多发性肌炎和皮肌炎课件

多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎1概概 念念横纹肌非化脓性炎症性肌病横纹肌非化脓性炎症性肌病其临床特点是四肢近端、肩周、颈周、其临床特点是四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力髋周肌群进行性无力目前病因尚不清楚，但为系统性自身目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病。免疫病。概念横纹肌非化脓性炎症性肌病2病因与发病机制病因与发病机制遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 HLA-DR3病毒病毒HLA-B8柯萨奇病毒柯萨奇病毒HLA-DR52副粘液病毒副粘液病毒免疫异常免疫异常病因与发病机制遗传因素环境3病因与发病机制病因与发病机制自身免疫自身免疫a)体液免疫体液免疫自身抗体的存在自身抗体的存在：分子模拟分子模拟：抗tRNA合成酶抗体很可能来自与某一病毒相似的细胞内酶的表位。尚不明确这些抗体是否干预体内相应抗原的正常生理活性。血管壁免疫复合物及补体的沉积可致内皮细胞的损伤和小血管的阻塞。b)细胞免疫细胞免疫外周血淋巴细胞产生淋巴毒素可以造成对肌肉细胞的直接损害。多肌炎：多肌炎：肌肉中以CD8T细胞浸润为主，它可以直接攻击表达MHC-I类分子增加的肌肉细胞。皮肌炎：皮肌炎：以CD4T细胞和B淋巴细胞浸润为主，故推测体液免疫在皮肌炎中较肌炎更重要。病因与发病机制自身免疫a)体液免疫4自身抗体自身抗体肌炎特异性抗体肌炎特异性抗体l抗合成酶抗体抗合成酶抗体 抗抗Jo-1抗体抗体 抗抗PL7抗体抗体 抗抗PL12抗体抗体 抗抗OJ抗体抗体 抗抗EJ抗体抗体 抗抗KS抗体抗体l抗信号识别微粒抗信号识别微粒(SRP)抗体抗体l抗抗Mi-2抗体抗体自身抗体肌炎特异性抗体抗合成酶抗体5自身抗体自身抗体肌炎相关性抗体肌炎相关性抗体抗56kD抗体抗 Fer抗体抗 Mas抗体抗 KJ抗体抗 PM-Scl抗体抗 Ku抗体抗 MJ抗体自身抗体肌炎相关性抗体抗56kD抗体6原发性炎性肌病分型原发性炎性肌病分型 多发性肌炎多发性肌炎 皮肌炎皮肌炎 肌炎肌炎/皮肌炎合并恶性肿瘤皮肌炎合并恶性肿瘤 儿童皮肌炎儿童皮肌炎 肌炎伴有其他结缔组织病肌炎伴有其他结缔组织病 包涵体肌炎包涵体肌炎BohanandPeter,NEnglJMed，292：344；1975原发性炎性肌病分型多发性肌炎BohanandPete7临床表床表现发生于任何年龄，男女比例为发生于任何年龄，男女比例为1：2发病率为发病率为0.58.4/百万人百万人发病年龄呈双峰型，发病年龄呈双峰型，1014岁，岁，50岁左右岁左右 症状常在无任何先兆、不知不觉中加重症状常在无任何先兆、不知不觉中加重乏力、不适、体重减轻、声嘶、雷诺氏现象乏力、不适、体重减轻、声嘶、雷诺氏现象临床表现发生于任何年龄，男女比例为1：28多发性肌炎多发性肌炎（PM）肌无力为主要表现：肌无力为主要表现：对称性近端肌对称性近端肌吞咽肌受累可导致吞咽困难、发音不清、吸吞咽肌受累可导致吞咽困难、发音不清、吸入性肺炎，呼吸肌无力导致呼吸衰竭入性肺炎，呼吸肌无力导致呼吸衰竭心肌受累：表现为心肌病、心衰、心律失常心肌受累：表现为心肌病、心衰、心律失常 多发性肌炎（PM）肌无力为主要表现：9临床表现器官受累临床表现器官受累皮肤皮肤 皮肌炎病人在颜面、颈部、上胸部及背部出现红色皮皮肌炎病人在颜面、颈部、上胸部及背部出现红色皮疹，有时伴有皮屑或萎缩。皮肤活检可见散在炎性细胞浸疹，有时伴有皮屑或萎缩。皮肤活检可见散在炎性细胞浸润。润。皮皮损损程程度度与与肌肌肉肉病病变变程程度度可可不不平平行行，少少数数患患者者皮皮疹疹出出现现在在肌肌无无力力之之前前。少少数数患患者者有有典典型型皮皮疹疹，没没有有肌肌无无力力、肌肌病，肌酶谱正常，称为病，肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎无肌病的皮肌炎”。临床表现器官受累皮肤10(1)向阳疹向阳疹：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%80%DM患者，具特异性(2)GottronGottron征征：为特异性皮疹，位于关节伸面，多见于肘、MCP、PIP、膝 与内踝处，表现为红斑、有鳞屑、皮肤萎缩、色素减退。