结直肠癌NCCN的指南解读课件

NCCNNCCN（2019.V2019.V2 2 2 2)结直直肠癌治癌治疗指南解指南解读 精选ppt1NCCN（2019.V2)结直肠癌治疗指南解读 精选ppt2精选ppt2l息肉息肉样癌癌l无无远处转移的移的结肠癌癌l同同时性性远处转移的移的结肠癌癌l无无远处转移的直移的直肠癌癌l同同时性性远处转移的直移的直肠癌癌l进展期及展期及转移性移性结直直肠癌化癌化疗l结直直肠癌手癌手术原原则l肝肺肝肺转移灶的外科移灶的外科处理原理原则l病理病理评估原估原则l术后随后随访l术后复后复发癌的癌的处理原理原则lXELOXXELOX方案在方案在结直直肠癌癌辅助治助治疗中的价中的价值提提提提纲纲：精选ppt3息肉样癌提纲：精选ppt3定定定定义义：l l 形形形形态态呈息肉状的呈息肉状的呈息肉状的呈息肉状的结结直直直直肠肠癌癌癌癌:带带蒂蒂 无蒂；无蒂；原位癌（原位癌（pTispTis）恶恶性息肉（达到或超性息肉（达到或超性息肉（达到或超性息肉（达到或超过过粘膜下粘膜下粘膜下粘膜下层层，pT1pT1pT1pT1）息肉息肉息肉息肉样样癌癌癌癌（Polypoid CancerPolypoid CancerPolypoid CancerPolypoid Cancer）恶恶性息肉的性息肉的性息肉的性息肉的处处理：理：理：理：肠镜下切下切除除并并标记分析病理分析病理标本完整，本完整，组织学良学良好，切好，切缘阴性阴性,pT1,pT1标本不完整，本不完整，组织学学差，切差，切缘阳性阳性,pT1,pT1带蒂蒂观察察根根治治性性切切除除术 组织组织学良好学良好学良好学良好(favorable histology):Grade 1,2,(favorable histology):Grade 1,2,(favorable histology):Grade 1,2,(favorable histology):Grade 1,2,无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯 组织组织学差学差学差学差(unfavorable histology):Grade 3,4,(unfavorable histology):Grade 3,4,(unfavorable histology):Grade 3,4,(unfavorable histology):Grade 3,4,伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯切切切切缘缘阳性：目前尚无阳性：目前尚无阳性：目前尚无阳性：目前尚无统统一定一定一定一定义义，大多，大多，大多，大多认为认为距切距切距切距切缘缘1-2 mm1-2 mm1-2 mm1-2 mm以内以内以内以内查见查见癌癌癌癌细细胞胞胞胞为为阳性阳性阳性阳性无蒂无蒂精选ppt4定义：形态呈息肉状的结直肠癌:息肉样癌（Polypoi无无无无远处转远处转移的移的移的移的结肠结肠癌癌癌癌（Colon cancer without metastasisColon cancer without metastasisColon cancer without metastasisColon cancer without metastasis）根根治治性性切切除除术 Tis,T Tis,T1-21-2N N0 0M M0 0（I I期）期）临床床试验；观察；察；卡培他卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV可可切切除除定定 期期 复复 查 II II期：无高危因素，期：无高危因素，未侵及未侵及浆膜（膜（T3T3）II II期：伴高危因素，期：伴高危因素，侵及侵及浆膜（膜（T4T4）IIIIII期（期（T T1-41-4N N1-21-2M M0 0)FOLFOX FOLFOX XELOXXELOX高危复发因素：Grade 3,4;神经脉管侵犯；肠梗阻；12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX(preferred)FOLFOX(preferred)XELOX(category 1)XELOX(category 1)FLOX (category 1)FLOX (category 1)卡培他卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV加加 强 化化 疗 不可切除不可切除（locally advanced）精选ppt5无远处转移的结肠癌（Colon cancer withou同同同同时时性性性性远处转远处转移的移的移的移的结肠结肠癌癌癌癌（Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis）仅肝肝或或肺肺转移移结肠切除切除+同同时或分或分期期转移灶切除移灶切除术可可切切除除标准方案化准方案化疗新新辅助化助化疗（2-32-3月月)+)+结肠切除切除+同同时或或分期分期转移灶切除移灶切除术观察或短程化察或短程化疗结肠切除切除+辅助化助化疗（2-32-3月月)+)+分期分期转移灶切除移灶切除术不不可可切切除除无无肠梗阻或出血梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化化疗每每 