精神科急诊处理

精神科急诊处理衡阳市第一精神病医院龙青山n n概概念念：精神科急诊系指起病急、发展快、病情严重。有可能对周围人群或病人本身造成生命威胁或财产损失，或其躯体情况处于危急状态，急需采取治疗防护措施 一、急性精神药物中毒的处理一、急性精神药物中毒的处理n n治疗原则治疗原则n n立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用n n尽快抢救，分秒必争。对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。n n尽快使用较为有效的解毒剂n n边抢救，边诊断n n具体措施具体措施具体措施具体措施n n促进毒物排泄促进毒物排泄n n催吐催吐n n洗胃洗胃n n导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁2030g2030g；或活；或活性炭性炭45g45g加水加水250300ml250300ml经胃管灌入。经胃管灌入。n n利尿：无尿时液体应限制在利尿：无尿时液体应限制在800ml800ml以内以内n n解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600800mg600800mg，VitC12gVitC12g。三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒。三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。扁豆碱，新斯的明。n n维持生命体征维持生命体征 最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。n n（三）（三）对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗n n意识障碍意识障碍 昏迷时利他灵昏迷时利他灵20100 mg 20100 mg 静脉滴静脉滴注注 ，纳络酮静推或静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注n n休克休克 多巴胺，问羟胺，多巴胺，问羟胺，NENEn n心律失常心律失常n n心搏骤停心搏骤停n n脑水肿脑水肿n n抽搐：安定静推或氯硝安定抽搐：安定静推或氯硝安定14mg14mg肌肉注射肌肉注射n n低钾低钾n n预防反跳预防反跳二、精神药物严重副作用的处理二、精神药物严重副作用的处理n n1 1粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致n n粒细胞缺乏症定义粒细胞缺乏症定义 国内定义为国内定义为WBCWBC2109/L2109/L，PMNPMN1109/L1109/L（多形核白细胞）（多形核白细胞）n n病因：病因：a a细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNADNA合成起抑制作用所致，也可能合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。b b 药物及其代谢产物的药物及其代谢产物的直接毒性作用直接毒性作用 c c 遗传学方面可能遗传学方面可能HLAHLA与药物副作用发生的关系。与药物副作用发生的关系。n n临床表现：临床表现：n na a发生率高发生率高 0.81.6%0.81.6%n nb b死亡率高死亡率高 2050%2050%n nc c发展速度快发展速度快n nd d属于迟发属于迟发6%6%发生在治疗第发生在治疗第418418周，最危险期是第三个月周，最危险期是第三个月n ne e骨髓象骨髓前体细胞减少骨髓象骨髓前体细胞减少n nf f可再促发。第二次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜伏期短，可再促发。第二次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜伏期短，发作更快，危险更高。发作更快，危险更高。