PICC置管置管前评估-课件

PICCPICC置管前教育置管前教育PICC置管前教育1PICCPICC经外周插管的中心静脉导管经外周插管的中心静脉导管 什么是什么是PICCPICC：经外周插管的中心静脉导经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（脉治疗（5 5天天-1-1年）年）PICC经外周插管的中心静脉导管 什么是PICC：经外周2PICC的特点的特点1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉2.成功率高，并发症少成功率高，并发症少3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响不易脱出，液体流速不受病人体位影响4.化疗病人避免了化疗药物的外渗化疗病人避免了化疗药物的外渗5.保留时间长保留时间长,导管最长可留置导管最长可留置1年年6.可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定PICC的特点3PICC管的适应症管的适应症 1.有缺乏外周静脉通道的倾向有缺乏外周静脉通道的倾向2.需输注刺激性药物，如化疗药需输注刺激性药物，如化疗药3.需输注高渗性或粘稠性液体，如需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时5.同同 样适用儿童样适用儿童PICC管的适应症 有缺乏外周静脉通道的倾向4禁忌症禁忌症1.不能确认外周静脉2.病人的顺应性差3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史4.有严重的出血性疾病5.5.上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征禁忌症不能确认外周静脉5诊断与治疗方案*确认病人的身份 *核对PICC置管医嘱*查看血常规*疾病的诊断*了解病人的现病史*了解治疗方案诊断与治疗方案*确认病人的身份 6了解PICC的既往史和禁忌症1.在预定插管部位有放射治疗史2.静脉血栓形成史3.外伤史4.血管外科手术史5.乳癌根治术后患侧臂静脉6.上腔静脉压迫综合症7.插管途径有无感染源或损伤8.缺乏外周静脉通道-不能确认静脉9.已知或怀疑患者对导管成分过敏了解PICC的既往史和禁忌症1.在预定插管部位有放射治疗史7血管的选择血管的选择首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。次选静脉：肘正中静脉末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多血管的选择首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。8静脉血管直径及血流量静脉血管直径及血流量头静脉 贵要静脉 腋静脉锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉静脉血管直径及血流量头静脉 贵要静脉 腋静脉9PICC置管评估置管评估治疗方案的评估治疗方案的评估治疗方案的评估治疗方案的评估病人情况的评估病人情况的评估病人情况的评估病人情况的评估穿刺部位的评估穿刺部位的评估穿刺部位的评估穿刺部位的评估PICC置管评估治疗方案的评估病人情况的评估穿刺部位的10输液目的输液目的输液目的输液目的治疗性质治疗性质治疗性质治疗性质 输液速度输液速度输液速度输液速度药物特性药物特性药物特性药物特性 pHpHpHpH 渗透压渗透压渗透压渗透压临床医护人员职责临床医护人员职责临床医护人员职责临床医护人员职责1.1.治疗方案的评估治疗方案的评估输液目的1.治疗方案的评估11输液目的输液目的液体和电解质治疗液体和电解质治疗抗感染治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗全血和血液成分全血和血液成分营养治疗营养治疗其他其他输液目的液体和电解质治疗12PHPH值是指氢离子浓度的负对数值值是指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱性表示溶液或体液的酸碱性药物性质药物性质pHpH值值PH值是指氢离子浓度的负对数值药物性质pH值13血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45 pH7.0 pH7.0为酸性，为酸性，4.19.0 pH9.0为强碱性为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH4.1pH 8.0pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。