脊柱的应用解剖--课件

脊柱的应用解剖脊柱的应用解剖 脊柱是由33块椎骨借助一系列的关节、韧带结构组成既坚强又柔韧的人体中轴。脊柱具有支撑躯干，与附属结构保护脊髓、胸、腹功能和运动功能。脊柱骨折脱位可以合并受其保护器官的损伤，最常见为脊髓损伤。脊柱的结构需要合乎力学特征，其有4个生理弯曲，即颈、腰前曲，胸、骶后曲。Denis1984年提出“三柱”概念 前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前23；中柱：椎体和椎间盘后13、后纵韧带；后柱：椎弓、关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等脊柱后方结构。第一节、脊椎骨的构造第一节、脊椎骨的构造 椎体椎弓一、椎体一、椎体 除了胸椎椎体具有两侧的肋椎关节外，椎体的形态几乎相同。椎体的横断面积自上而下逐渐增大，L5约为C3的3倍，从而保证它们单位面积承受的压力基本一致。椎体侧壁为皮质骨。椎体的上下面在青春期为两片完整的透明软骨，青春期开始，在软骨的周围部分出现次级骨化中心，呈环状，名骺环，在侧位X线片上清晰可见，至25岁左右，骺环骨化完全，与椎体骨质融合，使椎体上下面的周缘突起，中央部仍为透明软骨，与椎间盘相贴并终身存在。椎体周缘突起 椎体内部为松质骨，骨小梁按压力与张力方向排列。以椎体前面为基底，以椎体中心点为尖顶，存在着一个骨小梁密度较疏的锥形区。因此椎体骨折常呈楔形。骨皮质骨松质二、椎弓二、椎弓 由左右椎弓根和左右椎板在中线上融合而成。根与板交界处，位于上下关节突之间的部分较为缩窄，称为峡部，在腰椎最为明显。两侧椎板在后缘互不融合者称为脊柱裂，多见于L5-S2。椎弓发出7个突起：棘突1个；横突2个；关节突4个。椎弓峡部1 1、颈椎、颈椎后弓可发生脊柱裂，不要误认为骨折，还可出现椎弓一侧或两侧缺如及后结节游离畸形。两侧椎动脉沟内侧缘之间即半距在38.8mm，从内侧缘至寰椎后结节中点约20mm。在施行寰椎后弓切除减压时，切除范围应在半距15mm，两侧距离在25mm以内，以防损伤椎动脉。20mm38.8mm 齿突常出现变异，如缺如、发育不良或与枢椎椎体不相融合，而形成游离齿突。枢椎椎弓上、下关节突呈前后位，上关节突在前，下关节突靠后，呈斜坡形近似水平，两者以峡部相连。峡部是骨折易发部位。峡部椎动脉神经根上关节突钩突下关节突椎体第六颈椎横突孔椎动脉 颈椎的特点可概括为：横突有孔，通过椎动脉；椎体侧方有钩突；椎管较大，横径较长；棘突分叉。关节突方向近水平位。2、胸椎、胸椎 胸椎的特点：椎体两侧有肋凹，与肋骨头形成肋椎关节；椎管较小，呈圆形；关节突方向呈冠状位，有利于旋转；横突有肋凹，与肋结节形成肋横突关节；棘突长，向后下，彼此相接呈叠瓦状。3、腰椎、腰椎上关节突副突横突棘突下关节突乳突 腰椎的特点：椎体大，呈肾形；椎管呈三角形或三叶形；横突较细；上关节突向内，与上位向外的下关节突相关节，关节突方向大致呈矢状位，但向下逐渐变为斜位，至第5腰椎几乎呈冠状位；棘突呈板状向后平伸。4 4、骶椎与尾椎、骶椎与尾椎骶骨底骶前孔骶骨岬骶骨尖上关节突横线尾骨角横突骶管耳状面骶管裂孔上关节突骶后孔骶正中棘第二节、脊柱的连接第二节、脊柱的连接 脊柱各部分的连接复杂而多样化，既要维持脊柱的稳定，又要使各部分有充分灵活的运动，以应付日常生活及劳动的需要。