胸腔积液的诊断和治疗--课件

胸腔积液的诊断和治疗胸腔积液的定义U胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常积聚.U正常情况下,胸膜腔内液体:5-15ml23渗出液诊断标准ULight标准：-胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5 -胸腔积液LDH/血清LDH 0.6 -胸腔积液LDH的绝对值200U/L或血清高限的2/3U比重 1.018U蛋白定量3g/L4渗出液产生机制U胸膜毛细血管通透性增加U淋巴引流障碍U损伤所致胸腔内出血5漏出液产生机制U胸膜毛细血管内静水压增高U胸膜毛细血管内胶体渗透压降低U胸膜腔负压增加6临床表现U症状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等U体征：依胸液量不同而不同7胸 液 检 查8胸水常规U外观：-脓性或浑浊 -血性 -乳糜、乳糜样U比重：1.0189细胞分析10有核细胞U渗出液：500106/L -单核细胞为主：结核性、肿瘤-中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期 -嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 -浆细胞：多发性骨髓瘤U漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。11RBCU淡红色：5109/L，（结核或肿瘤）U肉眼血性：100109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）12其它细胞U恶性胸腔积液：40-90%（+）ULE细胞：SLE13胸水生化U蛋白：-含量、胸液/血清比值 -CEA:20g/L，或胸液/血清比值1，提示恶性胸液 -铁蛋白：增高，提示恶性胸液ULDHU葡萄糖：-低糖：胸水葡萄糖60mg/dl或胸水/血清比值0.5 -胸水葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿 14酶 学UADA（adenosine deaminase，腺苷酸脱氨酶）：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 -ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值15免疫学检查 USLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断。16胸液类脂U乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破裂U“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚17结核性胸膜炎18结核性胸膜炎UU临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。UU结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。19结核性胸膜炎 U结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周U胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。U65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核 20结核性胸膜炎X线表现-1UU肋膈角变钝（0.30.5L）UU向外侧、向上的弧形上缘的积液影UU平卧位，肺野透亮度降低UU液气胸时，有液平面21结核性胸膜炎X线表现-2UU大量积液时，整个患侧阴暗，纵隔推向健侧UU积液可掩盖病灶UU包裹性积液2223其它辅助检查UB超U胸膜活检UX线检查UCTU结核菌素试验24B超的价值U定位U观察胸膜腔的病变U引导穿刺、活检25CT的价值U胸膜病变U发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）U引导活检26结核性胸膜炎诊断U根据症状、体症、辅助检查综合判断U抗结核化疗有效，支持诊断2728结核性胸膜炎治疗U1.化疗U2.积极排液U3.对症治疗29肺炎旁胸水及脓胸 U胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。U大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。U医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。U外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%30细菌学U厌氧菌最常见，接近50%，包括消化链球菌、梭状杆菌、拟杆菌等。U阳性球菌以链球菌和金黄色葡萄球菌多见。U阴性杆菌中常见的病原为流感嗜血杆菌、大肠杆菌、假单孢菌属和克雷伯杆菌等。U社区获得性肺炎继发的原发性脓胸的病原常见链球菌、金黄色葡萄球菌，常常合并厌氧菌。U医院获得性脓胸常见肠杆菌、MRSA和肠球菌。糖尿病和酗酒发生脓胸的病因常常为阴性杆菌。31脓胸治疗原则U选择敏感抗生素，全身及胸腔内局部给药U反复抽脓、冲洗、或闭式引流U手术U支持疗法32恶 性 胸 液U全身化疗U胸腔内注入化疗药物U胸腔内注入生物免疫调节剂U局部放射治疗U胸膜固定术：四环素、滑石粉等33Summary 1UTuberculosis is a disease that infects tissues in the human body,usually the lungs.UIt is caused by mycobacteria tuberculosis infection.USymptoms are usually mild and could include fever,coughing,wheezing,and pain.UTB is contagious and is spread by contact with infected persons.34Summary 2USymptoms usually get better in 2-3 weeks with treatment.UPatients should be initially be treated with four-drug therapy:Isoniazid,rifampin,pyrazinamide,and ethambutol or streptomycin QD for 8 weeks.UThe whole course of treatment should be 6 to 9 months.UDirectly observed therapy is preferred for all patients.35Summary 3UThere are many causes of pleural effusion.The first step should be sampling the pleural fluid and determining whether it is a transudate or exudate.UThe most common causes of an exudative pleural effusion are tuberculous effusions,parapneumonic effusions,and malignant effusions.UTransudates call for recognition of the systemic disease:congestive heart failure,cirrhosis with ascites and the nephrotic syndrome.3637小 结 1U结合分支杆菌是结核病的主要致病菌U肺结核是结核病最常见的临床类型U痰涂片检查阳性的肺结核病人是主要的传染源U主要通过病人咳嗽、咳痰，产生微滴而引起传播U结核病的病理改变常以渗出病变为主，或以增殖病变为主，或以干酪样坏死为主的混合病变38小 结 2U临床症状轻重不一U胸部线表现多样，可多种形态同时存在，常需与其它疾病鉴别U痰结核菌检查阳性有确诊意义，需除外非结核分枝杆菌感染U抗结核化学治疗是治疗、控制疾病的主要手段。直接面视下的短程化疗是当前WHO推行的主要防治策略39思 考 题U结核菌的生物学特性U科赫现象U肺结核的病理变化U肺结核U如何判断结核菌素试验结果？其阳性、阴性的意义？U肺结核的诊断及鉴别诊断40U肺结核化疗适应症、原则、常用方案U常用抗结核药的副作用U结核性胸膜炎的诊断U耐多药结核病的定义UDOTS的全称41