规避医疗风险课件

规避医避医疗风险20122012年伤医事件年伤医事件 恶性伤医事件恶性伤医事件11起，死亡起，死亡7人，人，受伤受伤28人人 2012年3月23日,据悉，凶手李某17岁，因治疗强制性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应该先治好肺结核后再行治疗。李某某认为医生故意刁难他，不给他看病，随即心生不满。凶手突然闯入另外一间医生办公室，向正在埋头工作毫无戒备的医生举刀就砍，造成1死3伤，v王浩，男，今年28岁，哈尔滨医科大学 09级硕士研究生，出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知书。v20122012年年4 4月月1313日日1111点点1010分，分，v北京大学人民医院耳鼻喉北京大学人民医院耳鼻喉v科教授邢志敏在看病的诊科教授邢志敏在看病的诊v室被歹徒刺伤。室被歹徒刺伤。和谐医患关系 患者死亡医护集体下跪磕头家属要医院停业患者死亡医护集体下跪磕头家属要医院停业 2012 2012年年0505月月0202日日 陕西衡山县一家医院收治了食物中毒的一家陕西衡山县一家医院收治了食物中毒的一家5 5口，经治疗后四人好转，一名老人因为胃穿孔而去世。口，经治疗后四人好转，一名老人因为胃穿孔而去世。家属情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不当导致老人死亡，拒绝了医院的赔偿提议。家属情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不当导致老人死亡，拒绝了医院的赔偿提议。传言称这家人在当地势力较大，所以医院被迫停业，院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。传言称这家人在当地势力较大，所以医院被迫停业，院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。v2013年10月12日，卫计委和公安部门联合印发了关于加强医院安全防范系统建议的指导意见，保安员数量应当遵循“就高不就低”原则，按照不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3的标准配备。v 2013年11月11日，卫计委发言人毛群安认为：“对于伤害医务人员的恶性事件零容忍。”20142014年年3 3月前伤医事件盘点月前伤医事件盘点v2月9日，浙江绍兴二院，死者家属抬棺材来医院，并强行按住一名医生，逼迫其长时间跪在死者面前。v2月17日，齐齐哈尔北钢医院医生孙东涛被患者用铁棍打死。v2月18日，河北易县人民医院v 普外科医生李爱斯被割喉。v3月8日，四川省绵竹市人民医v 院急诊科医生被打。v3月11日，成都妇女儿童中心医v 院发生伤医事件，院方5人被袭。社会社会社会社会因素因素因素因素医院医院医院医院因素因素因素因素患者患者患者患者因素因素因素因素二二.医患关系紧张的原因分析医患关系紧张的原因分析二二.1患方因素患方因素1.维权意识增强 2.对医疗结果期望值过高 3.对医疗行为及风险认识不足 4.患方、亲属无理取闹二二._21医院因素医院因素1.诊疗、护理上有过失2.医院服务质量不高3.医德医风问题二二._3社会因素社会因素1.医疗体制问题医院分级处置、逐级转诊不能实施社区医院二级医院三级医院2.社会舆论的不当导向8毛门事件3.社会偏见伤医时，80%高兴 20%愤怒4.其它社会问题贫富悬殊 自负比例大目前社会上对“弱势群体”的同情，使医生得不到正确、客观的评价，存在着“只要一出事，就是医院的错的观点。三三.改善医患关系的途径改善医患关系的途径v医患关系紧张的患方因素和社会因素，是我们医疗机构和医务人员不可控制的因素，我们无法左右。v 但能有一定的影响！v我们唯一能够做到的，是提高医疗质量，改善我们的服务，提高患者的满意度。二二.1患方因素患方因素1.维权意识增强 2.对医疗结果期望值过高 3.对医疗行为及风险认识不足 4.患方、亲属无理取闹v1.沟通机制：沟通机制：v v 认真倾听认真倾听v v 耐心解释耐心解释四四.改善医患关系的方法改善医患关系的方法 服务态度、医服务态度、医疗质量方面占了疗质量方面占了9090的比例，有的比例，有90%90%的医患纠纷的医患纠纷与医患沟通不到位有关。