脑复苏早期处理新途径-课件

脑复苏早期处理新途径 PPT脑复苏|脑复苏脑复苏(Cerebralresuscitation)是各种原是各种原因所致急性脑血流中断、意识丧失后，对因所致急性脑血流中断、意识丧失后，对其严重脑缺血缺氧状态实施一系列及时、其严重脑缺血缺氧状态实施一系列及时、规范、有效的复苏，从而保护脑细胞、恢规范、有效的复苏，从而保护脑细胞、恢复脑功能的综合性措施。主要指心跳、呼复脑功能的综合性措施。主要指心跳、呼吸骤停后的心肺脑复苏。吸骤停后的心肺脑复苏。|复苏成功后的脑功能恢复不完全是影响患复苏成功后的脑功能恢复不完全是影响患者康复的重大障碍，据统计，有者康复的重大障碍，据统计，有20的复的复苏幸存者留有永久性脑损伤。苏幸存者留有永久性脑损伤。|人们已逐渐认识到脑复苏及脑细胞保护的人们已逐渐认识到脑复苏及脑细胞保护的重要性。进行及时、有效的脑复苏是改善重要性。进行及时、有效的脑复苏是改善预后的重要环节。预后的重要环节。病例总结预预后后|9例患者在发生急性缺血缺氧性脑损伤后均例患者在发生急性缺血缺氧性脑损伤后均在病初出现昏迷，其中在病初出现昏迷，其中8例为深度昏迷，例为深度昏迷，1例例为中度昏迷，持续时间均超过为中度昏迷，持续时间均超过3天。天。|CA后后3天内天内GCS评分在评分在36分之间（分之间（8例例3分，分，1例例6分），平均分），平均3.3分。分。|CA后后11天天3个月再次行个月再次行GCS评分，在评分，在515分之间，平均分之间，平均12.1分，其中有分，其中有5人达到满分人达到满分15分，神经功能恢复，能够自理日常生活，分，神经功能恢复，能够自理日常生活，1例例GCS评分为评分为14分，分，3例在例在CA后后11天、天、27天及天及1个月时意识状态仍为浅昏迷或昏睡，个月时意识状态仍为浅昏迷或昏睡，GCS评分分别为评分分别为7分，分，8分及分及5分。分。|GCS评分在评分在12分以上、预后良好者共分以上、预后良好者共6例，例，占占66.7%。关关键键措措施施|关关“门门”维持钙稳态以减轻脑缺维持钙稳态以减轻脑缺氧缺血的起始损害氧缺血的起始损害脑缺血缺氧脑缺血缺氧ATP产生障碍产生障碍Na-K-ATP泵受损泵受损细胞内细胞内Na，细胞外细胞外K+，细胞，细胞内钙库释放内钙库释放Ca2+谷氨酸逸出细胞外谷氨酸谷氨酸突触前终端突触前终端Ca2+细胞死亡细胞死亡核酸内切酶Ca2+依赖性蛋白激酶黄嘌呤氧化酶自由基磷脂酶花生四烯酸NO合酶NO+O2Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Mg2+NMDAAMPAVOCCCa2+Na+脑脑缺缺血血缺缺氧氧后后细细胞胞内内钙钙超超载载机机制制图图大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静脑缺血脑缺血/缺氧缺氧ATP生成生成Na-K-ATP泵衰竭泵衰竭细胞内钙超载细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放开放脑血流下降脑血流下降再灌流损伤再灌流损伤血管炎症血管炎症自由基自由基DNA损害损害蛋白酶激活蛋白酶激活细胞细胞凋亡凋亡坏死性坏死性细胞死亡细胞死亡pH细胞外细胞外K+细胞内细胞内Na+细胞内细胞内Ca2+释放释放A10神经元神经元损伤损伤脑脑缺