胆道疾病围手术期护理课件

胆道疾病围手术期护理胆道疾病围手术期护理1胆道疾病围手术期护理1胆道疾病胆道疾病疾病种类疾病种类胆石症胆石症：胆囊结石、胆管结：胆囊结石、胆管结 石石胆道感染胆道感染：急性胆管炎、急：急性胆管炎、急 性梗阻性化脓性性梗阻性化脓性 胆管炎胆管炎胆道肿瘤胆道肿瘤：胆囊息肉样病变、：胆囊息肉样病变、胆囊癌、胆管癌胆囊癌、胆管癌2胆道疾病疾病种类胆石症：胆囊结石、胆管结 2胆石症胆石症发病原因发病原因胆道感染、梗阻胆道感染、梗阻：各种原因致胆汁滞留，细菌、寄：各种原因致胆汁滞留，细菌、寄生虫入侵胆道生虫入侵胆道代谢异常代谢异常：胆盐成分减少、胆固醇分泌过多：胆盐成分减少、胆固醇分泌过多3胆石症发病原因胆道感染、梗阻：各种原因致胆汁滞留，细菌、寄胆道肿瘤胆道肿瘤发病原因发病原因结石长期刺激结石长期刺激细胞异形增生细胞异形增生良性肿瘤发生癌变良性肿瘤发生癌变原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张先天性胆管扩张慢性炎性肠病慢性炎性肠病4胆道肿瘤发病原因结石长期刺激4 胆囊结石胆囊结石临床表现临床表现因结石的大小、部位、性质、有无梗阻、感染等因结石的大小、部位、性质、有无梗阻、感染等而不同而不同无临床症状或仅有轻微的消化道症状：无临床症状或仅有轻微的消化道症状：1 1、上腹部隐痛不适、上腹部隐痛不适2 2、上腹部闷胀感、上腹部闷胀感3 3、进食油腻食物后上腹部稍有不适感、进食油腻食物后上腹部稍有不适感5 胆囊结石临床表现5 胆囊结石胆囊结石临床表现临床表现胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时出现胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时出现：1 1、右上腹突发剧烈绞痛，为阵发性，向右肩胛部、右上腹突发剧烈绞痛，为阵发性，向右肩胛部或背部放射或背部放射2 2、中毒症状、中毒症状急性腹膜炎，寒战、高热、脉速急性腹膜炎，寒战、高热、脉速3 3、消化道症状、消化道症状4 4、MirizziMirizzi综合征综合征6 胆囊结石临床表现胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时 胆管结石胆管结石临床表现临床表现进食进食油腻食物油腻食物和和改变体位改变体位后出现剑突下或右上腹后出现剑突下或右上腹部绞痛，呈阵发性刀割样，或持续性疼痛阵发性部绞痛，呈阵发性刀割样，或持续性疼痛阵发性加剧。加剧。结石导致胆管梗阻并继发感染时，可出现典型的结石导致胆管梗阻并继发感染时，可出现典型的夏柯氏三联征夏柯氏三联征7 胆管结石临床表现进食油腻食物和改变体位后出现剑胆道肿瘤胆道肿瘤临床表现临床表现胆囊癌胆囊癌1 1、原位癌、原位癌 无临床症状或仅有类似慢性胆囊炎、胆石症的无临床症状或仅有类似慢性胆囊炎、胆石症的表现，右上腹持续隐痛、食欲不振、恶心等。表现，右上腹持续隐痛、食欲不振、恶心等。2 2、早期肿瘤、早期肿瘤 出现类似急性胆囊炎和结石梗阻的症状，出现类似急性胆囊炎和结石梗阻的症状，腹痛、黄疸、发热、和感染等。腹痛、黄疸、发热、和感染等。3 3、晚期肿瘤、晚期肿瘤 广泛转移，患者有腹痛、黄疸、恶心、呕广泛转移，患者有腹痛、黄疸、恶心、呕吐、恶病质、贫血、腹水等，腹部触及肿块。吐、恶病质、贫血、腹水等，腹部触及肿块。8胆道肿瘤临床表现胆囊癌8胆道肿瘤胆道肿瘤临床表现临床表现胆管癌胆管癌1 1、进行性加重的梗阻性黄疸，伴全身皮肤瘙痒，、进行性加重的梗阻性黄疸，伴全身皮肤瘙痒，尿色深黄，可有白陶土色粪便。尿色深黄，可有白陶土色粪便。