胸部疾病患者的护理课件

第十三章第十三章 胸部疾病患者的护理胸部疾病患者的护理学习目标：1.掌握胸部疾病的护理问题、护理措施，掌握胸腔闭式引流的护理。2.熟悉胸部疾病的治疗原则、临床表现。3.熟悉胸部的疾病急救护理。4.了解胸部疾病的病因。胸部疾病较为常见。胸腔内有维持生命的重要器官，一旦受损，会导致呼吸、循环功能障碍，甚至危及生命。维护胸壁的完整和胸内器官的正常功能是治疗胸部疾病的关键；保持呼吸道通畅、监测和维持呼吸循环功能稳定、预防并发症的发生是护理的重点。第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 胸部由胸壁、胸膜和胸腔内脏器官三部分组成。1.胸壁 包括有胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤，具有支撑、保护胸内器官和参与呼吸的作用。2.胸膜和胸膜腔 胸膜属于浆膜，分为壁胸膜和脏胸膜，脏胸膜被覆在肺的表面，与肺紧密结合。壁胸膜附着在胸壁内面、膈上面和纵膈侧面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互延续共同围成的密闭窄隙，为胸膜腔，左右各一，腔内为负压，并有少量滑液，起润滑作用。3.胸腔与胸腔内器官 胸腔由胸壁和膈围成，内衬以胸内筋膜。以纵膈为界，可分成三部分，即中间部分的纵膈，容纳肺和胸膜囊的左、右两部分。纵膈内有心脏和心包、大血管、食管和气管等。两侧胸膜腔压力的平衡是纵膈位置恒定居中的根本保证。第二节第二节 胸壁损伤患者的护理胸壁损伤患者的护理 胸部损伤依据损伤后胸膜腔是否与外界相通分为闭合性和开放性损伤。闭合性损伤多由挤压、冲撞或钝器打击胸部所致，可导致气胸、血胸，甚至心脏挫伤、裂伤、心包腔内出血等。开放性损伤多由于利器损害、火器、弹片穿破胸壁所致，可导致气胸、血胸，甚至出现呼吸和循环功能衰竭危及生命。一、肋骨骨折 肋骨骨折在胸部损伤中最常见，可分为单根和多根多处骨折。肋骨骨折以第47肋骨骨折多见。【病因】1.暴力导致 直接暴力施压于胸部，可使受力部位的肋骨向内弯曲而折断，骨折断端还可能刺破壁胸膜和肺脏，引发气胸或血胸；间接暴力前后若挤压胸部，常使肋骨中段向外弯曲而折断。2.病理因素 多见于恶性肿瘤发生肋骨转移或严重骨质疏松者。【病理生理】单根或数根肋骨单处骨折，若上、下仍有完整的肋骨支撑胸廓，对呼吸功能的影响不大；但若尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜，血管或肺组织，可产生气胸、血胸、血气胸、皮下气肿等；若刺破肋间血管，尤其是刺破动脉，可引起大量出血，致病情迅速恶化。多根多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动；吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外膨出。如果软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵膈左右扑动，影响呼吸道的换气和静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。【临床表现】1.症状 骨折部位疼痛，咳嗽、深呼吸或体位变动时加剧，多根多处肋骨骨折者有气促、呼吸困难、发绀、休克等。2.体征 受伤处胸壁有肿胀，局部压痛，挤压胸廓时疼痛加重，有时可触及骨擦感；多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动，皮下气肿。【辅助检查】胸部X线检查可见肋骨骨折断裂线、骨折部位、断端错位等，还可显示有无气胸、血胸的存在。【治疗原则】1.闭合性单根单处肋骨骨折 此种类型骨折治疗的重点是止痛、胸壁固定和预防并发症。可用药物或肋间神经阻滞镇痛。用多头带或胶布的固定胸部，胶布的固定方法是：由下向上，后起自健侧脊柱旁，前方越过胸骨，行叠瓦式固定。2.闭合性多根多处肋骨骨折 此种类型骨折治疗的重点是控制反常呼吸运动，及早采取包扎固定法或牵引固定法消除反常呼吸。保持呼吸道通畅：不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸。3.开放性多根多处肋骨骨折 此种类型骨折治疗的重点是应争取尽早施行彻底清创，骨折断端用不锈钢丝行内固定术，应用抗生素防治感染。【护理问题】1.疼痛 与胸部创伤、肋骨骨折有关。2.气体交换受损 与胸部疼痛、多根多处肋骨骨折导致反常呼吸有关。3.潜在并发症 包括呼吸困难、窒息、休克、感染等。重点提示多根多处肋骨骨折的急救处理是及早加压包扎固定胸壁，限制反常呼吸。【护理措施】1.维持有效气体的交换 （1）现场急救：采取紧急措施处理危及生命损伤。出现反常呼吸者，可用厚棉垫加压包扎以减轻或消除患侧胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。（2）清理呼吸道分泌物：鼓励患者咳出分泌物和痰液，对气管插管或切开的患者，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理。