阻滞剂治疗心力衰竭2021全面课件

阻滞剂治疗心力衰竭内容提要内容提要1 1受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从从“禁忌症禁忌症”到到“适应症适应症”u CIBIS-II Lancet 1999年年;353:9-13 LVEF 35%，NYHA心功能心功能-级，稳定定6周周u MERIT-HF Lancet 1999年年;353:2001-07 LVEF 40%，NYHA心功能心功能-级，静息静息时心率大于心率大于68次次/分分，标准治准治疗下下 稳定定2周周u COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8 LVEF25%，NYHA-级的慢性收的慢性收缩性心衰性心衰受体阻滞剂治疗心力衰竭的里程碑受体阻滞剂治疗心力衰竭的里程碑33个大规模临床研究个大规模临床研究 受体阻滞剂在慢性收缩性心衰患者提高生存率、降低总死亡率提高生存率、降低总死亡率比索洛尔比索洛尔美托洛尔美托洛尔卡维地洛卡维地洛在应用在应用ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂的基础和利尿剂的基础上进一步降低了全因死亡率上进一步降低了全因死亡率-受体阻滞剂受体阻滞剂降低降低慢性收缩性心衰的慢性收缩性心衰的猝死率猝死率 药物药物 n n Mortality Mortality (安慰剂安慰剂-Blocker)-Blocker)总死亡危险总死亡危险下降幅度下降幅度 猝死危险猝死危险 下降幅度下降幅度 Metoprolol Metoprolol （MERIT-HFMERIT-HF）Bisoprolol Bisoprolol （CIBIS-IICIBIS-II）Carvedilol Carvedilol COPERNICUS COPERNICUS399139912647264722892289 11.0%11.0%7.2%7.2%17.3%17.3%11.8%11.8%18.5%18.5%11.4%11.4%-34%-34%-34%-34%-35%-35%-41%-41%-44%-44%-36%-36%The three landmark trials on betablockers in CHF国内外心力衰竭指南一致推荐国内外心力衰竭指南一致推荐n n除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，治疗的基础上，受体阻滞剂用于所有受体阻滞剂用于所有有症状有症状的的,LVEF,LVEF40%40%的心力衰竭患者的心力衰竭患者（1A1A）n n受体阻滞剂长期治疗，可以受体阻滞剂长期治疗，可以降低慢性收缩性降低慢性收缩性患者的住院率，提高生存率，延缓心力衰竭恶患者的住院率，提高生存率，延缓心力衰竭恶化化，在不同年龄、性别、心功能分级、，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEFLVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（缺血或非缺血病因的患者均有效（1A1A）-受体阻滞剂受体阻滞剂1988的诺贝尔医学奖的诺贝尔医学奖“-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago”“自从自从200年前发现洋地年前发现洋地黄以来，黄以来，-受体阻滞剂是药受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突物防治心脏疾病的最伟大突破破”抗心律失常药物分类类别类别作用通道和受体作用通道和受体ADPADP或或QTQT间期间期常见药物常见药物 类：类：类：类：aa bb c c阻滞阻滞阻滞阻滞 Na Na+阻滞阻滞阻滞阻滞 NaNa阻滞阻滞阻滞阻滞 Na Na+延长延长延长延长缩短缩短缩短缩短不变不变不变不变奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因、苯妥英钠、美西律普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮 、莫雷西嗪、氟卡尼、莫雷西嗪、氟卡尼、莫雷西嗪、氟卡尼、莫雷西嗪、氟卡尼类类类类阻滞阻滞 1 1受体受体阻滞阻滞 1 1、2 2受体受体不变不变不变不变不变不变不变不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔类类类类阻滞阻滞 KrKr阻滞阻滞 KrKr、toto阻滞阻滞 KrKr，激活激活激活激活 Na-SNa-S阻滞阻滞 KrKr、KsKs阻滞阻滞 KK延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长延长多非利特、索他洛尔多非利特、索他洛尔多非利特、索他洛尔多非利特、索他洛尔替地沙米替地沙米替地沙米替地沙米依布利特依布利特依布利特依布利特胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮溴苄胺溴苄胺溴苄胺溴苄胺类类类类阻滞阻滞 