2 2、上腹部隐痛、胀痛、绞痛向肩背部放射并伴有、上腹部隐痛、胀痛、绞痛向肩背部放射并伴有消化道症状消化道症状3 3、腹部检查发现肝肿大，肿瘤位于胆管下端者可、腹部检查发现肝肿大，肿瘤位于胆管下端者可触及胆囊，部分患者可有腹水触及胆囊，部分患者可有腹水9胆道肿瘤临床表现胆管癌9胆道疾病胆道疾病辅助检查辅助检查B B超超是诊断胆道疾病的是诊断胆道疾病的首选方法首选方法，诊断率高，诊断率高达达90%90%以上以上经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查CTCT、MRIMRI10胆道疾病辅助检查10胆道疾病胆道疾病治疗方法治疗方法手术治疗手术治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术胆总管探查取石胆总管探查取石+T+T管引管引流术流术胆总管十二指肠吻合、胆总管十二指肠吻合、胆总管空肠胆总管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术胆囊癌根治切除术、肝胆囊癌根治切除术、肝右叶切除术右叶切除术肝总管空肠吻合术肝总管空肠吻合术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术11胆道疾病治疗方法手术治疗11胆道疾病胆道疾病治疗方法治疗方法非手术：服药、限制非手术：服药、限制饮食、中医中药、饮食、中医中药、ERCPERCP术、术、PTCDPTCD术等术等12胆道疾病治疗方法非手术：服药、限制饮食、中医中药、ERCP胆囊切除术胆囊切除术 手术名称手术名称1 1、单纯胆囊切除术、单纯胆囊切除术 2 2、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术13胆囊切除术 13胆囊切除术胆囊切除术手术适应症手术适应症慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎胆囊息肉样变胆囊息肉样变急性胆囊炎急性胆囊炎48-72h48-72h内内14胆囊切除术手术适应症14胆囊切除术胆囊切除术术前护理术前护理按外科术前护理常规按外科术前护理常规给予患者低脂、易消化饮食给予患者低脂、易消化饮食胆囊炎急性发作时患者需禁食、水，按医嘱给予胆囊炎急性发作时患者需禁食、水，按医嘱给予静脉补液及抗感染治疗静脉补液及抗感染治疗观察患者疼痛部位、性质、有无恶心、呕吐、体观察患者疼痛部位、性质、有无恶心、呕吐、体温变化及有无黄疸温变化及有无黄疸皮肤准备：清洁患者脐孔皮肤准备：清洁患者脐孔15胆囊切除术术前护理15脐孔清洁方法脐孔清洁方法再：再：75%75%酒酒精精后：温水后：温水先：松节先：松节油油16脐孔清洁方法再：75%酒精后：温水先：松节油16胆囊切除术胆囊切除术术后护理术后护理按外科术后护理常规按外科术后护理常规术后吸氧术后吸氧6h6h，观察生命体征及腹部切口敷料情况，观察生命体征及腹部切口敷料情况密切观察患者体温、腹部症状及体征变化；有无肝密切观察患者体温、腹部症状及体征变化；有无肝外胆管损伤及胆漏的发生。腹腔镜手术患者观察是外胆管损伤及胆漏的发生。腹腔镜手术患者观察是否有皮下气肿的发生否有皮下气肿的发生做好引流管的护理和疼痛评分做好引流管的护理和疼痛评分鼓励早期活动，腹腔镜术后鼓励早期活动，腹腔镜术后6h6h可下床活动可下床活动肠蠕动恢复后可进流质，逐步改为半流、普食。腹肠蠕动恢复后可进流质，逐步改为半流、普食。腹腔镜术后腔镜术后8h8h可进流质，次日进半流质可进流质，次日进半流质17胆囊切除术术后护理17胆囊切除术胆囊切除术并发症的观察与护理并发症的观察与护理胆囊手术后常见并发症：出血、胆管胆囊手术后常见并发症：出血、胆管损伤、胆漏、皮下气肿、肩部酸痛、损伤、胆漏、皮下气肿、肩部酸痛、高碳酸血症等高碳酸血症等18胆囊切除术并发症的观察与护理胆囊手术后常见并发症：出血、胆胆囊切除术胆囊切除术并发症的观察与护理并发症的观察与护理出血出血 与结扎血管的线头脱落有关。观察患者生与结扎血管的线头脱落有关。观察患者生命体征、腹部切口敷料情况命体征、腹部切口敷料情况胆管损伤胆管损伤 与术中解剖结构复杂或操作不当有关。与术中解剖结构复杂或操作不当有关。观察患者皮肤巩膜有无黄染及肝功能情况观察患者皮肤巩膜有无黄染及肝功能情况胆漏胆漏 与结扎胆囊管的线头脱落有关。