（3）密切观察生命体征：观察意识、胸部活动情况，有无气促、发绀、呼吸困难等，若有异常及时报告医师并协助处理。2.减轻疼痛 遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，使用宽胶布固定时必须由下而上做叠瓦式固定。应用镇痛、镇静剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭；教会患者有效咳嗽，咳痰时应用双手固定患侧胸壁以减轻疼痛。3.预防感染 密切观察体温；遵医嘱给予抗生素；鼓励并协助患者有效咳痰；，对开放性损伤者，保持伤口敷料清洁干燥和引流管通畅。【健康教育】1.注意安全，防止意外事故的发生。2.肋骨骨折应在3个月后复查胸部X线检查，以便了解骨折愈合情况。3.合理休息，加强营养，促进恢复。二、损伤性气胸 胸膜腔内积气称为气胸。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折，气胸是由利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。气胸一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。【病因病理】1.闭合性气胸 多为肋骨骨折刺破肺脏，也见于胸壁穿透伤。因伤口较小，空气进入后伤口又闭合，不再有气体进入胸膜腔，气胸稳定。2.开放性气胸 是由刀刃、锐器或火器、弹片造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界直接相通，空气可随呼吸运动而自由出入胸膜腔。胸膜腔内压力接近大气压，伤侧肺完全萎陷，纵膈向健侧移位，出现纵隔扑动，影响静脉回心血流，而造成严重的循环功能障碍。开放性气胸的纵隔扑动 3.张力性气胸（高压性气胸）常见于较大肺泡的破裂或较大、较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体只能进不能出，致使伤侧胸膜腔内压力不断升高，高于大气压，使伤侧肺严重萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生严重的呼吸和循环功能障碍。高于大气压的胸膜腔内高压气体，可被挤入纵隔并扩散至皮下组织，而形成皮下气肿。【临床表现】1.闭合性气胸 胸膜腔内少量积气，肺萎缩在30%以下者，可无自觉症状。大量气胸者（肺萎缩在50%以上），可出现胸痛、胸闷、气促、发绀等症状；检查见患侧胸廓膨隆，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。2.开放性气胸 开放性气胸表现有明显的呼吸困难、发绀，重者伴有休克症状。胸壁伤口因空气进出而随呼吸发出“嘶嘶”声，胸部和皮下可触及有捻发感，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低或消失。3.张力性气胸 张力性气胸表现为严重的呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍，严重者可发生休克。伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸活动度减小；皮下气肿明显；叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。【辅助检查】主要为胸部X线检查，可显示不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气。开放性气胸这可见气管和心脏等纵隔内器官向健侧明显移位；张力性气胸者患侧胸膜腔大量积气、肺萎缩，气管和心脏偏移至健侧。【治疗原则】1.闭合性气胸 少量积气的闭合性气胸者无需治疗，约12周可自行吸收。积气量大者，需进行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，以促使肺及早复张，并应用抗生素预防感染。重点提示 胸膜腔负压是完成呼吸功能的重要保证，张力性气胸损坏了这种机制，严重影响患者的呼吸功能，如得不到及时的处理，会导致迅速死亡。2.开放性气胸 紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸。同时可采取吸氧、补充血容量，清创、缝合胸壁伤口、胸膜腔闭式引流，应用抗生素预防感染等治疗措施。对疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者，可剖胸探查。3.张力性气胸 应立即排气减压，可用粗针头在患侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔排气减压，并外接单向排气活瓣装置；必要时行胸膜腔闭式引流；若胸膜腔引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难未改善，立即行剖胸探查，并用抗生素防治感染。【护理问题】1.气体交换受损 与疼痛、胸部损伤、肺萎陷有关。2.疼痛 与组织损伤有关。3.潜在并发症 包括肺部或胸腔感染。【护理措施】1.