缺血血缺缺氧氧后后细细胞胞内内钙钙超超载载机机制制图图1,6-二磷酸果糖|为糖酵解的中间产物之一，在脑缺氧后，为糖酵解的中间产物之一，在脑缺氧后，补充外源性的补充外源性的FDP可促进糖酵解，增加脑可促进糖酵解，增加脑缺血时神经细胞内缺血时神经细胞内ATP含量和磷酸肌酸浓含量和磷酸肌酸浓度，从而阻止能量耗竭，减少乳酸的产生度，从而阻止能量耗竭，减少乳酸的产生|阻断细胞内钙库释放钙离子，稳定细胞内阻断细胞内钙库释放钙离子，稳定细胞内钙离子浓度，从而阻断随后出现的兴奋毒钙离子浓度，从而阻断随后出现的兴奋毒性损伤、钙超载及自由基的产生。性损伤、钙超载及自由基的产生。|通过上调脱嘌呤通过上调脱嘌呤/脱嘧啶核酸内切酶表达水脱嘧啶核酸内切酶表达水平，增强脑组织对缺血损伤的修复能力，平，增强脑组织对缺血损伤的修复能力，减少缺血半暗带细胞凋亡的发生，因而具减少缺血半暗带细胞凋亡的发生，因而具脑保护作用。脑保护作用。丁苯酞|抑制由低糖低氧引起的神经细胞钙离子抑制由低糖低氧引起的神经细胞钙离子浓度升高，减少由钙离子浓度升高造成浓度升高，减少由钙离子浓度升高造成的细胞损伤的细胞损伤|抑制细胞内钙库释放，降低钙离子浓度抑制细胞内钙库释放，降低钙离子浓度|通过抑制通过抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体 NMDA受体的激活，降低外钙进入细受体的激活，降低外钙进入细胞内，加之线粒体膜电位和呼吸链功能胞内，加之线粒体膜电位和呼吸链功能的改善，从而使脑内钙离子浓度下降的改善，从而使脑内钙离子浓度下降|对电压依赖性钙通道无抑制作用对电压依赖性钙通道无抑制作用脑缺血脑缺血/缺氧缺氧ATP生成生成Na-K-ATP泵衰竭泵衰竭细胞内钙超载细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放开放脑血流下降脑血流下降再灌流损伤再灌流损伤血管炎症血管炎症自由基自由基DNA损害损害蛋白酶激活蛋白酶激活细胞细胞凋亡凋亡坏死性坏死性细胞死亡细胞死亡pH细胞外细胞外K+细胞内细胞内Na+细胞内细胞内Ca2+释放释放A10神经元神经元损伤损伤FDP丁苯酞丁苯酞神经节苷脂GM1|是一种是一种NMDA受体拮抗剂，可阻止脑缺氧受体拮抗剂，可阻止脑缺氧后过度激活的后过度激活的NMDA受体门控钙通道的开受体门控钙通道的开放，从而阻止大量钙内流（放，从而阻止大量钙内流（RADA）；）；|维护细胞膜上维护细胞膜上Na+-K+-ATP酶和酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，从而减轻脑水肿，维持细酶的活性，从而减轻脑水肿，维持细胞内外离子平衡；胞内外离子平衡；|促进轴突生长及突触生成，提高神经细胞促进轴突生长及突触生成，提高神经细胞的存活率，改善神经传导速度，促进脑电的存活率，改善神经传导速度，促进脑电活动的恢复。能通过血脑屏障。活动的恢复。能通过血脑屏障。