一、脊柱的韧带一、脊柱的韧带 1、前、后纵韧带 前纵韧带位于脊柱的前面，上起枕骨的咽结节和寰椎前结节，下至第1、2骶椎。前纵韧带借纤维束紧密附着于各椎体边缘及椎间盘，与椎体连接疏松。前纵韧带寰枕前膜 后纵韧带位于椎体的后面，上起枢椎，下达骶骨。较前纵韧带薄弱、狭窄，宽窄不齐，腰下份渐成窄条，末端尖细。于椎间盘处变宽，贴附紧密。覆膜后纵韧带 前、后纵韧带骨化多见于颈段。了解前、后纵韧带在椎体的附着情况，有助于理解骨化的X线影像与椎体骨质增生者的区别。椎体楔形骨折时，前纵韧带成皱褶，其深面形成压迫性血肿，挤压两侧及前方的交感神经纤维，导致胃肠蠕动减慢，产生腹胀等植物神经功能紊乱症状。2、黄韧带黄韧带 黄韧带自C2-3至C7-T1，厚度自1.74mm渐增至2.6mm，长度自4.5mm渐增至7.3mm。过伸时突入椎管3-3.5mm，即减少颈椎管矢状径30。如椎管原已有狭窄即易导致过伸性脊髓损伤。这点在对颈部进行推拿按摩、手法复位或手术时应予充分注意。腰段黄韧带的平均厚度3.2mm，有两个与临床症状密切相关的解剖学要点：一是它直接构成椎间关节囊的前内侧份，二是构成椎间管的后壁。黄韧带前突时于两处均可产生对神经根的压迫。黄韧带骨化症在胸段的发生率远高于颈、腰段，这可能与脊柱胸曲向后使黄韧带承受较大的张力有关。3、棘上韧带及棘突韧带棘上韧带棘间韧带项韧带 由第7颈椎棘突向上，棘上韧带移行为项韧带。项韧带呈三角形，底部向上，附着于枕外隆突和枕外脊；尖向下，附着于寰椎后结节及C2-7棘突的尖部，后缘游离而肥厚。二、二、椎间盘椎间盘 椎间盘位于椎体之间，由软骨终板、纤维环和髓核构成。成人椎间盘几乎完全无血管，其营养主要靠椎体内血管通过弥散和渗透作用而获得。由窦椎神经支配。髓核软骨终板纤维环三三、关节突关节、关节突关节颈椎关节突关节 胸段椎间关节面呈冠状位近乎垂直排列，关节突较高，受暴力时关节突可折断。若发生跳跃前脱位，由于交锁较紧，通过牵引不易解决，常需要手术复位。上腰椎的关节面近似矢状位，腰骶部则近似冠状位。受暴力时关节突易骨折或峡部骨折，而脱位较少。四四 脊柱的其他关节脊柱的其他关节 1、钩椎关节（Luschka关节）钩突构成颈椎间孔的前内侧界，骨质增生时可压迫脊神经根和椎动脉，钩椎关节的存在使椎间盘不可能向侧方突出。钩突钩椎关节 2、寰枕关节 主要功能是屈伸3、寰枢关节两个车轴关节及两个磨动关节。寰椎侧块的下关节面凹陷，枢椎的上关节面凸出。这种结构可使寰枢椎之间作最大旋转。主要起旋转作用。寰枢关节的稳定结构：关节囊寰枢前膜（寰椎前弓下缘至枢椎椎体的侧面）寰枢后膜（寰椎后弓下缘至枢椎椎弓板上缘）覆膜（后纵韧带向上的延续）寰枢韧带复合体寰枢前膜寰枢关节关节囊覆膜后纵韧带 寰枢韧带复合体寰枢韧带复合体 寰椎十字韧带 分寰椎横韧带和纵束 齿突尖韧带 翼状韧带 寰椎横韧带是防止寰椎前移的主要坚强结构，如果它断裂，作为辅助结构的翼状韧带并不能防止寰枢关节脱位。寰椎横韧带可防止寰椎过度前移，翼状韧带则能防止寰枢关节过度旋转，两者共同作用则能防止寰枢关节侧方脱位。枢椎齿突骨折后，如寰椎横韧带完整，齿突维持原位，不会引起严重神经症状；在自发性寰椎前脱位，由于寰椎横韧带松弛、减弱或断裂，结果齿突后移，可使脊髓遭受压迫。第三节、脊髓神经通道第三节、脊髓神经通道 包括椎管和椎间管，其内容纳脊髓和神经。一一 椎管椎管将椎管分为中央椎管和神经根管。中央椎管由脊髓及其被膜所占位置。