血液pH值为7.35-7.4514药物性质渗透压药物性质渗透压l 渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子的能力，其子的能力，其 大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子 量半径等特性无关。量半径等特性无关。l 通常以毫渗摩尔通常以毫渗摩尔(mOsm)为单位为单位。l 溶剂透过半透膜进入溶液的自发过程成为渗透现象。溶剂透过半透膜进入溶液的自发过程成为渗透现象。l 不同浓度的两种溶液被半透膜隔开时都有渗透现象生。不同浓度的两种溶液被半透膜隔开时都有渗透现象生。药物性质渗透压 渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子15渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系低渗溶液低渗溶液 240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物 正常人血液的渗透压正常人血液的渗透压:280-295mOsm/L渗透压与静脉炎的关系低渗溶液 240 mOsm/L 正16Chemical PropertiesChemical Properties化学性质化学性质 许多药物由于它的渗透压和许多药物由于它的渗透压和许多药物由于它的渗透压和许多药物由于它的渗透压和pHpHpHpH值对值对值对值对 血管内膜具有刺激性血管内膜具有刺激性血管内膜具有刺激性血管内膜具有刺激性在没有血液充分稀释的情况下，这在没有血液充分稀释的情况下，这在没有血液充分稀释的情况下，这在没有血液充分稀释的情况下，这 些刺激性药物损伤内膜些刺激性药物损伤内膜些刺激性药物损伤内膜些刺激性药物损伤内膜血管毒性药物则对内膜损伤巨大，血管毒性药物则对内膜损伤巨大，血管毒性药物则对内膜损伤巨大，血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死并可能造成渗出坏死并可能造成渗出坏死并可能造成渗出坏死Chemical Properties化学性质 许多药物由17 INS实践标准实践标准 不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗持续腐蚀性药物化疗 超过超过10葡萄糖和葡萄糖和/或或5蛋白质的肠胃外的高营养液蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于值低于5或大于或大于9的液体和的液体和/或药物或药物 渗透压大于渗透压大于500mosm/L的液体和的液体和/或药物。或药物。INS实践标准18治疗考虑因素治疗考虑因素 外周静脉疗法外周静脉疗法外周静脉疗法外周静脉疗法 中心静脉疗法中心静脉疗法中心静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液等渗溶液等渗溶液等渗溶液240-340 mOsm/L 240-340 mOsm/L 240-340 mOsm/L 240-340 mOsm/L 渗透压的最大值渗透压的最大值渗透压的最大值渗透压的最大值500 mOsm/L 500 mOsm/L 500 mOsm/L 500 mOsm/L 正常正常正常正常PHPHPHPH值值值值5555或或或或 9 pH 9 pH 9 pH 9 pH值的最大值值的最大值值的最大值值的最大值10%10%10%10%10%10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖非刺激性非刺激性非刺激性非刺激性 刺激性药物刺激性药物刺激性药物刺激性药物非发泡剂非发泡剂非发泡剂非发泡剂 发泡剂发泡剂发泡剂发泡剂治疗考虑因素 外周静脉疗法 中心静脉疗192.2.病人情况的评估病人情况的评估 年龄性别年龄性别年龄性别年龄性别 疾病状况疾病状况疾病状况疾病状况 活动状况活动状况活动状况活动状况 病人的配合程度病人的配合程度病人的配合程度病人的配合程度 心理状况心理状况心理状况心理状况 病程病程病程病程 病人准备病人准备病人准备病人准备 教育教育教育教育2.病人情况的评估 年龄性别20疾病状态疾病状态 心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病/水肿水肿水肿水肿静脉不明显静脉不明显静脉不明显静脉不明显刺激性心血管药物刺激性心血管药物刺激性心血管药物刺激性心血管药物液体过剩液体过剩液体过剩液体过剩 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病神经系统神经系统神经系统神经系统高危感染高危感染高危感染高危感染 