合短于融合术。颈椎椎间关关节成形成形术的并的并发症包括骨症包括骨赘形成后形成后继发椎管狭窄、椎管狭窄、置入置入过程中椎体骨折、自程中椎体骨折、自发融合、假体脱出、后凸成角畸形融合、假体脱出、后凸成角畸形等。等。星星的记号星星的记号颈椎外科治椎外科治疗新新进展展(2)v1.2 并并发症研究症研究v有医有医师报告退告退变性性颈椎疾病椎疾病术后后10年随年随访研究，研究，总并并发症率症率为31.9%，死亡率，死亡率为11.4%。并。并发症的症的相关因素包括年相关因素包括年龄(超超过74岁)，脊髓病的，脊髓病的诊断、断、仅行后路融合、或前后行后路融合、或前后联合融合。合融合。v发现颈椎前路椎前路术后后1个月吞咽困个月吞咽困难的的发生率超生率超过50%，术后后2年年为15%。相关因素包括女性、翻。相关因素包括女性、翻修手修手术、多、多节段手段手术。使用。使用软组织拉拉钩引起食管上引起食管上括括约肌黏膜缺血可能是肌黏膜缺血可能是导致致术后吞咽困后吞咽困难的原因。的原因。减少减少术后吞咽困后吞咽困难的相的相应措施包括将气管内球囊气措施包括将气管内球囊气压维持在持在20以下，以下，间断放松拉断放松拉钩，以及再次撑开拉，以及再次撑开拉钩后使用套囊等。后使用套囊等。星星的记号星星的记号颈椎外科治椎外科治疗新新进展展(3)v1.3 颈椎病椎病v对于多于多节段段颈椎管狭窄和椎管狭窄和颈椎病行减椎病行减压术的患者，的患者，扩大椎板大椎板成形成形术的的临床效果与前路减床效果与前路减压融合融合术近似。椎板成形近似。椎板成形术避免避免了融合了融合术相关的相关的问题，却会引起后凸畸形和慢性，却会引起后凸畸形和慢性颈痛。有多痛。有多种种对策避免策避免这类情况情况发生。等通生。等通过棘突基底部截骨保留棘突棘突基底部截骨保留棘突-韧带-肌肉复合体，以肌肉复合体，以钢丝固定重建。固定重建。30名患者前凸角度名患者前凸角度平均增加平均增加9b，而无后凸形成。其他减少，而无后凸形成。其他减少颈痛的方法痛的方法还包括包括避免避免7行椎板成形行椎板成形术，以及于，以及于3行椎板切除行椎板切除术而不是椎板成而不是椎板成形形术，以此，以此为2保留更多的肌肉保留更多的肌肉组织连接。接。这一技一技术可减少可减少轴向疼痛，但向疼痛，但还需需进一步一步证实其安全性和有效性。其安全性和有效性。v对40例行椎板成形例行椎板成形术后后发生后生后纵韧带骨化的患者骨化的患者进行行动态评估，估，发现脊髓向后移位而减脊髓向后移位而减压充分，由此再次充分，由此再次证实后方减后方减压允允许脊髓向后移位。尽管脊髓向后移位。尽管进行了有效的外科治行了有效的外科治疗，大多数，大多数后后纵韧带骨化患者骨化患者术后后继续进展，甚至复展，甚至复发。至今尚无有效。至今尚无有效方法，融合方法，融合术是否会加重或减是否会加重或减缓这一一现象也不得而知。象也不得而知。v如何治如何治疗以及以及劝告无症状性告无症状性颈椎管狭窄患者存有争椎管狭窄患者存有争议。颈椎椎研究学会的最新研究学会的最新报告告显示，示，30%颈椎管狭窄患者曾有椎管狭窄患者曾有轻微微外外伤史，其中一半出史，其中一半出现神神经症状。症状。进一步研究将着眼于外科一步研究将着眼于外科治治疗能否阻止神能否阻止神经损害。害。星星的记号星星的记号颈椎外科治椎外科治疗新新进展展(3)v1.4 脊髓脊髓监护v颈椎手椎手术术中神中神经生理生理监护并不增加手并不增加手术安全性安全性或具有或具有经济效益。等复效益。等复习1039例减例减压术中行体中行体感感诱发电位位监护患者，所有体感患者，所有体感诱发电位改位改变均均可可经血血压规整整纠正，正，仅有有1例神例神经损伤未被未被发现，结果果发现使用与不使用使用与不使用诱发电位位监护并不存在差并不存在差异，异，经颅运运动诱发电位似乎可以位似乎可以识别5神神经根根损害，但不能有效害，但不能有效预防神防神经根根损伤。星星的记号星星的记号