胸腔积液诊断与常规处理--课件

胸腔积液的诊断和处理胸腔积液的诊断和处理概概述述u胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙；胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙；u正正常常情情况况下下脏脏层层和和壁壁层层胸胸膜膜表表面面有有一一层层很很薄薄的的液液体体，在呼吸运动时起润滑作用；在呼吸运动时起润滑作用；u胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。u任任何何因因素素使使胸胸膜膜腔腔内内液液体体形形成成过过快快或或吸吸收收过过缓缓，即即形成胸腔积液。形成胸腔积液。一、胸水循环的机制一、胸水循环的机制正常胸膜腔的解剖结构正常胸膜腔的解剖结构壁层胸膜：体循环壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环脏层胸膜：肺循环 由间皮细胞组成由间皮细胞组成胸腔积液的生成胸腔积液的生成传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收。现代观点：（1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，*正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。（2）.胸水的滤过在胸腔上部大于下部，吸收主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。Broaddus VC,Light RW.General principles anddiagnostic approach.InTextbook of respiratorymedicine.2000;1995-2012壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cm H+30cm H2 2O O35cm H35cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O35-29=6cm H35-29=6cm H2 2O O胸膜腔内压胸膜腔内压 -5cm H-5cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+5cm H+5cm H2 2O O静水压静水压+24cm H+24cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O29-29=0cm H29-29=0cm H2 2O O胸腔积液的产生原因胸腔积液的产生原因胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层）胸膜毛细血管壁通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤胸胸液的来源液的来源正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血浆蛋白比0.150.2）漏出液23g/dl肺泡液蛋白血浆蛋白（0.60.7）胸 水来源于体循环正常胸液的产生量正常胸液的产生量早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kgh，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为15ml胸液的吸收胸液的吸收壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10m）直接和胸膜腔相通*胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandprotein by lymphatics in awake sheep.J ApplPhysiol1988;64:384-90二、胸腔积液的诊断二、胸腔积液的诊二、胸腔积液的诊断断结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定 常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征 无症状无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有症状有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰症状症状 呼吸困难呼吸困难 胸疼胸疼 胸闷胸闷 发热发热 咳嗽咳嗽(干咳）干咳）体征望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼吸音消失 气管、纵隔向健侧移位 影像学检查影像学检查单侧积液双侧积液感染性：结核、病毒、肺炎结缔组织病：狼疮、类风湿肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、药物、黄甲综合征、甲减、尿毒症、乳糜胸、缩窄性心包炎膈下疾病：漏出液：最常见渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等影像诊断影像诊断：RadiologicExamination以第以第2 2、4 4前肋为界前肋为界少量：第少量：第4 4前肋以下前肋以下中量：第中量：第2 2前肋以下前肋以下大量：第大量：第2 2前肋以上前肋以上1.1.少量积液少量积液：（：（0.30.5L0.30.5L）积液积液X X线下仅见肋线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。恢复。2.中等积液：左侧第中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续形密度均匀增高影，与膈影相续3.大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。纵隔被推向对侧。4.包包裹裹性性积积液液：局局限限于于一一处处形形成成大大小小不不等等的的圆圆形形、卵卵圆圆形形或或半半圆圆形形密密度度增增高高阴阴影影，凸凸面面向向肺肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。CTCT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CTCT值值 有助于肺不张的鉴别。有助于肺不张的鉴别。肺底积液肺底积液 超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度度(液性暗区液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。有无沉淀物、局部纤维化或机化。超声波超声波：Supersonics诊断步骤诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液心、肝、肾 渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meigs综合征胸膜活检胸腔镜三、渗出液、漏出液的常见病因及相关疾病的化验特点一.常规检查二.1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类二.生化检查三.1.类脂 2.葡萄糖 3.酶一.免疫学检查二.细菌学检查三.五.病理学检查 胸水检查胸水检查渗出液和漏出液的鉴别：渗出液和漏出液的鉴别：Light标标准准Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。敏感性为98%，特异性为74%。改 良 Light标 准：（1）胸 水/血 清 蛋 白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。敏感性和特异性为97.3/80.3。胆固醇标准（渗出液 1.56 mmol，敏感性低而特异性高）,建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别。Light标准存在的主要问题：标准存在的主要问题：CHF导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。