Ca-LCa-L不变不变不变不变维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他其他开放开放 KK阻滞阻滞M2M2阻滞钠钾泵阻滞钠钾泵缩短缩短缩短缩短缩短缩短缩短缩短缩短缩短缩短缩短腺苷腺苷腺苷腺苷阿托品阿托品阿托品阿托品地高辛地高辛地高辛地高辛 心绞痛及心肌梗死药物治疗心绞痛及心肌梗死药物治疗心肌耗氧心肌耗氧交感神经兴奋交感神经兴奋剪切应力增大剪切应力增大血小板聚集血小板聚集斑块破溃斑块破溃冠状动脉收缩冠状动脉收缩血栓形成血栓形成不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛受体阻滞剂受体阻滞剂阿司匹林阿司匹林硝酸酯类硝酸酯类心肌梗死心肌梗死抗凝、溶栓抗凝、溶栓钙拮抗剂钙拮抗剂冠状动脉粥样硬化狭窄冠状动脉粥样硬化狭窄他汀类他汀类11受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低AMIAMI的心血管死亡风险的心血管死亡风险First International Study of Infarct Survival Collaborative Group.Lancet.1986;2:57-66.400400200200累计心血管死亡事件累计心血管死亡事件1001005005003003000 00 2 3 6 8 10 12 14随机后时间（天）随机后时间（天）阿替洛尔组阿替洛尔组N=8037N=8037安慰剂组安慰剂组N=7990N=7990P0.04P0.04ISIS-1研究研究12美托洛尔显著降低美托洛尔显著降低AMIAMI再梗风险再梗风险TIMI-研究研究2.718.85.124.1051015202530再梗再梗心绞痛再发心绞痛再发发生率（发生率（%）美托洛尔组（美托洛尔组（n=720）对照组（对照组（n=714）P=0.02P0.02Circulation.1991;83:422-437.13 受体阻滞剂降低非受体阻滞剂降低非Q Q波心梗患者的死亡风险波心梗患者的死亡风险Gottlieb SS,et al.New Engl J Med.1998;339(8):489-97.-受体阻滞剂发展史受体阻滞剂发展史l1894年年-发现肾上腺，肾上腺激素发现肾上腺，肾上腺激素l1948年年-Ahlquist发现发现和和受体受体l1958年年-发现发现受体阻滞剂受体阻滞剂l1962年年-pronethalolpronethalol（丙丙萘萘洛洛尔尔）治治疗疗心心绞绞痛痛，后后因因致癌性被淘汰致癌性被淘汰l1964年年-心得安心得安(propranolol)propranolol)，治疗心绞痛和高血压，治疗心绞痛和高血压l1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病以来广泛用于治疗高血压、冠心病l1988年诺贝尔奖年诺贝尔奖 发明者英国发明者英国James Black爵士爵士l2000年开始应用于心力衰竭的治疗年开始应用于心力衰竭的治疗l2004年年-欧洲欧洲ESC关于关于受体阻滞剂专家共识受体阻滞剂专家共识内容提要内容提要2 2受体阻滞剂发挥心脏保护作用的机制受体阻滞剂发挥心脏保护作用的机制1.1.交感神经中枢：延髓、丘脑交感神经中枢：延髓、丘脑及脊髓胸腰段侧角及脊髓胸腰段侧角,通过白通过白交通支进入交感神经节。交通支进入交感神经节。2.2.交感神经节的特征：多数交交感神经节的特征：多数交感神经节距效应装置远，感神经节距效应装置远，因此，节前纤维短，节后因此，节前纤维短，节后纤维长。纤维长。3.3.交感神经末梢交感神经末梢交感神经系统的组成交感神经系统的组成A.A.分布广泛：全身几乎所有的内脏器官都受其支配。分布广泛：全身几乎所有的内脏器官都受其支配。B.B.反应广泛弥散：交感神经节前纤维在神经节内与数十个反应广泛弥散：交感神经节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替，刺激时，引起广泛的节后纤维兴奋。神经元发生接替，刺激时，引起广泛的节后纤维兴奋。副交感神经相反，反应局限（副交感神经相反，反应局限（1:11:1接替）接替）C.C.活动广泛：交感神经活动往往不会只波及个别神经，而活动广泛：交感神经活动往往不会只波及个别神经，而是整个系统参加。是整个系统参加。D.D.反应选择性：各部位交感活动有差别。反应选择性：各部位交感活动有差别。例：失血后例：失血后1010分钟内，交感兴奋，心脏活动增强，腹分钟内，交感兴奋，心脏活动增强，腹腔内血管收缩，其它反应不明显。腔内血管收缩，其它反应不明显。E.E.持久性：植物神经对外周效应器作用具有持久的紧张性。持久性：植物神经对外周效应器作用具有持久的紧张性。