甲状腺肿物切除术配合ppt课件

甲状腺甲状腺肿肿物切除物切除术术配合配合合肥市第二人民医院新区合肥市第二人民医院新区实习生：YXS指导老师：.甲状腺肿物切除术配合合肥市第二人民医院新区实习生：YXS指导1甲状腺甲状腺肿物切除物切除术配合配合甲状腺甲状腺应用解剖用解剖12病史介病史介绍3物品准物品准备4甲状腺手甲状腺手术知知识要点要点麻醉及体位麻醉及体位5手手术过程与配合程与配合6术中避免中避免组织的的损伤7手手术中注意事中注意事项8.甲状腺肿物切除术配合甲状腺应用解剖12病史介绍3物品准备4甲2甲状腺甲状腺应用解剖用解剖甲状腺借甲状腺借结缔组织结缔组织和和韧带连韧带连于喉和气管于喉和气管软软骨，吞咽骨，吞咽时时可随喉上可随喉上下移下移动动。左右两叶由甲状腺峡左右两叶由甲状腺峡相相连连，呈，呈“H”形，有形，有时时可形成胸骨后甲状腺可形成胸骨后甲状腺.甲状腺应用解剖甲状腺借结缔组织和韧带连于喉和气管软骨，吞咽时3甲状腺甲状腺应用解剖用解剖v甲状腺两甲状腺两层层被膜：内被膜：内层层：甲状腺固有被膜；外：甲状腺固有被膜；外层层：甲状腺外科被膜；两甲状腺外科被膜；两层层之之间间有甲状腺血管、淋巴管有甲状腺血管、淋巴管和神和神经经、甲状旁腺、甲状旁腺v甲状腺甲状腺动动脉血供：甲状腺上脉血供：甲状腺上动动脉（脉（颈颈外外动动脉分支）脉分支）甲状腺下甲状腺下动动脉（脉（锁锁骨下骨下动动脉分支）脉分支）.甲状腺应用解剖.4甲状腺甲状腺的的血管血管分布分布.甲状腺的血管分布.5甲状腺的神甲状腺的神经经分布分布喉上神喉上神经经迷走神迷走神经经喉返神喉返神经经西 医 外 科 学 4甲状腺的神经分布喉上神经迷走神经喉返神经西 医 外 科 学 6甲状腺解剖甲状腺解剖图图.甲状腺解剖图.7甲状腺的主要疾病甲状腺的主要疾病v结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿v甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进v甲状腺癌甲状腺癌v甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤v甲状腺炎甲状腺炎.甲状腺的主要疾病结节性甲状腺肿.8甲状腺手甲状腺手术的知的知识要点要点v一、甲状腺手一、甲状腺手术的的术前准前准备：v1.1.训练训练床上大小便及深呼吸。因床上大小便及深呼吸。因为为有些甲状腺手有些甲状腺手术术后各后各种引流等会影响病人的活种引流等会影响病人的活动动，故需要在床上解决大小便，故需要在床上解决大小便之之问题问题，而有效的深呼吸及适当咳嗽可减少，而有效的深呼吸及适当咳嗽可减少术术后并后并发发症症的的发发生，生，应应先做先做预预防防练习练习。v2.2.手手术术前前6 68 8小小时时内禁食禁水，目的是内禁食禁水，目的是为为了防止在麻醉了防止在麻醉或手或手术过术过程中胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。程中胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。但必要的但必要的药药物可用小口水服下。物可用小口水服下。v3.3.手手术术前一天晚上前一天晚上应应保保证证睡眠，如果无法安睡，可以在睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用地西袢（安定）医生的同意下服用地西袢（安定）类药类药物帮助睡眠。