门静脉高压课件

Portal HypertensionPortal Hypertension门静脉高压门静脉高压1关关键键词词o门静脉高压门静脉高压o脾功能亢进脾功能亢进o上消化道出血上消化道出血o腹水腹水o脾切除脾切除布加氏综合征布加氏综合征2正正常常门门脉脉压压力力为为1324cmH2o，平平均均18cmH2o,所所谓谓门门静静脉脉高高压压症症是是门门静静脉脉血血流流受受阻阻，压压力力增增高高出出现现脾脾肿肿大大，脾脾功功能能亢亢进进，食食道道或或胃胃底底静静脉脉曲曲张张而而出出血血，以以及及腹腹水水等等临临床症状群。床症状群。3456oHypersplenismo脾功能亢进脾功能亢进splenic enlargement;Deficiency of one or more Blood cell lines,normal marron.名词解释名词解释7外外 科科SurgicalAnatomy解剖概要解剖概要 特点：特点：1）肝双重供血）肝双重供血,门脉、肝动脉门脉、肝动脉2）门脉及肝静脉无瓣膜）门脉及肝静脉无瓣膜Lackvalves8910 门静脉由脾静脉及肠系膜上静脉组成。门静脉由脾静脉及肠系膜上静脉组成。门门静静脉脉分分别别终终止止于于胃胃肠肠脾脾胰胰的的毛毛细细血血管管网网，另另一一端端为为肝肝小小叶叶内内肝肝窦窦肝肝内毛细血管网。内毛细血管网。111、胃胃底底和和食食道道下下段段交交通通支支；门门脉脉的的胃胃冠冠状状静静脉脉、胃胃短短静静脉脉，通通过过食食管管胃胃底底与与奇奇静脉、半奇静脉吻合进入下腔静脉。静脉、半奇静脉吻合进入下腔静脉。2、直肠下端与肛管交通支吻合直肠下端与肛管交通支吻合3、前腹壁交通支吻合、前腹壁交通支吻合4、腹膜后交通支吻合、腹膜后交通支吻合门静脉门静脉系统与腔静脉间存在四个交通支系统与腔静脉间存在四个交通支12病理生理病理生理o肝内型门静脉高压分为窦前、窦后及窦型。肝内型门静脉高压分为窦前、窦后及窦型。o门门静静脉脉阻阻力力增增加加、门门静静脉脉阻阻塞塞可可由由肝肝前前、肝肝内内及及肝肝后后三三个个类类型型，门门静静脉脉高高压压95%以以上肝内型门静脉高压。上肝内型门静脉高压。13 肝炎是我国常见病，因肝炎而增生肝炎是我国常见病，因肝炎而增生的纤维素和肝细胞结节挤压肝小叶内的纤维素和肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其狭窄成闭塞，肝动脉的的肝窦，使其狭窄成闭塞，肝动脉的侧枝开放，更增加了门静脉高压。它侧枝开放，更增加了门静脉高压。它是窦后型的，即肝炎后的肝硬变。是窦后型的，即肝炎后的肝硬变。14o肝肝内内型型另另一一常常见见原原因因是是血血吸吸虫虫病病性性肝肝硬硬变变，血血吸吸虫虫在在门门静静脉脉内内发发育育成成熟熟产产卵卵，形形成成虫虫卵卵栓栓子子，顺顺着着门门静静脉脉血血流流入入小小分分支支，达达肝肝小小叶叶，虫虫卵卵栓栓塞塞造造成成血血管管的的内内膜膜炎炎、纤维化，门静脉形成高压。纤维化，门静脉形成高压。15o肝肝外外型型主主要要是是门门静静脉脉干干血血栓栓形形成成，腹腹腔腔内内感感染染，与与阑阑尾尾炎炎、胆胆囊囊炎炎或外伤所致，小儿为先天性畸形。或外伤所致，小儿为先天性畸形。o肝肝后后型型的的代代表表为为Budd-Chiarisyndrome布布加氏综合症。加氏综合症。16o还还有有下下列列病病理理改改变变：脾脾肿肿大大、脾脾功功能能亢亢进进，为为充充血血性性脾脾大大、脾脾窦窦扩扩张张、脾脾内内纤纤维维组组织织增增生生、单单核核-吞吞噬噬细细胞胞增增生生、外外周周血血细细胞胞减减少、血小板减少。少、血小板减少。17o交通支扩张：门静脉无静脉瓣，交通支扩张：门静脉无静脉瓣，交通支大量开放并扩张，扭曲形交通支大量开放并扩张，扭曲形成静脉曲张。临床上最重要的是成静脉曲张。临床上最重要的是胃底食道下段交通支，静脉破裂胃底食道下段交通支，静脉破裂引起大量出血，腹壁的静脉曲张，引起大量出血，腹壁的静脉曲张，形成所谓的水蛇头。