与医患沟通不到位有关。医患关系从哪里攒起信任医患关系从哪里攒起信任人民日报人民日报20132013年年1010月月2929日日n 创造更多的沟通机制，对当前医患信任关系的改 善和重塑，可能是剂“惠而不费”的良药。n 我们有这样的生活常识，一位并不专业的大夫，如果能够认真倾听病人的诉说，并耐心解释病理及用药方案，往往会被患者视作“好医生”。n 可惜的是，现在医生的专业知识在提高，但常忽略与病人之间的沟通，甚至面对病人的知情诉求，以“讲了你也不懂”来回应。加剧了医患n关系的裂痕。v有一位胃癌晚期病人，痛苦地向护士诉说：有一位胃癌晚期病人，痛苦地向护士诉说：“同志，我真是活受罪，还不如死了好同志，我真是活受罪，还不如死了好”。v护士不仅不好言相劝，护士不仅不好言相劝，v 反而没好气地说：反而没好气地说：“那那v 你就去死好了你就去死好了”。当晚。当晚v 病人就坠楼身亡。病人就坠楼身亡。v还有一病人问医生，说我这病开刀与不开刀结果会怎样？医生说：还有一病人问医生，说我这病开刀与不开刀结果会怎样？医生说：“开刀会开死，不开刀会病死开刀会开死，不开刀会病死”。病人非常。病人非常不满意。不满意。v不少医务人员不会说话，如：一名医生本想向癌症病人传递活的希望，但说出的话却是不少医务人员不会说话，如：一名医生本想向癌症病人传递活的希望，但说出的话却是“像你这种情况死亡的像你这种情况死亡的概率为概率为80%”80%”。v一句话使患者生的希望破灭了，也引起了患者家属的不满。一句话使患者生的希望破灭了，也引起了患者家属的不满。v如果换句话说，比如如果换句话说，比如“你的情况虽然很严重，但能够战胜病魔的概率也有你的情况虽然很严重，但能够战胜病魔的概率也有20%20%，所以希望你不要放弃，所以希望你不要放弃”，v 患者容易接受。患者容易接受。四四.改善医患关系的方法改善医患关系的方法v2.提高诊疗质量提高诊疗质量v 1.诊断是否准、快、全诊断是否准、快、全v 2.治疗是否正确、有效治疗是否正确、有效v 3.治疗时间长短治疗时间长短v 4.有无不必要的损害有无不必要的损害 医疗卫生行业是高风险行业，它具有技术水平要求高，面临医疗情况复杂多变，不确定因素多，风险后果严重等医疗卫生行业是高风险行业，它具有技术水平要求高，面临医疗情况复杂多变，不确定因素多，风险后果严重等特点。特点。v案例、产妇死亡案例、产妇死亡v20022002年年1010月月1919日产妇杜某入住被告医院妇产科待产。日产妇杜某入住被告医院妇产科待产。v检查产妇、肝功、血、尿等功能均为正常，彩超显示原胎儿有脐检查产妇、肝功、血、尿等功能均为正常，彩超显示原胎儿有脐带绕颈两周、绕腹一周等症状。带绕颈两周、绕腹一周等症状。v1010月月2020日晚，该产妇在分娩时突然出现胸闷、口唇发紫、呼吸困难，经抢救无效而死亡。事后被告通知日晚，该产妇在分娩时突然出现胸闷、口唇发紫、呼吸困难，经抢救无效而死亡。事后被告通知v 其家属产妇杜某属其家属产妇杜某属v 羊水栓塞致死羊水栓塞致死 。v法院经审理认为：原告杜某入住该医院待产与被告方已形成医疗服务合同，产妇因羊水栓塞而死亡，胎儿法院经审理认为：原告杜某入住该医院待产与被告方已形成医疗服务合同，产妇因羊水栓塞而死亡，胎儿未成活。经市医学会医疗事故技术鉴定，未成活。经市医学会医疗事故技术鉴定，v 结论：属医疗意外。结论：属医疗意外。v该医院虽无明显过错，但产前诊断已发现原胎儿有脐绕颈两周、绕腹一周，羊水稍偏高，胎头高浮等症状该医院虽无明显过错，但产前诊断已发现原胎儿有脐绕颈两周、绕腹一周，羊水稍偏高，胎头高浮等症状,v应当预见阴道分娩可能应当预见阴道分娩可能v 会发生危险，但未能预会发生危险，但未能预v 见与保证措施的实施，见与保证措施的实施，v 具有失误。具有失误。依据民法通则第132条民事诉讼法第64条之规定，判令被告医院补偿原告杜某医疗费、死亡补偿金等34000元，驳回原告的其他诉讼请求。v在这种情况下，医生向家属交代疗效及预后时更应客观，切忌为了取得家属的信任而夸大疗效，导致患者对医在这种情况下，医生向家属交代疗效及预后时更应客观，切忌为了取得家属的信任而夸大疗效，导致患者对医疗疗v 行为的期望值过高，行为的期望值过高，v 一旦结果与期望值一旦结果与期望值v 不符时引发纠纷。