观察引流与结扎胆囊管的线头脱落有关。观察引流管有无胆汁引出及患者有无腹痛等腹膜刺激征管有无胆汁引出及患者有无腹痛等腹膜刺激征19胆囊切除术并发症的观察与护理出血 与结扎血管的线头脱落有胆囊切除术胆囊切除术并发症的观察与护理并发症的观察与护理皮下气肿皮下气肿 发生于发生于LCLC术后，气腹针插术后，气腹针插入位置不正确，气体注入腹膜外间隙入位置不正确，气体注入腹膜外间隙有关。观察患者有无胸闷、胸痛、呼有关。观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难吸困难肩部酸痛肩部酸痛 发生于发生于LCLC术后，是由于残术后，是由于残留在腹腔的二氧化碳积聚在膈下间隙留在腹腔的二氧化碳积聚在膈下间隙刺激膈神经所致刺激膈神经所致高碳酸血症高碳酸血症 发生于发生于LCLC术后，是由于术后，是由于气腹的二氧化碳入血所致气腹的二氧化碳入血所致20胆囊切除术并发症的观察与护理皮下气肿 发生于LC术后，气肝内外胆管结石肝内外胆管结石手术名称手术名称胆总管切开取石胆总管切开取石T T管引流术管引流术胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术胆总管空肠吻合术胆总管空肠吻合术手术适应症手术适应症有症状的肝内外胆管结石有症状的肝内外胆管结石21肝内外胆管结石手术名称21肝内外胆管结石肝内外胆管结石术前护理术前护理按外科术前护理常规按外科术前护理常规观察有无急性梗阻性胆管炎的发生，监测血、尿观察有无急性梗阻性胆管炎的发生，监测血、尿淀粉酶变化淀粉酶变化观察有无发热、黄疸、腹痛，及时遵医嘱处理观察有无发热、黄疸、腹痛，及时遵医嘱处理给予高热量、高蛋白、高维生素及低脂饮食，纠给予高热量、高蛋白、高维生素及低脂饮食，纠正贫血和低蛋白血症正贫血和低蛋白血症22肝内外胆管结石术前护理按外科术前护理常规22肝内外胆管结石肝内外胆管结石术前护理术前护理黄疸者予补充维生素黄疸者予补充维生素K1K1，改善凝血功能，改善凝血功能保持患者皮肤完整，全身皮肤瘙痒者忌搔抓，做保持患者皮肤完整，全身皮肤瘙痒者忌搔抓，做好相应宣教，可用好相应宣教，可用50%50%乙醇棉球或温水擦洗乙醇棉球或温水擦洗行胆肠吻合术者，遵医嘱术前行胆肠吻合术者，遵医嘱术前3 3天口服肠道不吸收天口服肠道不吸收抗生素甲硝唑及硫酸庆大霉素，术前晚及术晨行抗生素甲硝唑及硫酸庆大霉素，术前晚及术晨行清洁灌肠清洁灌肠23肝内外胆管结石术前护理黄疸者予补充维生素K1，改善凝血功能肝内外胆管结石肝内外胆管结石术后护理术后护理按外科术后护理常规按外科术后护理常规观察生命体征、伤口观察生命体征、伤口敷料情况敷料情况做好各种引流管（做好各种引流管（T T管）管）的护理和疼痛管理的护理和疼痛管理做好各项安全管理和做好各项安全管理和基础护理基础护理观察黄疸消退情况观察黄疸消退情况加强营养支持加强营养支持24肝内外胆管结石术后护理按外科术后护理常规24肝内外胆管结石肝内外胆管结石并发症的观察与护理并发症的观察与护理出血出血 是由于胆道长期是由于胆道长期梗阻所致黄疸者，凝血梗阻所致黄疸者，凝血功能差，创面渗血不易功能差，创面渗血不易自止。需密切观察生命自止。需密切观察生命体征、腹痛情况、引流体征、腹痛情况、引流液性质、颜色和量，血液性质、颜色和量，血常规及腹液血色素的变常规及腹液血色素的变化等化等25肝内外胆管结石并发症的观察与护理25肝内外胆管结石肝内外胆管结石并发症的观察与护理并发症的观察与护理胆漏胆漏 由于吻合口缺血坏死、由于吻合口缺血坏死、感染所致。密切观察腹腔引流感染所致。密切观察腹腔引流管有无胆汁样液体引出，一旦管有无胆汁样液体引出，一旦发生必须充分有效引流，必要发生必须充分有效引流，必要时需进行腹腔冲洗时需进行腹腔冲洗 26肝内外胆管结石并发症的观察与护理胆漏 由于吻合口缺血肝内外胆管结石肝内外胆管结石并发症的观察与护理并发症的观察与护理吻合口狭窄吻合口狭窄 由于胆肠吻合口太小、吻合口张由于胆肠吻合口太小、吻合口张丽过大、胆肠吻合口瘘所致。