形成所谓的水蛇头。18n腹腹水水门门静静脉脉力力升升高高，使使门门静静脉脉毛毛细细管管床床滤滤过过性性增增加加，肝肝内内淋淋巴巴液液大大量量增增加加，肝肝功功能能减减退退所所致致血血浆浆白白蛋蛋白白合合成成降降低低，血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压降降低低，肾肾上上腺腺皮皮质质的的醛醛固固酮酮和和垂体后叶抗利尿激素增加。垂体后叶抗利尿激素增加。192021临床表现临床表现1、肝病史主要是肝炎、血吸虫病，中年男性为多见肝病史主要是肝炎、血吸虫病，中年男性为多见2、脾肿大及脾功能亢进。周围血象一项或几项减少，脾肿大及脾功能亢进。周围血象一项或几项减少，以白细胞及血小板减少为明显。以白细胞及血小板减少为明显。3、呕呕血血或或便便血血。曲曲张张的的食食道道或或胃胃底底静静脉脉一一旦旦破破裂裂或或门门脉脉高高压压性性胃胃病病造造成成曲曲张张静静脉脉破破裂裂，消消化化道道大大出出血血,一一次可达数千毫升，次可达数千毫升，25%的人首次出血即造成死亡。的人首次出血即造成死亡。4、腹腹水水，主主要要是是肝肝功功能能损损害害，大大出出血血后后因因缺缺氧氧而而加加重重肝组织损害，可迅速形成腹水。肝组织损害，可迅速形成腹水。22诊诊 断断1、病史：肝炎、血吸虫病。、病史：肝炎、血吸虫病。2、三大症状：脾大、出血、腹水。、三大症状：脾大、出血、腹水。3、血血象象检检查查：有有脾脾亢亢时时血血细细胞胞系系减减少少以白细胞和血小板的减少最为明显。以白细胞和血小板的减少最为明显。232425262728294、肝肝功功能能检检查查：反反映映了了肝肝损损伤伤在在血血清清转转氨氨酶酶的的改改变变。血血浆浆蛋蛋白白合合成成降低所致血浆白蛋白下降，胆红素升高及凝血酶元时间延长。降低所致血浆白蛋白下降，胆红素升高及凝血酶元时间延长。305、食食道道吞吞钡钡或或胃胃镜镜检检查查，明明确确食食道道静脉曲张位静脉曲张位 置范围。置范围。6、B超超及及CT检检查查肝肝、脾脾密密度度和和形形状状的改变。的改变。31治治 疗疗o预后预后Prognosiso外科治疗目的是制止食道或胃底外科治疗目的是制止食道或胃底静脉曲张破裂可致的出血及脾功静脉曲张破裂可致的出血及脾功能亢进，而肝移植为肝硬化终末能亢进，而肝移植为肝硬化终末期病人重塑生命的希望。期病人重塑生命的希望。32非手术治疗非手术治疗 主主要要是是黄黄疸疸、腹腹水水等等晚晚期期肝肝硬硬化化病病人人在大出血时仅可应用非手术治疗：在大出血时仅可应用非手术治疗：o1、输血、输血o2、使使用用三三腔腔二二囊囊管管，原原理理是是利利用用充充气气的气囊压迫破裂的食道或胃底血管；的气囊压迫破裂的食道或胃底血管；33注意事项：注意事项：病人应侧卧，每病人应侧卧，每812小时放松压迫避免食道小时放松压迫避免食道粘膜坏死，防止气囊管粘膜坏死，防止气囊管脱出，阻塞呼吸道，应脱出，阻塞呼吸道，应用时间一般用时间一般35天。天。方法：方法：(1)检查胃囊及食道囊是否完整检查胃囊及食道囊是否完整(2)插入胃管、充气、重量牵引插入胃管、充气、重量牵引34o内内镜镜下下硬硬化化剂剂注注射射或或套套扎扎疗疗法法：一一般般认认为为套套扎扎疗疗法法优优于于硬硬化化剂剂注注射射；Stiegmama研研究究止止血血率率套套扎扎法法为为86%，而而硬硬化化剂剂注注射射为为77%，死死亡亡率率分分别别为为28%和和45%，硬硬化化剂剂为为乙乙胺胺醇醇酸酸盐盐、（乙乙胺胺硬硬化化醇醇）、鱼鱼肝肝油酸钠。油酸钠。o经颈静脉及门腔静脉支架分流术经颈静脉及门腔静脉支架分流术Transguyular intrahepatie portosystemic Stentshunt(TIPSS)351、生长抑素、生长抑素Somatostalin 市场上有市场上有Octreofide善宁善宁Stilamin施他宁施他宁 可可使使内内脏脏血血管管收收缩缩或或减减少少流流量量，可可有有降降低低门门脉脉压压，有效率在有效率在60%80%之间。