不符时引发纠纷。v 心系患者心系患者“五心五心”行动行动关心诚心爱心细心恒心v医疗行为是集体实施的过程，它需要多方协作，患者最终接受的是这种协作的结果。医疗行为是集体实施的过程，它需要多方协作，患者最终接受的是这种协作的结果。v这就需要我们的医护人员在向患方作解释说明时，这就需要我们的医护人员在向患方作解释说明时，保持内容的相对一致，以保证医疗行为的权威性。保持内容的相对一致，以保证医疗行为的权威性。v而有的医护人员，不了解这种协作的重要性，在而有的医护人员，不了解这种协作的重要性，在未全面掌握患者病情的情况下，仅凭了解的片面未全面掌握患者病情的情况下，仅凭了解的片面依据，或不经集体讨论，依据，或不经集体讨论，擅自向患方做出诊断及治疗建议，这就可能出现医方说擅自向患方做出诊断及治疗建议，这就可能出现医方说法前后不一的情况，患方对诊疗的正确性产生怀疑。法前后不一的情况，患方对诊疗的正确性产生怀疑。v还有的上级医师在会诊或查房时，当着患者及家属的面批评下级医师的诊疗方案，认为已经实施的诊疗方案还有的上级医师在会诊或查房时，当着患者及家属的面批评下级医师的诊疗方案，认为已经实施的诊疗方案存在这样、那样的不足，导致患方对下级医师产生不满，成为产生医疗纠的诱因。存在这样、那样的不足，导致患方对下级医师产生不满，成为产生医疗纠的诱因。四四.改善医患关系的方法改善医患关系的方法v3.提高服务质量提高服务质量v 1.热情、周到热情、周到v 2.环境良好环境良好v 3.价格合理价格合理v 4.服务缺陷服务缺陷v 5.妥善处理投诉妥善处理投诉五五.医疗风险及风险事件医疗风险及风险事件v医疗风险：指患者在诊疗过程中，受到不确定因素 伤害的可能性，是一种潜在的危险。v风险事件：发生使潜在的危险转化成为现实的损失，也称风险事故。v“医疗风险无处不有”是国际上医疗界的共识。六六.医疗风险事故发生的因素医疗风险事故发生的因素v医院有过失v 医务人员过失v 医院管理缺陷v医院无过失v 难以避免的并发症v 医疗意外v 医学的局限性：输血、窗口期医医疗疗风风险险事事故故2医务人员技术水平医务人员技术水平医务人员技术水平医务人员技术水平 3 医务人员规范意识医务人员规范意识1 医务人员工作态度 4 医务人员责任心七七.医务人员与医疗风险事故医务人员与医疗风险事故八八.医院管理与医疗风险事故医院管理与医疗风险事故医务技术应用医院质量控制多说多说四则四则医院支持系统医院感染管理医疗风医疗风险事故险事故九九.医院有过失医疗风险的规避医院有过失医疗风险的规避v1.强化风险意识和风险防范意识强化风险意识和风险防范意识v v“医疗风险无处不有医疗风险无处不有”是国际上医疗界的共识。是国际上医疗界的共识。v v 意识意识行动行动结果结果v墨菲定律：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。墨菲定律：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。v海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故及次轻微事故及300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患起事故隐患九九.医院有过失医疗风险的规避医院有过失医疗风险的规避v2.提高医技水平提高医技水平v3.严格遵守医院工作制度和规范严格遵守医院工作制度和规范v 核心制度（核心制度（12）其它制度其它制度v4.医疗质量控制医疗质量控制提高医技水平？提高医技水平？v侵权责任法第侵权责任法第57条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。当时诊疗水平？当时诊疗水平？v卫生部发布卫生部发布v临床诊疗指南临床诊疗指南v临床技术操作规范临床技术操作规范v临床诊疗规范临床诊疗规范v临床诊断标准临床诊断标准v临床路径临床路径v医学会专业委员会发布医学会专业委员会发布v临床诊疗指南临床诊疗指南v专家共识专家共识药物临床应用药物临床应用v中国国家处方集中国国家处方集v中国国家处方集（儿童版）中国国家处方集（儿童版）v抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则v国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南v糖皮质激素临床应用指南糖皮质激素临床应用指南v麻醉、精神药品临床应用指导原则麻醉、精神药品临床应用指导原则v中成药临床应用指南中成药临床应用指南十十.