院感质控检查总结课件

*民营医院感染质控民营医院感染质控检查总结检查总结1*小型小型压力蒸汽力蒸汽灭菌器菌器灭菌效果菌效果监测方法和方法和评价要求价要求 GB/T 30690-2014*医院医院洁净手手术部建筑技部建筑技术规范（范（GB50333-2013）*2012医医疗机构消毒技机构消毒技术规范范2*2012医院空气医院空气净化管理化管理规范范*2012医院消毒医院消毒卫生生标准准3*2011*多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制指南防与控制指南*外科手外科手术部位感染部位感染预防与控制技防与控制技术指南指南导尿管相关尿路感染尿管相关尿路感染预防与控制技防与控制技术指南指南*导管相关血流感染管相关血流感染预防与控制技防与控制技术指南指南*2010血液血液净化化标准操作准操作规程程4*2009*医院消毒供医院消毒供应中心：管理中心：管理规范、操作范、操作规范、范、监测标准准*医院隔离技医院隔离技术规范范*医院感染医院感染监测规范范*医医务人人员手手卫生生规范范*血源性病原体血源性病原体职业接触防接触防护原原则*医院感染暴医院感染暴发报告及告及处置管理置管理规范范5*2006医院感染管理医院感染管理办法法*2005医医疗机构口腔机构口腔诊疗器械消毒技器械消毒技术操作操作规范范*2004 内内镜清洗消毒技清洗消毒技术操作操作规范范*2003 医医疗废物管理条例物管理条例*医医疗卫生机构医生机构医疗废物管理物管理办法法*2002 消毒技消毒技术规范范 消毒管理消毒管理办法法等等6*中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法*疫源地消毒总则疫源地消毒总则GB19193-2003*消毒技术规范（消毒技术规范（2002版）版）7*杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化处理。灭菌菌sterilizationsterilization*杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。术语和定义术语和定义8*疫源地消毒：疫源地消毒：对存在或曾经存在传染源的物品和场所进行的消毒。*随时消毒：由传染源存在时对其排出的病原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。*终末消毒：传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。*预防性消毒：防性消毒：对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。9*v感染管理科（感染管理科（15分分)v手手术室（室（15分）分）v复复苏室（室（5分）分）v重症重症监护室室 ICU(30分分)v产房（房（8分）分）v消毒供消毒供应中心中心 CSSD(20分分)v口腔科（口腔科（5分）分）v血透室（血透室（20分）分）v内内镜室室(10分）分）v感染性疾病科（感染性疾病科（5分）分）v普通病房（普通病房（10分）分）v采血室（采血室（5分）分）v洗衣房（洗衣房（2分）分）10*认真真贯彻落落实医医院院感感染染管管理理办法法，预防防和和控控制制医医院院重重点点部部门、重点重点环节的医院感染的医院感染18.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。11*18.1（3分分）查阅资料，医院料，医院应当当结合本院合本院实际制定医院感染管理的相制定医院感染管理的相关关规章制度；不合格扣章制度；不合格扣15分；分；18.2（3分分）医医院院应当当设置置医医院院感感染染管管理理委委员会会和和独独立立的的医医院院感感染染管管理理部部门、职责明明确确；未未设立立，扣扣4分分；职责不不符符合合医医院院实际，扣扣30分分，配配备的的专兼兼职人人员能能满足足开开展展工工作作的的需需要要；（每每250张床床位位配配备1人人），不合格，扣不合格，扣30分；（此分；（此项最多扣最多扣120分）分）18.3（3分分）医医院院应当当有有医医院院感感染染管管理理年年度度工工作作计划划与与总结，无无计划划或或总结，扣扣15分分；定定期期召召开开会会议，工工作作会会议及及总结内内容容有有分分析析