(3)暴露部位皮疹暴露部位皮疹：颈前、上胸、颈后背上部、前额、颊部、耳前、上臂伸 面等弥漫性红疹，慢性者皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。(4)技工手技工手：双手外侧掌面皮肤角化、裂纹、粗糙脱屑，如技术工人的手。(5)其他其他：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，甲根皱裂有毛细血管扩张，甲裂可有不 规则增厚，甲缘梗塞灶；指端溃疡、坏死；雷诺现象；网状青斑；多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩 张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。临床表现皮肤病变临床表现皮肤病变(1)向阳疹：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%80%DM患11Gottron征征：关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝 与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。Gottron征：关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，12Gottron征征Gottron征13暴露部位皮疹暴露部位皮疹颈前、上胸部(V区)、颈后背上部(披肩状)、前额、颊部、耳前、上臂伸面和双手背部出现弥漫性红疹暴露部位皮疹14技工手技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的 手相似，故称“技工手”。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术15肌炎肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶 肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶16儿童皮肌炎患者的皮下钙化儿童皮肌炎患者的皮下钙化儿童皮肌炎患者的皮下钙化17皮肌炎患者的软组织钙化皮肌炎患者的软组织钙化皮肌炎患者的软组织钙化18临床表现器官受累临床表现器官受累肺 肌无力可致换气不足及肺扩张不全可以出现慢性间质性肺病，尤其在抗合成酶抗体阳性的病人，可以发生吸入性肺炎和呼吸功能下降。临床表现器官受累肺19肺脏受累国外5-10%死亡30%RheumDisClinNorthAm,1996,22:825JRhematol,1996,23:1921PMUCH28.7%(47/164)死亡31.9%(15/47)重度57.4%(27/47)PUMCHSSc49.4DM/PM28.7RA22.5%pSS15.5MCTD14.5SLE3.2中华风湿病学杂志,1999,3:247肺脏受累国外5-10%死亡30%20多发性肌炎和皮肌炎课件21临床表现器官受累临床表现器官受累关节 关节炎不多见，关节痛15%，关节破坏 更少见。胃肠道 吞咽困难，约10-30。返流。做食管运动功能测定时，出现异常征 象者可达30-75，胃排空延缓。原因 血管炎，平滑肌受累临床表现器官受累关节关节炎不多见，关节痛15%，关节22临床表现器官受累临床表现器官受累 心脏心脏心律紊乱心律紊乱心肌炎心肌炎心功能不全、肺瘀血心功能不全、肺瘀血抗抗SRPSRP阳性阳性预后差预后差临床表现器官受累心脏23心脏受累监护 50以上ECG改变，STT改变。心律失常，传导阻滞，心脏扩大及心衰。北京协和医院 223例临床分析 心 脏 受 损 达 44.8%心律失常 20.6%心肌受累 27.8%冠脉缺血 4.0%心包积液 4.9%肺动脉高压 4.9%心脏受累监护50以上ECG改变，STT改变。心律失常，24肌无力程度的分级肌无力程度的分级0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力)；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。