充物帮助睡眠。充足的睡眠有助于身体足的睡眠有助于身体对对手手术术的耐受。的耐受。.甲状腺手术的知识要点一、甲状腺手术的术前准备：.9甲状腺手甲状腺手术的知的知识要点要点v4.4.进进手手术术室前，要取下活室前，要取下活动动性假牙及松性假牙及松动动的牙的牙齿齿，以防麻醉插，以防麻醉插管管时时脱落，脱落，误误入食管或呼吸道。眼入食管或呼吸道。眼镜镜、饰饰品等在品等在进进手手术术室前，室前，交交给亲给亲属保管。属保管。v5.5.要排空大小便要排空大小便进进入手入手术术室。室。v6.6.甲状腺手甲状腺手术术体位是体位是颈颈部部垫垫高，高，头轻头轻度后仰，很多病人不适度后仰，很多病人不适应应这这个体位，个体位，术术前要加前要加强强练习练习，尤其是伴有，尤其是伴有颈颈椎病的病人。手椎病的病人。手术术前住院后即前住院后即应进应进行行头头低肩高体位低肩高体位练习练习，锻炼颈锻炼颈部肌肉、部肌肉、韧带韧带。方法是方法是术术前前3 3天开始天开始练习练习，将枕，将枕头垫头垫于肩下平卧，于肩下平卧，头头向后仰，向后仰，抬高床抬高床头头551010，时间时间由短到由短到长长，以无不适能，以无不适能坚坚持持2 2小小时为时为宜，目的是减少宜，目的是减少术术中的不适。需要注意的是，餐后中的不适。需要注意的是，餐后2 2小小时时内内应应避免避免练习练习，防止，防止发发生呕吐。生呕吐。.甲状腺手术的知识要点4.进手术室前，要取下活动性假牙及松动的10病例特点病例特点v病病历历摘要：患者，摘要：患者，女，女，岁岁，因，因“发现发现右右颈颈部包部包块块半年余半年余”住院。住院。专专科科检查检查：右：右侧侧甲状腺区可触及一甲状腺区可触及一3cm*2.5cm包包块块，质质硬，硬，边边界清楚，活界清楚，活动动欠佳，欠佳，压压痛（痛（-），随吞咽上下移），随吞咽上下移动动。双双侧侧耳廓耳廓对对称，无畸形，鼓膜完整；双鼻腔未称，无畸形，鼓膜完整；双鼻腔未见见新生物；新生物；咽喉部未咽喉部未见见明明显显异常，异常，发发声不雅。甲状腺声不雅。甲状腺CT平平扫扫示甲状腺示甲状腺内可内可见见多多发类圆发类圆形低密度灶，形低密度灶，边边界清楚，其内密度欠均匀，界清楚，其内密度欠均匀，右叶右叶较较大病灶大病灶为为27*24*35mm，增，增强强CT示：甲状腺多示：甲状腺多发发占占位病灶，考位病灶，考虑结节虑结节性甲状腺性甲状腺肿肿，不排除腺癌可能。，不排除腺癌可能。v一般情况一般情况:T 36.5，P 76次次/分，分，R 18次次/分，血分，血压 127/78mmHgv术术前前诊诊断：断：1.甲状腺甲状腺肿肿物物2.轻轻度度贫贫血血3.窦窦性心律不性心律不齐齐v拟拟施手施手术术：甲状腺：甲状腺肿肿物切除物切除术术.病例特点病历摘要：患者，女，岁，因“发现右颈部包块半年余”11患者患者CT图示示.患者CT图示.12手手术物品准物品准备手手术仪术仪器及无菌包器及无菌包一次性物品一次性物品电刀(负极板）、吸引器（连接管与接头）、甲状腺器械、阑尾包等无菌衣、敷料、手套、输血器、留置针、止血带、棉签、肤贴，可吸收明胶海绵、丝线（2-0、3-0、4-0）、可吸收线（3-0、4-0）、注射器、小纱布缸，消毒缸，蝶形胶带、医用凡士林敷料、显影纱布、引流管、负压球等甲状腺手术常用颈仰卧位所以还需备有方巾与体位枕，可以酌情添加啫喱垫防止病人压疮的产生.手术物品准备手术仪器及无菌包一次性物品电刀(负极板）、吸引器13气管内插管麻醉，以保持术中呼吸道通常麻醉及体位麻醉及体位颈仰卧位，要求肩部垫高，头部后仰，尽可能使下颏、气管、胸骨处于同一水平线以利于充分显露术野.