神经根管指椎管外侧部脊神经根所占部位中央椎管神经根管 神经根管分为侧隐窝和盘黄间隙侧隐窝盘黄间隙 椎管为一骨性纤维性管道，其内容纳脊髓、神经根及马尾。因各种原因发生骨性或纤维性结构异常，可导致一处或多处椎管狭窄，压迫上述内容物引起症状，是为椎管狭窄症。椎管矢状径颈椎小于10mm、腰椎小于12mm为狭窄。侧隐窝矢状径小于3mm即为狭窄。引起椎管狭窄的原因：椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、椎板增厚、关节突骨质增生、椎体后缘骨质增生等，以及脊柱骨折引起的骨折块突入椎管、脊柱脱位引起椎管狭窄。椎管的容积随体位改变而变化。颈段椎管在伸位时容积变小、脊髓松弛，此时黄韧带皱褶突向椎管，若已有椎管狭窄或骨刺较大，脊髓即受压迫。特别是在前路手术时，颈部若取过伸位，加上操作时的震动，脊髓就很容易受损。对颈椎管狭窄者，全麻插管也需避免颈部过伸位。腰段椎管伸位时因后壁缩短容积缩小，椎间盘后凸、黄韧带前突使本已受压的神经根压力加重。因此在伸位按压腰部更易找出压痛部位，帮助定位诊断。也可以解释腰椎管狭窄患者为何会在伸位时症状加重，弯腰休息一会症状会缓解。椎管除容纳脊髓和神经根外，还容纳动脉、静脉丛、脊髓膜及其内的脑脊液。硬脊膜与椎管壁之间、血管丛的周围，填充有丰富的脂肪组织。在狭窄受压处，脂肪可完全消失，硬脊膜与骨膜紧密粘连，增加手术的困难。狭窄粘连还使正常可见的硬膜囊搏动（脉搏通过脑脊液来表现）消失，因此临床上以硬膜囊搏动是否恢复作为减压是否彻底和充分的标志。二二 椎间管椎间管颈椎间管其前内侧壁为钩椎关节、椎间盘、椎体后面的下外侧部。后外侧壁为椎间关节前面的内侧部，上、下位椎弓根下、上切迹。颈椎间管内有颈神经根、窦椎神经、血管和淋巴管进出，管的外口有椎动、静脉纵行通过。椎动、静脉的周围伴有丰富的交感神经纤维。椎间管区域的压迫因素将导致神经根型、椎动脉型及交感型颈椎病。神经根由前根和后根合成，自椎管进入椎间管时二者基本位于同一水平面，至管的中份，后根位于前根的上方，因此它们可分别受压而症状各异。例如钩突后份骨赘压迫前根，表现为所属的肌肉痉挛疼痛，钩突尖部骨赘压迫后根而表现为所属皮区及肌区的胀痛。腰神经根通过腰椎间管的上部，上位者水平向外，下位者渐斜，腰5神经根于出口处已降至管的下部。管的矢径从上向下逐渐变窄，神经根矢径 却逐渐变粗，至腰4、5神经根已很少有前后活动的余地，因此受卡压的可能性最大。引起椎间管狭窄的原因：发育性椎弓根变短，同时伴有侧隐窝狭窄。椎间盘退变。退变可引起突出、关节突增生肥大、椎间盘两侧不对称塌陷、黄韧带松弛前突及增生肥厚等，成为椎间管狭窄的重要因素。第四节第四节 椎管内容物椎管内容物椎管内容纳脊髓及其被膜、神经、血管、脂肪结缔组织等脊髓颈段脊髓胸段脊髓腰段脊髓骶尾段马尾颈膨大腰骶膨大硬脊膜蛛网膜软脊膜齿状韧带脊神经节脊神经前支脊神经后支后根前根 窦椎神经（sinu-vertebral nerve)或称脊膜支，有两个根，脊根起自脊神经或脊神经节，交感根常起自临近脊神经节的灰交通支或脊神经节。窦椎神经在脊神经干分为前后支之前发出，经椎间孔返回椎管。向上围绕椎弓根基底，行向椎管前面中线。在行程中，发支至后纵韧带、骨膜、硬膜外间隙的血管及硬膜，并发支向相邻椎间盘。窦椎神经受刺激时，可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。窦椎神经窦椎神经窦椎神经