交感神经系统末梢的分布uu右侧交感神经：右侧交感神经：支配心脏右侧和支配心脏右侧和心室前壁心室前壁uu左侧交感神经：左侧交感神经：支配心脏左侧和支配心脏左侧和心室后壁心室后壁交感神经末梢在心脏的分布心脏（心脏（心脏（心脏（窦房结、房窦房结、房窦房结、房窦房结、房室结、心房心室肌）室结、心房心室肌）室结、心房心室肌）室结、心房心室肌）1 12 2 正性频率、正性传导、正性肌力、正性频率、正性传导、正性肌力、正性频率、正性传导、正性肌力、正性频率、正性传导、正性肌力、心室自律性增加心室自律性增加心室自律性增加心室自律性增加动脉、静脉动脉、静脉动脉、静脉动脉、静脉 2 2扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌 2 2扩张血管，增加收缩力扩张血管，增加收缩力扩张血管，增加收缩力扩张血管，增加收缩力肝脏肝脏肝脏肝脏 2 2分解和合成糖原分解和合成糖原分解和合成糖原分解和合成糖原胰腺（胰腺（胰腺（胰腺（细胞）细胞）细胞）细胞）2 2分泌胰岛素和高血糖素分泌胰岛素和高血糖素分泌胰岛素和高血糖素分泌胰岛素和高血糖素脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞 1 1分解脂肪分解脂肪分解脂肪分解脂肪支气管支气管支气管支气管 2 2扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管肾脏肾脏肾脏肾脏 1 1分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素神经末梢神经末梢神经末梢神经末梢22促进去甲基肾上腺素的释放促进去甲基肾上腺素的释放促进去甲基肾上腺素的释放促进去甲基肾上腺素的释放甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺22T4T3T4T3T4T3T4T3转化转化转化转化 受体介导的生理作用受体介导的生理作用严密监测血压、心率和临床症状的变化美托洛尔控释制剂：190mg qd(3)理化因素所致的心肌损伤与坏死QT延长综合症：改善症状，降低SCD肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；活动广泛：交感神经活动往往不会只波及个别神经，而是整个系统参加。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，静脉注射美托洛尔或艾司洛尔。持续低血压：收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代掌握禁忌症：血压低（收缩压低于90mmHg）、心率慢（低于60次/分）、二度或以上房室阻滞、支气管哮喘等内环境的稳定性：电解质紊乱和酸碱平衡失调急性心力衰竭的病理生理螺内酯 20mg qdCOPERNICUS内环境的稳定性：电解质紊乱和酸碱平衡失调1958年-发现受体阻滞剂注意去除基本病因和诱因 n按“交感神经系统的活性高低”分类：1.交感兴奋：血压高、心率快、心脏做功增加，心肌耗氧量增加 2.交感过度激活：心血管疾病 3.交感风暴：反复发作恶性心律失常，导致猝死n按“交感神经激活的时间快慢”分类：1.急性：快速心律失常、急性冠脉综合征（ACS）2.慢性：心衰、高血压交感神经系统的激活状态交感神经系统的激活状态交感神经过度激活与心血管疾病交感神经过度激活与心血管疾病n n交感神经交感神经-肾上腺系统：肾上腺系统：儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）n n交感神经过度激活的有害作用：交感神经过度激活的有害作用：引起和加重高血压引起和加重高血压 诱发和加重心肌缺血，导致冠脉事件发生（心绞痛、诱发和加重心肌缺血，导致冠脉事件发生（心绞痛、急性心肌梗死），心律失常、猝死急性心肌梗死），心律失常、猝死 长期作用引起心肌重构，促使心衰发生发展长期作用引起心肌重构，促使心衰发生发展-受体阻滞剂对心血管的保护作用受体阻滞剂对心血管的保护作用u降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性u抑制交感神经活性增高与 RAAS 间的相互作用u降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力u缓解心肌缺血减少心肌耗氧冠脉血流重分配u减少心律失常包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速提高心室颤动阈值，降低猝死危险ESC Expert Consensus Document on-blockers 2004-受体阻滞剂在心血管病的应用受体阻滞剂在心血管病的应用FDAFDAFDAFDA批准的适应症批准的适应症批准的适应症批准的适应症l l冠心病冠心病（心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死）l l高血压高血压l l心力衰竭心力衰竭l l快速心律失常快速心律失常l l肥肥厚厚型型心心肌肌病病：改改善善症症状，预防状，预防SCD SCD l l二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂：改改善善症症状状，预防预防SCDSCD其他临床适应症其他临床适应症其他临床适应症其他临床适应症uu主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤uuQTQT延延长长综综合合症症：改改善善症症状，降低状，降低SCDSCDuu二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄uu冠脉肌桥：改善症状冠脉肌桥：改善症状uu儿儿茶茶酚酚胺胺增增多多型型室室速速：降低降低SCDSCD内容提要内容提要3 