n n处理处理n na a停用抗精神病药物停用抗精神病药物n nb b升白细胞药升白细胞药n nc c肌注促粒细胞刺激因素，如吉姆欣肌注促粒细胞刺激因素，如吉姆欣n nd d预防继发感染预防继发感染n ne e糖皮质激素糖皮质激素n nf f输入新鲜血和白细胞悬液输入新鲜血和白细胞悬液n ng g禁用同一类型抗精神病药物禁用同一类型抗精神病药物n nh h忌用卡马西平，可与锂盐联用忌用卡马西平，可与锂盐联用n n预防措施预防措施n n血象监测：用药前，治疗期血象监测：用药前，治疗期1818周内每周查周内每周查WBCWBC，以后每，以后每月至少复查一次。月至少复查一次。2药源性癫痫大发作n n氯氮平氯氮平600mg/d600mg/d发生率发生率4.4%4.4%，300-600mg/d300-600mg/d发生率发生率2.7%,2.7%,300mg/d300mg/d发生率发生率1%1%，药物增加，药物增加过快是原因之一。过快是原因之一。n n抗抑郁药阿米替林抗抑郁药阿米替林55，氯丙米嗪，氯丙米嗪55，马普替，马普替林林44，氟西汀，氟西汀22，多虑平，多虑平11。多在用药第。多在用药第一周或增加药物剂量时发生，马普替林多在一周或增加药物剂量时发生，马普替林多在2 2周以周以上，上，6 6周以内最多。周以内最多。n n处理处理：a.a.将病人衣领解开，头侧转，拭去口腔将病人衣领解开，头侧转，拭去口腔分泌物，保护舌头。分泌物，保护舌头。b.b.立即注射安定立即注射安定10mg10mg。c.c.针刺人中合谷。针刺人中合谷。d.d.抗癫药的使用，苯妥英钠或丙抗癫药的使用，苯妥英钠或丙戌酸钠。戌酸钠。e.e.昏睡病人防跌伤。昏睡病人防跌伤。3麻痹性肠梗阻n n占总住院病人的占总住院病人的2%2%，是精神病住院病人突然死，是精神病住院病人突然死亡的重要原因之一，也是抗精神病药物所致的一亡的重要原因之一，也是抗精神病药物所致的一种严重不良反应。种严重不良反应。n n机制：抗胆碱能作用机制：抗胆碱能作用n n临床表现：腹胀、呕吐、胃肠胀气临床表现：腹胀、呕吐、胃肠胀气n n治疗：治疗：a.a.停用抗精神病药物，包括安坦停用抗精神病药物，包括安坦n nb.b.禁食，持续胃肠减压禁食，持续胃肠减压n nc.c.纠正水电解质平衡纠正水电解质平衡n nd.d.新斯的明新斯的明0.51mg/0.51mg/次次 12/d12/dn ne.e.预防感染，庆大或丁胺卡那预防感染，庆大或丁胺卡那4恶性综合征（NMS）n n恶性综合征是抗精神病药物所致的一种少见的严重副作用。往往在加恶性综合征是抗精神病药物所致的一种少见的严重副作用。往往在加大剂量或更换药品后急性发病，是由抗精神病药所引起黑质纹状体和大剂量或更换药品后急性发病，是由抗精神病药所引起黑质纹状体和脊髓多巴胺受体过度抑制所致的严重症状。脊髓多巴胺受体过度抑制所致的严重症状。n n原因原因n n起因：起因：a a。药物锥体外系反应及体温调节障碍。药物锥体外系反应及体温调节障碍n nb b兴奋，拒食，营养不良，脱水，环境温度过高。兴奋，拒食，营养不良，脱水，环境温度过高。n n病因：特殊变态反应，遗传性神经肌肉缺陷，器质性损害及伴有躯病因：特殊变态反应，遗传性神经肌肉缺陷，器质性损害及伴有躯体疾病的病人较易发生体疾病的病人较易发生n n发生时间发生时间n n抗精神病药物治疗初期，一般抗精神病药物治疗初期，一般1313天内发生，天内发生，2/32/3病例在一周内发生。病例在一周内发生。n n临床表现：发热（持续高热），全身肌张力增高（或肌强直），临床表现：发热（持续高热），全身肌张力增高（或肌强直），意识障碍（或表情淡漠），自主神经系统功能紊乱，多汗，流涎，心意识障碍（或表情淡漠），自主神经系统功能紊乱，多汗，流涎，心动过速，血压异常。动过速，血压异常。n n治疗治疗：n n停用抗精神病药物停用抗精神病药物n n物理降温，无效时用退热药或人工冬眠疗法物理降温，无效时用退热药或人工冬眠疗法n n输氧输氧n n维持血压维持血压n n补液，主要为生理盐水补液，主要为生理盐水n n纠正水电解质平衡纠正水电解质平衡n n预防感染预防感染n nDADA激动剂，激动剂，LDBLDB，金刚烷胺，赛庚啶，金刚烷胺，赛庚啶n n肌肉松驰剂：静注硝呋苯海因肌肉松驰剂：静注硝呋苯海因50mg/12h50mg/12h，一旦病肌松驰后能口服，一旦病肌松驰后能口服时改服溴隐灵时改服溴隐灵510mg510mg，3 3次次/日。