医院无过失医疗风险的规避医院无过失医疗风险的规避v评估风险：临床人员在决定进行某项治疗时，必须根据已发表的研究成果、专业风险、病人从中所获利益和评估风险：临床人员在决定进行某项治疗时，必须根据已发表的研究成果、专业风险、病人从中所获利益和潜在风险发生的概率等因素，作出评估。潜在风险发生的概率等因素，作出评估。v告知患者的风险：将对风险的评估告知患者，由患者决策是否接受具有医疗风险的医疗措施。告知患者的风险：将对风险的评估告知患者，由患者决策是否接受具有医疗风险的医疗措施。v协助患者决策：如果预期的效益较风险为大，则建议病人接纳风险，进行有关治疗。协助患者决策：如果预期的效益较风险为大，则建议病人接纳风险，进行有关治疗。v获取患者同意：是否接纳具有风险的诊疗，由患者决策，如果患者拒绝诊疗还应告知拒绝后的不利后果。获取患者同意：是否接纳具有风险的诊疗，由患者决策，如果患者拒绝诊疗还应告知拒绝后的不利后果。(签签字记录字记录)十一十一.日常工作中如何做日常工作中如何做v111 接听急救电话：要及时接听急救电话：要及时 反馈反馈v112 院前急救医疗风险及规避院前急救医疗风险及规避v院前接诊院前接诊v现场急救现场急救v转运途中转运途中v113院内接诊医疗风险及规避院内接诊医疗风险及规避v院内接诊院内接诊v急诊抢救急诊抢救v院内留观院内留观 v注：门诊病历（特殊者必填电子病历）注：门诊病历（特殊者必填电子病历）十一十一.日常工作中如何做日常工作中如何做v114 诊断环节医疗风险及规避诊断环节医疗风险及规避v延误诊断延误诊断v错误诊断错误诊断v遗漏诊断遗漏诊断十一十一.日常工作中如何做日常工作中如何做误诊有否过失的衡量标准误诊有否过失的衡量标准病历是否全面、准确、系统收集；病历是否全面、准确、系统收集；体格检查是否进行，阳性体征是否发现；体格检查是否进行，阳性体征是否发现；各种必要的辅助检查是否完成；各种必要的辅助检查是否完成；临床分析是否正确；临床分析是否正确；是否执行工作制度及技术规范；是否执行工作制度及技术规范；十一十一.日常工作中如何做日常工作中如何做v115 治疗环节医疗风险及规避治疗环节医疗风险及规避v临床用药临床用药v手术麻醉手术麻醉v输液、输血输液、输血v护理治疗护理治疗v后续治疗后续治疗v 转院转院是患方的权利是患方的权利十一十一.日常工作中如何做日常工作中如何做v116 用药中的医疗风险及规避用药中的医疗风险及规避v医师用药处方的依据医师用药处方的依据v口服青霉素类皮试问题口服青霉素类皮试问题v头孢类抗菌药物风险及皮试问题头孢类抗菌药物风险及皮试问题v药品副作用的规避药品副作用的规避11-6-1 11-6-1 医师临床用药的依据医师临床用药的依据v处方管理办法处方管理办法 v第十四条第十四条:医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。v医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定v第十八条第十八条:医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。v注：无法律依据的用药注：无法律依据的用药v 1、依药典用药、依药典用药 2、凭经验用药、凭经验用药11-6-2 11-6-2 医师临床用药的依据医师临床用药的依据v口服青霉素类皮试问题v 阿莫西林 青霉素V钾片v 必须做皮试 皮试符合率70%v 询问用药史 否则不用11-6-3 11-6-3 医师临床用药的依据医师临床用药的依据v头孢类抗菌药物风险及皮试问题v 头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验世界上尚存在争议，皮试符合率30%。目前美国和部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验。v头孢类抗菌药物是否需要做皮肤过敏试验，在我国药品说明书和参考书中现有多种描述。