规范化营养支持与内环境调控--课件

EICU初步规范化营养支持与内环境调控1ppt课件营养支持2ppt课件危重患者的营养代谢特点可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，但是大多数病人为高代谢状态。危重病人的分解代谢高于合成代谢。3ppt课件危重患者的营养代谢特点肌肉甚至脏器蛋白质大量丢失，氮丧失增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减退。大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，则可能出现酮症酸中毒。肝糖原、肌糖原利用殆尽。4ppt课件危重患者营养支持基本原则n进行营养支持之前应对病人的营养状况进行评估。n给予的能量要适当计算。n对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的病人应尽早开始肠内营养。n对伴有不同脏器损害的病人可给予不同的营养制剂。5ppt课件营养支持的时机n在有效的复苏与初期治疗2448小时后，可考虑开始营养的供给，并视此为早期营养支持。6ppt课件能量供给n供给原则：早期在提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱，及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关的并发症，即早期“允许性低热卡”原则。7ppt课件能量供给n早期“允许性低热卡”原则：n2025 kcal/kgd（84105 kJ/kgd）的能量n蛋白质1.21.5 g/kgd（氨基酸0.20.25 g/kgd）n这是多数重症患者能够接受的营养供给目标。8ppt课件能量供给n需要动态评价病情与营养治疗的反应，不断调整，避免过度喂养，也要防治营养不足。9ppt课件能量供给的计算n基础代谢率：nM：BEE（kcal/24h）66.513.8W5H6.8AnF：BEE（kcal/24h）65.59.6W1.9H4.7AnW：体重（kg），H：身高（cm），A：年龄（岁）n预测体重（predicted body weight，PBW）:nM：500.91（H152.4）nF：45.50.91（H152.4）10ppt课件能量供给的计算n不同疾病时期应激系数：n疾病 应激系数n中等程度饥饿 0.85-1.00n术后（无并发症）1.00-1.05n癌症 1.10-1.45n腹膜炎 1.05-1.25n长骨骨折 1.15-1.30n严重感染或多发创伤 1.30-1.55n烧伤(10%30%体表面积)1.50n烧伤(30%50%体表面积)1.75n烧伤(50%100%体表面积)2.0011ppt课件能量供给的计算n活动系数：n卧床：1.2n少量活动：1.25n正常活动：1.312ppt课件能量供给的计算n能量需要能量需要BEE活动系数活动系数应激系数应激系数n增加体重的能量需要为:n维持体重能量需要1000kcal/d。n在这种能量供给时,每周可望增加体重900克。13ppt课件肠内营养n危重患者EN时宜采用持续泵入的方式，营养液输注速度根据具体患者的耐受程度确定,泵控制下持续输注是许多重症患者肠内营养实施中选择的方式，相对间断分次注射方式而言，是更为安全和容易耐受的肠内营养方式。n肠内营养输注期间保持上胸部抬高30的体位。n鼻胃管喂养者胃残留量100150 ml，应密切注意，如150200 ml，表示排空不良，应予减量，加用促进胃排空药物，如仍不改善则应停止。14ppt课件肠内营养n配方选择:n（1）整蛋白配方：胃肠道消化功能正常者。n（2）预消化配方（短肽配方）：胃肠道有部分消化功能者。n（3）氨基酸单体配方：短肠及消化功能障碍患者。n（4）疾病特殊配方：如合并糖尿病、肾功能障碍、呼吸功能障碍及肝功能不全等。15ppt课件肠外营养n只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用EN；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用EN。16ppt课件肠外营养n碳水化合物：热卡密度为4 kcal/g。n外源葡萄糖供给量一般从100150 g/d开始，占NPC的50%60%。n葡萄糖：脂肪比例保持在60405050，同时应注意葡萄糖的输注速率，早期限制在2.54 mg/kgmin。n强调联合应用胰岛素治疗以严格控制血糖水平。17ppt课件肠外营养n脂肪乳剂：热卡密度为9 kcal/g。n外源性脂肪的补充需考虑到机体对脂肪的利用和清除能力，一般占总热量的15%30%，或占NPC（非蛋白热卡）的30%50%。