门急诊分诊规范化管理课件

门急诊分诊规范化管理急诊科李刚n湖北省中医院（光谷）急诊科湖北省中医院（光谷）急诊科 主任主任n华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 医学博士医学博士n九三学社成员九三学社成员n心血管病学心血管病学 副主任医师副主任医师n中国医促会胸痛分会委员中国医促会胸痛分会委员nBMC Cardiovasc Disor Reviewern发表发表SCI5篇，篇，IF13，被引，被引12次次 分诊的历史演变分诊的历史演变Triage（分诊）（分诊）n原文来自于法语，原意为原文来自于法语，原意为“挑选挑选”、“选择选择”、“分类分类”的意思，在的意思，在1717、1818世纪时用于羊毛分类世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上和咖啡分类上n法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序管理大量伤兵处理的优先顺序n美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类n二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理被广泛使用在战场上的伤兵处理n最早于急诊室实施分诊的是最早于急诊室实施分诊的是19601960年美国耶鲁年美国耶鲁-新哈新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；芬港医院开始在急诊由医生分诊；n最早由护理人员担任分诊是于最早由护理人员担任分诊是于19641964年的美国纽约年的美国纽约医院。医院。n8080年代起，分诊被列入医疗保险项目，并作为医年代起，分诊被列入医疗保险项目，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。院质量认证必须具备的服务内容。n不同地区的名称：分诊不同地区的名称：分诊 /分流分流 /检伤分类检伤分类 分诊的历史演变分诊的历史演变 分诊定义分诊定义 以科学的方法做依据，以病人的主客观资料，来以科学的方法做依据，以病人的主客观资料，来评估患者病情危急程度和隶属科室，决定病患就评估患者病情危急程度和隶属科室，决定病患就诊的优先秩序，使患者可在最短时间内获得正确诊的优先秩序，使患者可在最短时间内获得正确且迅速的医疗照顾和护理，因而达到降低病患死且迅速的医疗照顾和护理，因而达到降低病患死亡率，增强医院运行之效率。亡率，增强医院运行之效率。门诊管理重要性门诊管理重要性n医院的窗口，医院的形象医院的窗口，医院的形象n诊断治疗的第一线诊断治疗的第一线n医院治疗的重要组成部分医院治疗的重要组成部分n有利于教学和年轻医生的培养有利于教学和年轻医生的培养n门诊管理的质量和效率是衡量医院医疗质量和管门诊管理的质量和效率是衡量医院医疗质量和管理水平高低的重要标志之一理水平高低的重要标志之一 门诊管理的内容门诊管理的内容n对病情不适宜在门诊处置的病人，及时作出住院对病情不适宜在门诊处置的病人，及时作出住院留观或转院治疗的相应措施留观或转院治疗的相应措施 n负责指导下属医院或基层医院转诊病人的就诊或负责指导下属医院或基层医院转诊病人的就诊或会诊，提出具体诊疗意见会诊，提出具体诊疗意见n负责区域卫生规划规定的或上级指定的社区人群负责区域卫生规划规定的或上级指定的社区人群的健康检查、疾病普查的健康检查、疾病普查n负责门诊范围内传染病的管理负责门诊范围内传染病的管理 门诊管理的内容门诊管理的内容n负责门诊范围内的健康教育和医疗保健咨询工作，负责门诊范围内的健康教育和医疗保健咨询工作，进行疾病防治的宣教和计生咨询工作进行疾病防治的宣教和计生咨询工作等n负责区域卫生规划规定社区范围内病人的门诊相负责区域卫生规划规定社区范围内病人的门诊相关工作关工作n负责门诊科研工作，病例研究、药物实验负责门诊科研工作，病例研究、药物实验n负责门诊临床教学负责门诊临床教学 门诊工作特点门诊工作特点n人流量大，门诊人流量大，门诊/住院人次住院人次=100:3=100:3n病人就诊时间短，了解病情有限病人就诊时间短，了解病情有限n各科室协同工作，内外科联系密切各科室协同工作，内外科联系密切n早发现、早诊断、早治疗的关键环节早发现、早诊断、早治疗的关键环节n病种繁杂，易造成交叉感染病种繁杂，易造成交叉感染 门诊的布局和就医流程门诊的布局和就医流程n综合医院门诊一般由门诊大厅、挂号室、各科诊综合医院门诊一般由门诊大厅、挂号室、各科诊室、候诊室、治疗室、取药等候公用部分和急诊室、候诊室、治疗室、取药等候公用部分和急诊室等组成室等组成n门诊种类齐全，包括专家、专病门诊等门诊种类齐全，包括专家、专病门诊等n以方便病员为目的，突出公共卫生原则以方便病员为目的，突出公共卫生原则 门诊的布局和就医流程门诊的布局和就医流程n就医流程：指病人到医院就诊的全过程。