维持有效气体交换 （1）现场急救：胸部损伤患者若出现危及生命的征象时，护士应协助医生实施急救。（2）维持呼吸功能：对反常呼吸者，应立即用加厚敷料加压包扎受伤部位；对开放性气胸者，应立即用凡士林纱布加厚敷料封闭胸壁伤口；张力性气胸可用粗针头在患侧锁骨中线第2肋间处刺入胸膜腔，排气减压。病情稳定者取半坐卧位，以利呼吸。鼓励患者有效咳嗽、排痰；痰液黏稠者，应予以超声雾化，以稀释痰液并促使其排出。注意观察患者有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状。2.减轻疼痛与不适 在咳嗽、咳痰时，协助或指导患者用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。遵医嘱给予止痛剂。3.预防肺部和胸腔感染 （1）定时测量体温，如有异常，及时通知医师处理。（2）保持胸腔闭式引流通畅，避免引流管受压、扭曲。（3）保持胸壁伤口敷料清洁、干燥，注意无菌操作。（4）协助翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指导其做深呼吸运动，促进肺扩张，减少并发症。对气管插管或气管切开者，做好呼吸道护理。（5）应遵医嘱使用抗生素。4.胸膜腔闭式引流的护理 （1）目的：引流胸膜腔内渗液、血液及气体。重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置。促进肺的膨胀。（2）适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后的引流。（3）置管位置：积气：患侧锁骨中线第2肋间置管引流。积液：患侧腋中线和腋后线之间第68肋间插管引流。脓胸：常选择脓液积聚的最低点（胸片或B超定位）置管引流。（4）引流装置：传统的胸膜腔闭式引流装置有三种：单瓶、双瓶或三瓶。目前临床广泛应用的是一次性使用的胸膜腔闭式引流装置。胸膜腔闭式引流术 一次性胸膜腔闭式引流瓶 （5）护理要点：保持管道的密闭和无菌:使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围用油 纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进人胸膜腔，严格执行无菌 操作规程，防止感染。体位:胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，利于呼吸和引流。鼓励病人进行有效 咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。维持引流通畅:闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面 60cm。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染。定时挤 压引流管，3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为:用止血钳夹住排液管下 端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必 要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。正常水柱上下波动46cm。如水柱无波动，病人出现胸 闷、气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负 压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。妥善固定:运送病人时要双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于引流处60cm，保持密封。观察记录:观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般 情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较黏稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。导管滑脱处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林 纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹闭 胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。拔管指征:4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流液少于50ml，脓液少于lml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法:嘱病人 先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封。