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤化疗化疗化疗化疗白血球计数减少白血球计数减少白血球计数减少白血球计数减少疾病状态心脏疾病/水肿21疾病状态疾病状态免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制感染机率增加感染机率增加感染机率增加感染机率增加脱水脱水脱水脱水血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少乳癌术后乳癌术后乳癌术后乳癌术后循环受阻循环受阻循环受阻循环受阻疾病状态免疫抑制22疾病状态疾病状态肾透析肾透析肾透析肾透析动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘肥胖肥胖肥胖肥胖静脉过深或过浅静脉过深或过浅静脉过深或过浅静脉过深或过浅疤痕静脉疤痕静脉疤痕静脉疤痕静脉硬、滚动硬、滚动硬、滚动硬、滚动高凝病人高凝病人高凝病人高凝病人疾病状态肾透析23过过 敏敏用药过敏史用药过敏史用药过敏史用药过敏史首剂风险首剂风险首剂风险首剂风险碘剂过敏碘剂过敏碘剂过敏碘剂过敏改用酒精或洗必泰改用酒精或洗必泰改用酒精或洗必泰改用酒精或洗必泰胶乳过敏胶乳过敏胶乳过敏胶乳过敏局麻局麻局麻局麻过 敏用药过敏史24风险评估风险评估感染感染风险风险风险风险 年龄年龄年龄年龄 疾病疾病疾病疾病 药物药物药物药物 营养不良营养不良营养不良营养不良 压力压力压力压力住院日延长或长期疾病住院日延长或长期疾病住院日延长或长期疾病住院日延长或长期疾病风险评估感染25病人教育病人教育条件条件条件条件 提供足够的信息以让患者作出决定提供足够的信息以让患者作出决定提供足够的信息以让患者作出决定提供足够的信息以让患者作出决定评估病人作决定的能力评估病人作决定的能力评估病人作决定的能力评估病人作决定的能力无强迫无强迫无强迫无强迫 拒绝治疗拒绝治疗拒绝治疗拒绝治疗病人教育条件 26知情同意*医院应规定谁将签署知情同意书 *有效地知情同意书 1.病人和家属必须获得充分的信息 2.能够签署知情同意书 3.自愿接受 4.易于理解的语言/程序及特殊治疗知情同意*医院应规定谁将签署知情同意书 27拒绝PICC治疗同意书病人有权利接受或拒绝治疗拒绝PICC治疗同意书的内容 拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式拒绝PICC治疗同意书病人有权利接受或拒绝治疗28病人准备病人准备 心理准备心理准备心理准备心理准备 年龄年龄年龄年龄 治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的 期限期限期限期限 长期输液的可能长期输液的可能长期输液的可能长期输液的可能 治疗方式治疗方式治疗方式治疗方式 各种输液工具的可能各种输液工具的可能各种输液工具的可能各种输液工具的可能 穿刺过程穿刺过程穿刺过程穿刺过程 活动的影响活动的影响活动的影响活动的影响 病人准备心理准备29穿刺部位评估穿刺部位评估 皮肤解剖皮肤解剖皮肤解剖皮肤解剖 静脉解剖静脉解剖静脉解剖静脉解剖 相关组织结构相关组织结构相关组织结构相关组织结构 穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择 颈部静脉颈部静脉颈部静脉颈部静脉 静脉评估静脉评估静脉评估静脉评估穿刺部位评估皮肤解剖30皮肤皮肤功能功能 人类第一防线人类第一防线细菌生长的肥沃土地细菌生长的肥沃土地温暖温暖潮湿潮湿每每cm2 1万个万个三层结构三层结构表皮表皮真皮真皮皮下组织皮下组织皮肤功能 31皮肤解剖皮肤解剖 表皮表皮q表皮表皮最外层最外层平均厚度平均厚度1/10Inch1/10Inch最厚的部位：如手掌、脚最厚的部位：如手掌、脚最薄的部位：眼皮最薄的部位：眼皮每每2828天更新一次天更新一次IVIV输液相关因素：输液相关因素：穿刺前消毒的部位穿刺前消毒的部位皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内皮肤解剖 表皮表皮32皮肤上的微生物皮肤上的微生物 IV IV 相关的细菌感染大都与之相关相关的细菌感染大都与之相关q细菌生长的富饶基地细菌生长的富饶基地q在出生时皮肤表面为无菌状态在出生时皮肤表面为无菌状态q每平方厘米拥有一万个细菌每平方厘米拥有一万个细菌q当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖q颈部颈部/躯干躯干 高温、高湿状态高温、高湿状态q四肢四肢低温、低温状态低温、低温状态皮肤上的微生物 IV 相关的细菌感染大都与之相关33皮肤解剖皮肤解剖 真皮真皮真皮真皮表皮下较厚的一层表皮下较厚的一层占皮肤的占皮肤的90%90%体积体积IVIV输液相关因素输液相关因素q高度敏感性高度敏感性q神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体q大量的网状分布的神经末梢大量的网状分布的神经末梢q随着年龄的增加而变厚随着年龄的增加而变厚皮肤解剖 真皮真皮34皮肤解剖皮肤解剖 皮下组织皮下组织皮下组织皮下组织q第三层第三层q个体差异大个体差异大q组织疏松、能吸收大量水份组织疏松、能吸收大量水份q弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪q贮存热量贮存热量IVIV输液相关因素输液相关因素q渗出渗出/坏死发生的部位，尤其与年龄相关坏死发生的部位，尤其与年龄相关q较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管q一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织较松驰的状况下较松驰的状况下皮肤解剖 皮下组织皮下组织35PICC静脉选择-贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择-贵要静脉90%的PICC放置于此。