3如何在心力衰竭患者用好如何在心力衰竭患者用好受体阻滞剂受体阻滞剂 心力衰竭患者心力衰竭患者受体阻滞剂的使用时机受体阻滞剂的使用时机心衰的自然病程（心衰的自然病程（AHA心衰分期）心衰分期）A期期各种危各种危险因素险因素高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂风湿热风湿热B期期危险因素危险因素+心脏损害心脏损害无心衰症状无心衰症状心肌梗死、心肌梗死、心脏扩大、心脏扩大、心肌肥厚、心肌肥厚、LVEFC期期危险因素危险因素+心脏损害心脏损害+心衰症状心衰症状+治疗有效治疗有效D期期晚期心衰晚期心衰常规治疗常规治疗难以控制难以控制需持续静需持续静脉正性肌脉正性肌力药、机力药、机械辅助、械辅助、心脏移植心脏移植NYHA级级NYHA、级级器质性心脏病器质性心脏病NYHA 级级临床心衰阶段临床心衰阶段急性和慢性心力衰竭u心力衰竭：心力衰竭：心脏结构和功能的异常，各种合并症 一组典型的症状：气短、乏力、水肿 一组典型的体征：颈静脉充盈、肺部湿性啰音等急性心力衰竭急性心力衰竭：指心力衰竭症状、体征的急性发生或原有心力衰竭症状和体征的急性加重，是一种威胁生命的状态，需要及时的医疗。慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：急性心衰稳定后，或逐渐发生的慢性心脏病如风心病、心肌病等合并的心力衰竭，主要表现劳动能力下降，但有急性加重和猝死危险。急性心力衰竭的基本病因1.急性冠脉综合征：急性心肌梗死或心肌缺血及机械并发症2.急性心肌病变：心肌收缩功能降低(1)急性重症心肌炎；(2)围生期心肌病；(3)理化因素所致的心肌损伤与坏死2.急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎或外伤所致3.急性体循环或肺循环压力负荷过高：如高血压急症、急性肺动脉栓塞4.急性左室舒张性心衰：老年人，女性多于男性，诱因5.慢性心脏病基础上首次发生的急性心力衰竭，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心梗等，常有诱因6.慢性心衰的急性加重：常有诱因7.急性心包病变 急性心力衰竭的诱因1.生活因素生活因素：劳累、过量进水、过饱食、精神心理紧张、便秘和用力大便、酗酒、吸毒2.医疗因素医疗因素：输液和输血过快或过多，不恰当应用有负性肌力作用的药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等、各种心脏外的手术，应用非甾体类抗炎药，突然停用治疗慢性心衰的药物(特别是在较大剂量时)3.心律失常心律失常如室速、室颤、心房颤动或扑动伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等4.其它系统疾病其它系统疾病的影响：（1）各种感染，尤其肺炎（2）肺栓塞（3）支气管哮喘发作（4）严重颅脑损害（5）甲状腺功能亢进危象（6）严重贫血（7）嗜铬细胞瘤（8）肾功能不全5.妊娠和分娩妊娠和分娩急性心力衰竭的病理生理压力感受器对压力升高的反应通过舌咽神经和迷走神经传入中枢交感神经干交感神经节心脏调节中枢自由水的排出减少盐的排出减少外周血管收缩1、血流动力学异常2、神经内分泌激活3、钠水潴留的表现u心输出量下降，组织器官的血流供应减少？u回心血流受限，组织器官的淤血水肿？特别是：肺淤血/水肿Schrier,R.W.et al.:N.Engl.J.Med.,341(8),577-585,1999急性心力衰竭的病情分析要点1.血流动力学状态和末梢循环：是否低血压/休克2.呼吸困难程度和是否缺氧：型或型呼吸衰竭3.心电学稳定性：室速/室颤、严重缓慢心律失常的危险4.内环境的稳定性：电解质紊乱和酸碱平衡失调5.临床合并症：COPD、肾功能不全、肝功能异常、贫血、大量胸腔积液、中大量心包积液、大量腹腔积液、严重感染、心律失常、肺栓塞、糖尿病等6.基础心脏病的特点及变化：如急性心肌缺血、急性心肌梗死的机械并发症、急性瓣膜病变等心源性休克心源性休克1.定义：在合适的循环充盈状态下所发生的低血压伴低灌注。2.发病基础：左心衰、右心衰或全心衰的严重状态3.持续低血压：收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。4.组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。5.低氧血症和代谢性酸中毒6.血流动力学障碍：心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心室心肌梗死所致右心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg 急性左心衰：严重时急性肺水肿1.发病基础：各种左心受累为主的心脏病 2.临床表现：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音或伴哮鸣音。3.胸片特点：双肺渗出性模糊影4.血气：合并型或型呼吸衰竭 代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒急性右心衰1.发病基础：各种右心受累为主的心脏病2.