拔管后观察:病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等k状。【健康教育】1.宣教气胸的急救方法。2.讲解半坐位和胸腔引流的意义和注意事项，以取得合作。3.指导练习腹式深呼吸及有效咳嗽排痰方法。三、损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为血胸。血胸与气胸往往并存，称为血气胸。【病因病理】血胸来源：肺组织裂伤；胸壁肋间动、静脉或胸廓内动、静脉破裂出血；心脏或胸内大血管损伤。因心肺膈肌运动起着去纤维蛋白作用，使血液失去凝固性；出血快而量多，去纤维蛋白不完全，则血凝。血块机化可影响呼吸运动，积血感染可形成脓胸。【临床表现】病情与出血量、出血速度及患者体质有关。少量血胸（成人在0.5L以下）症状不明显。中量（0.51.0L）和大量（1.0以上）血胸，尤其是急性出血，即可出现面色苍白、脉搏快而弱、血压下降等低血容量休克的表现，以及气管移向健侧、患侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音减低或消失等胸腔积液体征。【辅助检查】1.胸部X线检查：少量血胸，X线检查仅见肋膈角消失。大量血胸时，见患侧胸膜腔有大片致密影，纵膈向健侧移位，合并气胸者可见液平面。2.胸腔穿刺抽出血液可以确诊。【治疗原则】小量血胸可自行吸收，不需做特殊处理；积血量较大者早期行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时置胸膜腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸。出现下列情况提示进行性血胸，应立即开胸探查：脉搏逐渐增快、血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；胸腔闭式引流血液每小时超过200ml，连续3小时；血红蛋白、红细胞技数和红细胞比容进行性下降。凝固性血胸应在伤情稳定后，及早剖胸清除血块。【护理问题】1.组织灌注量改变 与失血引起的血容量减少有关。2.气体交换障碍 与肺组织受压有关。3.潜在并发症 易造成胸部感染。【护理措施】1.维持有效的心排出量和组织灌注量 建立静脉通路，补充血容量；密切监测生命体征和观察胸腔引流液的量、色和性状，若有活性出血，应积极做好开胸手术的术前准备。重点提示：进行性血胸时应立即行剖胸探查。2.促进气体交换，维持呼吸功能 如生命体征平稳，可取半卧位，以利呼吸。密切观察呼吸情况，根据病情给予鼻导管或面罩吸氧。协助患者咳嗽、有效咳痰；清除呼吸道分泌物，痰黏稠不易排出时，行雾化吸入利于排痰。胸部伤口疼痛者，按医嘱予以镇痛。3.预防并发症 合理使用抗生素。保持呼吸道通畅，指导和协助患者咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。行胸腔闭式引流者，严格无菌操作，保持引流通畅，以防胸部继发感染。第三节第三节 脓胸患者的护理脓胸患者的护理 脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按致病菌可分为化脓性、结核性和特异性脓胸；按病变波及的范围分为全脓胸和局限性脓胸；按病理发展过程可分为急性和慢性脓胸。【病因病理】1.急性脓胸 多为继发性感染，最主要的原发灶来自于肺部，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等。感染侵犯胸膜后，引起大量炎性胸液渗出。早期脓液稀薄，呈浆液性；随着病情进展，渗出液转为脓性，脓细胞和纤维蛋白增多，沉积于脏、壁胸膜表面，使肺活动受限。2.慢性脓胸 随着病情发展，在急性脓胸的基础上，毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化在壁、脏胸膜上形成坚韧致密的纤维板，构成脓腔壁。纤维板日益增厚，机化形成疤痕而固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵膈向患侧移位，致呼吸功能障碍和胸壁畸形。【临床表现】急性脓胸常伴有高热、脉搏增快、胸痛、呼吸急促、全身乏力、血白细胞计数和中性粒细胞增高等征象。积脓较多者尚有咳嗽、咳痰症状；体检检查见患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸减弱或消失。慢性脓胸常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。体格检查可见患侧胸廓肋间隙变窄、呼吸音减弱或消失、脊柱侧弯等症状。【辅助检查】1.急性脓胸 X线检查可显示胸腔积液。B超可探及胸腔积液的部位和积液量。胸膜腔穿刺可抽出脓液。2.慢性脓胸 X线检查可显示患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，纵膈向患侧移位；可进一步作脓腔碘油造影了解脓胸容量。【治疗原则】1.急性脓胸 消除病因；尽早排出脓液；选用有效抗生素控制感染；加强全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质的平衡，纠正贫血等。