、有有问题及及改改进措措施施，能能体体现持持续质量量改改进；1处不不符符合合要要求求，扣扣5分分；（此此项最多扣最多扣60分）分）12*18.4（1分）医院分）医院应当开展医院感染当开展医院感染监测并有根据并有根据监测发现问题采取的改采取的改进措施；未开展扣措施；未开展扣1分，无改分，无改进措施扣措施扣0.5分；医院感染的分；医院感染的报告告应当符合当符合医院感染管理医院感染管理办法法和和医院感染暴医院感染暴发报告及告及处置置规范范的有关要求；不合格，的有关要求；不合格，扣扣0.5分；分；*18.5（1分）医院感染情况、耐分）医院感染情况、耐药菌感染情况菌感染情况应当及当及时与与有关部有关部门沟通、反沟通、反馈；无；无记录扣扣1分；未与相关部分；未与相关部门沟通、沟通、反反馈扣扣1分。分。13*18.6（3分）分）检查医院在医院在过去去3年年时间内，内，监测医院感染聚医院感染聚集性集性发生或者医院感染暴生或者医院感染暴发情况，以及情况，以及调查、报告与告与处置置总结，无相，无相应记录，扣，扣3分（如无相关分（如无相关记录，请检查人人员以以医院感染暴医院感染暴发案例来考核医院感染部案例来考核医院感染部门的的报告与告与处置能力）置能力）；现场考核医院感染管理部考核医院感染管理部门处置不当扣置不当扣2分。分。18.7（1分）抽分）抽查2015年医院开展医院感染管理知年医院开展医院感染管理知识全全员培培训情况，情况，检查有无相关工作有无相关工作计划、划、实施、施、总结。不符合要。不符合要求，每求，每发现1处扣扣0.5分。分。14*19.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（15分）（此项最多扣30分）19.1（6分）分）现场抽抽查大、中、小手大、中、小手术器械包各器械包各1件，件，观察器械包的大小、外包装、察器械包的大小、外包装、标识等是否等是否合格，不符合要求，每个扣合格，不符合要求，每个扣15分；分；查看包内所有器械的清洗看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣15分；分；灭菌方法、菌方法、灭菌效果菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣当符合有关要求，不合格每个扣15分；分；（此（此项最多扣最多扣15分）分）15*19.2（6分）抽分）抽查腔腔镜或心或心脏手手术灭菌包菌包2个，仔个，仔细查看看镜子的关子的关节部位有无部位有无污垢，垢，1处不合格，扣不合格，扣15分；（此分；（此项最多扣最多扣15分；分；19.3（3分）一次性使用物品的使用及分）一次性使用物品的使用及处理是否符合理是否符合要求，重点要求，重点查看看缝针、缝线、一次性刀片等，、一次性刀片等，1处不合格，不合格，扣扣15分；（此分；（此项最多扣最多扣15分）分）16*部分医部分医疗机构手机构手术室布局流程不合理，无感染手室布局流程不合理，无感染手术间；*手手术器械包装、器械包装、标识不不规范。范。*敷料、弯敷料、弯盘等在同一等在同一灭菌包内。菌包内。*器械清洗不干器械清洗不干净，有，有锈渍和油和油污。17*20.复苏室的医院感染管理（5分）（此项最多扣10分）*20.1（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，一项不符合扣感染控制要求，一项不符合扣1分；分；*20.2（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，一项不符合扣一项不符合扣1分；分；*20.3（1分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣合格扣1分；现场观察分；现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现名医护人员操作后的手卫生，每发现1人人不合格扣不合格扣10分；（此项最多扣分；（此项最多扣10分）分）18*21.