就医流程：指病人到医院就诊的全过程。门诊服门诊服务环节中，医患之间的各个作用点连接起来形成务环节中，医患之间的各个作用点连接起来形成了就医流程了就医流程n医疗服务是一系列无形的医疗行为的连续过程，医疗服务是一系列无形的医疗行为的连续过程，其评价很大程度上取决于服务对象的心理感受和其评价很大程度上取决于服务对象的心理感受和主观评价主观评价门诊的布局和就医流程门诊的布局和就医流程科学、合理科学、合理的就医流程的就医流程应考虑应考虑合理的布局和设计合理的布局和设计 缓解门诊服务中病人的紧张情绪缓解门诊服务中病人的紧张情绪 加强导诊导医工作加强导诊导医工作 减少流程环节减少流程环节合理调整窗口，缩短等候时间合理调整窗口，缩短等候时间检验、功能检验、功能检查和治疗检查和治疗来诊治来诊治分分 诊诊挂挂 号号候候 诊诊就诊医师就诊医师检查诊断检查诊断转转 院院取取 药药离离 院院急急 诊诊入院或留观察室入院或留观察室收费或记账收费或记账 门诊流程图门诊流程图 门诊科室设置门诊科室设置 临临 床床 科科 室室 医医 技技 科科 室室 行行 政政 科科 室室 门诊科室设置和业务管理门诊科室设置和业务管理建立建全门诊的建立建全门诊的有关规章制度有关规章制度门诊质量管理门诊质量管理门诊病历制度、门诊处方制门诊病历制度、门诊处方制度、预诊分诊制度、诊前准备度、预诊分诊制度、诊前准备制度、预约制度、会诊转诊制制度、预约制度、会诊转诊制度、疑难病例讨论制度、消毒度、疑难病例讨论制度、消毒隔离制度疫情报告制度、环境隔离制度疫情报告制度、环境卫生制度、门诊登记统计制度卫生制度、门诊登记统计制度门诊质量管理的重要性门诊质量管理的重要性门诊质量标准门诊质量标准门诊医疗质量的控制门诊医疗质量的控制 门门诊诊科科室室的的业业务务管管理理界定门诊部的管理职能界定门诊部的管理职能专科、专家门诊管理专科、专家门诊管理专科门诊管理办法专科门诊管理办法专家门诊管理专家门诊管理 门诊科室设置和业务管理门诊科室设置和业务管理建立健全急诊工作制度建立健全急诊工作制度 建立急诊工作的岗位职责建立急诊工作的岗位职责 制定急诊就诊范围制定急诊就诊范围 制定急诊抢救程序，加强规范化管理制定急诊抢救程序，加强规范化管理（一一）急急诊诊管管理理的的内内容容提高急诊工作质量提高急诊工作质量培养急诊医学专业人才培养急诊医学专业人才 急诊管理的内容和特点急诊管理的内容和特点一切以有利于抢救病人为原则一切以有利于抢救病人为原则 医疗纠纷多医疗纠纷多 分清轻重缓急，急诊急治分清轻重缓急，急诊急治 急诊诊疗工作应制度化、标准化、程序化急诊诊疗工作应制度化、标准化、程序化（二二）急急诊诊管管理理的的特特点点 急诊管理的内容和特点急诊管理的内容和特点（一）急诊科的建制（一）急诊科的建制 急诊科的组织形式主要有两种，一种是作为医院门诊急诊科的组织形式主要有两种，一种是作为医院门诊的一部分，由门诊部统一管理；另一种是独立的急诊科的一部分，由门诊部统一管理；另一种是独立的急诊科或急救中心，以加强急诊工作的开展及管理。或急救中心，以加强急诊工作的开展及管理。急诊科应建有的科室急诊科应建有的科室1.1.急诊诊室急诊诊室 2.2.抢救室抢救室3.3.手术室手术室 4.4.监护室监护室5.5.观察室观察室 6.B6.B超室超室7.7.检验室检验室 急诊科的建制和运转管理急诊科的建制和运转管理 急诊科作为一个独立的部门，由医院分管业务的副院长直接领急诊科作为一个独立的部门，由医院分管业务的副院长直接领导，实行急诊科主任负责制，主任由对急诊医学有较强实践经验和导，实行急诊科主任负责制，主任由对急诊医学有较强实践经验和一定管理能力的学科带头人担任。一定管理能力的学科带头人担任。（二）运转管理（二）运转管理 医院应建立急诊抢救领导小组，由业务副院长直接指挥，成员医院应建立急诊抢救领导小组，由业务副院长直接指挥，成员有医务处、门诊部、急诊科主任、临床各科主任及科护士长。有医务处、门诊部、急诊科主任、临床各科主任及科护士长。急诊科医护人员完全固定，负责急诊、出诊、应诊、留观、抢急诊科医护人员完全固定，负责急诊、出诊、应诊、留观、抢救病人的诊治。