脑缺血脑缺血/缺氧缺氧ATP生成生成Na-K-ATP泵衰竭泵衰竭细胞内钙超载细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放开放脑血流下降脑血流下降再灌流损伤再灌流损伤血管炎症血管炎症自由基自由基DNA损害损害蛋白酶激活蛋白酶激活细胞细胞凋亡凋亡坏死性坏死性细胞死亡细胞死亡pH细胞外细胞外K+细胞内细胞内Na+细胞内细胞内Ca2+释放释放A10神经元神经元损伤损伤神经节苷脂神经节苷脂GM1钙通道阻滞剂|为一类电压依赖性钙通道阻滞剂，使钙为一类电压依赖性钙通道阻滞剂，使钙通道稳定在不活动状态，从而阻断脑缺通道稳定在不活动状态，从而阻断脑缺氧后的大量钙内流现象，降低细胞内钙氧后的大量钙内流现象，降低细胞内钙超载。易于透过血脑屏障。超载。易于透过血脑屏障。|尼莫地平尼莫地平|异搏定异搏定脑缺血脑缺血/缺氧缺氧ATP生成生成Na-K-ATP泵衰竭泵衰竭细胞内钙超载细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放开放脑血流下降脑血流下降再灌流损伤再灌流损伤血管炎症血管炎症自由基自由基DNA损害损害蛋白酶激活蛋白酶激活细胞细胞凋亡凋亡坏死性坏死性细胞死亡细胞死亡pH细胞外细胞外K+细胞内细胞内Na+细胞内细胞内Ca2+释放释放A10神经元神经元损伤损伤钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂|低温疗法低温疗法关关键键措措施施作用机制作用机制|降低脑细胞的耗氧量及代谢率；降低脑细胞的耗氧量及代谢率；|降低脑血流量和脑脊液的压力；降低脑血流量和脑脊液的压力；|减轻血脑屏障的通透性，从而减轻脑水减轻血脑屏障的通透性，从而减轻脑水肿，降低颅内压；肿，降低颅内压；|减轻兴奋性氨基酸对神经元的毒性以及减轻兴奋性氨基酸对神经元的毒性以及自由基介导的细胞损伤自由基介导的细胞损伤低低温温疗疗法法脑缺血脑缺血/缺氧缺氧ATP生成生成Na-K-ATP泵衰竭泵衰竭细胞内钙超载细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放开放脑血流下降脑血流下降再灌流损伤再灌流损伤血管炎症血管炎症自由基自由基DNA损害损害蛋白酶激活蛋白酶激活细胞细胞凋亡凋亡坏死性坏死性细胞死亡细胞死亡pH细胞外细胞外K+细胞内细胞内Na+细胞内细胞内Ca2+释放释放A10神经元神经元损伤损伤低低温温需注意的几个问题需注意的几个问题|及早降温：开始降温的时间越早越好，与其他措施及早降温：开始降温的时间越早越好，与其他措施同时进行，不应拖延同时进行，不应拖延|降温要快：争取在降温要快：争取在0.5小时内降至小时内降至37以下，数小时以下，数小时内达到要求的温度内达到要求的温度|适度低温：轻度低温治疗即具有良好的脑保护作用，适度低温：轻度低温治疗即具有良好的脑保护作用，且比较安全，可减少不良反应的发生且比较安全，可减少不良反应的发生|平稳降温平稳降温|时间足够：须至病情稳定、皮层功能开始恢复、出时间足够：须至病情稳定、皮层功能开始恢复、出现听觉为止。过早停止降温，可发生脑水肿反跳现现听觉为止。过早停止降温，可发生脑水肿反跳现象。时间一般为象。时间一般为37天，必要时可延长至天，必要时可延长至23周，最周，最少不短于少不短于24-48小时。小时。|逐渐复温：保持每逐渐复温：保持每24小时体温上升小时体温上升12为宜。为宜。低低温温疗疗法法复复 温温 时时 神神 经经 递递 质质 补补 充充 疗疗 法法神经递质神经递质补充疗法补充疗法低温可使脑缺血缺氧后中脑边缘多巴胺能系统低温可使脑缺血缺氧后中脑边缘多巴胺能系统的抑制更重，当复温时意识障碍恢复较慢或恢的抑制更重，当复温时意识障碍恢复较慢或恢复不完全，故可在复温的同时加用多巴胺能神复不完全，故可在复温的同时加用多巴胺能神经递质以促进意识障碍的恢复。