重症重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（30分）分）(此此项最多扣最多扣60分分)*21.1（3分）分）检查医院感染管理的医院感染管理的规章制度和章制度和预防控制措防控制措施，无制度和措施，扣施，无制度和措施，扣30分；分；21.2（3分）建筑布局及工分）建筑布局及工作流程作流程应当符合当符合环境境卫生学和医院感染控制要求，不符合生学和医院感染控制要求，不符合扣扣30分；分；*21.2（3分）建筑布局及工作流程分）建筑布局及工作流程应当符合当符合环境境卫生学和生学和医院感染控制要求，不符合扣医院感染控制要求，不符合扣30分；分；19*21.3（3分）抽分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣不合格扣30分；分；(此此项最多扣最多扣30分分)；20*21.4（3分）抽分）抽查1名医生、名医生、1名名护士士对呼吸机相关性肺炎、血管内呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致管所致血行感染、留置血行感染、留置导尿管感染控制措施的尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣了解情况，不掌握或掌握不清，扣30分分/人；人；(此此项最多扣最多扣30分分)21*21.5（3分）分）检查上季度耐上季度耐药菌感染情况；抽菌感染情况；抽查发热、铜绿假假单胞菌及胞菌及MRSA感染病人各感染病人各1例的消毒例的消毒隔离情况，如隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医无感染病人，随机考核医护人人员对耐耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；菌感染病人的隔离措施是否符合要求；现场随机考核随机考核2名工作人名工作人员MRSA或非或非结合分枝杆合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、断）、报告、抗菌告、抗菌药物合理物合理应用、消毒措施、接触隔离措用、消毒措施、接触隔离措施、手施、手卫生措施等，未达到耐生措施等，未达到耐药菌医院感染控制菌医院感染控制要求；要求；1人不合扣人不合扣30分；分；(此此项最多扣最多扣30分分)*21.6（3分）分）应当当严格限制非医格限制非医务人人员的探的探访，确，确需探需探访的，的，应当穿隔离衣并遵循有关当穿隔离衣并遵循有关规定，不符定，不符合要求扣合要求扣3分；分；22*21.7（3分）医分）医护比大于比大于2，护床比大于床比大于2.5，一，一项不达不达标即扣即扣30分；分；(此此项最多扣最多扣30分分)*21.8（3分）医分）医疗废物的物的处置置应当当规范，不合格扣范，不合格扣3分；分；23*21.9（3分）分）应当具当具备足足够的非接触性洗手的非接触性洗手设施和手部消毒装置，施和手部消毒装置，不合格扣不合格扣30分；分；现场观察察5名医名医护人人员操作后的手操作后的手卫生，每生，每发现1人不合格扣人不合格扣30分；分；(此此项最多扣最多扣30分分)解解读*21.10（3分）分）应当建立医院感染当建立医院感染监测的的记录，有，有持持续质量改量改进措施，不合格扣措施，不合格扣3分分24*22.产房的医院感染管理，房的医院感染管理，环境整境整洁、基本、基本设施施设备满足工足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（作需要，消毒隔离情况等符合要求。（8分）分）*22.1（1分）分）检查结合本科合本科实际制定的医院感染管理的制定的医院感染管理的规章制度和章制度和预防控制措施，无制度和措施；防控制措施，无制度和措施；*科室科室应有感染管理防控小有感染管理防控小组，遵守无菌操作、，遵守无菌操作、环境境卫生、消毒生、消毒灭菌与隔离、菌与隔离、职业防防护、手、手卫生、一生、一次性使用无菌医次性使用无菌医疗用品管理、合理用品管理、合理应用抗感染用抗感染药物、医物、医疗废物物处理等理等规定。定。*做好医院感染病例做好医院感染病例监测和和诊断，断，发现感染病例，及感染病例，及时填卡、填卡、报告。告。*22.2（1分）分）产房周房周围无无污染源，与母染源，与母婴室和新生儿室室和新生儿室邻近，相近，相对独立，并独立，并设有隔离待有隔离待产室；布局合理，室；布局合理，严格区分格区分无菌区、清无菌区、清洁区、区、污染区，各区域之染区，各区域之间标志明确；志明确；25*22.3（1分）分）严格无菌操作格无菌操作规程。程。