v目前达成的共识是：v 如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。v 如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质，既往药物过敏史等考虑是否进行皮肤过敏试验。v 而在我院，临床使用头孢类抗菌药物，必须做皮肤过敏试验。v原药皮试v在首次使用过后的1.51小时内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。v过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的抢救措施，医院将面临一定的法律风险责任。11-6-4 11-6-4 医师临床用药的依据医师临床用药的依据药品副作用的规避药品副作用的规避具体原则包括：具体原则包括：谨慎下药。权衡利弊，确定是否需要用药。许多疾病谨慎下药。权衡利弊，确定是否需要用药。许多疾病(如感冒、高脂血症等如感冒、高脂血症等)只要合理安排生活、调理饮食、加强只要合理安排生活、调理饮食、加强锻炼，便可不治而愈。婴幼儿和老人更不应动辄服药。锻炼，便可不治而愈。婴幼儿和老人更不应动辄服药。对症下药。要正确使用药物，不可随意决定吃药的方法和时间。对症下药。要正确使用药物，不可随意决定吃药的方法和时间。用药个体化。药物剂量、用药时间应视病情和个体反应而定，副作用大的药物不应长期连续服药。有药物过敏史用药个体化。药物剂量、用药时间应视病情和个体反应而定，副作用大的药物不应长期连续服药。有药物过敏史及肝肾功能受损者，在用药前必须向医生说明。及肝肾功能受损者，在用药前必须向医生说明。用药少而精。资料表明，使用用药少而精。资料表明，使用1 15 5种药物时，不良反应的发生率为种药物时，不良反应的发生率为3.4%;3.4%;使用使用6 6种以上的药物时，不良反应的发生种以上的药物时，不良反应的发生率为率为24.7%24.7%。可见，同时服用多种药物会大大增加不良反应的发生率。可见，同时服用多种药物会大大增加不良反应的发生率。加强用药监测。长期服用某些药物者，应定期去医院做检查，以预防药品不良反应的发生。加强用药监测。长期服用某些药物者，应定期去医院做检查，以预防药品不良反应的发生。一般来说，大多数常见药品的不良反应是轻微的，停药后就会消失，不需要特别处理。一旦出现较为严重的药品不一般来说，大多数常见药品的不良反应是轻微的，停药后就会消失，不需要特别处理。一旦出现较为严重的药品不良反应，患者应该立即停药，并咨询专业医生或药师，及时接受诊治。良反应，患者应该立即停药，并咨询专业医生或药师，及时接受诊治。用药风险的规避用药风险的规避v单从医师角度来讲,规避用药风险首要的是克服习惯性用药的思维方式,时刻提醒自己遵从规范。v目前一般认为,对于一种药物的使用规范,最具法律效应的参考资料是药品说明书。一份完整的药品说明书一般包含以下内容:v 药品名称(通用名、英文名、汉语拼音、化学名称)、分子式、分子量、结构式、性状、药理毒理作用、药代动力学、适应证等,以便于医患了解药物的基本种类、特性等；v 药品的用法用量、不良反应、禁忌证、注意事项(妊娠妇女及哺乳期妇女用药、儿童用药、药物相互作用和其他类型的相互作用)、药物过量(包括症状、急救措施、解毒药),确保医患正确选择药物,合理使用药物；用药风险的规避用药风险的规避 药品的主要活性成分、组成、含量等,有利于监督药品质量；药品有效期、贮藏、产品批号、批准文号、生产企业(包括地址及联系电话)及说明书印制时间；反映安全用药的最新信息,根据临床研究进展和上市后监测情况,适时修改和补充说明书。药品说明书的撰写要经过严格的论证,每一字每一句的表述都要有科学依据。值得注意的是,药品说明书也有它的局限性,例如由于篇幅所限,其信息难以详实,对于该药的最新研究结果也很难及时更新到说明书中,因此,临床医师仅掌握说明书显然是不够的,只有结合本专业领域内最新研究进展,才能在应用药物时获得最大收益。结束语结束语v “医疗风险无处不有医疗风险无处不有”v 有了责任心，医术就会提高有了责任心，医术就会提高v 有了责任心，态度就会变好有了责任心，态度就会变好v 有了责任心，就会有同情心有了责任心，就会有同情心谢谢大家！谢谢大家！倾听感受需要请求谢谢大家！