2 2月月定定期期评估估原原发癌姑癌姑息切除息切除可可切切除除精选ppt6同时性远处转移的结肠癌（Colon cancer with同同同同时时性性性性远处转远处转移的移的移的移的结肠结肠癌癌癌癌（Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis Colon cancer with synchronous metastasis）腹腹腔腔或或腹腹膜膜转移移无无肠梗阻或出血梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血加加强化化疗原原发癌姑切癌姑切 结肠造口造口 旁路吻合旁路吻合 安置支架安置支架精选ppt7同时性远处转移的结肠癌（Colon cancer with无无无无远处转远处转移的直移的直移的直移的直肠肠癌癌癌癌（Rectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasis）cT1N0M0cT1N0M0ERUERU或或MRIMRI评估估：肠腔累及30%；直径3mm)；不固定；距肛缘8cm；无神经脉管受累无淋巴结受累；中到高分化经肛肛切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-31-3N N1-21-2M M0 0cTcT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT1 1，N Nx,x,切切缘阴性阴性pTpT1 1，N Nx x 有高有高危因素危因素或或pTpT2 2N Nx x经腹切除腹切除术定定期期复复查辅助助治治疗辅助治助治疗：1 1、化、化疗+放化放化疗+化化疗(三明治法三明治法)2)2、放化、放化疗+化化疗化化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,5-Fu/LV,FOLFOX,XELOXXELOX,卡培他卡培他滨单药放化放化疗：持：持续静脉静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他卡培他滨/RT(preferred)/RT(preferred)对于于pT3N0M0pT3N0M0的高位直的高位直肠癌，如果切癌，如果切缘阴性且无高危复阴性且无高危复发因素，放因素，放疗对其的其的预后改后改善效果不大，可考善效果不大，可考虑仅作化作化疗。I I期：期：精选ppt8无远处转移的直肠癌（Rectal cancer witho无无无无远处转远处转移的直移的直移的直移的直肠肠癌癌癌癌（Rectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasisRectal cancer without metastasis）cTcT3 3N N0 0M M0 0或或任任何何T T，N N1-21-2新新辅助治助治疗：放化放化疗pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-1-3 3N N1-21-2M M0 0cTcT4 4N N0 0M M0 0或局或局部部进展癌展癌经腹切除腹切除术辅助助治治疗辅助治助治疗：1 1、化、化疗+放化放化疗+化化疗(夹心心疗法法)2)2、化、化疗+放化放化疗化化疗：5-FuLV,FOLFOX,XELOX,5-FuLV,FOLFOX,XELOX,卡培他卡培他滨单药放化放化疗：持：持续静脉静脉5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他卡培他滨/RT(preferred)/RT(preferred)化化疗 （围术期期 6 6月）月）不能耐受新不能耐受新辅助助经腹切除腹切除术观察察II,IIIII,III期期,进展期：展期：精选ppt9无远处转移的直肠癌（Rectal cancer witho同同同同时时性性性性远处转远处转移的直移的直移的直移的直肠肠癌癌癌癌（Rectal cancer with synchronous metastasis Rectal cancer with synchronous metastasis Rectal cancer with synchronous metastasis Rectal cancer with synchronous metastasis）仅肝肝或或肺肺转移移直直肠切除切除+同同时或分或分期期转移灶切除移灶切除术可可切切除除新新辅助化助化疗 （2-32-3月）月）放化放化疗不不可可切切除除无无肠梗阻或出血梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化化疗每每2 2月月评估估原原发癌姑癌姑息切除息切除可可切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M1 1化化 疗pTpT3-43-4，any N,Many N,M1 1或或any T,Nany T,N1-21-2,M,M1 1化化疗+放化放化疗+化化疗直直肠切除切除+同同时或或分期分期转移灶切除移灶切除术考考虑放化放化疗放化放化疗直直肠切除切除+同同时或或分期分期转移灶切除移灶切除术直直肠切除切除+同同时或或分期分期转移灶切除移灶切除术化化 