现场抽抽查2名医名医护人人员无菌无菌观念掌握情况；念掌握情况；*22.4（2分）抽分）抽查2个个产科包，科包，观察察产科包的外包科包的外包装、装、标识等是否合格，不符合要求；等是否合格，不符合要求；查看包内所看包内所有器械的清洗状况、包内卡、敷料是否符合要求；有器械的清洗状况、包内卡、敷料是否符合要求；灭菌方法、菌方法、灭菌效果菌效果应当符合有关要求；当符合有关要求；*22.5（1分）加分）加强无菌物品的管理。无菌物品与非无菌物品的管理。无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明无菌物品分开放置，并有明显标志；志；*22.6（1分）分）产房消毒房消毒灭菌效果菌效果监测，监测方法方法规范，范，资料保存符合料保存符合规范要求。范要求。26*22.7（1分）医分）医疗废物的物的处置按照置按照医医疗废物管理条例物管理条例及有关及有关法法规、规章的章的规定定进行行处理，理，规范胎范胎盘管理；管理；*对患有或疑似患有或疑似传染病染病产妇的胎的胎盘按医按医疗废物物处置。置。询问1-2名医名医务人人员，查看登看登记记录。27*23.加加强对消毒供消毒供应中心的管理（中心的管理（20分）分）(此此项最多扣最多扣80分分)*23.1（2分）有完善的分）有完善的规章制度及章制度及岗位位职责，规章制度及章制度及岗位位职责，一，一项不健不健全扣全扣20分；分；(此此项最多扣最多扣20分分)2829*23.2（2分）建筑布局、工作流程分）建筑布局、工作流程应符合要求，符合要求，设备设施的配置及人施的配置及人员配配备应与医院的与医院的规模、功能模、功能和任和任务相适相适应。一。一项不符合要求扣不符合要求扣20分；分；(此此项最最多扣多扣20分分)*23.3（2分）分）质量控制量控制过程的程的记录与可追溯与可追溯应符合符合要求。不符合要求扣要求。不符合要求扣20分分30*23.4（2分）分）实行集中供行集中供应模式，未模式，未实行扣行扣60分；分；*23.5（2分）回收、清洗、消毒、包装、分）回收、清洗、消毒、包装、灭菌、菌、储存等程序符合存等程序符合规范要求。一范要求。一项不符合扣不符合扣0.5分；分；*23.6（2分）建立分）建立质量管理及量管理及监测制度并落制度并落实，监测方法科学、方法科学、规范，范，资料保存符合料保存符合规范要求。一范要求。一项不符合扣不符合扣1分分;31*23.7（4分）分）现场提提问消毒消毒灭菌工作人菌工作人员对灭菌菌监测参数参数掌握情况，未掌握不得分，漏掌握情况，未掌握不得分，漏项的扣的扣2分；分；*23.8（2分分)抽抽查器械清洗器械清洗质量、器械外包装等是否符合要量、器械外包装等是否符合要求，抽求，抽查一件不符合格扣一件不符合格扣1分。分。*23.9（2分）抽分）抽查灭菌器装菌器装载，装，装载不符合要求扣不符合要求扣2分。分。32*建筑布局不符合要求，流程不合理。建筑布局不符合要求，流程不合理。*供供应室普遍室普遍简陋、清洗陋、清洗设备不足不足,多数医院多数医院仅有一台高有一台高压锅。*器械清洗不干器械清洗不干净。*消毒消毒灭菌菌监测不不规范，必要的范，必要的监测（物理（物理监测、化学、化学检测及生物及生物监测）项目不全；目不全；*未未实行行“集中集中”清洗，无追溯系清洗，无追溯系统。33*24.口腔科的医院感染控制工作符合口腔科的医院感染控制工作符合卫生部有关医院感染相关法生部有关医院感染相关法律的要求。（律的要求。（5分）分）*24.1（1分）口腔科各分）口腔科各专业科室建筑布局合理，符合医院感染控科室建筑布局合理，符合医院感染控制要求；抽制要求；抽查2个科室建筑布局，一个科室建筑布局，一处不合理扣不合理扣0.5分；分；34*24.2（2.5分）分）诊疗过程中有避免交叉感染的措施，程中有避免交叉感染的措施，随机随机观察医察医务人人员在在诊疗过程中有无落程中有无落实感染控感染控制措施要求。制措施要求。查两个患者治两个患者治疗间有无更有无更换手套后手套后洗手或手消毒；治洗手或手消毒；治疗前和前和结束后有无冲洗内部管束后有无冲洗内部管路路30秒；牙科秒；牙科综合治合治疗台交叉接触面，两个患者台交叉接触面，两个患者间有无隔离消毒措施；一有无隔离消毒措施；一项不符合要求不符合要求0.5分。分。*24.3（0.5分）患者的分）患者的义齿或其它低度危或其它低度危险的的诊疗器具，有无消毒措施；无消毒措施不得分。器具，有无消毒措施；无消毒措施不得分。