日。n n高压氧高压氧n n白血光量子治疗白血光量子治疗n n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素三、精神病人攻击性行为的处理三、精神病人攻击性行为的处理n n以强力行事、态度粗暴，伤人毁物者称为攻击性行为。以强力行事、态度粗暴，伤人毁物者称为攻击性行为。n n紧急处理紧急处理n n有三种控制行为的方法可使用：言语安抚、身体约束和应用药物。用有三种控制行为的方法可使用：言语安抚、身体约束和应用药物。用何种方式，取决于病人的具体情况，但优先要考虑的是安全。何种方式，取决于病人的具体情况，但优先要考虑的是安全。n n安全考虑及措施安全考虑及措施n n冲动伤人毁物病人的安全冲动伤人毁物病人的安全n n其他病人的安全其他病人的安全n n亲属的安全亲属的安全n n围观者的安全围观者的安全n n参与处理的工作人员的安全：在约束病人之前，应移开周围的、病参与处理的工作人员的安全：在约束病人之前，应移开周围的、病人可顺手拿到的危险物品。人可顺手拿到的危险物品。n n处理急性冲动伤人毁物行为的安全基本点包括：处理急性冲动伤人毁物行为的安全基本点包括：掌握言语安抚方法掌握言语安抚方法在什么时候、什么情况下适用；在什么时候、什么情况下适用；有适当的人员用来约束病人；有适当的人员用来约束病人；熟熟悉身体约束技术；悉身体约束技术；参与约束时穿着应合适。参与约束时穿着应合适。n n2 2劝导病人停止暴力行为劝导病人停止暴力行为n n3 3约束或隔离约束或隔离n n制服病人制服病人n n至少四个人同时行动；至少四个人同时行动；尽快将病人仰卧体位；尽快将病人仰卧体位；持有凶器的病人持有凶器的病人应请保卫人员或警察协助。应请保卫人员或警察协助。n n约束病人约束病人n n约束后的安全措施，清除病人身上的利器，腰带，钱等。约束后的安全措施，清除病人身上的利器，腰带，钱等。n n4 4急诊入院急诊入院n n5 5药物治疗药物治疗n n控制冲动伤人毁物行为抗精神病药物有氯丙嗪，氟哌啶醇。控制冲动伤人毁物行为抗精神病药物有氯丙嗪，氟哌啶醇。n n氯丙嗪氯丙嗪50100mg50100mg加苯海拉明加苯海拉明20mg20mg肌注，紧急时可穿透衣服注射，若效果肌注，紧急时可穿透衣服注射，若效果不佳可约一个小时后再注射同等剂量。不佳可约一个小时后再注射同等剂量。n n氟哌啶醇第一天氟哌啶醇第一天5mg 35mg 3次次/日，第二天渐增至每次日，第二天渐增至每次10mg 310mg 3次次/d/d，最大剂量，最大剂量40mg/d40mg/d，疗程，疗程1414天。天。n n下列情况禁用：下列情况禁用：年龄年龄5555岁以上，岁以上，1414岁以下岁以下n nT37T37以上，以上，P120P120次次/分以上及低于分以上及低于5050次次/分，血压高于分，血压高于150/100mmHg150/100mmHg低于低于90/50mmHg90/50mmHg者。者。n n营养状况极差或合并水电解质紊乱者营养状况极差或合并水电解质紊乱者n n患有心、脑、肝、胃、血液、内分泌系统疾病者患有心、脑、肝、胃、血液、内分泌系统疾病者n n 器质性疾病者可用苯二氮卓类：安定器质性疾病者可用苯二氮卓类：安定510mg510mg肌注或静脉注射，氯硝安定肌注或静脉注射，氯硝安定1mg1mg，2323次次/d/dn n长期治疗长期治疗：基础疾病治疗基础疾病治疗n n其它药物治疗：卡马西平、丙戌酸盐类、心得安、锂盐，行为治疗，长期其它药物治疗：卡马西平、丙戌酸盐类、心得安、锂盐，行为治疗，长期心理治疗心理治疗四、精神病人自缢的处理四、精神病人自缢的处理n n自缢者多死于窒息自缢者多死于窒息n n迅速解开迅速解开n n心肺复苏：胸外心脏按压，口对口人工呼吸心肺复苏：胸外心脏按压，口对口人工呼吸n n注射心三联（肾上腺、去甲肾上腺、阿托品），注射心三联（肾上腺、去甲肾上腺、阿托品），心脏按压心脏按压5 5分钟后仍无复苏时应用心内注射。分钟后仍无复苏时应用心内注射。