36PICC静脉选择-肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择-肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较37PICC静脉选择-头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。PICC静脉选择-头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇38穿刺部位的选择穿刺部位的选择INS实践标准实践标准穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血管穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及长所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及长度相匹配度相匹配插入经外周中心静脉导管（插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解剖位）时，应根据病人身体解剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔静脉内。静脉内。放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（PICC），），是一种医疗行为。是一种医疗行为。穿刺部位的选择INS实践标准39穿刺部位的评估穿刺部位的评估 评估包括：评估包括：评估包括：评估包括：两侧手臂静脉状况两侧手臂静脉状况两侧手臂静脉状况两侧手臂静脉状况周边组织状况周边组织状况周边组织状况周边组织状况皮肤完整性皮肤完整性皮肤完整性皮肤完整性禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症排除颈内锁骨下穿刺的可能性排除颈内锁骨下穿刺的可能性排除颈内锁骨下穿刺的可能性排除颈内锁骨下穿刺的可能性 整体评估整体评估整体评估整体评估*既往有锁骨下静脉穿刺史的一既往有锁骨下静脉穿刺史的一既往有锁骨下静脉穿刺史的一既往有锁骨下静脉穿刺史的一 侧手臂不作首选侧手臂不作首选侧手臂不作首选侧手臂不作首选穿刺部位的评估评估包括：40最佳静脉最佳静脉柔软、粗直、有弹性柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及充盈、易触及易固定易固定无静脉瓣无静脉瓣最佳静脉柔软、粗直、有弹性41穿刺限制穿刺限制乳癌根治术后术侧手臂乳癌根治术后术侧手臂动静脉瘘动静脉瘘疤痕静脉疤痕静脉静脉完整性静脉完整性皮肤完整性皮肤完整性肥胖肥胖脱水脱水穿刺限制乳癌根治术后术侧手臂42INS实践标准对接受了乳房切除术和对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁忌症病人进行静管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁忌症病人进行静脉置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行。脉置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行。INS实践标准43相关组织结构:右心房导管或导丝不应进入左或右心房导管或导丝不应进入左或右心房相关组织结构:右心房导管或导丝不应进入左或右心房44医护人员评估专业要求能力及资格规章及程序结果监测医护人员评估专业要求45PICC资质与认证 在美国，PICC置入被认为“高级从业”，即护士必须取得相应的证书或“认证”才可从业。PICC资质与认证 在美国，PICC置入被认为46证明和认证FDA组成中心静脉导管工作组，检测与中心静脉导管相关的并发症。FDA建议：所有人员（护士、医生）进行中心静脉置管要进行特殊培训。护士进行中心静脉置管要进行特殊培训和资质认证。一个认证PICC培训的项目能提供临床流程中所需的认证工具。但是获得认证并不意味着医护人员能被认证去做这个流程，还需院方要求他（她）去做。证明和认证FDA组成中心静脉导管工作组，检测与中心静脉导管相47