35*24.4（0.5分）口腔分）口腔诊室内器械室内器械储存符合医院感染控制要求。每存符合医院感染控制要求。每发现一一处不合格扣不合格扣0.5分；分；*24.5（0.5分）医分）医务人人员在在诊疗过程中佩戴合适的程中佩戴合适的职业防防护用品。用品。每每发现一一处不合格扣不合格扣0.5分；分；36*25.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合血血液透析器复用操作液透析器复用操作规范范的要求。（的要求。（20分）（此分）（此项最多扣最多扣100分）分）*25.1（1分）分）应当当经当地当地卫生行政部生行政部门批准并批准并进行行执业登登记；*25.2（1分）建立分）建立严格的接格的接诊制度，制度，实行患者行患者实名制管理；名制管理；*25.3（1分）分）检查医院感染管理的医院感染管理的规章制度和章制度和预防控制措施，无制度和防控制措施，无制度和措施；措施；*25.4（1分）制定并落分）制定并落实血液透析室的技血液透析室的技术规范和操作范和操作规程，明确工作程，明确工作人人员岗位位职责；*25.5（1分）分）应当按照有关要求配当按照有关要求配备血液透析室血液透析室负责人、人、护士士长或或护理理组长；*25.6（1分）建筑布局及工作流程分）建筑布局及工作流程应当符合当符合环境境卫生学和医院感染控制生学和医院感染控制要求；要求；传染病患者透析染病患者透析应当分区、分机；当分区、分机；37*25.7（1分）分）应当建立医院感染控制当建立医院感染控制监测制度，开展制度，开展环境境卫生学生学监测和和感染病例感染病例监测；*25.8（2分）建立透析液和透析用水分）建立透析液和透析用水质量量监测制度，透析液和透析用水制度，透析液和透析用水保保证质量和安全；量和安全；检查透析液配制是否合格；透析液配制是否合格；*25.9（2分）水分）水处理理质量量检测应当按要求当按要求进行前行前处理理检测（细菌培养每菌培养每月月检测一次，内毒素每三个月一次，内毒素每三个月检测一次，化学一次，化学污染物染物监测是否合格）；是否合格）；*25.10（1分）分）对初次透析患者初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关染相关检查，每半年复，每半年复查1次；次；*25.11（1分）分）应当制定透析室工作人当制定透析室工作人员的培的培训计划并划并认真落真落实；*25.12（1分）分）为医医务人人员提供必要防提供必要防护用品；工作人用品；工作人员在工作中在工作中发生生被血液被血液污染的染的锐器刺器刺伤、擦、擦伤等等伤害害时，采取相，采取相应措施并及措施并及时报告机告机构内相关部构内相关部门；38*25.13（1分）隔离措施分）隔离措施应当符合要求，当符合要求，传染病患者染病患者应当有当有专用的透析用品用的透析用品车，护理理传染病患者同染病患者同时不能不能护理其他非理其他非传染病患者；染病患者；*25.14（1分）两班透析之分）两班透析之间应当当对透析区内的透析机、物体表面及地面等透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒，并更行消毒，并更换床床单、被、被单；*25.15（1分）分）现场查看看护士手士手卫生状况：生状况：护理不同患者理不同患者时应当更当更换手套，手套，换手套前手套前应当洗手或用手消毒当洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血擦手，接通管路和回血应当符合操作当符合操作规范；范；*25.16（1分）如复用血液透析器，分）如复用血液透析器，应当有复用知情同意当有复用知情同意书、不能复用、不能复用传染病染病患者的透析器，抽患者的透析器，抽查1名复用透析器的工作人名复用透析器的工作人员的操作；的操作；*25.17（1分）使用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒分）使用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用使用应当符合当符合要求；要求；*25.18（1分）使用前分）使用前应当当进行痕量消毒行痕量消毒剂残留残留检测并并进行破膜行破膜试验。39*26.内内镜（胃（胃镜及及肠镜）清洗消毒符合）清洗消毒符合规范。（范。（10分）分）*规范。