2.慢性脓胸 改善全身情况，提高抗病能力。积极治疗病因，消灭脓腔，使受压的肺复张，恢复肺功能。手术方式有改进引流术、胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术及胸膜肺切除术【护理问题】1、气体交换受损 与脓液压迫肺组织、胸壁运动受限有关。2、疼痛 与炎症刺激有关。3、体温过高 与感染有关。4、营养失调：低于机体需要量 与营养素摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。【护理措施】1.心理护理 护士应经常与病人交谈，关心体贴病人，帮助解决生活上的困难，坦诚回答病人有关疼痛、不适及治疗方面的问题，鼓励病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合治疗，早日康复.2.降温 高热者给予冷敷、酒精擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温。.减轻疼痛 指导病人作腹式深呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛，必要时行镇静、镇痛处理。3.加强营养 鼓励病人多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。根据病入口味合理调配饮食，保证营养素的供给。必要时给予少量多次输血或肠内、外营养支持，以纠正贫血、低蛋白血症和营养不良。4.改善呼吸功能（1）体位：取半坐卧位，以利呼吸和引流。（2）保持呼吸道通畅：痰液较多者协助排痰或体位引流，遵医嘱应用抗生素。（3）急性脓胸：尽早行胸腔穿刺抽脓。可每日或隔日1次。抽脓后，胸腔内注射抗生素。脓液多时，应分次抽吸，每次抽脓量不超过1000ml，穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。（4）慢性脓胸：胸部成形术后：应采取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎。在胸廓下垫一硬枕或加沙袋13kg压迫，以控制反常呼吸。包扎松紧适宜，随时调整。（5）呼吸功能训练：鼓励病人有效地咳嗽、排痰、吹气球、呼吸功能训练，促使肺充分膨胀，增加通气容量。（6）保持胸腔引流管通畅，维持有效引流，引流口皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。【健康指导】1.在胸廓成形术后，易引起脊柱侧弯及术侧肩关节的运动障碍，应指导患者采取正确姿势，坚持练习头部前后左右回旋运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。2.指导自我保健的知识和方法，合理安排休息、活动、饮食等，预防上呼吸道感染。出院后逐步进行肺功能训练。3.进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，注意锻炼、增强体质。第四节第四节 胸部肿瘤患者的护理胸部肿瘤患者的护理 胸部肿瘤包括肺良性肿瘤、肺癌、纵膈肿瘤、食管癌等疾病。临床主要以肺癌、食管癌多见。一、肺癌 肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，亦称为支气管肺癌，40岁以上男性多见。在我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。【病因病理】肺癌的病因尚不完全明确，但发病与一些因素密切相关。如：吸烟、工业粉尘、大气污染及人体内在因素。肺癌起源于支气管黏膜上皮，癌肿可向支气管内和邻近组织生长，并可通过淋巴、血液或支气管扩散转移。其分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门着称为中心型肺癌。起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。按细胞类型可将肺癌分为4类：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌。其中最常见的是鳞状细胞癌。【临床表现】1.早期 特别是周围型肺癌多无症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中可带血点、血丝或断续的少量咯血，而大量咯血很少见。少数肺癌，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣音、气促、发热及胸痛等症状。2.晚期 除食欲不振、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的症状，如胸痛、呼吸困难、胸腔积液、声音嘶哑、吞咽困难等。少数患者出现肺转移性肺外表现，如骨关节综合征、重症肌无力及男性乳房发育等。【辅助检查】1.胸部X线 X线是诊断肺癌的一个重要手段，可辨认直径大于0.5cm的周围型肺癌。2.CT与MRI 这两者可发现早期肺癌，还能显示淋巴结转移情况以及相邻肺的血管和纵膈内神经、器官、组织的关系和受侵犯的程度，为确定治疗方案提供依据。