疗精选ppt10同时性远处转移的直肠癌（Rectal cancer wit进进展期及展期及展期及展期及转转移性移性移性移性结结直直直直肠肠癌化癌化癌化癌化疗疗（Chemotherapy for advanced or metastatic diseaseChemotherapy for advanced or metastatic diseaseChemotherapy for advanced or metastatic diseaseChemotherapy for advanced or metastatic disease）一一线方案方案二二线方案方案三三线方案方案加加强治治疗(intensive therapy)FOLFOX or FOLFOX or XELOXXELOX贝伐伐单抗；抗；FOLFOXFOLFOX帕尼帕尼单抗（抗（仅KRASKRAS野生野生型）型）FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康西妥昔伊立替康西妥昔单抗抗oror帕尼帕尼单抗（抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）临床床试验或支持治或支持治疗，瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康伊立替康西妥昔西妥昔单抗抗oror帕尼帕尼单抗（抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）伊立替康伊立替康,瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIFOLFIRI贝伐伐单抗抗oror西妥昔西妥昔单抗抗oror帕尼帕尼单抗（抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）FOLFOX or XELOX伊立替康伊立替康+西妥昔西妥昔单抗抗oror帕尼帕尼单抗（抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）FOLFOX or XELOX,瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LV or 5-Fu/LV or 卡培他卡培他滨贝伐伐单抗抗FOLFOX or XELOX伊立替康伊立替康西妥昔西妥昔单抗抗oror帕尼帕尼单抗（抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）伊立替康伊立替康,瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康伊立替康奥沙利奥沙利铂；FOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOXIRI（category 2Bcategory 2B）不不适适合合加加强治治疗5-Fu/LV5-Fu/LV；卡培他卡培他滨贝伐伐单抗；抗；贝伐伐单抗抗oror西妥昔西妥昔单抗抗oror帕尼帕尼单抗（抗（仅KRASKRAS野生型）野生型）功能状功能状态改善改善考考虑加加强治治疗功能状功能状态无改善无改善 支持治支持治疗精选ppt11进展期及转移性结直肠癌化疗（Chemotherapy fo结结直直直直肠肠癌手癌手癌手癌手术术原原原原则则（Principles of surgery for colorectal cancerPrinciples of surgery for colorectal cancerPrinciples of surgery for colorectal cancerPrinciples of surgery for colorectal cancer）1 1、于血管根部清、于血管根部清扫区域淋巴区域淋巴结；2 2、区域淋巴、区域淋巴结以外的可疑淋巴以外的可疑淋巴结应清除或活清除或活检；3 3、直、直肠癌手癌手术应遵循遵循TMETME原原则；中高位直中高位直肠癌癌远侧切切缘应在在肿瘤下瘤下缘4-4-5cm5cm，低位直低位直肠癌癌(距肛距肛缘5cm)5cm)远侧肠壁切除壁切除1-2cm1-2cm、且、且术中冰中冰冻病病检切切缘阴性；阴性；仅对临床可疑床可疑侧方淋巴方淋巴结转移者考移者考虑侧方淋巴方淋巴结清清扫，不推荐常，不推荐常规侧方清方清扫；足量的新足量的新辅助放化助放化疗（5 5 周）后，周）后，应在在5-105-101212周内手周内手术；4 4、淋巴、淋巴结的的检获数数应1212个，以确保个，以确保N N分期的准确性；分期的准确性；5 5、腹腔、腹腔镜直直肠癌手癌手术的安全性和有效性目前的安全性和有效性目前还缺乏足缺乏足够的的证据，据，仅推荐推荐临床床试验；腹腔；腹腔镜结肠癌手癌手术已已获证实，可在以下条件下使用：，可在以下条件下使用：a.a.术者有足者有足够腹腔手腹腔手术经验；b.b.无无严重的粘重的粘连；c.c.非局部非局部进展期癌；展期癌；d.d.无癌性梗阻或穿孔；无癌性梗阻或穿孔；e.e.小病灶小病灶应术前前标记;f.;f.