（范。（8分）分）*26.1（6分）胃分）胃镜及及肠镜设施、施、设备应当符合当符合规范范要求，要求，1处不合格，扣不合格，扣2分；分；现场查看手工清洗消毒流程，不符合要求，看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣扣2分；分；检查活活检钳灭菌，不合格扣菌，不合格扣2分；分；40*26.2（2分）分）现场查看清洗消毒人看清洗消毒人员的防的防护用品与使用方法，用品与使用方法，1处不正确，扣不正确，扣2分；分；*26.3（2分）分）查阅有内有内镜清洗消毒登清洗消毒登记本，无登本，无登记本扣本扣2分；分；虽有登有登记本，但本，但记录不不规范，范，1处扣扣1分。分。41*27.感染疾病科（感染疾病科（5分）（此分）（此项最多扣最多扣60分）分）*27.1（1分）分）二二级以上的医院以上的医院应设置感染性疾病科置感染性疾病科（发热门诊），否），否则扣扣60分。分。*二二级综合医院感染性疾病科合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号置独立的挂号收收费室、呼吸道（室、呼吸道（发热）和）和肠道疾病患者的各自道疾病患者的各自候候诊区和区和诊室、治室、治疗室、隔离室、隔离观察室、察室、检验室、室、放射放射检查室、室、药房（或房（或药柜）、柜）、专用用卫生生间；三；三级综合医院感染性疾病科合医院感染性疾病科门诊还应设置置处置室和置室和抢救室。救室。1处不合格扣不合格扣1分。分。42*27.2（1分）感染性疾病科分）感染性疾病科门诊和病区和病区应设在医院相在医院相对独立的区独立的区域，域，设单独入、出口，病区独入、出口，病区还应有入、出院有入、出院处理室。分理室。分为清清洁区、潜在区、潜在污染区和染区和污染区，染区，设立两通道和三区之立两通道和三区之间的的缓冲冲间。各区之各区之间界界线清楚，清楚，标识明明显。病室内。病室内应有良好的通有良好的通风设施。施。各区各区应安装适量的非手触式开关的流安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。水洗手池。1处不合格扣不合格扣1分。分。43*27.3（1分）建立各分）建立各项规章制度、人章制度、人员职责、工作流程和病人就、工作流程和病人就诊流程。流程。*27.4（1分）医分）医务人人员实行行标准准预防加防加额外外预防措施，正确使用防措施，正确使用个人防个人防护用品。用品。*27.5（1分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，1处不合格扣1分。44*28.普通病房（普通病房（10分）分）（此（此项最多扣最多扣70分）分）*28.1（2分）科室分）科室应有感染管理防控小有感染管理防控小组，遵守无，遵守无菌操作、菌操作、环境境卫生、消毒生、消毒灭菌与隔离、菌与隔离、职业防防护、手手卫生、一次性使用无菌医生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理用品管理、合理应用抗感染用抗感染药物、医物、医疗废物物处理等理等规定。定。发现医院医院感染和感染和传染病病例及染病病例及时填卡、填卡、报告。告。1处不符合要不符合要求，扣求，扣1分；分；*备注：注：查看科室相关看科室相关记录，现场查看人看人员操作。感操作。感染病人与非感染病人分开，同染病人与非感染病人分开，同类感染病人相感染病人相对集集中；特殊感染病人中；特殊感染病人单间隔离，隔离，对感染病人感染病人产生的生的引流液、体液等消毒后排放，每日引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和物体表面和地面地面进行消毒。行消毒。45*28.2（4分）治分）治疗室、室、换药室、注射室分区明确，室、注射室分区明确，标志清楚，志清楚，严格基格基础操作，复用医操作，复用医疗器械和用品消毒器械和用品消毒灭菌菌处理、一次性无菌理、一次性无菌医医疗用品使用管理、消毒用品使用管理、消毒药、械管理、械管理规范，范，1处不合格扣不合格扣4分。分。46*28.3（2分）手分）手卫生：手生：手卫生生设施、施、设备齐备。医。医务人人员手手卫生生规范范执行。行。1处不合格扣不合格扣1分。全院分。全院每床每日手消毒液消耗量小于每床每日手消毒液消耗量小于5毫升，扣毫升，扣60分。