经递质以促进意识障碍的恢复。|小脑顶核刺激（小脑顶核刺激（FNS）多效脑保护多效脑保护电刺激小脑顶核（FNS）具有中枢神经源性神经保护作用，可抑制神经细胞凋亡，促进神经组织的结构重建。预先FNS 1 h，可使随后发生的脑梗死体积平均缩小50%。关关键键措措施施FNS作用机制（一）抑制抑制v局部局部WBC浸润浸润vICAM-1表达表达viNOSmRNA、nNOSmRNA表达表达vNF-B表达表达vPKC同工酶同工酶cPKC、nPKC 表达表达vCPP32/Caspase-3mRNA表达表达vCalpain表达表达vCOX-2表达表达vMMP-9表达表达v降低细胞外谷氨酸含量，抑制降低细胞外谷氨酸含量，抑制PID（SD）FNS作用机制（二）vbcl-2mRNA表达表达v凋亡抑制蛋白凋亡抑制蛋白(rIPA)mRNA表达表达v促进促进CREB表达，提高表达，提高CREB磷酸化率磷酸化率v调节神经递质释放调节神经递质释放(上调上调5-HT)vHSP70vGAP-43mRNA表达表达vVEGFv氧化性氧化性DNA损伤修补酶损伤修补酶Ku70，rOGG1（大鼠脱氧鸟嘌呤（大鼠脱氧鸟嘌呤DNA糖基化酶）糖基化酶）v增加脑组织血流量增加脑组织血流量v促进神经功能的恢复和认知功能的改善促进神经功能的恢复和认知功能的改善上调上调脑缺血脑缺血/缺氧缺氧ATP生成生成Na-K-ATP泵衰竭泵衰竭细胞内钙超载细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放开放脑血流下降脑血流下降再灌流损伤再灌流损伤血管炎症血管炎症自由基自由基DNA损害损害蛋白酶激活蛋白酶激活细胞细胞凋亡凋亡坏死性坏死性细胞死亡细胞死亡pH细胞外细胞外K+细胞内细胞内Na+细胞内细胞内Ca2+释放释放A10神经元神经元损伤损伤FNS|促进意识障碍的恢复促进意识障碍的恢复左旋多巴及多巴胺受体激动左旋多巴及多巴胺受体激动剂等神经递质的补充剂等神经递质的补充关关键键措措施施理论基础|重症脑损伤后的意识障碍与脑边缘系统受损有密切关系，特别是多巴胺能神经元的受损。多巴胺是一种胺类神经递质，是作为对皮质下意识、行为与运动调节的机制起最后“激活”影响的神经递质。其中位于中脑腹侧被盖区的多巴胺能神经元又称A10神经元，主要发出纤维投射至大脑边缘系皮质，其功能与人的知觉、醒觉、情绪、精神活动等的调节有关。|多巴胺能神经元依赖有氧代谢，对缺氧十分敏感。当缺氧时，多巴胺能神经元被破坏，导致多巴胺游离并释放，其与分子O2结合可产生H2O2，H2O2再生成大量OH自由基，OH又可进一步选择性破坏A10神经元，导致意识障碍迟迟不恢复，形成恶性循环。|基于以上理论，在脑复苏过程中使用多巴胺或多巴胺受体激动剂补充疗法，对意识障碍持续存在的患者进行治疗，有助于重建体内多巴胺能通路，从而改善意识水平及认知功能。