3.痰细胞学检查 中心型肺癌，特别是伴有血痰者，在痰中易发现癌细胞。4.支气管镜检查 对中心型肺癌诊断非常有价值。可直视肿瘤的部位、大小，并能采取小块组织作病理切片检查。5.其他 胸水细胞学检查、胸壁穿刺活检、转移病灶活组织检查、纵隔镜检查等。【治疗原则】肺癌的治疗一般采取以下手术治疗为主，辅以放射疗法、化学疗法、中医中药及支持治疗等综合治疗措施。手术治疗适用于肺癌病灶较小，局限在支气管肺内，尚未发现远处转移者；放射治疗主要用于手术后残留病灶的处理或配合化疗；化学治疗对于分化程度低的肺癌，特别是对小细胞肺癌，疗效较好。二、食管癌 食管癌是常见的消化道肿瘤，其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上。【病因病理】病因目前尚不完全清楚，可能与下列因素有关：化学物质：如长期进食含亚酸铵盐较高的食物。长期慢性刺激、口腔不卫生：如长期饮烈性酒、食物过硬过热、进食过快、口腔不洁、龋齿等。生物性因素：某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺及其前体产生。缺乏维生素与微量元素：如缺乏维生素A、维生素C、钼、铁、锌、硒等。遗传易感因素等。食管癌的发病部位以中段较为多见，以下段次之，上段较少。按大体病理形态共分为四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。食管癌主要经淋巴转移，血行转移较晚。【临床表现】食管癌的早期症状不明显，可仅有进食哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或灼热感，食管内异物感。进行性吞咽困难是食管癌的典型症状。先是难咽下干的食物，继之半流质饮食，最后流质饮食也难下咽。晚期体重减轻、贫血，最后呈现恶病质状态。癌肿侵犯食管外组织、器官，可出现声音嘶哑，持续性胸背疼痛，呛咳及大量呕血等。【辅助检查】1.食管吞钡X线检查 早期可见到局限性粘膜破坏，小的充盈缺损或龛影等；晚期表现为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻等。2.食管拉网脱落细胞学检查 是我国首创的一种用于早期普查食管癌的检测方法，早期病变阳性率可达90%95%。简便易行，但不能定位，适用于普查。3.纤维食管镜检查 能直视病变部位和病变形态，并可钳取组织作病理切片检查。4.CT和MRI检查 显示癌肿浸润的层次和向腔外扩展及转移情况，对决定手术有参考价值。重点提示：食管癌的典型症状是进行性吞咽困难【治疗原则】食管癌首选手术治疗。对于晚期不能切除癌肿者，可作姑息性减张手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、胃造瘘术等，以达到改善营养、延长生命的目的。放射疗法适用与食管上段癌或晚期癌，以及术后辅助治疗。化学疗法主要应用于辅助治疗及缓解晚期病情进展。【护理问题】1.气体交换受损 与肺不张、切除肺组织、胸腔积液有关。2.清理呼吸道无效 与手术麻醉、术后疼痛、呼吸道分泌物增多等因素有关。3.营养失调（低于机体需要量）与进食减少或不能进食、消耗增加等有关。4.焦虑 与手术、癌症晚期有关。5.潜在并发症 包括术后胸膜腔内出血、肺不张和肺炎、急性肺水肿、心律失常、支气管胸膜瘘。【护理措施】（一）手术前护理 1.戒烟 术前应戒烟，咳痰量多者记录痰量。2.营养支持 提供高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，遵医嘱经静脉补充营养或输白蛋白，加强营养，提高对手术的耐受能力。3.保持呼吸道通畅 若有大量支气管分泌物，应先进行体位引流。痰液黏稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管镜抽出分泌物。遵医嘱给予抗生素。4.术前指导 练习腹式呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，以利术后配合。练习使用深呼吸训练器。在床上进行腿部运动以避免下肢血栓的形成。进行手术侧的手臂肌、肩膀震动的练习。介绍胸腔引流的设备，并告知术后安放引流管的目的及注意事项。5.食管癌患者要进行口腔护理和胃肠道准备 （1）不能进食者每日用淡盐水或其他含漱液漱口，以保持口腔清洁。积极治疗口腔疾病。（2）术前3日禁流质饮食，术前1日禁食。（3）对进食后有滞留或反流者，术前1日晚应遵医嘱予以等渗盐水100ml加抗生素经胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口楼。（4）拟行结肠代食管手术者，于术前35日口服肠道抗生素，如甲硝唑、新霉素、庆大霉素等；术前2日进食无渣流质饮食，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。（5）手术日晨常规置胃管，置管时，如有梗阻感，不可强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置入胃内。6.