n补充量在0.81.5 g/kgh是安全的，应用时需要监测血脂水平、肝肾功能等。n高甘油三酯血症患者（45 mmol/L）不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降低脂肪的补充量。18ppt课件肠外营养n氨基酸：维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.21.5 g/kgd开始，约相当于氮0.20.25 g/kgd。n适宜的热氮比比单纯强调蛋白质的补充量更为重要。n危重症患者应降低热氮比，可100150 kcal1 g N（418.4627.6 kJ1 g N）。19ppt课件肠外营养n注意补充电解质、微量元素、维生素等。nPN时各种营养素应同时进人体内，否则将影响其有效的利用。即无菌条件下配制成全静脉营养混合液（total nutrient admixture，TNA或all-in-one）后持续匀速输注。目前我科无层流工作间，易无资质，无法配制。20ppt课件肠外营养PN相关并发症及其防治相关并发症及其防治PN相关代谢性并发症相关代谢性并发症预防与治疗预防与治疗水、电解质紊乱评价每日液体平衡情况，每日监测生化指标（急性期）及定期测量体重，及时、合理调整水、电解质的补充量高血糖或低血糖采用持续TNA*液输注方式，减慢单位时间内葡萄糖输注速度45 mg/kgmin，注意血糖的及时监测，采用胰岛素持续泵入方式调节、控制营养治疗期间的血糖水平高甘油三酯血症脂肪乳剂1.5 g/kg，监测血脂和根据耐受性调整脂肪乳剂剂量，采用全合一营养液输注，避免单瓶使用。减慢脂肪输注速度肝脏脂肪变性减少碳水化合物摄入，避免过度营养，加强检测肝脏胆汁淤积尽快启用肠内营养，降低非蛋白质热量的供给，预防细菌过度生长，加强检测21ppt课件特殊危重疾病的营养支持n急性重症胰腺炎：n早期经空肠喂养对胰腺外分泌的刺激并不明显，“让肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念应该纠正。EN仍应作为SAP患者首先考虑选择的营养支持方式。经空肠喂养是安全有效的营养供给途径。nEN不耐受者充分的PN是必要的营养供给途径，不应延迟，或部分替代PN的不足，注意血糖控制，合并高脂血症者慎用脂肪，血脂降低后应给予双能源补充，不含脂肪乳剂的PN不应超过2周，大多数SAP患者对葡萄糖及脂肪乳剂的耐受良好。22ppt课件特殊危重疾病的营养支持n合并急性呼吸衰竭重症患者：n急性呼吸衰竭患者应尽早给予营养支持，首选EN，并采取充分的措施避免反流和误吸，必要时添加胃肠促动力药物。n此外，呼衰患者应避免过度喂养，过多的碳水化合物补充将增加的CO2的产生，增加呼吸熵，加重呼吸负荷。能量供给量超过需要的2倍，将导致患者脱机困难。n原则：适当降低NPC中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含鱼油与抗氧化剂的营养配方。23ppt课件特殊危重疾病的营养支持n急性肾功衰竭（ARF）患者：n接受肾脏替代治疗的ARF患者，ARF患者营养支持的基本目标和其他代谢性疾病是一致的，但对于未接受肾脏替代治疗的ARF患者，应注意氮的清除能力及血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡。n高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的患者获得正氮平衡。n电解质紊乱是ARF期间临床常见的并发症之一，维生素、微量元素代谢也发生变化。维生素B1和B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。维生素C过量补充可能导致继发性草酸盐病。24ppt课件内环境调控25ppt课件水、钠紊乱n血浆渗透压正常范围在280310 mOsm/L，低于280 mOsm/L为低渗，高于310 mOsm/L为高渗。n血浆渗透压（mOsm/L）2（Na K）葡萄糖尿素氮（mmol/L）。26ppt课件水、钠紊乱n重症者开始48小时内补充液体总量的1/31/2，其余在2448小时内补完。n在补液过程中应记录24小时出入量并密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度。n对重症失水患者宜监测中心静脉压等血流动力学指标指导补液。27ppt课件水、钠紊乱n已丢失量依据失水程度、体重减少量、血钠浓度或血细胞比容计算。n依据血钠浓度的计算适用于高渗性失水者，依据血细胞比容的计算适用于估计低渗性失水的失水量。n继续丢失量是指就诊后发生的继续丢失量，包括生理需要量约1 500 ml/d）及继续发生的病理丢失量（如出汗、肺的呼出、呕吐、腹泻和引流等）。