胸腔积液的诊断和治疗课件

胸腔积液的诊断和治疗胸腔积液的诊断和治疗Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital2胸膜的结构和功能脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔单层间皮细胞覆盖的疏松结缔组织胸膜腔的功能：维持胸内压正常情况下，胸膜腔内液体:5-15ml，起润滑作用Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital3胸腔内液体的滤过和排出胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔主要由壁层胸膜淋巴管引流胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital4胸腔积液的定义胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常积聚分为渗出液和漏出液漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血管通透性正常渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital5漏出液产生机制胸膜毛细血管内静水压增高：心功能不全胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital6渗出液产生机制胸膜毛细血管通透性增加：炎症淋巴引流障碍：肿瘤Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital7胸腔积液的病因漏出液漏出液渗出液渗出液充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（90%）结核（核（46.7%）肝硬化肝硬化恶性胸水（性胸水（28.2%）肾病病综合征合征肺炎肺炎腹膜透析腹膜透析脓胸胸缩窄性心包炎窄性心包炎肺栓塞肺栓塞上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞结缔组织病病粘液性水粘液性水肿病毒、真菌等感染病毒、真菌等感染急性肺不急性肺不张石棉性胸水石棉性胸水肺栓塞肺栓塞Meigs综合征合征胰腺疾病胰腺疾病尿毒症尿毒症慢性肺不慢性肺不张结节病病药物性胸水物性胸水心梗后心梗后综合征合征Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital8胸腔积液的临床表现胸膜性胸痛和咳嗽呼吸困难其他症状发热（肺炎、脓胸、结核性胸膜炎）咯血（肺癌、肺栓塞、结核）体重减轻（恶性肿瘤、结核）腹水浮肿其他心功能不全的症状Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital9临床表现体征：200-300ml以上时气管向健侧偏斜 患侧胸廓饱满 患侧呼吸动度减弱语颤减弱或消失 叩诊为浊音或实音 呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital10胸腔积液X线表现 外高内低的弧形外高内低的弧形积积液影液影 平卧位，肺野透亮平卧位，肺野透亮度降低度降低Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital11胸腔积液的CT表现胸腔后部呈新月形的液体样密度,密度均匀,边缘整齐Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital12胸部B超定位（100ml）无回声区观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital13胸腔积液的病因诊断结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。如果为渗出液，需要进一步检查明确病因Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital14胸腔穿刺胸腔穿刺具有极重要的诊断意义并能迅速减轻症状所有1cm的不明原因胸水都应做胸腔穿刺怀疑脓胸或血胸时应立即穿刺Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital15胸水常规气味：厌氧菌感染外观：脓性或浑浊血性：恶性肿瘤、肺栓塞、创伤乳糜、乳糜样：恶性肿瘤50%、创伤25%、结核等比重：1.018粘蛋白定性试验（Rivalta试验）Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital16有核细胞计数和分类渗出液：500106/L分类反映胸膜受损的机制和时间中性粒细胞为主：反映胸膜急性炎症过程有肺实质阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、结核性无肺实质阴影：早期结核性、石棉性、急性胰腺炎单核细胞为主：结核性、肿瘤Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital17渗出液传统诊断标准p外观 pRivalta试验：阳性 p细胞数：500106/Lp比重：1.018p蛋白含量：2530g/LDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital18渗出液诊断标准LightLight标准标准 -胸腔积液蛋白/血清蛋白 0.5 -胸腔积液LDH/血清LDH 0.6 -胸腔积液LDH的绝对值200U/L或血清高限的2/3 以上标准满足一条或以上为渗出液Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital19胸水pH值预后和治疗预测价值常与低葡萄糖值同时存在肺炎旁胸水：pH7.2：胸管引流恶性胸水：pH7.3：肿瘤负荷重、生存期短Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital20葡萄糖3.3mmol/L：肺炎旁胸水、脓胸、类风湿性关节炎、SLE、结核、恶性肿瘤肺炎旁胸水：提示需置管引流恶性胸水：提示预后差Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital21腺苷脱氨酶（ADA）胸水ADA升高是诊断结核性胸膜炎的好指标敏感性90-100%，特异性85-95%，以淋巴细胞为主的渗出液时特异性可大于95%Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital22胸水细胞学检查简单、侵入性小的诊断恶性胸水方法约60%恶性胸水阳性需要重复检查Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital23胸水细菌学检查结核菌涂片抗酸染色：阳性率约10%结核培养：阳性率约30%需氧及厌氧培养：肺炎旁胸水阳性率40%Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital24肿瘤标志物CEA:20g/L，或胸液/血清比值1，提示恶性胸液其他肿瘤标志物意义不明多指标联合应用Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital25经皮穿刺胸膜活检Tomlinson JR.Semin Respir Med 1987;9:30 6.2893例，14个研究结核诊断率75%，恶性肿瘤诊断率57%Abrams针针Cope针针Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital26内科胸腔镜（Medical thoracoscopy）可在手术室外进行不需全麻和单肺通气自主呼吸下进行单个开口手术时间短、费用低、住院时间短诊断阳性率接近100%并发症少，安全Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital27结核性胸膜炎Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital28结核性胸膜炎第二常见肺外结核，发生率美国4%、西班牙23%国内渗出性胸腔积液最常见原因国内渗出性胸腔积液最常见原因结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital29结核性胸膜炎l多见于青壮年（28岁）l常为单侧，小量至中等量积液l胸膜性胸痛(75%)，干咳(70%)l急性起病，可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 l胸膜易粘连，胸水易形成包裹 l胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水涂片、培养阳性率低 l胸膜活检阳性率：60%80%l抗结核治疗有效Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital30结核性胸膜炎的治疗l一般治疗 l抗结核治疗l积极胸穿抽液Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital31抗结核药物治疗l直接督导化疗胸腔内注药：无必要Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1stDr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st.Hospital32穿刺抽液治疗胸液蛋白和纤维含量高，易形成粘连尽快抽尽胸液减轻中毒症状，加速退热解除肺和心脏压迫症状防止胸膜增厚粘连等并发症不需闭式引流Dr.ZHANG Wei,Peking Univ.1st后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field感谢您的观看和下载The user can demonstr