心理护理 对早、中期患者，应说明手术治疗的意义、效果，使其接受手术治疗；晚期患者在接受综合治疗的基础上，应共同商讨解决进食的方法。（二）手术后护理 1.肺癌术后护理 （1）密切观察病情变化：密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压等变化；观察口唇和皮肤颜色泽及周围静脉充盈情况。发现异常及时报告医生，并协助处理。（2）安排合适体位：麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位；肺叶切除术可取侧卧位；一侧全肺切除术者，应避免过度侧卧，采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。（3）维持呼吸道通畅：是手术后护理的重点。吸氧，提高血氧含量。观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、紫绀等缺氧征象以及血氧饱和度等情况，如有异常及时通知医生处理。对术后带气管插管返回病房者，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。鼓励并协助患者深呼吸和咳嗽，每12小时1次。定时叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中咳出。患者咳嗽时，双手固定胸部伤口，减轻疼痛。如痰液难以咳出，可给予雾化吸入和吸痰。（4）胸膜腔闭式引流护理：定时观察胸膜腔引流是否通畅，术后早期特别注意观察引流管。翻身时，注意保护引流管，避免牵拉、受压或外脱。（5）维持体液平衡和补充营养：应严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐摄入量，且24小时补液量宜控制在2000ml内。记录出入水量，维持体液平衡。当患者意识恢复且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。待肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食，进食后无任何不适可改为普食。（6）术后上肢功能康复锻炼：适时早期活动可促进呼吸运动、防止肺不张和患侧肩关节僵硬。鼓励全肺切除术后取直立的功能为，以恢复正常姿势。2.食管癌术后护理 （1）监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可12小时1次。（2）饮食护理：术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成吻合口喽。术后34日吻合口处于充血水肿期，仍需禁饮禁食。在禁食期间持续胃肠减压，注意静脉补充营养；术后34日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。停止胃肠减压24小时后，患者无呼吸困难、胸痛等症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后56日可给全清流质饮食，进食量逐日增加，一般术后第810日起进半流质饮食，23周后无不适可进普食，但短期内仍要遵守少食多餐的原则，防止进食过多、速度过快，避免坚硬食物，以免导致吻合口喽。食管癌术后出现胃液反流者较多，嘱患者在饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头抬高。（3）胃肠减压的护理：术后胃管应妥善固定，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录，若引流出大量鲜血或血性液，患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。经常挤压胃管，保持其通畅，保证持续减压。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗，但不要强行加压。胃管脱出后应严密观察病情，不要盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。（4）术后并发症的护理：吻合口瘘者：是食管癌手术后最严重的并发症，死亡率高达50%。多发生在术后10日内，主要表现为呼吸困难、胸膜腔积液、高热、甚至休克，血白细胞计数升高。护理措施包括禁饮食，胸膜腔闭式引流，营养支持和抗生素应用等。乳糜胸：多由伤及胸导管所致。表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。如不及时处理，可在短期内因为大量营养物质、酶、抗体和电解质的丢失而引起全身消耗和衰竭，甚至死亡。一旦发现应迅速处理，行胸膜腔闭式引流和静脉营养支持，必要时需行胸导管结扎术。肺不张、肺部感染：加强呼吸道管理，叩背、协助患者有效咳嗽、排痰，合理使用抗生素治疗。【健康教育】1.养成良好的生活习惯，戒烟、改变不良的饮食习惯。2.术后需要化疗或放疗者，应使患者理解治疗意义，并按时接受治疗。3.保持良好的营养状况，充分休息，适量活动。4.叮嘱患者出院后应定期到医院复诊，了解有无癌肿复发或转移。如有不适，应及时就诊。