应作全腹腔探作全腹腔探查；精选ppt12结直肠癌手术原则（Principles of surger肝肺肝肺肝肺肝肺转转移灶的外科移灶的外科移灶的外科移灶的外科处处理原理原理原理原则则（Principles of surgery for colorectal metastasisPrinciples of surgery for colorectal metastasisPrinciples of surgery for colorectal metastasisPrinciples of surgery for colorectal metastasis）1 1、必、必须在原在原发癌癌R0R0切除、无其他不可切除切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行移灶的前提下，行转移灶移灶R R0 0切除，不切除，不应作减瘤手作减瘤手术（非（非R0R0）；）；2 2、应保保证残余肝、肺的正常功能；残余肝、肺的正常功能；3 3、若肝、若肝转移灶的切除不能保留足移灶的切除不能保留足够的肝的肝组织，可行，可行术前前门静脉栓塞或分静脉栓塞或分期期转移灶切除；移灶切除；4 4、射、射频消融消融术可可单独或独或联合手合手术应用；用；5 5、对于化于化疗无效或复无效或复发的肝的肝转移患者，若无其他系移患者，若无其他系统性疾病，可考性疾病，可考虑行行肝肝动脉栓塞脉栓塞术(category 3);(category 3);6 6、对于手于手术无法切除的患者，外放射可无法切除的患者，外放射可选择性使用或作性使用或作为临床研究范畴，床研究范畴，不不应常常规使用；使用；7 7、对部分复部分复发的病人可考的病人可考虑再次切除再次切除转移癌。移癌。精选ppt13肝肺转移灶的外科处理原则（Principles of su病理病理病理病理评评估原估原估原估原则则(Principles of pathologic review)(Principles of pathologic review)(Principles of pathologic review)(Principles of pathologic review)病理病理报告告应包括以下内容包括以下内容：1 1、肿瘤分瘤分级 2 2、浸、浸润深度、淋巴深度、淋巴结阳性率阳性率 3 3、近近远端切端切缘及及环周切周切缘（CRMCRM）4 4、新、新辅助治助治疗效果效果评估估 5 5、淋巴血管及周、淋巴血管及周围神神经浸浸润 6 6、肠周癌周癌结节环周切周切缘（CRMCRM）阳性）阳性：距切距切缘1mm1mm内内查见癌癌细胞，包括直接浸胞，包括直接浸润或淋巴或淋巴结转移癌。移癌。新新辅助治助治疗效果效果评估估：要求应至少报告：有治：有治疗反反应（treatment effect presenttreatment effect present）无无确切治确切治疗反反应(no definitive response identified)(no definitive response identified)。详细的分级如下：0 0（complete responsecomplete response）:无存活的癌无存活的癌细胞；胞；1 1（moderate response):moderate response):单个癌个癌细胞或少胞或少许癌癌细胞胞团；2 2（minimal responseminimal response）:纤维化的残留癌化的残留癌细胞；胞；3 3（poor responsepoor response）:极少甚至无癌极少甚至无癌细胞胞杀死；大量癌死；大量癌细胞胞精选ppt14病理评估原则(Principles of patholog术术后随后随后随后随访访（Postoperative surveillancePostoperative surveillancePostoperative surveillancePostoperative surveillance）1 1、病史、病史、查体及血体及血CEACEA：2 2年内每年内每3-63-6个月个月1 1次，然后每次，然后每6 6个月个月1 1次达次达5 5年；年；2 2、每年、每年1 1次胸、腹及盆腔次胸、腹及盆腔CTCT，共，共3-53-5年，尤其年，尤其对于有高危复于有高危复发风险者；者；3 3、术后后1 1年内复年内复查全全结肠镜（但（但对于于术前未作全前未作全结肠镜者，者，术后后3-63-6个月个月应复复查肠镜），），对于于进展期癌，展期癌，术后第后第2 2年年应再次复再次复查，对于非于非进展期癌，展期癌，首次复首次复查后后3 3年内再次复年内再次复查，以后每，以后每5 5年年1 1次；次；对于行直于行直肠癌低位前切除癌低位前切除术(LAR)(LAR)者或局部切除者，可每者或局部切除者，可每6 6个月直个月直肠镜达达5 5年年；4 4、不推荐、不推荐PET-CTPET-CT作作为常常规复复查手段。手段。对于于术后后CEACEA升高的患者，升高的患者，应作全作全结肠镜、胸腹盆腔、胸腹盆腔CTCT，若阴性，可考，若阴性，可考虑PET-CTPET-CT或每或每3 3个月复个月复查CTCT，不不应作盲目剖腹探作盲目剖腹探查。