肌无力程度的分级0级：完全瘫痪；25实验室室检查血常规：白细胞升高肌酶谱肌酸激酶(CK)：最敏感、最特异，MM同功酶升高转氨酶(ALT、AST)乳酸脱氢酶(LDH)自身抗体：80%90%的肌炎/皮肌炎病人有抗核抗体或抗胞浆抗体实验室检查血常规：白细胞升高26自身抗体自身抗体非特异性抗体:抗核抗体(ANA),尤其是斑点型；抗SSA；抗SSB；PM/Scl抗体；Ku抗体等特异性抗体:抗合成酶抗体，阳性率约30抗Jo-1抗体(抗氨酰t-RNA合成酶)抗PL7抗体,抗PL12,抗OJ抗体,抗EJ抗体抗信号识别颗粒抗体(抗SRP抗体):心脏受累，预后差，五年生存率25%，急性发病出现。Mi-2抗体:靶抗原为核蛋白，多出现在典型皮肌炎病人中，预后好，五年生存率100%自身抗体非特异性抗体:抗核抗体(ANA),尤其是斑点型；27抗合成酶抗体综合征抗合成酶抗体综合征抗抗Jo-1抗体阳性的抗体阳性的PM/DM常有常有:肺间质病变肺间质病变雷诺现象雷诺现象关节炎关节炎“技工手技工手”合并肿瘤者少见合并肿瘤者少见抗合成酶抗体综合征抗Jo-1抗体阳性的PM/DM常有:28双手雷诺氏现象双手雷诺氏现象双手雷诺氏现象29肌肌电图典型的改变典型的改变 小振幅，短时多相电位小振幅，短时多相电位 纤颤与正电波和插入性应激性升高纤颤与正电波和插入性应激性升高 自发的、异乎寻常的高频放电自发的、异乎寻常的高频放电肌电图典型的改变30肌活检的病理改变肌活检的病理改变 肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞为肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞为 主，其他有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形主，其他有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形 核白细胞）浸润。核白细胞）浸润。肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清 肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜 碱性，核大呈空泡，核仁明显。碱性，核大呈空泡，核仁明显。肌纤维断面粗细不一，束周肌纤维萎缩肌纤维断面粗细不一，束周肌纤维萎缩 血管内膜增生。血管内膜增生。肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积。肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积。肌活检的病理改变肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞3132多发性肌炎和皮肌炎课件33多发性肌炎和皮肌炎课件34多发性肌炎和皮肌炎课件35多发性肌炎和皮肌炎课件36多发性肌炎和皮肌炎课件37CD4lymphcyteCD4lymphcyte38CD8lymphocyteCD8lymphocyte39CD19lymphocyteCD19lymphocyte40DMDM41多发性肌炎和皮肌炎课件42多发性肌炎和皮肌炎课件43CD68lymphcyteCD68lymphcyte44多发性肌炎和皮肌炎课件45诊断基本检查诊断基本检查1血肌酶升高，如CK、ALT、AST、LDH、HBDA等明显增高 2血沉加快，C反应蛋白升高，r球蛋白增高，抗Jol抗体阳性。324小时尿肌酸排泄1.5mmolL。4肌电图呈肌原性损害改变。5肌肉活检有骨骸肌纤维变性、坏死、肌纤维再生，束周肌纤维萎缩；皮肤病理改变有表皮、真皮水肿，毛细血管扩张，表面角化，棘层萎缩，基底细胞变性，炎性细胞浸润。诊断基本检查1血肌酶升高，如CK、ALT、AS46诊断诊断进一步检查进一步检查 该类病人(尤其是40岁以上者)应注意排除恶性肿瘤及是否合并其他结缔组织病，依病人的临床表现进行相应检查，并注意了解内脏器官受累情况。诊断进一步检查该类病人(尤其是40岁以上者)应47PM/DM的诊断的诊断(BohanandPeter)(1975)(1975)1.1.典型的对称性近端肌无力表现典型的对称性近端肌无力表现2.2.肌酶谱升高肌酶谱升高3.3.肌电图示肌源性损害肌电图示肌源性损害4.4.