密切观察有无发热、丽过大、胆肠吻合口瘘所致。密切观察有无发热、腹痛、腹胀、皮肤有无黄染等情况腹痛、腹胀、皮肤有无黄染等情况27肝内外胆管结石并发症的观察与护理27胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术手术名称手术名称胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术姑息性手术（胆肠吻合术、胃空肠吻合术）姑息性手术（胆肠吻合术、胃空肠吻合术）28胰、十二指肠切除术28胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术手术适应症手术适应症胰头癌胰头癌壶腹癌壶腹癌十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌胆总管下端癌胆总管下端癌29胰、十二指肠切除术手术适应症29胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术术前护理术前护理v按外科术前护理常规按外科术前护理常规v改善和维持营养状态：积极补充液体和电解质，改善和维持营养状态：积极补充液体和电解质，纠正低蛋白血症，改善凝血机制，必要时给予静纠正低蛋白血症，改善凝血机制，必要时给予静脉高营养液脉高营养液v肠道准备：术前肠道准备：术前3 3天进少渣半流并给予口服肠道不天进少渣半流并给予口服肠道不吸收抗生素，术前吸收抗生素，术前1 1天进流质，下午天进流质，下午1414：0000予予50%50%硫酸镁泡水冲服，术前晚及术晨清洁灌肠硫酸镁泡水冲服，术前晚及术晨清洁灌肠v术前置三腔喂养管术前置三腔喂养管30胰、十二指肠切除术术前护理按外科术前护理常规30胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术术后护理术后护理按外科一般术后护理常规按外科一般术后护理常规严密观察生命体征变化及严密观察生命体征变化及各项生化指标，采取预见各项生化指标，采取预见性治疗和护理措施，预防性治疗和护理措施，预防并发症的发生并发症的发生做好各项基础护理做好各项基础护理肠内、肠外营养的护理肠内、肠外营养的护理做好各类安全管理：引流做好各类安全管理：引流管、皮肤、跌倒、坠床管、皮肤、跌倒、坠床心理护理心理护理31胰、十二指肠切除术术后护理按外科一般术后护理常规31胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术术后护理术后护理肠内营养（肠内营养（EN)EN)开始时间开始时间术后术后24h24h优点优点促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复避免肠粘膜屏障功能避免肠粘膜屏障功能避免肠内细菌移位避免肠内细菌移位节约治疗费用节约治疗费用32胰、十二指肠切除术术后护理肠内营养（EN)32胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术术后护理术后护理肠内营养（肠内营养（EN)EN)使用注意事项使用注意事项温度：温度：37373838速度：以速度：以20ml/h20ml/h开始输入开始输入,最大输注速度为最大输注速度为 125ml/h 125ml/h，第一天的总量为，第一天的总量为500ml500ml，以，以 后逐渐加量。采用输液泵调节输注的后逐渐加量。采用输液泵调节输注的 速度，使营养液匀速按计划输入体速度，使营养液匀速按计划输入体营养液的保存方法：营养液的保存方法：15-25C15-25C密闭保存，开启后最密闭保存，开启后最多可在冰箱内（多可在冰箱内（2-10C2-10C）保存）保存2424小时小时33胰、十二指肠切除术术后护理肠内营养（EN)3334343535胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理并发症的观察和护理常见并发症：胰漏、出血、胆漏、腹腔内感常见并发症：胰漏、出血、胆漏、腹腔内感染、胃排空延迟染、胃排空延迟36胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理363737胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理并发症的观察和护理胰瘘胰瘘 多发生于术后一周。