之间。2、正正肾肾上上腺腺素素凭凭借借对对末末梢梢血血管管收收缩缩，用用100ml生生理理盐水盐水+正肾上腺素正肾上腺素8mg口口服或经胃管注入。服或经胃管注入。加压素：应用最多为垂体后叶素及心得安等药物加压素：应用最多为垂体后叶素及心得安等药物药物的使用药物的使用36手术治疗手术治疗o门静脉高压外科治疗门静脉高压外科治疗100多年来是外科多年来是外科医生热衷研究的课题，数以万计文献医生热衷研究的课题，数以万计文献记录了外科医生奋斗的历史，手术对记录了外科医生奋斗的历史，手术对于有较好肝功能病人是主要选择。病于有较好肝功能病人是主要选择。病人取得较好的效果。人取得较好的效果。37o有两大派的观点称之为分流派、断有两大派的观点称之为分流派、断流派，组成了门静脉高压研究学组，流派，组成了门静脉高压研究学组，前者致力将门静脉血液分流至体静前者致力将门静脉血液分流至体静脉系统，后者阻断或闭塞食道、胃脉系统，后者阻断或闭塞食道、胃底来自门脉异常血流。底来自门脉异常血流。38手术方式手术方式o断流术：贲门周围血管离断术断流术：贲门周围血管离断术 胃底横断术胃底横断术 联合断流术联合断流术o分流术：脾肾静脉引流术分流术：脾肾静脉引流术 肠腔静脉分流术肠腔静脉分流术 门腔分流术或限制性门腔分流术门腔分流术或限制性门腔分流术39404142o肝肝移移植植：门门静静脉脉高高压压是是由由于于不不能能修修复复的的肝肝硬硬化化造造成成的的，最最为为理理想想的的办办法法进进行行肝肝移移植植。现现代代科科学学技技术的进步已有了良好的开端。术的进步已有了良好的开端。43444546Budd-chiari综合征综合征o病病因因可可能能为为先先天天性性腔腔静静脉脉隔隔膜膜或或者者是是肝肝静静脉脉隔隔膜膜、狭狭窄窄、闭闭琐琐或或肝肝及及邻邻近近部部位位的的肿肿瘤瘤所所致致。在在西西方方常常为为肝肝静静脉脉或或腔静脉血栓形成。腔静脉血栓形成。4748o有有双双侧侧下下肢肢水水肿肿或或有有静静脉脉曲曲张张；有有门门静静脉脉高高压压及及腔腔静静脉脉梗梗塞塞症症状状，B超超及及造造影影可确认诊断。可确认诊断。o手手术术和和介介入入治治疗疗都都取取得得了了较较好好的的治治疗疗效效果果。血血栓栓形形成成可可做做溶溶栓栓治治疗疗，但但是是病病人人就诊时多已失去了溶栓的时间就诊时多已失去了溶栓的时间。49下腔静脉右心房人工血管转流术下腔静脉右心房人工血管转流术肠系膜上静脉右心房人工血管转流术肠系膜上静脉右心房人工血管转流术脾静脉右心房人工血管转流术脾静脉右心房人工血管转流术肠系膜上静脉颈内静脉人工血管转流术肠系膜上静脉颈内静脉人工血管转流术50脾的疾病与脾切除术脾的疾病与脾切除术o脾脏是一个血流极为丰富，脾脾脏是一个血流极为丰富，脾动脉与脾静脉间的一个血窦，动脉与脾静脉间的一个血窦，它又是一个体内最大的淋巴器它又是一个体内最大的淋巴器官，内含大量的淋巴细胞与巨官，内含大量的淋巴细胞与巨噬细胞，它具有贮存血液及免噬细胞，它具有贮存血液及免疫功能。疫功能。51o外伤性脾破裂及门静脉外伤性脾破裂及门静脉高压（脾亢）是脾切除高压（脾亢）是脾切除主要适应症。主要适应症。5253脾原发占位性病变脾原发占位性病变o游走脾及副脾游走脾及副脾o脾囊肿脾囊肿o脾肿瘤脾肿瘤o脾动脉瘤脾动脉瘤o脾脓肿脾脓肿54造血性疾病造血性疾病o遗传性球形红细胞增多症o自体免疫性溶血性贫血o免疫性血小板减少性紫癜o 粒性白血病55副副脾脾56脾真性囊肿脾真性囊肿57脾脓肿脾脓肿58脾淋巴瘤脾淋巴瘤59脾转移瘤脾转移瘤60脾血管瘤脾血管瘤61脾淋巴瘤脾淋巴瘤62脾梗塞合并感染63脾外伤脾外伤64脾手术后的并发症脾手术后的并发症o腹腔内出血腹腔内出血o膈下感染及胸水膈下感染及胸水o栓塞栓塞6566