精选ppt15术后随访（Postoperative surveillan术术后复后复后复后复发发癌的癌的癌的癌的处处理原理原理原理原则则（Workup and treatment for recurrenceWorkup and treatment for recurrenceWorkup and treatment for recurrenceWorkup and treatment for recurrence）孤立的盆孤立的盆腔或吻合腔或吻合口复口复发癌癌可切除可切除不可切除不可切除切除切除放化放化疗化化疗+放放疗切除切除IORTIORT化化疗放放疗定期定期评估估精选ppt16术后复发癌的处理原则（Workup and treatm术术后复后复后复后复发发癌的癌的癌的癌的处处理原理原理原理原则则（Workup and treatment for recurrenceWorkup and treatment for recurrenceWorkup and treatment for recurrenceWorkup and treatment for recurrence）异异时性性远处转移癌移癌可切除可切除不可不可 切切除除可切除可切除不可不可 切切除除手手术化化疗放放疗PET-CTPET-CT化化疗 （2-32-3月）月）化化疗手手术精选ppt17术后复发癌的处理原则（Workup and treatmXELOX结直直肠癌患者癌患者辅助化助化疗的的标准方案准方案XELOX（CapOX）-奥沙利奥沙利铂130mg/m2d1希希罗达达1000mg/m2每日两次每日两次d115每每3周周为一周期一周期q3w精选ppt18XELOX结直肠癌患者辅助化疗的标准方案XELOX（Ca卡培他卡培他滨单药辅助化助化疗优于于5-Fu/Lv方案方案SeidmanAD,AaproM.IntroductionJ.TheOncologist,2019,7(suppl6):1-3.TwelvesC,ScheithauerW,McKendrickJ,etal.Capecitabineversus5-FU/LVinstagecoloncancer:Updated5-yearefficacydatafromX-ACTtrialandpreliminaryanalysisofrelationshipbetweenhand-footsyndrome(HFS)andefficacyJ.AmericanSocietyofClinicalOncologyGastrointestinalCancersSymposium,2019,19(Suppl.6):A274X-ACT研究研究结果：希果：希罗达达组的的DFS显示出示出优势趋势卡培他卡培他滨组显著减少著减少3/4级血液学毒性血液学毒性非劣效P0.0001精选ppt19卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案Seidman A3年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1.Halleretal.JCO2019;29:1465712.Andr T et al.Improved overall survival with oxaliplatin,fluorouracil,and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial.J Clin Oncol 2009,27,310916.5年 OS6年 OS7年OSXELOX77.6%76%73%FOLFOX-72.9%-DFS与与OS曲曲线显示：示：XELOX方案与方案与FOLFOX疗效相当效相当月月月月精选ppt203年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%XELOX方案的血液学毒性方案的血液学毒性显著低于著低于FOLFOX方案方案SchmollHJ,CartwrightT,Tabernero J,etal.PhaseTrial ofCapecitabinePlusOxaliplatinAsAdjuvantTherapyforStageColonCancer:APlannedSafetyAnalysisin1,864PatientsJ.JournalofClinicalOncology,2019,25(1):102-9.NO.16968研究与研究与MOSAIC研究的研究的3/4级不良反不良反应交叉交叉对照分析照分析精选ppt21XELOX方案的血液学毒性显著低于FOLFOX方案Schmol远期疗效相当l老年患者也可获益l毒性更小l使用方便l患者依从性好XELOX方案超越方案超越FOLFOX，患者更多，患者更多获益益XELOX方案也是方案也是NCCN胃癌指南推荐的胃癌指南推荐的标准化准化疗方案方案精选ppt23远期疗效相当XELOX方案超越FOLFOX，患者更多获益XE谢谢！精选ppt24谢谢！精选ppt24谢 谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步精选ppt25谢 谢！放映结束 让我们共同进步精选pp谢 谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步精选ppt26谢 谢！放映结束 让我们共同进步精选pp