表现为腹痛、发热、多发生于术后一周。表现为腹痛、发热、胰肠吻合口引流量增加，引流液中淀粉酶增高。胰肠吻合口引流量增加，引流液中淀粉酶增高。保持引流管通畅，持续吸引；应用抑制胰酶分泌保持引流管通畅，持续吸引；应用抑制胰酶分泌的药物，生长抑素、醋酸奥曲肽等。的药物，生长抑素、醋酸奥曲肽等。38胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理38胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理并发症的观察和护理出血出血 主要包括腹腔内出血，消化道出血，吻合主要包括腹腔内出血，消化道出血，吻合口出血。表现为面色苍白、四肢湿冷、脉速、血口出血。表现为面色苍白、四肢湿冷、脉速、血压下降、腹痛、呕血、黑便，胃管或腹腔引流管压下降、腹痛、呕血、黑便，胃管或腹腔引流管短时间内引流出大量血性液体。一旦发现，立即短时间内引流出大量血性液体。一旦发现，立即行止血、扩容治疗，必要时行介入止血或手术止行止血、扩容治疗，必要时行介入止血或手术止血血 39胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理39胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理并发症的观察和护理胆瘘胆瘘 多发生于术后多发生于术后5-105-10天。表现为发热、右上腹疼痛、天。表现为发热、右上腹疼痛、腹肌紧张及腹膜刺激征。腹肌紧张及腹膜刺激征。T T管引流液量突然减少，沿腹腔引管引流液量突然减少，沿腹腔引流管或切口溢出大量胆汁样液体。术后应保持流管或切口溢出大量胆汁样液体。术后应保持T T管引流通畅，管引流通畅，加强支持治疗。加强支持治疗。40胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理40胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理并发症的观察和护理腹腔内感染腹腔内感染 多由胰瘘、胆瘘和腹腔内渗血合并多由胰瘘、胆瘘和腹腔内渗血合并感染所致。表现为高热、腹痛、腹胀、白细胞计感染所致。表现为高热、腹痛、腹胀、白细胞计数增高等。术后应注意观察患者体温变化，按时数增高等。术后应注意观察患者体温变化，按时合理使用抗生素，保持各类引流管通畅，根据血合理使用抗生素，保持各类引流管通畅，根据血培养调整抗生素培养调整抗生素41胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理41胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理并发症的观察和护理胃排空延迟胃排空延迟 表现为每日胃肠减压内引流出的胃表现为每日胃肠减压内引流出的胃液量大于液量大于1000ml1000ml以上，无肠蠕动或肠蠕动较弱，以上，无肠蠕动或肠蠕动较弱，无排便、排气，钡餐检查示胃排空迟缓，呈扩张无排便、排气，钡餐检查示胃排空迟缓，呈扩张状态。应持续胃肠减压；予助胃动力药吗丁啉、状态。应持续胃肠减压；予助胃动力药吗丁啉、西沙必利等胃管注入；西沙必利等胃管注入；NS+NS+浓氯化钠洗胃；利用新浓氯化钠洗胃；利用新斯的明、红霉素等药物对胃肠道不良反应刺激胃斯的明、红霉素等药物对胃肠道不良反应刺激胃动力；中医针灸等，一般动力；中医针灸等，一般1 1个月可恢复。个月可恢复。42胰、十二指肠切除术并发症的观察和护理42Thank YouThank You