脑缺血脑缺血/缺氧缺氧ATP生成生成Na-K-ATP泵衰竭泵衰竭细胞内钙超载细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放开放脑血流下降脑血流下降再灌流损伤再灌流损伤血管炎症血管炎症自由基自由基DNA损害损害蛋白酶激活蛋白酶激活细胞凋亡细胞凋亡坏死性细胞死亡坏死性细胞死亡选择性海马选择性海马CA1区区边缘系统边缘系统A10神经元神经元补充神经递质补充神经递质pH细胞外细胞外K+细胞内细胞内Na+预预后后判判断断（一）根据临床|昏迷的持续时间和深度是判断预后的一昏迷的持续时间和深度是判断预后的一个较好指标个较好指标|提示预后差的表现包括：提示预后差的表现包括：脑干反射消失脑干反射消失6-24小时以上小时以上病程第三天仍无瞳孔反应病程第三天仍无瞳孔反应疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应1-2天以上天以上GCS5分持续分持续2-3天以上天以上GCS50%，和和/或或CCT7.2ms）级级-活动为主，活动为主，无无活动，活动，有反应或无反应性有反应或无反应性级级双侧双侧N20/P25无反应无反应级级“或或昏迷昏迷”，无反应性，无反应性爆发抑制爆发抑制EEG低幅低幅活动，无反应性活动，无反应性周期性出现等电位周期性出现等电位EEG级级极低电压极低电压EEG等电位等电位EEGEEG和正中神经和正中神经SEP严重程度分级严重程度分级（二）电生理EEG和SEP临床表现、临床表现、EEG和和SEP用于判断预后的标准用于判断预后的标准预后预后GCS评分评分（48-72h）BR（6-12h）EEG分级分级SEP分级分级良好良好GCS8分，分，BR正常正常-正常（正常（级）级）不不确确定定GCS5-7分，分，BR正常正常-*N20/P25异常（异常（级）级）差差GCS1项项-双侧双侧N20/P25无反应（无反应（级）级）*指指“或或昏迷昏迷”BR为脑干反射（包括角膜反射、瞳孔对光反射、头眼反射）为脑干反射（包括角膜反射、瞳孔对光反射、头眼反射）同时联合应用同时联合应用EEG和和SEP检查，可明显提高正确判断预检查，可明显提高正确判断预后的百分率。后的百分率。SEP较较EEG更可靠，若更可靠，若GCS21天）可显示皮天）可显示皮质层状坏死（质层状坏死（corticallaminarnecrosis）|因而，因而，MRI上从最初的脑水肿像，可随时间变成脑上从最初的脑水肿像，可随时间变成脑萎缩像萎缩像一项利用头颅一项利用头颅MRI连续动态检查判断脑复苏连续动态检查判断脑复苏患者预后的研究显示患者预后的研究显示脑复苏过程中的两个并发症脑复苏过程中的两个并发症颅 内 压数分种数小时2-5天缺血缺血神经毒作用神经毒作用炎症因子炎症因子血脑屏障血脑屏障破坏破坏细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿血管源性脑水肿血管源性脑水肿时 间脑水肿与颅高压的时间发展过程脑水肿与颅高压的时间发展过程脑水肿缺氧缺血性肌阵挛状态|CA后昏迷存活者有全身性肌阵挛，其中后昏迷存活者有全身性肌阵挛，其中3%恢复恢复意识，缺氧缺血性脑病伴痫性发作者，死亡率达意识，缺氧缺血性脑病伴痫性发作者，死亡率达97%；而由其他原因所致的全身性；而由其他原因所致的全身性SE，死亡率，死亡率仅仅6%-35%|致命性缺氧缺血性肌阵挛状态（致命性缺氧缺血性肌阵挛状态（FISM）与任何）与任何病因所致的一般性病因所致的一般性SE是有区别的。是有区别的。