此种情况下，应同时检测血清和胸液的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水渗出性胸水漏出性胸水漏出性胸水病因病因炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出病例 多为一侧 多为双侧外观外观多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色透明或微混，浆液状，淡黄色凝固性凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.87.2 7.4 比重比重 1.018 1.018 30g/L 0.5 0.1 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸水葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌胸水检查胸水检查胸水气味:腐臭味：脓胸（厌氧菌感染）尿味：尿液胸（胸肌酐血肌酐）颜色 红色：真性、假性血性胸腔积液 血胸 胸水HCT 50的周围血红细胞比容 HCT 1 无意义 血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或创伤胸水检查胸水检查透明度 乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原因引起，积液的甘油三酯水平增加（1.21mmol/L)假性乳糜胸：胆固醇水平升高（5.2mmol/L)细胞分类以多形核粒细胞为主 伴肺浸润 肺炎旁积液 肺栓塞 及支气管肺癌 不伴肺浸润 肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和 石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎单核细胞为主 病毒性、结核性、恶性、肺栓塞嗜酸细胞10 肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液、何杰金淋巴瘤、其它肿瘤、BAPE、真菌感染间皮细胞 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5%胸水检查胸水检查PH 值 正常胸水接近7.6 降低 脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤 PH7.0仅见于脓胸及食管破裂ADA:其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。结核大都大于45U/ml,其它仅3ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并结核，胸液ADA多小于40U/ml葡萄糖:漏出液和血清相似 肺炎旁积液 明显降低，多1.12mmol/L 结核 轻度下降1.683.08mmol/L 恶性 多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差 类风湿 葡萄糖水平极低，多为00.56mmol/L胸水检查胸水检查淀粉酶 升高见于 胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂 恶性属于唾液型LDH：胸膜炎症的可靠指标 500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染 活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的30倍 次为恶性胸腔积液，同工酶测定 LDH2升高。LDH4、5降低时支持恶性 结核仅略高于正常血清水平 还可作为治疗反应的指标透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放 若8ug/ml，则支持间皮瘤诊断胸水检查胸水检查肿瘤标志物 CEA20ug/L.胸液与血清之比大于1，恶性 特异性92，敏感性低 胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90T淋巴细胞亚群分析 结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血，恶性则低于外周血酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌脱落细胞学 阳性率962%胸水检查胸水检查侵入性检查侵入性检查 闭式胸膜活检：与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于80 恶性相对较低，约为45%支气管镜：伴肺部异常的75可明确诊断，无异常者阳性率低于10 胸腔镜 诊断阳性率可达95有关胸水的有关胸水的PHPH值和葡萄糖值和葡萄糖胸水PH值 7.30,而血PH值正常，考虑为渗出液见于脓胸、复杂的肺炎旁积液、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶性肿瘤、结核性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎胸液葡萄糖 60 mg/dL，或胸液/血清葡萄糖 0.5，并伴有低胸液PH值，为渗出液尿胸是唯一的低PH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起若胸液的葡萄糖浓度为0 mg/dL，仅见于脓胸和类风湿胸胸液的PH值 7.00 常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破裂复杂的肺炎旁积液/脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起pH 7.30，葡萄糖 1,000 U/L 三联征的三大原因结核性与肿瘤性胸水的结核性与肿瘤性胸水的鉴别鉴别 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力胸水血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多7.40多7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少量胸液量 （）（）PPD试验中、老年多见青、少年多见年龄 肿瘤性 结核性结核性与肿瘤性胸水的结核性与肿瘤性胸水的鉴别鉴别 效果不佳 反应较好抗TB治疗 肿瘤组织 结核肉芽肿胸膜活检 1g/L类粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液 45u/L 45u/L 1腺苷脱氨酶胸水血液 肿瘤性 结核性恶性胸腔积液恶性胸腔积液呼吸困难是最常见的临床表现，常常伴有咳嗽对于大量胸腔积液的患者，约三分之二是恶性的大量胸腔积液伴有纵隔向对侧移位，积液常常由肿瘤引起，且肿瘤为非肺脏原发肿瘤当偏侧胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同侧或对侧的纵隔移位 肺癌是最为可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支气管的阻塞 其它的诊断：恶性肿瘤的淋巴结侵犯导致纵隔固定，胸膜间皮瘤，以及实质肿瘤的侵犯恶性胸腔积液恶性胸腔积液双侧胸腔积液伴有正常的心脏形态 恶性胸腔积液（50）另外50%漏出液：肝脏原因所致的胸液，肾病综合症，严重的低白蛋白血症以及缩窄性心包炎渗出液：狼疮性胸膜炎，食管破裂以及结核性胸膜炎（很少，除外在HIV阳性的患者）恶性胸腔积液恶性胸腔积液肺癌和乳腺癌：为最常见的病因（约占65）卵巢癌和胃癌：为第二常见肿瘤（610）淋巴瘤（约占10）少于10的恶性胸腔积液在诊断时不知原发肿瘤的部位恶性胸腔积液是典型的渗出液，但在罕见情况下可以是漏出液 漏出的恶性胸腔积液常常由并发的疾病引起，尤其是充血性心力衰竭，但也可能是由于早期的淋巴管阻塞以及支气管内阻塞引起肺膨胀不全所致胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸腔积液的葡萄糖和PH值都偏低可见于在大约30的患者葡萄糖一般在3050 mg/dL，PH值一般在7.05 7.291014的患者为淀粉酶阳性 淀粉酶为唾液型 恶性胸腔积液与血清淀粉酶比值为5：1，较胰腺炎低得多如果恶性胸腔积液伴有pH降低(7.30的胸腔积液比较，进行胸膜剥脱术的成功率降低恶性胸腔积液恶性胸腔积液在PH较低的胸水胸膜剥脱术成功的可能性降低，是由于肺脏可能由于肿瘤或纤维化而萎陷，或由于肿瘤负荷阻止了化学因子自间皮细胞损伤处释放，随即启动炎症级联反应导致肺纤维化。此外，胸膜表面的肿瘤和纤维化可能会阻止亚中型的成纤维细胞迁移至可凝固的胸水，阻止胶原沉着肺腺癌是最常见的能引起淀粉酶升高的恶性肿瘤，卵巢癌次之，上述肿瘤可以产生异位的唾液样异淀粉酶胸液中的唾液型淀粉酶升高，而没有食管破裂的证据，则高度可能为恶性