临床表现：突发的或逐渐加重的严重呼吸困难、平卧时症状轻，翻身或坐起时气短加重，呼吸频率快，可达3050次/min；伴或不伴咳嗽咳痰；听诊心率快，可有P2亢进；两肺听诊可正常、或有哮鸣音、捻发音、湿性罗音。3.胸片特点：与是否合并肺部病变有关4.血气：合并型或型呼吸衰竭一、呼吸机的基本原理和通气模式选择呼吸机的基本结构示意图：急性心力衰竭的综合治疗急性心力衰竭的综合治疗急性左心衰的药物治疗静脉襻利尿剂静脉襻利尿剂缺氧缺氧焦虑和紧张焦虑和紧张监测收缩压监测收缩压扩张血管药扩张血管药升压药和正性肌力药升压药和正性肌力药吸氧吸氧吗啡静脉注射吗啡静脉注射不用血管活性药物不用血管活性药物85mmHg85mmHg85-110mmHg85-110mmHg110mmHg110mmHg急性肺水肿的救治流程急性肺水肿的救治流程1.1.应用无扩血管作应用无扩血管作用的正性肌力药用的正性肌力药或升压药或升压药2.2.机械循环支持机械循环支持常规吸氧无效时常规吸氧无效时无创呼吸机无创呼吸机或有创呼吸机或有创呼吸机留置导尿管留置导尿管增加利尿剂剂量增加利尿剂剂量血液滤过血液滤过重新评估患者的状况重新评估患者的状况SpOSpO2 290%90%sBPsBP85mmHg85mmHg尿量尿量20ml/h20ml/h治疗效果治疗效果急性左心衰的器械支持治疗急性心衰的治疗转归急性心衰的治疗转归uu死亡：住院死亡率4%以上uu病情缓解，转变为慢性心衰uu治愈：病情完全缓解慢性心衰的主要类型n慢性收缩性心衰（又称HFrEF）：以UCG所测LVEF40%为标准 冠心病心肌梗死后心脏扩大 扩张型心肌病 高血压病心脏扩大 瓣膜病术后心脏扩大n慢性舒张性心衰（又称HFpEF）：LVEF50%nEF处于中间水平的心衰（HFmEF）LVEF40-50%n慢性瓣膜性心脏病：瓣膜狭窄和（或）关闭不全n其它器质性心脏病：先天性心脏病；慢性肺心病慢性收缩性心衰的基本病理改变心室重构：心肌细胞肥大、调亡、心肌细胞间质增生心室重构的神经内分泌机制1.神经内分泌的长期过度激活l肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)l交感神经-肾上腺素系统2.神经内分泌拮抗剂的长期治疗可以逆转心室重构慢性收缩性心衰的规范化药物治疗（2012-2016ESC心衰指南）药物推荐指征推荐级别证据水平利尿剂所有有症状的心衰患者(NYHA级)CACEI和受体阻滞剂一起用于所有EF40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险A阻滞剂和ACEI(或ARB)一起用于所有EF40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险AMRA尽管应用ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗仍有症状(NYHA级)、EF35%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险AARB在ACEI因咳嗽而不能耐受时ARB替代ACEIA伊伐布雷定 在上述治疗基础上仍有症状(NYHA级)的窦性心律心衰患者(EF35%)，心率大于70次/分，应用以降低住院风险aB地高辛在已充分应用ACEI/ARB和MRA而仍有症状(NYHA级)，EF45%，受体阻滞剂不能耐受者，应用以降低住院风险bB抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代心室重构举例心室重构举例（一例酒精性心肌病的（一例酒精性心肌病的UCG改变改变）日期日期日期日期左房左房左房左房(mm(mm)左室左室左室左室(mm(mm)LVEFLVEF(%)(%)右室右室右室右室(mm(mm)IVSIVS(mm(mm)MRMRTRTR2007-01-172007-01-1734345555727217171010少量少量少量少量无无无无2007-11-292007-11-2949495959555527271111中量中量中量中量中量中量中量中量2011-12-212011-12-2156566363232353531010中大量中大量中大量中大量大量大量大量大量慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰药物治疗药物治疗“五要点五要点”第一步第一步第三步第三步第五步第五步第二步第二步第四第四步步应用利尿剂ACEI(或ARB)或受体阻滞剂尽快使两药联用形成“黄金搭档”加用醛固酮拮抗剂尽早形成“金三角”加用伊伐布雷定中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.