|两者脑损害的范围不一，两者脑损害的范围不一，FISM的损害甚至可见的损害甚至可见于脊髓灰质；于脊髓灰质；FISM的死亡率高于一般性的死亡率高于一般性SE；|很多很多FISM的的EEG无棘波，提示肌阵挛活动起源无棘波，提示肌阵挛活动起源于皮质下，特别在脑干网状结构（亦可能反映小于皮质下，特别在脑干网状结构（亦可能反映小脑功能紊乱）。而当肌阵挛存在脑功能紊乱）。而当肌阵挛存在EEG棘波及慢棘波及慢波时，常提示皮质起源。波时，常提示皮质起源。|从起病即有肌阵挛从起病即有肌阵挛|阵挛性运动倾向于累及面及轴性结构阵挛性运动倾向于累及面及轴性结构（颈阔肌、眼、横膈及躯干）（颈阔肌、眼、横膈及躯干）|反映脑干网状结构的原发受累反映脑干网状结构的原发受累FISM的临床表现的临床表现缺氧缺血性肌阵挛状态|发作间期颅神经反射部分或完全丧失发作间期颅神经反射部分或完全丧失|发作中或间期为平坦或全抑制发作中或间期为平坦或全抑制EEG（除外已用（除外已用麻醉性巴比妥类药物）麻醉性巴比妥类药物）|SEP检查示检查示N20反应消失反应消失|MRS检查示正常检查示正常ATP贮备少于贮备少于50%，N-甲基甲基-天天冬氨酸水平低冬氨酸水平低|连续连续EEG对判断对判断FISM有一定价值有一定价值以下表现提示以下表现提示FISM，而不是，而不是SE缺氧缺血性肌阵挛状态|丙戊酸制剂：鼻饲或灌肠，丙戊酸制剂：鼻饲或灌肠，500mg，q8h|氯硝安定：氯硝安定：0.5mg，每日，每日3次，经胃管鼻饲，次，经胃管鼻饲，疗效大于安定、苯妥英或苯巴比妥疗效大于安定、苯妥英或苯巴比妥|氯羟安定：文献报道有时有效氯羟安定：文献报道有时有效|可同时加用脑复康：每日可同时加用脑复康：每日24g，连续，连续10-16日日FISM治疗治疗缺氧缺血性肌阵挛状态延迟缺氧性脑病（延迟缺氧性脑病（DPE）表 现起始常严重（起始常严重（PaO240mmHg）24h清醒清醒4-5d完全完全-几乎完全恢复几乎完全恢复14k（lucidinterval）急骤发生神经缺损表现急骤发生神经缺损表现apathy,abulia,AM认知功能认知功能,人格改变人格改变,痴呆痴呆parvinsonismagitation尿失禁尿失禁,肌肉疼痛肌肉疼痛,假性延髓麻痹等假性延髓麻痹等病 因CO中毒后：中毒后：其它缺氧后：围生期缺氧其它缺氧后：围生期缺氧手术与麻醉手术与麻醉药物过量药物过量呼吸抑制呼吸抑制发绀、窒息发绀、窒息休克等休克等病理变化 影像表现苍白球对称性坏死苍白球对称性坏死弥漫性、不规则性及局部加强的大脑脱髓鞘弥漫性、不规则性及局部加强的大脑脱髓鞘基底节变性基底节变性皮质下弓状纤维、胼胝体、轴突、大脑血管相对免损皮质下弓状纤维、胼胝体、轴突、大脑血管相对免损一般无水肿一般无水肿广泛脱髓鞘广泛脱髓鞘双侧对称性基底节异常信号双侧对称性基底节异常信号机 制尚未明确。尚未明确。脱髓鞘的可能病因：脱髓鞘的可能病因：CO直接毒性效应直接毒性效应脑血管损害脑血管损害脑水肿脑水肿超敏反应超敏反应基底节对缺氧性生化改变的易损性基底节对缺氧性生化改变的易损性防 治迅速认识此症是重要的迅速认识此症是重要的缺氧损伤的急症治疗缺氧损伤的急症治疗重建正常心肺功能重建正常心肺功能纠正代谢异常纠正代谢异常低温治疗可能有效低温治疗可能有效高压氧可能有预防作用高压氧可能有预防作用FNS迅速补充迅速补充DA类神经递质类神经递质DPE倾向于在增加活动后立即发生，建议在缺氧恢倾向于在增加活动后立即发生，建议在缺氧恢复后休息复后休息10d