分。*28.4（2分）医分）医疗废物物处置置规范，不合格扣范，不合格扣2分分*分分类正确，不得混放。正确，不得混放。*应当有医当有医疗废物分物分类、收集方法的示意、收集方法的示意图或者文字或者文字说明。明。*医医疗废物物专用包装袋和用包装袋和锐器盒盛器盒盛满3/4时，封口，封口紧实、严密。密。应当当标明医明医疗废物的物的产生科室、生科室、产生生时间、类别、备注等。注等。*医医疗废物交接有登物交接有登记。47*部分医部分医疗机构消毒机构消毒灭菌与隔离制度不全面菌与隔离制度不全面*手手卫生意生意识差。差。*一次性物品、无菌医一次性物品、无菌医疗用品、消毒用品、消毒药及器械的保存与管理不及器械的保存与管理不规范范*处置室、置室、换药室等分区不明确。室等分区不明确。*医医疗废物物处置不置不规范。范。48*手消液使用量达手消液使用量达标医院医院较少，达少，达标率率仅为37.8%。部分医。部分医疗机构机构重点科室手重点科室手卫生生设施不符合要求施不符合要求,洗手洗手设施不完善，无干手施不完善，无干手设施。施。甚至甚至无手无手卫生生设施。手消液使用期限施。手消液使用期限标注不明确。注不明确。49*直接观察法-“金标准”*手卫生用品监测*员工手卫生认知度的调查*荧光测试法*微生物培养监测法50*卫生手消毒细菌总数10cfu/cm2*外科手消毒细菌总数5cfu/cm251*52*很多研究显示戒指下的皮肤和不戴戒指的手指皮肤比较，细菌定植严重*5354555657*58*应在干燥的在干燥的过程中避免程中避免污染染*湿手更适合微生物的湿手更适合微生物的传播播*仔仔细干燥双手是降低手清干燥双手是降低手清洁后相关后相关细菌菌接触接触传播的重要影响因素播的重要影响因素 59*创作手卫生氛围，提高手卫生意识*加强教育培训，掌握手卫生知识*改善洗手设施*加强对手卫生的监督和反馈*加强手卫生与医院感染相关性的研究*树立榜样的作用*加强管理，不断改进606162*F在每个病房醒目处悬挂鼓励洗手标识F每个患者都有方便使用的手卫生设施F教育患者了解他们自己手卫生的重要性F提供患者使用的专用手消毒剂F增加聘用护士数量，使护士有时间协助患者洗手63*29.采血室（采血室（5分）分）*29.1（1分）建立健全并落分）建立健全并落实本科室医院感染管理制度及本科室医院感染管理制度及个人防个人防护和生物安全管理制度。和生物安全管理制度。1处不合格扣不合格扣0.5分。分。64*29.2（2分）分）严格格执行无菌技行无菌技术操作操作规程，静脉采血必程，静脉采血必须一人一一人一针一管一巾一一管一巾一带；微量采血；微量采血应做到一人一做到一人一针一管一片（玻片）。一管一片（玻片）。1处不合格扣不合格扣1分。分。*29.3（1分）保持室内清分）保持室内清洁，每天，每天对操作台、各种物体表面及地操作台、各种物体表面及地面面进行保行保洁处理，湿式清理，湿式清扫，遇有，遇有污染染时立即消毒、清洗。立即消毒、清洗。1处不合格扣不合格扣0.5分。分。65*29.4（1分）医分）医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意物不随意丢弃，弃，废弃的病原体的培养基、弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种本和菌种、毒种保存液等高危保存液等高危险废物，能就地物，能就地灭菌菌处理，按医理，按医疗废物管理的有物管理的有关关规定密定密闭转运、运、处置。置。1处不合格扣不合格扣0.5分。分。66*30.洗衣房（洗衣房（2分）分）*30.1（1分）布局合理，通分）布局合理，通风良好，明确划分良好，明确划分污染区和清染区和清洁区。接送衣被区。接送衣被应专车、专线运运输，运送，运送车辆洁污分开，分开，不得交叉使用。不得交叉使用。1处不合格扣不合格扣0.5分。分。*30.2（0.5分）分）严格格执行分行分类清洗制度。被血液、体液清洗制度。被血液、体液污染染的衣物的衣物应单独消毒、清洗。清独消毒、清洗。清洁被服被服专区区专柜存放。柜存放。1处不不合格扣合格扣0.5分。分。*30.3（0.5分）做好个人防分）做好个人防护，清洗、消毒操作，清洗、消毒操作时应按按规定定着装整着装整齐，接触，接触污物后必物后必须洗手，每日洗澡更衣，洗手，每日洗澡更衣，污染区染区的工作服的工作服应每日更每日更换。1处不合格扣不合格扣0.5分。分。67 谢谢大家！68