地高辛0.125-0.25mg/日，在合并房颤且心率快时可较大剂量受体阻滞剂改善心衰预后的机制受体阻滞剂改善心衰预后的机制逆转心肌重构逆转心肌重构n n改善左室结构和功能，缩小左室容量，增加改善左室结构和功能，缩小左室容量，增加LVEFLVEFn n降低心率，延长舒张期和冠脉灌注时间降低心率，延长舒张期和冠脉灌注时间n n降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n n抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放，抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢n n上调上调受体密度和亲和力受体密度和亲和力n n减少氧化应激减少氧化应激n n抗心律失常的作用抗心律失常的作用uu患者、患者、1616岁、男性，心衰半年，左室岁、男性，心衰半年，左室86mm86mm，LVEF20%LVEF20%l l治疗治疗药物药物：地高辛：地高辛0.125mg qd0.125mg qd 比索洛尔比索洛尔 1.25mg qd2.5mg qd5mg qd 10mg qd1.25mg qd2.5mg qd5mg qd 10mg qd 卡托普利卡托普利 3.125mg bid3.125mg bid 胺碘酮胺碘酮 200mg qd 200mg qod 200mg qd 200mg qod 停用停用 螺内酯螺内酯 20mg qd20mg qd 托拉塞米托拉塞米 20mg qd20mg qd 氯化钾缓释片氯化钾缓释片 1.0 tid1.0 tid 盐酸曲美他嗪片盐酸曲美他嗪片 20mg tid20mg tid心室重构的逆转举例（一例扩张型心肌病）2012年1月2012年7月2012年1月2011年2月2010年7月超声心动演变超声心动演变UCGUCG指标指标指标指标2010/72010/72010/82010/82011/22011/22012/72012/7LAmmLAmm3636353530302626LVmmLVmm8686767660604545LVEF%LVEF%2020252542426363RVmmRVmm2424222221212020 2010-7-1 2011-2-14 2012-7-3 受体阻滞剂受体阻滞剂n n在在心肌梗死后左心室收缩功能不全或症状性心衰心肌梗死后左心室收缩功能不全或症状性心衰的患者，长期的患者，长期阻滞剂治疗以降低病死率（阻滞剂治疗以降低病死率（1B1B）n n推荐推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔奈比洛尔 (nebivolol)(nebivolol)用于心力衰竭治疗用于心力衰竭治疗 (1A(1A）ESC心力衰竭指南心力衰竭指南(2005)受体阻滞剂用于抗心律失常治疗受体阻滞剂用于抗心律失常治疗n n受体阻滞剂受体阻滞剂减少心力衰竭患者的猝死减少心力衰竭患者的猝死（1A1A）n n在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（治疗联合使用（IIa,CIIa,C）ESC心力衰竭指南（心力衰竭指南（2005）阻滞剂治疗慢性心力衰竭阻滞剂治疗慢性心力衰竭（ESC ESC共识共识）u 症状稳定、LVEF降低、NYHA IIIV级 I A u 无症状，有心梗史、左室收缩功能不全 I A u 无症状，无心梗史、左室收缩功能不全 I B u 慢性心衰，LVEF不低者，为了降低心率 IIa C u AMI后急性心力衰竭 IIa B u 慢性心衰急性失代偿后病情稳定者 I A European Heart Journal(2004)European Heart Journal(2004)2525,1341,134113621362内容提要内容提要n n受体阻滞剂在心力衰竭中的使用方法受体阻滞剂在心力衰竭中的使用方法如何用好受体阻滞剂uu掌握禁忌症掌握禁忌症：血压低（收缩压低于：血压低（收缩压低于90mmHg90mmHg）、心率慢）、心率慢（低于（低于6060次次/分）、二度或以上房室阻滞、支气管哮喘分）、二度或以上房室阻滞、支气管哮喘等等uu注意不良反应注意不良反应：血压低、液体潴留和心衰恶化、心动过：血压低、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞缓和房室阻滞uu具体用法具体用法：从初始剂量开始，用滴定的方法，每从初始剂量开始，用滴定的方法，每2-32-3周周逐步增加剂量，直至逐步增加剂量，直至“目标剂量目标剂量”或或“最大耐受量最大耐受量”，以最大剂量维持以最大剂量维持从从2007到到2014：中国心衰指南中国心衰指南 阻滞剂在慢性收缩性心衰的使用方法阻滞剂在慢性收缩性心衰的使用方法 以“目标剂量”或“最大耐受量”长期维持目标剂量：心衰指南的推荐剂量 美托洛尔普通片：50mg tid 美托洛尔控释制剂：190mg qd 卡维地洛：50mg bid 比索洛尔：10mg qd最大耐受量：血压、心率和症状可以耐受的最大剂量 血压不低于90/60mmHg、静息心率55-60次/分受体阻滞剂的剂量和用法药物药物药物药物起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔1.25mg1.25mgQdQd10mg10mgQdQd卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛3.125mg3.125mgBidBid50mg50mgBidBid琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔12mg12mgQdQd190mg190mgQdQd酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔6.25mg6.25mgTidTid50mg50mgTidTid1.1.