气管内插管麻醉，以保持术中呼吸道通常麻醉及体位颈仰卧位，要求14体位体位摆摆放操作流程放操作流程v核核对对患者后将静脉通道建立在下肢。将患者上身托起，用患者后将静脉通道建立在下肢。将患者上身托起，用中中单单包裹体位枕包裹体位枕塞入肩塞入肩下下（抬高肩部（抬高肩部2020平肩峰水平）。平肩峰水平）。v颈颈下下垫垫一一成卷的中成卷的中单，防止，防止颈颈部部悬悬空。空。v使使头头部后仰不部后仰不悬悬空，空，头头下下垫垫一一啫喱垫头啫喱垫头圈，防止圈，防止头头部移部移动动。.体位摆放操作流程核对患者后将静脉通道建立在下肢。将患者上身托15体位体位摆摆放操作流程放操作流程v双上肢放于身体两双上肢放于身体两侧侧并并垫垫一方巾，并用中一方巾，并用中单单包裹固包裹固定。定。v骶尾部骶尾部垫垫一腰一腰垫垫，其下，其下垫垫一一软垫软垫。v双足跟双足跟处垫处垫圈。圈。v约约束束带带固定于膝上，松固定于膝上，松紧紧合适。合适。v手手术术床保持床保持头头高脚低位（高脚低位（15201520）稍放低手）稍放低手术术床床头头板，使板，使术术野充分暴露。野充分暴露。v放置放置头头架，稍向架，稍向头头部方向部方向倾倾斜斜6060。v小腿上方放置升降台。小腿上方放置升降台。.体位摆放操作流程双上肢放于身体两侧并垫一方巾，并用中单包裹固16手手术流程流程手手术术开始前清点物品，开始前清点物品，备碘伏、碘伏、纱布、治布、治疗碗与卵碗与卵圆钳常常规规消毒消毒皮皮肤肤消毒范消毒范围：上至下唇，下至乳：上至下唇，下至乳头，两，两侧至斜方肌前至斜方肌前缘.手术流程手术开始前清点物品，备碘伏、纱布、治疗碗与卵圆钳常规17v手手术铺巾方法：巾方法：1.第一第一块治治疗巾横巾横铺于胸前。于胸前。2.自下自下颌始，横始，横铺一小一小颈单，将小，将小颈单上部向上翻上部向上翻转遮盖遮盖头架架3.两两块治治疗巾，分巾，分别铺于于对侧、近、近侧，然后一，然后一块治治疗巾巾竖迭，迭，竖铺于手于手术部位的上方，以部位的上方，以4把巾把巾钳固定。固定。4.铺颈单，覆盖，覆盖头架、全身及托架、全身及托盘。5.铺中中单覆盖托覆盖托盘。.手术铺巾方法：.18v用用20号刀片在胸骨切迹上号刀片在胸骨切迹上2横指沿横指沿颈颈部皮肤横部皮肤横纹纹作弧形作弧形切口，依次切开皮肤、皮下切口，依次切开皮肤、皮下组织组织、颈阔颈阔肌，出血点血管肌，出血点血管钳钳夹电钳钳夹电刀止血。刀止血。递递820的三角的三角针针4号号线线将已分离好的将已分离好的皮瓣皮瓣缝缝合固定于合固定于头头架的无菌架的无菌单单上作上作牵牵引和暴露手引和暴露手术术野。野。.用20号刀片在胸骨切迹上2横指沿颈部皮肤横纹作弧形切口，依次19分离分离颈前肌群，切断前肌群，切断颈前肌群（前肌群（视甲状腺大小决甲状腺大小决定定牵开或横形切断甲状腺前肌群）：出血点开或横形切断甲状腺前肌群）：出血点1号号线结扎或扎或缝扎，充分暴露甲状腺包膜扎，充分暴露甲状腺包膜.分离颈前肌群，切断颈前肌群（视甲状腺大小决定牵开或横形切断甲20由上由上级至下至下级游离甲状腺游离甲状腺组织，将两，将两侧甲状腺上及甲状腺下甲状腺上及甲状腺下动脉脉分分别结扎，用弯血管扎，用弯血管钳、组织剪分离甲状腺剪分离甲状腺组织，小直角，小直角钳分离分离甲状腺上、下甲状腺上、下动静脉，切断并静脉，切断并4号号线结扎，扎，远端端4号号线结扎，近端扎，近端4号号线结扎。避免扎。