救病人的诊治。急诊科应有分诊室，由护士急诊科应有分诊室，由护士2424小时接诊。急诊科就近配备挂号小时接诊。急诊科就近配备挂号室、化验室、收费处、药房、放射科、室内应有专用电话，并有其室、化验室、收费处、药房、放射科、室内应有专用电话，并有其它先进的通讯联络系统。它先进的通讯联络系统。急诊科的建制和运转管理急诊科的建制和运转管理 急诊质量管理急诊质量管理（一）急诊质（一）急诊质量管理内容量管理内容 医疗文件书写质量医疗文件书写质量 服务质量服务质量 病人满意度调查病人满意度调查 缺陷管理缺陷管理（二）急诊质（二）急诊质量指标量指标各种统计指标各种统计指标 基础医疗工作指标基础医疗工作指标 病人满意度病人满意度 急诊分诊功能及目的急诊分诊功能及目的对急诊的患者给予个性化处理；对急诊的患者给予个性化处理；对患者的症状、体征给予快速的评估；对患者的症状、体征给予快速的评估；对急诊患者在迅速得到医疗救助的同时，进行病对急诊患者在迅速得到医疗救助的同时，进行病情分类；情分类；对应优先处理的患者首先进行救治；对应优先处理的患者首先进行救治；决定在院治疗的最佳区域；决定在院治疗的最佳区域；让不同能力的医护人员照护不同严重度的患者；让不同能力的医护人员照护不同严重度的患者；调整急诊患者的诊疗节奏；调整急诊患者的诊疗节奏；减轻患者的焦虑程度；减轻患者的焦虑程度；减少确实需要医疗救治患者的等候时间；减少确实需要医疗救治患者的等候时间；给予患者及家属医疗咨询；给予患者及家属医疗咨询；特殊疾病团队照护的启动者；特殊疾病团队照护的启动者；对医院的医疗资源和医疗空间进行最合理的配置对医院的医疗资源和医疗空间进行最合理的配置 急诊分诊功能及目的急诊分诊功能及目的 国外急诊分诊简介国外急诊分诊简介n美国使用的急诊严重指数美国使用的急诊严重指数(ESI)(ESI)，用独特的方法将病情分，用独特的方法将病情分级与资源使用相结合，预检不足的发生率较低级与资源使用相结合，预检不足的发生率较低n澳大利亚使用的澳大利亚预检标尺澳大利亚使用的澳大利亚预检标尺(ATS)(ATS)，它根据患者可，它根据患者可等待医疗救治的时间而将其分为：立即等待医疗救治的时间而将其分为：立即-需复苏、危急需复苏、危急-10min10min、紧急、紧急-30min-30min、亚紧急、亚紧急-1h-1h 和不紧急和不紧急-2h5-2h5个级别。个级别。n加拿大急诊预检标尺加拿大急诊预检标尺(CTAS)(CTAS)是根据急诊患者的临床表现和是根据急诊患者的临床表现和严重程度分需复苏严重程度分需复苏(级别级别1)1)、紧急、紧急(级别级别2 23)3)、非紧急、非紧急(级级别别4 45)55)5个级别来进行救治。个级别来进行救治。n英国曼彻斯特分诊系统（英国曼彻斯特分诊系统（Manchester Triage SystemManchester Triage System，MTSMTS）n香港医院管理局所采用的五级分流制度香港医院管理局所采用的五级分流制度 Emergency Severity Index（ESI）nA患者是否会死亡患者是否会死亡patient dying?即患者是否需要立即给予即患者是否需要立即给予抢救生命的措施，如果是则患者为抢救生命的措施，如果是则患者为1级级nB患者是否能等患者是否能等shouldnt wait?若患者需要立即诊治，则若患者需要立即诊治，则将患者分为将患者分为2级级nC医疗资源评估医疗资源评估how many resources?对于没有生命危险的对于没有生命危险的患者，分诊护士要估计医生诊治此患者需要花费医疗资源患者，分诊护士要估计医生诊治此患者需要花费医疗资源的种类，若需要的种类，若需要1种医疗资源，将患者分为种医疗资源，将患者分为4级；若不需要级；若不需要医疗资源，则将患者分为医疗资源，则将患者分为5级级nD 评估生命体征评估生命体征vital signsn估计需要多种医疗资源估计需要多种医疗资源2 2种以上的患者，分诊护士种以上的患者，分诊护士要评估患者生命体征，若生命体征平稳则将患者要评估患者生命体征，若生命体征平稳则将患者分为分为3 3级，否则可考虑将患者分为级，否则可考虑将患者分为2 2级级n医疗资源分为医疗资源分为9 9类，包括类，包括:心电监护、专科会诊、心电监护、专科会诊、诊断试验（心电图、实验室检查、诊断试验（心电图、实验室检查、X