28ppt课件水、钠紊乱失水量常用的计算公式失水量常用的计算公式丢失量正常体液总量现有体液总量丢失量（实测血清钠正常血清钠）正常血清钠现体重0.6丢失量现体重k（实测血清钠正常血清钠）（k：男性4，女性3）补液量（m1）（所测血细胞比容正常血细胞比容）正常血细胞比容体重（kg）20029ppt课件水、钠紊乱n高渗性失水：n开始治疗时可输入等渗生理盐水，严重时可给予血浆或其他容量扩张剂。n补液量估算：需水量（L）体重（kg）0.6（1140/实测Na）。n中、重度脱水患者应在开始的48小时内补充计算量的1/31/2，剩余的1/22/3在2448小时内继续补充。n不能用低渗液过快纠正高钠、高糖性高渗脱水，可能导致脑水肿或神经损害。血钠下降速度以每小时0.5 mmol/L，即每天下降1012 mmol/L左右为宜。30ppt课件水、钠紊乱n等渗性失水：n补液中含钠液体约占1/2，补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液，n长期使用可引起高氯性酸中毒，可以选择0.9%氯化钠液1 000 ml5%葡萄糖液500 ml5%碳酸氢钠液100 ml的配方以更符合生理需要。31ppt课件水、钠紊乱n低渗性失水：n补液中含钠液体约占2/3，以补充高渗液为主。可以选择0.9%氯化钠液1 000 ml10%葡萄糖液500 ml5%碳酸氢钠液100 ml的配方。n严重低钠血症尽快将血钠浓度提高到120125 mmol/L，可补充适量的3%5%氯化钠液。n氯化钠1 g含Na17 mmol折算，补充高渗液不能过快，一般以血钠每小时升高0.5 mmol/L为宜。n补钠量（mmol）（142 mmo1/L实测血清钠）0.6（女性0.5）体重（kg），一般现补给1/3-1/2。n低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液，易发生乳酸中毒。32ppt课件水、钠紊乱n水过多、水中毒：n1.积极治疗原发病，记录24小时出入量，控制水的摄入量，避免补液过多。n2.轻症者限制进水量，使入水量少于尿量。适当使用呋塞米等袢利尿剂。n急重症者治疗重点是保护心、脑功能，纠正低渗。33ppt课件水、钠紊乱n水过多、水中毒：n高容量综合征：着重于减轻心脏负荷，首选呋塞米等袢利尿剂。n急重者可用呋塞米2080 mg，每6小时静脉注射1次；依他尼酸2550 mg，用25%葡萄糖液4050 m1稀释后缓慢静脉注射，必要时24小时重复使用。n有效循环血容量不足者要补充有效血容量。危急病例可采取血液超滤。硝普钠、硝酸甘油等保护心脏。34ppt课件水、钠紊乱n水过多、水中毒：n低渗血症：迅速纠正细胞内低渗状态，限水、利尿n应用3%5%氯化钠液快速纠正低钠血症，3%的氯化钠612 ml/kg可提高血清钠510 mmol/L，调节剂量和输液速度，分次补给为宜，同时注意纠正钾代谢失常和酸中毒。n注意血流动力学监测发现及预防肺水肿，输注3%氯化钠的同时输入呋塞米（1 mg/kg体重）可以提高血钠浓度及减少肺水肿的危险。35ppt课件电解质紊乱n低钠血症：n1.补钠量（mmol）0.6（女性0.5）体重（kg）（血钠正常值-血钠实测值）。n2.在治疗的第一个48小时血清钠水平的增高不能超过2025 mmo1/L。n3.以每小时提高血清钠水平11.5 mmo1/L的速度输注。n4.治疗过程中必须避免发生高钠血症。n5.稀释性低钠血症患者，在控制原发病的同时，应限制饮水并适当利尿。36ppt课件电解质紊乱n高钠血症：n1.治疗原则：防止水继续丢失和纠正低血容量。n2.尽可能通过胃肠道补充，包括口服和鼻饲。n3.不能进食的患者，可静脉给予0.45%氯化钠溶液或葡萄糖溶液。n4.有症状的急性高钠血症，可快速予以纠正，但在血清钠水平已经下降2025 mmol/L或血清钠水平已经降至148 mmol/L以下等情况时应停止快速纠正。n5.水补充量（L）0.6（女性0.5）体重（kg）（实测血钠浓度/预期血钠浓度1）。n6.肾功能障碍者必要时可行血液透析治疗。37ppt课件电解质紊乱n低钾血症：n1.治疗原发病。n2.轻度低钾血症，口服补钾，分次给予4080 mmol/d即可。n3.严重低钾血症患者（K2.0 mmol/L或有威胁生命的症状的低钾血症）应静脉补钾。n4.初始补钾速度为1020 mmol/h，定期测定血K水平。n5.对于威胁生命的严重低钾血症，在密切监测血钾的情况下，可经中心静脉补钾，静脉补钾的速度可达40 mmol/h。n6.1mmol的氯化钾=0.745ml10%的氯化钾=0.0745g氯化钾。38ppt课件电解质紊乱n高钾血症：n1.治疗病因。n2.