避免术中出血，影响手中出血，影响手术进行。行。.由上级至下级游离甲状腺组织，将两侧甲状腺上及甲状腺下动脉分别21v甲状腺周甲状腺周围血管血管结扎扎处理后，切除甲状腺理后，切除甲状腺肿块，1号号线结扎，扎，彻底止血后，底止血后，缝合保留的甲状腺合保留的甲状腺组织。.甲状腺周围血管结扎处理后，切除甲状腺肿块，1号线结扎，彻底止22v术中中手手术术医医师师切下切下组织后后立即立即递签递签字登字登记记，医，医师师与家属与家属确确认标认标本后将本后将标标本送至病理科登本送至病理科登记记。病理科。病理科35分分钟钟后后报报告病理告病理结结果，果，确确认为良性良性组织后，医生开始后，医生开始缝合合.术中手术医师切下组织后立即递签字登记，医师与家属确认标本后将23v缝合前洗手合前洗手护士提醒医生将手士提醒医生将手术中脱落、分离的甲中脱落、分离的甲状旁腺再次植入状旁腺再次植入.缝合前洗手护士提醒医生将手术中脱落、分离的甲状旁腺再次植入.244号号线缝线缝合甲状腺前肌群，并放置引流管合甲状腺前肌群，并放置引流管.4号线缝合甲状腺前肌群，并放置引流管.251号号线线或或0号号线缝线缝合合颈阔颈阔肌和皮下肌和皮下组织组织，并清点物品，并清点物品.1号线或0号线缝合颈阔肌和皮下组织，并清点物品.261号号丝线缝丝线缝合皮肤或合皮肤或4-0可吸收可吸收线线皮内皮内缝缝合，合，递递爱丽丝夹夹持乙醇持乙醇纱纱布消毒皮肤，切口覆盖布消毒皮肤，切口覆盖纱纱布及愈敷布及愈敷贴贴。.1号丝线缝合皮肤或4-0可吸收线皮内缝合，递爱丽丝夹持乙醇纱27缝合合伤口口时，将肩下，将肩下垫枕移于枕部，使枕移于枕部，使颈部肌肉部肌肉松弛，便于松弛，便于缝合；常合；常规放置引流管放置引流管24-48h，引流，引流出出伤口内的血液和口内的血液和积液。液。术后包扎后包扎伤口不宜口不宜过紧.缝合伤口时，将肩下垫枕移于枕部，使颈部肌肉松弛，便于缝合；常28术中甲状旁腺中甲状旁腺损伤的的预防防1.甲状旁腺甲状旁腺紧紧附于甲状腺两叶背面内附于甲状腺两叶背面内侧侧，数数目不定，一般目不定，一般为为四个。四个。2.两两个个上上甲甲状状旁旁腺腺位位置置固固定定，约约位位于于甲甲状状腺腺两两叶叶背背面面的的上上1/3与与中中1/3交界交界处处，相当于，相当于环环状状软软骨下骨下缘缘的平面。的平面。3.两两个个下下甲甲状状旁旁腺腺位位置置较较不不定定，多多位位于于两两叶叶背背面面，在在下下极极上上方方约约一一横横指指处处，偶偶有有甲甲状状旁旁腺腺位位于于甲甲状状腺腺内内。上上下下甲甲状状旁旁腺腺都都有有其其固固有有动动脉，源自甲状腺上、下脉，源自甲状腺上、下动动脉脉。.术中甲状旁腺损伤的预防1.甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，29v避免避免损伤损伤手手术术中必中必须须做到：做到：(1)切除甲状腺体切除甲状腺体时时，应应保留腺体背面部分完整，尽量保保留腺体背面部分完整，尽量保留甲状腺后被膜。留甲状腺后被膜。(2)结结扎甲状腺下扎甲状腺下动动脉脉应应在其主干，使其分支与喉、气管、在其主干，使其分支与喉、气管、咽部、食管的咽部、食管的动动脉分支相互保持吻合，以保脉分支相互保持吻合，以保证证甲状旁甲状旁腺的血供。腺的血供。(3)术术后常后常规检查规检查所切腺体背所切腺体背侧侧，一旦，一旦发现发现甲状旁腺甲状旁腺误误切、切、务务必将其切成薄片自体移植于必将其切成薄片自体移植于邻邻近肌肉中或臂肌肉中近肌肉中或臂肌肉中.