X线平片、特殊线平片、特殊影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品、使影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品、使用机械通气）用机械通气）n美国美国60%60%的医院急诊科在使用的医院急诊科在使用 Emergency Severity Index（ESI）ESI流程：流程：STEP A气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人ESI流程：流程：STEP An心脏骤停心脏骤停n呼吸停止呼吸停止n严重呼吸窘迫，严重呼吸窘迫，SpO2 90%n创伤病人，无反应创伤病人，无反应n药物过量（呼吸药物过量（呼吸6bpm）n心动过缓心动过缓/过速过速+低血压低血压n创伤需要容量复苏创伤需要容量复苏n胸痛胸痛+苍白、大汗、血压下降至苍白、大汗、血压下降至80mmHg80mmHgn心率心率30bpm+30bpm+头晕头晕/乏力乏力n严重过敏反应严重过敏反应n无反应病人无反应病人+强烈酒味强烈酒味n低血糖病人低血糖病人+意识改变意识改变ESI流程：流程：STEP AESIESI流程：流程：流程：流程：STEP BSTEP BESIESI流程：流程：流程：流程：STEP CSTEP C、D D系系统国家国家分分级意意义澳大利澳大利澳大利澳大利亚标亚标准准准准（ATSATS）澳大利澳大利澳大利澳大利亚亚新西新西新西新西兰兰1.1.ResuscitationResuscitation2.2.EmergencyEmergency3.3.UrgentUrgent4.4.Semi-urgentSemi-urgent5.5.NonurgentNonurgentLevel 1-0 minLevel 1-0 minLevel 2-10 minLevel 2-10 minLevel 3-30 minLevel 3-30 minLevel 4-60 minLevel 4-60 minLevel 5-120 minLevel 5-120 min曼切斯特曼切斯特曼切斯特曼切斯特标标准准准准英格英格英格英格兰兰苏苏格格格格兰兰1.1.ImmediateImmediate（RedRed）2.2.Very urgentVery urgent（OrangeOrange）3.3.UrgentUrgent（YellowYellow）4.4.StandardStandard（GreenGreen）5.5.NonurgentNonurgent（BlueBlue）Level 1-0 minLevel 1-0 minLevel 2-10 minLevel 2-10 minLevel 3-60 minLevel 3-60 minLevel 4-120 minLevel 4-120 minLevel 5-240 minLevel 5-240 min加拿大加拿大加拿大加拿大标标准准准准（CTASCTAS）加拿大加拿大加拿大加拿大1.1.ResuscitationResuscitation2.2.EmergencyEmergency3.3.UrgentUrgent4.4.Less urgentLess urgent5.5.NonurgentNonurgentLevel 1-0 minLevel 1-0 minLevel 2-15 minLevel 2-15 minLevel 3-30 minLevel 3-30 minLevel 4-60 minLevel 4-60 minLevel 5-120 minLevel 5-120 min(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 5 5 510101010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施30303030分钟内急诊检查及急诊处分钟内急诊检查及急诊处分钟内急诊检查及急诊处分钟内急诊检查及急诊处理理理理6 6 6 60 0 0 0分钟予急诊处分钟予急诊处分钟予急诊处分钟予急诊处理理理理(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有致命危险危重者有致命危险危重者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者1 1 1 120202020分钟，分钟，分钟，分钟，可根据急诊抢救情况可根据急诊抢救情况可根据急诊抢救情况可根据急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治 