肌活检异常肌活检异常 凡具备以上凡具备以上4 4条者确诊，具备条者确诊，具备3 3条者可作出条者可作出临床诊断，伴发典型的皮疹可确诊为皮肌炎临床诊断，伴发典型的皮疹可确诊为皮肌炎PM/DM的诊断(BohanandPeter)(1948鉴别诊断鉴别诊断运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。进行性肌营养不良:肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。风湿性多肌痛:发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。鉴别诊断运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无49鉴别诊断鉴别诊断感染性肌病：与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。内分泌异常所致肌病：如甲亢引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后症状缓解；甲减所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。药物性肌病：如长期使用大剂量激素所致肌病，青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。鉴别诊断感染性肌病：与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染50多发性肌炎和皮肌炎课件51包涵体肌炎包涵体肌炎MF,50MF,50岁岁缓慢进展的肌无力缓慢进展的肌无力早期累及远端肌肉，可不对称早期累及远端肌肉，可不对称EMGEMG示肌源性和神经源性损害示肌源性和神经源性损害肌活检可见单个核细胞浸润及含有淀粉肌活检可见单个核细胞浸润及含有淀粉样物质的空泡样物质的空泡治疗反应差治疗反应差包涵体肌炎MF,50岁52多发性肌炎和皮肌炎课件53治治疗疗目前的治疗方法是经验性的正规的临床观察少部分病人对各种治疗无效，一些只部分有效关键正确诊断做出评估确定基线 AnnInternMed92:365,1980.NEnglJMed326:1380,1992.NEnglJMed329:1993,1993.ArthritisRheum41:392,1998.治疗目前的治疗方法是经验性的54治疗原则治疗原则l一般治疗一般治疗l 支持治疗支持治疗l 抗感染抗感染l 激素激素l 免疫抑制剂免疫抑制剂合合并并恶恶性性肿肿瘤瘤的的患患者者，在在切切除除肿肿瘤瘤后后，肌炎症状可自然缓解。肌炎症状可自然缓解。治疗原则一般治疗55一般治疗制定锻炼计划 急性期有害鼓励被动锻炼颈部力弱 高柔软成型衣领一般治疗制定锻炼计划急性期有害鼓励被动锻炼56药物治疗糖皮质激素药物治疗糖皮质激素通常剂量为强的松12mg/(kgd)，晨起顿服，最大剂量100mg/Kg.d。重症者可分次口服，或静脉用药一般1周见效，大多数患者于治疗后612周内肌酶下降，接近正常。3-6月肌力明显恢复。肌酶趋于正常或CK正常后再用4-8周则开始减量，减量应缓慢，减至维持量510mg/d后继续用药2年以上。药物治疗糖皮质激素通常剂量为强的松12mg/(kgd57药物治疗糖皮质激素药物治疗糖皮质激素对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基强地松龙0.51g/d静脉冲击治疗，连用3天，之后改为1-2mg/Kg.d-1口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。药物治疗糖皮质激素对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难58疗效监测CK肌力CK正常肌力差，CK高肌力完全正常90%对治疗有效，症状完全或部分改善，50-75%完全缓解 OddisC.Philadephia，ippincott，Williams&Wilkins2000p45-86疗效监测CK59治疗失败的原因诊断错误激素不良反应的过早出现最初治疗激素未持续使用激素未长期低剂量维持合并原因未去除治疗失败的原因诊断错误60药物治疗免疫抑制剂药物治疗免疫抑制剂抑制免疫环节增强激素作用 激素治疗6周未达到疗效要求或无效药物治疗免疫抑制剂抑制免疫环节增强激素作用61药物治疗免疫抑制剂药物治疗免疫抑制剂甲甲氨氨蝶蝶呤呤(MTX)：10-20mg/w（国内），5-15mg口服或15-50mgiv（国外），维持治疗数月或数年。