给予10%葡萄糖酸钙1020 ml静脉推注；用10%葡萄糖加入胰岛素静脉滴注；呋塞米或者其他袢利尿剂静脉推注。n不能纠正的高钾血症和严重威胁生命的高钾血症（血清钾6.5 mmol/L）需要行血液透析治疗。39ppt课件电解质紊乱n低钙血症：n出现抽搐时，静脉注射葡萄糖酸钙12 g，如仍不能控制，可肌内注射硫酸镁12 g，或加入5%葡萄糖溶液内作静脉滴注。n病因治疗。40ppt课件电解质紊乱n高钙血症n1.主要治疗是去除病因。n2.其他治疗：增加尿钙排泄（如：0.9%氯化钠静脉输入和呋塞米）或透析以降低血钙；减少钙自骨向细胞外液转移，最常用肾上腺皮质类固醇（如：泼尼松80 mg/d，或氢化可的松300400 mg/d）；增加钙自细胞外液向骨转移（如：磷酸盐降低血钙）。注意磷酸盐静脉用量为50 mmol/L（1.5 g），于68小时内滴完，每天只能使用1次。肾功能不佳者，磷酸盐每日用量不宜超过1.0 g。41ppt课件酸碱代谢紊乱n酸碱紊乱的治疗首先应查找原因n而不是急于把pH纠正到正常范围42ppt课件酸碱代谢紊乱n一）代谢性酸中毒n1.治疗原发病：纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。n2.阴离子间隙正常型酸中毒有血Cl代偿性增高，治疗以补充NaHCO3等碱性药物为主。n3.AG增高型酸中毒Cl正常，治疗以改善通气、微循环为主，碱性药物不作首选。在严重酸中毒危及生命，pH7.0时则要及时给碱纠正；pH在7.07.2时应根据情况补碱治疗。n4.补充碱5%NaHCO3毫升数（BE3）0.5kg；首剂给1/2量，其余部分应根据血气分析结果再决定。n5.注意K+。43ppt课件酸碱代谢紊乱n二）代谢性碱中毒n1.消除病因是首要治疗措施。n2.可以纠正碱中毒的同时补充NH4Cl，以纠正低血钾症或低氯血症，但肝功能障碍患者不宜使用。n3.轻度碱中毒使用等渗盐水静滴，其中的Cl含量高于血清中Cl含量约1/3，能纠正低氯性碱中毒。n4.重症碱中毒患者可给予一定量酸性药物，如精氨酸、氯化铵等。44ppt课件酸碱代谢紊乱n三）呼吸性酸中毒n1.治疗原发病。n2.改善肺泡通气，排出过多的CO2。给氧浓度不能太高，以免抑制呼吸。n3.予通气过度可导致血浆PaCO2迅速下降，而NaHCO3、HCO3仍在高水平，则细胞外液碱中毒，可引起低钾血症、血浆Ca2下降、中枢神经系统细胞外液碱中毒、昏迷甚至死亡。n一般不给碱性药物，除非pH下降甚剧。严重酸中毒在保证在有充分的肺泡通气的条件下可给NaHCO3溶液。45ppt课件酸碱代谢紊乱n四）呼吸性碱中毒n1.治疗原发病。n2.降低患者的通气过度，如精神性通气过度可用镇静剂。n3.可用呼吸面罩，以增加呼吸道无效腔，减少CO2呼出和丧失。n4.手足搐搦者可静脉适量补给钙剂。46ppt课件脓毒症休克早期液体复苏n3小时集束化治疗目标：n 监测血乳酸水平；n 使用抗生素前留取血培养标本；n 诊断明确后1小时内使用广谱抗生素；n 低血压或血乳酸4 mmol/L时，按30 ml/kg给予晶体液复苏。47ppt课件脓毒症休克早期液体复苏n6小时集束化治疗早期复苏目标应达到：n 中心静脉压（CVP）：812 mmHg（机械通气患者为1215 mmHg）；n 平均动脉压（MAP65 mmHg；n 尿量0.5 ml/kgh；n ScvO270%或SvO265%。n在严重感染或感染性休克患者前6小时内CVP达标，而ScvO2或SvO2未达到目标要求时，应输入浓缩红细胞（RBC）使血细胞比容（HCT）30%和（或）给予多巴酚丁胺 不超过20 g/kgmin以达到该治疗目标。48ppt课件脓毒症休克早期液体复苏n在液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。n2016年指南不再强调3小时、6小时，推荐容量负荷试验。n容量负荷试验：晶体液500 1000 ml/30 min；胶体液300 500 ml/30 min；使用输液泵600 1000 ml/hr，每10min评估。49ppt课件脓毒症休克早期液体复苏n液体管理：推荐晶体液作为严重脓毒症和感染性休克的首选复苏液体。不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和感染性休克的液体复苏，但白蛋白可考虑应用。同时液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。n容量管理四阶段：复苏（resuscitation）、优化（optimization）、稳定（stablization）、撤退（evacuation），复苏时液体过负荷会增加患者的死亡率，因此复苏过程中需注意液体的量，避免液体过负荷。50ppt课件