避免损伤手术中必须做到：.30术中避免中避免损伤喉上神喉上神经与喉返神与喉返神经v有效的防止和降低了神有效的防止和降低了神经损伤经损伤的的发发生率：生率：(1)熟悉甲状腺及与之毗熟悉甲状腺及与之毗邻邻血管神血管神经经的解剖。的解剖。(2)良好的麻醉良好的麻醉(全身麻醉全身麻醉)。(3)快速有效的将快速有效的将颈前前肌肌群群切断与游离，使整个甲切断与游离，使整个甲状腺的状腺的轮轮廓清晰廓清晰显显露在手露在手术术野内。野内。(4)依次切断依次切断结结扎峡部、扎峡部、悬韧带悬韧带、甲状腺中静脉，、甲状腺中静脉，使甲状腺叶充分游离并使甲状腺叶充分游离并处处于于较较松弛的状松弛的状态态，以，以利甲状腺上、下极的充分利甲状腺上、下极的充分显显露和露和处处理理。.术中避免损伤喉上神经与喉返神经有效的防止和降低了神经损伤的发31(5)甲状腺囊内甲状腺囊内结结扎上、下极血管，既可扎上、下极血管，既可预预防出血，防出血，又可防范神又可防范神经损伤经损伤。(7)遇到遇到创创面出血面出血时时，不要盲目，不要盲目钳夹钳夹、结结扎，可先扎，可先用用纱纱布布压压迫数分迫数分钟钟，确，确认认出血出血处处无神无神经经后再小后再小心心结结扎。扎。(8)喉上神喉上神经经不需要常不需要常规显规显露。但露。但对对甲状腺甲状腺肿肿瘤、瘤、结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿、胸骨后甲状腺、胸骨后甲状腺肿肿及巨大腺瘤及巨大腺瘤等施行腺叶切除等施行腺叶切除时时，必需常，必需常规显规显露出喉返神露出喉返神经经，其中以甲状腺其中以甲状腺软软骨下角骨下角为标记寻为标记寻找神找神经经的方法的方法较为较为安全、可靠。安全、可靠。.(5)甲状腺囊内结扎上、下极血管，既可预防出血，又可防范神经32手手术中注意事中注意事项1、术前访视时注意观察患者的营养情况，观察患者是否消瘦或者水肿，甲亢体征者术前增加营养，纠正负氮平衡。摆放体位时要注意保护肩胛、骶尾部、脚踝、足跟部，防止压疮的发生2、贫血的患者要术前备血，术中出血超过400ml时要提醒医生进行输血，防止意外的发生。.手术中注意事项1、术前访视时注意观察患者的营养情况，观察患者33手手术注意事注意事项3、防止术中低体温，根据手术进展情况合理调节空调温度，酌情使用液体加温，给病人使用柔软干燥的棉被，术中默契配合，尽量缩短手术时间，术中注意给病人保暖4、全麻病人双眼暴露，尤其是甲亢表现患者双眼突出，长时间暴露在空气中容易损伤双眼，注意用纱布和肤贴保护双眼5、切除甲状腺时应注意勿损伤喉返神经。术前与患者交流，判断患者的声音是否正常，以免术后判断神经损伤时误判。.手术注意事项3、防止术中低体温，根据手术进展情况合理调节空调34手手术注意事注意事项6、发生甲状腺危象时常用药品有碘剂、肾上腺能阻滞剂、氢化可的松、镇静剂，同时物理、药物和化学降温，吸氧并静脉输入大量葡萄糖溶液。7、如颈内静脉需要切除，在分离颈内静脉时应仔细，以防分破，造成出血或气栓，同时应注意防止损伤迷走神经及膈神经。8、在分离锁骨上转移淋巴结时应注意勿损伤臂丛神经。9、仔细止血，对较大血管要常规结扎加缝扎。.手术注意事项.35手手术注意事注意事项10、监测生命体征，输液情况等。11、妥善固定引流管，术中术后防止脱落及受压扭曲。12、留置针尽量穿刺在下肢，保护血管，以防污染无菌区域和影响手术医生操作。13、控制参观人员人数，最多两个人并监督正确执行无菌操作。.手术注意事项10、监测生命体征，输液情况等。.36.Thank You!.37