有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX五年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、口腔炎等。环环磷磷酰酰胺胺(CTX)：50-100mg/d口服，对重症者，可0.81g静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、肝功能损害、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。药物治疗免疫抑制剂甲氨蝶呤(MTX)：10-20mg/w62药物治疗免疫抑制剂药物治疗免疫抑制剂硫硫唑唑嘌嘌呤呤(AZA)：23mg/(kgd)口服，病情控制后逐渐减量，维持量为50mg/d。不良反应同CTX。HCQ对DM皮疹有效其他 环抱霉素 骁悉药物治疗免疫抑制剂硫唑嘌呤(AZA)：23mg/(kg63其他治疗血浆置换淋巴细胞清除静脉丙球蛋白 NEnglJMed326：107，1992其他治疗血浆置换64DM/PM预后不良因素预后不良因素老齡老齡伴发恶性肿瘤伴发恶性肿瘤间质性肺炎间质性肺炎呼吸肌受累呼吸肌受累心脏累及心脏累及DM/PM预后不良因素老齡65预后-生存率激素使用前 5年60%1947-1968年 68%目前80%儿童 10年90%预后-生存率激素使用前5年60%66伴有其他CTD好于PM/DM对激素反应好CK可迅速下降伴有其他CTD好于PM/DM对激素反应67DM/PM的主要的主要死亡原因死亡原因严重的进行性肌无力严重的进行性肌无力吸吸入入性性肺肺炎炎或或反反复复肺肺部部感感染染所所致致的呼吸衰竭的呼吸衰竭吞咽困难、营养不良吞咽困难、营养不良心力衰竭心力衰竭合并恶性肿瘤合并恶性肿瘤DM/PM的主要死亡原因严重的进行性肌无力68小小 结结PM/DMPM/DM的诊断标准的诊断标准特征性临床体征特征性临床体征相关的自身抗体相关的自身抗体抗合成酶抗体综合征抗合成酶抗体综合征PM/DMPM/DM与肿瘤的关系与肿瘤的关系影响预后的因素影响预后的因素鉴别诊断鉴别诊断小结PM/DM的诊断标准69病病 例例，男性，39岁主述：皮疹9个月，四肢无力、关节疼痛6个月9个月前无诱因出现双肘伸侧直径约5cm的红斑，表面有皮屑，不伴痛痒8个月前手指指腹发红，有触痛6个月前关节疼痛，活动受限，穿衣、上下楼梯及站起困难；眶周紫红色斑疹、微肿，肩背部散在直径2-3cm大小的疱疹，双手各指间关节伸侧、下肢直径1-2cm的略高出皮面的斑疹，结痂后脱皮。病例，男性，39岁70诊断？诊断？诊断？71系统性红斑狼疮？系统性红斑狼疮？甲强龙甲强龙40mg2040mg20天天 强的松强的松40mg qd40mg qd，关节痛缓，关节痛缓解，但皮疹无明显改善；解，但皮疹无明显改善；羟氯喹治疗羟氯喹治疗2020天仍无好转；天仍无好转；反应停反应停 50mg tid50mg tid，用药后全身出现紫癜样皮疹，用药后全身出现紫癜样皮疹，考虑为药物过敏，停药后缓解；考虑为药物过敏，停药后缓解；氨苯砜氨苯砜50mg bid50mg bid，皮疹逐渐减轻。，皮疹逐渐减轻。系统性红斑狼疮？甲强龙40mg20天强的松40mg72病情变化就诊协和病情变化就诊协和2个月前咳嗽，无痰，发热，体温最高38C，肺部感染？四肢近端肌肉无力加重 血尿常规正常ESR 25mm/小时，CRP(-)；AST、LDH、HBD略有升高，CK正常；ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、抗Jo1、补体、免疫球蛋白、蛋白电泳无异常；肌电图提示肌源性损害；CXR和CT均提示肺间质纤维化病情变化就诊协和2个月前咳嗽，无痰，发热，体温最高3873最后诊断皮肌炎最后诊断皮肌炎给予甲强龙120mg qd3，80mg3，60mg3，然后改为强的松65mg qd（5-14改为60mg qd）；MTX 10mg qw3w，后因ALT升高改为依木兰25mg tid；帕夫林 600mg tid。最后诊断皮肌炎给予甲强龙120mgqd3，80mg74