低血压低血压：多在首剂或加量的：多在首剂或加量的24-4824-48小时内出现，先小时内出现，先停其他扩血管药。停其他扩血管药。2.2.液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化：一般在干体重时加量，监：一般在干体重时加量，监测体重，若测体重，若3 3天内增加天内增加2kg2kg，立即加大利尿剂用，立即加大利尿剂用量，若病情恶化，将量，若病情恶化，将 受体阻滞剂减量或停用，但受体阻滞剂减量或停用，但受体阻滞剂减量或停用，但受体阻滞剂减量或停用，但在大剂量时应避免突然停药，每在大剂量时应避免突然停药，每在大剂量时应避免突然停药，每在大剂量时应避免突然停药，每2-42-4天减量一次。天减量一次。天减量一次。天减量一次。3.3.心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞：如心率：如心率5555次次/分伴头分伴头晕，或二至三度房室传导阻滞，应减量晕，或二至三度房室传导阻滞，应减量受体阻滞剂应用时的监测项目内容提要内容提要n n受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭20052005年年ESCESC急性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断治疗指南n n在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，静脉注射美托洛尔或艾司洛尔。动过速时，静脉注射美托洛尔或艾司洛尔。（b b，C C）n n然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用定后，应当尽早使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。（a a，B B）n n慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4 4天天后）后）应当开始使用应当开始使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。（，A A）受体阻滞剂在受体阻滞剂在AHF时的应用时的应用n n基本指征：血压高、心率快基本指征：血压高、心率快n n缺血性心衰：有缺血改变的症状和心电图表现；合并缺血性心衰：有缺血改变的症状和心电图表现；合并各种快速心律失常，特别是各种快速心律失常，特别是“交感风暴交感风暴”引起的室速引起的室速n n瓣膜病心衰：单纯的中重度二尖瓣狭窄合并快速房颤，瓣膜病心衰：单纯的中重度二尖瓣狭窄合并快速房颤，左室不大，左室不大，EFEF不低；单纯中重度主动脉辨狭窄，各种不低；单纯中重度主动脉辨狭窄，各种快速心律失常快速心律失常n n肥厚型心肌病：肥厚型心肌病：n n高血压病急性左心衰高血压病急性左心衰受体阻滞剂在受体阻滞剂在AHF时的应用时的应用注意事项注意事项n n在利尿剂、吗啡、扩血管药等综合治疗基础上用在利尿剂、吗啡、扩血管药等综合治疗基础上用n n严密监测血压、心率和临床症状的变化严密监测血压、心率和临床症状的变化n n注意去除基本病因和诱因注意去除基本病因和诱因n n口服从最小剂量起始口服从最小剂量起始内容提要内容提要n n不同不同受体阻滞剂的差别和应用选择受体阻滞剂的差别和应用选择-受体阻滞剂的药理药代学差异受体阻滞剂的药理药代学差异q 四种主要差异四种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1 1）-脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）-剂型剂型q 差异的体现：副作用及死亡率的高低差异的体现：副作用及死亡率的高低 亲脂性亲脂性 /心脏选择性心脏选择性 /无无ISA/ISA/无明显血药峰浓度无明显血药峰浓度 好的效益！好的效益！常用常用-阻滞剂的药理学特性差异阻滞剂的药理学特性差异 1 1 1 1 选择性选择性选择性选择性脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性内在拟交感活性内在拟交感活性内在拟交感活性内在拟交感活性 -阻滞阻滞阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔+阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔+布新洛尔布新洛尔布新洛尔布新洛尔+卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛+美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔纳多洛尔纳多洛尔 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔+受体阻受体阻受体阻受体阻滞滞滞滞剂剂ISAISAISAISA脂溶脂溶脂溶脂溶性性性性扩扩外周外周外周外周血管血管血管血管 IV