n n呼吸兴奋剂：可拉明呼吸兴奋剂：可拉明0.375mg0.375mg，洛贝林，洛贝林3mg3mg或或呼三联呼三联n n吸氧：每分钟吸氧：每分钟35/L35/L，尽快气管插管，使用人工，尽快气管插管，使用人工呼吸机呼吸机n n复苏后期处理：复苏后期处理：n n建立建立V V输液通道输液通道n n纠正心律紊乱：电击除颤，室速给予利多卡因纠正心律紊乱：电击除颤，室速给予利多卡因n n纠正脑水肿纠正脑水肿n n纠正酸中毒纠正酸中毒n n预防感染预防感染n n促进脑营养，促进脑细胞代谢药物促进脑营养，促进脑细胞代谢药物n n心理治疗心理治疗五、精神病人外伤的处理五、精神病人外伤的处理n n皮肤外伤及出血的处理皮肤外伤及出血的处理n n骨折骨折n n颅脑损伤颅脑损伤n n头皮血肿头皮血肿n n头皮裂伤头皮裂伤n n颅骨骨折颅骨骨折n n脑震荡脑震荡n n脑挫裂伤脑挫裂伤n n颅内血肿颅内血肿六、精神病人噎食的处理六、精神病人噎食的处理n n噎食早期噎食早期噎食早期噎食早期 病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出。和腹内压促使咽部食物排出。n n窒息早期窒息早期窒息早期窒息早期 食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐不出食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置不出食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人侧卧位，头低病人侧卧位，头低4545角，用手拍击胸背；或将病人双脚角，用手拍击胸背；或将病人双脚朝上提起，头朝下，还可以用手将病人胃底部往下推，人朝上提起，头朝下，还可以用手将病人胃底部往下推，人为提高腹内压。为提高腹内压。n n窒息状态窒息状态窒息状态窒息状态 若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫，若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息状态，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息状态，此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使气管位置此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使气管位置昼接近于表面皮肤，立即用一粗针头迅速在环状软骨下方昼接近于表面皮肤，立即用一粗针头迅速在环状软骨下方12cm12cm处刺入气管，做暂时初步处理，同时作好气管切处刺入气管，做暂时初步处理，同时作好气管切开准备。开准备。七、精神病人吞食异物的处理七、精神病人吞食异物的处理n n1 1不可能从肠道排出的异物，外科手术处理不可能从肠道排出的异物，外科手术处理n n2 2异物较少但有锐利的刀口或尖锋时，做好病人异物较少但有锐利的刀口或尖锋时，做好病人的安慰工作，并让病人多食含较多纤维的食物的安慰工作，并让病人多食含较多纤维的食物（如韭菜、芹菜）以及予以缓泻，以利异物随粪（如韭菜、芹菜）以及予以缓泻，以利异物随粪便排出。同时严密观察病人腹部情况及血压，一便排出。同时严密观察病人腹部情况及血压，一旦急腹症出现或内出血时立即手术。旦急腹症出现或内出血时立即手术。n n3 3如病人咬碎了体温表吞食水银时，应让病人立如病人咬碎了体温表吞食水银时，应让病人立即吞服蛋清或牛奶。即吞服蛋清或牛奶。n n4 4处理并发症。处理并发症。八、意识障碍的急诊处理n n1、原因：中毒，有高热的躯体感染，头部外伤，高血压、脑动脉硬化、脑梗塞，巴比妥使用不当n n2、诊断 判断是功能性还是器质性n n3、治疗 病因治疗，营养支持及对症治疗，镇静药物的使用n n思考题：精神科药物常见的严重副作用有哪些？精神科药物常见的严重副作用有哪些？控制冲动行为有哪些方法？控制冲动行为有哪些方法？抗精神病药物使用发生休克时哪些升压药不能抗精神病药物使用发生休克时哪些升压药不能用？用？引起粒细胞减少常见于哪些药物？引起粒细胞减少常见于哪些药物？n n 谢谢！