患者病情严重程度分级患者病情严重程度分级Modified Early Warning Score(MEWS)评分评分9分分,死亡危险明显增加需住死亡危险明显增加需住ICU接受治疗接受治疗 Relative risk ratios for patientsC.P.Subbe,et al.Q J Med 2001;94:521-526.Scoring system of the Prehospital Index0-30-3分分 轻伤员轻伤员4-54-5分分 中度伤员中度伤员6 6分以上分以上 重伤员重伤员 国内急诊分诊现状国内急诊分诊现状n由护士主导分诊由护士主导分诊n缺乏标准的预检系统缺乏标准的预检系统n依靠临床经验进行分诊依靠临床经验进行分诊n缺乏详细的分诊分级量表或分诊工具缺乏详细的分诊分级量表或分诊工具 分诊系统应具备的要素分诊系统应具备的要素n要能快速检视病人要能快速检视病人n要能反映疾病的急迫及严重性要能反映疾病的急迫及严重性n要有可信度和准确性要有可信度和准确性n各分级定义简单清楚各分级定义简单清楚n要能使用不同病患及不同年龄层的病人要能使用不同病患及不同年龄层的病人n分诊系统必须是动态的分诊系统必须是动态的n必须尽量结合信息系统必须尽量结合信息系统 分诊护士的基本条件分诊护士的基本条件n必须是资深护理人员，至少有必须是资深护理人员，至少有5 5年以上急诊室工作经验年以上急诊室工作经验（卫生部要求）（卫生部要求）n具有熟练的临床判断能力，并接受过分诊训练课程，及在具有熟练的临床判断能力，并接受过分诊训练课程，及在专科医师指导下联系并担任分诊工作。如高级心脏生命支专科医师指导下联系并担任分诊工作。如高级心脏生命支持术持术(ACLS)(ACLS)、儿童高级生命支持术、儿童高级生命支持术(PALS)(PALS)、创伤急救术、创伤急救术、急诊护理课程等急诊护理课程等n熟知医院的规章和政策熟知医院的规章和政策n熟知医院、部门的指引熟知医院、部门的指引n具备良好的沟通和应变能力具备良好的沟通和应变能力 急诊分诊流程图急诊分诊流程图 二次分诊二次分诊n25%25%的三、四级病人在等候时病情会发生变化的三、四级病人在等候时病情会发生变化n候诊区多次巡查病人候诊区多次巡查病人n必要的间断多次评估病人必要的间断多次评估病人 突发事件应对机制突发事件应对机制（一）批量病人应急预案（一）批量病人应急预案（二）紧急上报特殊情况（二）紧急上报特殊情况n灾害事故及突发事件所致死亡灾害事故及突发事件所致死亡3 3人及以上或同时伤人及以上或同时伤亡亡6 6人及以上的抢救；人及以上的抢救；n大型活动和其他特殊情况中出现的病人；大型活动和其他特殊情况中出现的病人；n突发甲类及乙类传染病病人；突发甲类及乙类传染病病人；n原因不明的群体性疾病；原因不明的群体性疾病；常见症状分诊常见症状分诊发热发热n短期发热（短期发热（7 7天内）据伴随症状分诊到相关科室，天内）据伴随症状分诊到相关科室，如伴有腹痛尤其是右下腹、小腹持续性疼痛应优如伴有腹痛尤其是右下腹、小腹持续性疼痛应优先向手术科室分诊先向手术科室分诊n长期发热（大于长期发热（大于7 7天）伴有皮肤、消化道、肾脏、天）伴有皮肤、消化道、肾脏、呼吸、血液等并发症表现向相应专科分诊呼吸、血液等并发症表现向相应专科分诊 n高热，大于高热，大于3939，应向急诊科分诊，应向急诊科分诊头痛头痛n持续头痛伴有意识障碍：神经内科、急诊科持续头痛伴有意识障碍：神经内科、急诊科n头痛伴肢体运动障碍：神经内科、急诊科头痛伴肢体运动障碍：神经内科、急诊科n持续头痛伴发热：神经内科持续头痛伴发热：神经内科n头痛伴鼻咽部不适：耳鼻喉或神经内科头痛伴鼻咽部不适：耳鼻喉或神经内科n持续头痛伴眼部症状：神经内科、眼科持续头痛伴眼部症状：神经内科、眼科 常见症状分诊常见症状分诊 常见症状分诊常见症状分诊 常见症状分诊常见症状分诊 分诊技巧分诊技巧SOAPnSubjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资料料nObjective（观察）：运用观察手段对病人进行病（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象情观察，获得初步印象nAssess（评估）：综合上述情况对病情进行分析（评估）：综合上述情况对病情进行分析nPlan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊 四个正确四个正确 Thanks！