IV IV IV平均每日口服平均每日口服平均每日口服平均每日口服剂剂量量量量非非非非选择选择性（性（性（性（1+21+2）普奈洛普奈洛普奈洛普奈洛尔尔尔尔(propranolol)(propranolol)0 0高高高高+4040180mg180mg，bidbid 索他洛索他洛索他洛索他洛尔尔尔尔(sotalol)(sotalol)0 0低低低低+噻吗噻吗洛洛洛洛尔尔尔尔(timolol)(timolol)0 0高高高高5 540mg40mg，bidbid选择选择性性性性11受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂 阿替洛阿替洛阿替洛阿替洛尔尔尔尔(atenolol)(atenolol)0 0低低低低+2525100mg100mg，qdqd 比索洛比索洛比索洛比索洛尔尔尔尔(bisoprolol)(bisoprolol)0 0中中中中2.52.510mg10mg，qdqd 艾司洛艾司洛艾司洛艾司洛尔尔尔尔(esmolol)(esmolol)0 0低低低低+仅仅用于静脉注射用于静脉注射用于静脉注射用于静脉注射 美托洛美托洛美托洛美托洛尔尔尔尔(metoprolol)(metoprolol)0 0高高高高+5050100mg100mg，bidbid11和和和和 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂 布新洛布新洛布新洛布新洛尔尔尔尔(bucindolol)(bucindolol)+中中中中+2525100mg100mg，bidbid 卡卡卡卡维维地洛地洛地洛地洛(carvedilol)*(carvedilol)*0 0中中中中+3.1253.12550mg50mg，bidbid 拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔尔尔(labetalol)(labetalol)+低低低低+200200800mg800mg，bidbid 受体阻滞剂的药理学分类受体阻滞剂的药理学分类二级预防试验二级预防试验-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护试验试验试验试验药物药物药物药物亲脂性亲脂性亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护心脏保护心脏保护BHATBHAT普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔高高高高有有有有Hjalmarson et alHjalmarson et al美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔中中中中有有有有Julian et alJulian et al索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔低低低低无无无无Norwegian Study GroupNorwegian Study Group噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔中中中中有有有有Olsson et alOlsson et al（五项试验汇总）（五项试验汇总）（五项试验汇总）（五项试验汇总）美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔中中中中有有有有Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J二级预防试验二级预防试验有无有无ISA的的-受体受体阻滞剂：心梗后阻滞剂：心梗后 -阻滞剂组阻滞剂组阻滞剂组阻滞剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组P P P P值值值值无无无无ISAISA活性药物活性药物活性药物活性药物469/6204469/6204（7.6%7.6%）604/5753604/5753（10.5%10.5%）0.00010.0001有有有有ISAISA活性药物活性药物活性药物活性药物358/4248358/4248（8.4%8.4%）382/4107382/4107（9.3%9.3%）NSNS无ISA活性药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。有ISA活性药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。小 结l l受体阻滞剂是治疗慢性收缩性心衰的基石之一，在没有受体阻滞剂是治疗慢性收缩性心衰的基石之一，在没有禁忌症和不良反应的情况下必须使用，并掌握其用法禁忌症和不良反应的情况下必须使用，并掌握其用法l l受体阻滞剂用于慢性收缩性心衰治疗的目的是：受体阻滞剂用于慢性收缩性心衰治疗的目的是：改善改善长期预后，而不是缓解短期症状长期预后，而不是缓解短期症状l l在急性心衰，为控制快速心率和心肌缺血等心衰诱因，在在急性心衰，为控制快速心率和心肌缺血等心衰诱因，在严密监测和综合治疗的基础上，可慎重使用严密监测和综合治疗的基础上，可慎重使用受体阻滞剂受体阻滞剂