胸痛病例课件

胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断内容内容病例介绍病例介绍胸痛的定义胸痛的定义胸痛的流行病学胸痛的流行病学胸痛的病因胸痛的病因胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断病例的诊治病例的诊治病历病历介绍介绍1.青年男性青年男性，26岁，主因岁，主因“发作性胸憋痛发作性胸憋痛1天余天余”入院。入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。3.患患者者于于23日日上上午午9时时休休息息时时无无明明显显诱诱因因出出现现胸胸憋憋痛痛，持持续续10余余分分钟钟，活活动动后后减减轻。之后胸憋痛轻。之后胸憋痛持续持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查查体体：神神志志清清楚楚，自自主主体体位位，查查体体合合作作，血血压压124/70mmHg，双双肺肺呼呼吸吸音音清清？，未未闻闻及及干干湿湿性性啰啰音音，心心率率69次次/分分，律律齐齐，各各瓣瓣膜膜区区未未闻闻及及杂杂音音，腹腹软软，无无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。5.辅辅助助检检查查：心心电电图图（入入院院时时）：窦窦性性心心率率，心心室室率率60次次/分分，AVL、V1-4导导联联呈呈QS型。心脏彩超（型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。，门诊）：未见异常。初步诊断：广泛前壁心肌梗死初步诊断：广泛前壁心肌梗死（不定期）（不定期）？发作当天心电图（发作当天心电图（23日）日）门诊检查心电图（门诊检查心电图（24日）日）门诊检查心脏彩超（门诊检查心脏彩超（24日）日）诊断诊断心肌梗死？心肌病？（应激性心肌病？发病前似有情绪波动）8胸痛的概念胸痛的概念胸痛胸痛:颈部与上腹之间的不适或疼痛。颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛多数由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛多数由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。9胸痛的流行病学资料胸痛的流行病学资料急性胸痛：急性胸痛：急诊内科最常见的病人群。急诊内科最常见的病人群。急急性性胸胸痛痛为为主主诉诉的的病病人人占占急急诊诊内内科科病病人人的的5 52020，在三级医院里占了在三级医院里占了20203030。12研究提示：研究提示：急诊致命性胸痛疾病：急诊致命性胸痛疾病：ACS ACS占绝对多数占绝对多数 胸痛的漏诊、误诊率高胸痛的漏诊、误诊率高13胸痛的病因胸痛的病因 心脏疾病心脏疾病 血管疾病血管疾病 肺肺脏脏及及纵纵隔隔疾疾病病 消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 神经系统疾病神经系统疾病 感染性感染性感染性感染性 心理疾病心理疾病心理疾病心理疾病非心血管源性非心血管源性心血管源性心血管源性胸胸痛痛病病因因14 心血管源性心血管源性1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病（稳稳定定性性心心绞绞痛痛，急急性性冠冠脉脉综综合合征征），二二尖尖瓣瓣或或主主动动脉脉瓣瓣病病变变，心心肌肌炎炎及及心心肌肌病病，急急性性心包炎，肥厚性心肌病，心包炎，肥厚性心肌病，X X综合征等。综合征等。2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。15 非心血管源性非心血管源性1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ：支支气气管管炎炎，各各种种肺肺炎炎，胸胸膜膜炎炎，气气胸胸，血血胸胸，胸胸膜膜肿肿瘤瘤，肺肺癌癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。2.2.2.2.消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：食食管管反反流流，食食管管炎炎，食食管管癌癌，食食管管裂裂孔孔疝疝，消消化化性性溃溃疡疡，胃胃炎炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。脾梗死，胆结石，胆囊炎等。16 3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。4.4.神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.5.感染性感染性感染性感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎。带状疱疹，胸壁软组织炎。6.6.心理疾病心理疾病心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。17诊断诊断 要要 素素体格体格 检查检查详问详问 病史病史辅助辅助 检查检查相结合，快判断相结合，快判断急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛的诊断与鉴别诊断18询问病史询问病史 一、胸痛的特征一、胸痛的特征 胸痛的部位、放射部位 胸痛的诱发、缓解因素 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的伴随症状 二、既往史二、既往史19一、胸痛的特征一、胸痛的特征 1.1.胸痛的部位：胸痛的部位：不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛 心绞痛：常在胸骨后或心前区心绞痛：常在胸骨后或心前区心绞痛：常在胸骨后或心前区心绞痛：常在胸骨后或心前区 功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方20放射部位：放射部位：与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索：与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索：与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索：与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索：心心心心脏脏脏脏缺缺缺缺血血血血性性性性胸胸胸胸痛痛痛痛、急急急急性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎：向向向向颈颈颈颈部部部部、下下下下颌颌颌颌、左左左左臂臂臂臂尺尺尺尺侧侧侧侧放射放射放射放射主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射肝胆、膈下的病变：向右肩放射肝胆、膈下的病变：向右肩放射肝胆、膈下的病变：向右肩放射肝胆、膈下的病变：向右肩放射212.2.诱发和缓解因素诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸 甘油可缓解甘油可缓解甘油可缓解甘油可缓解非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可部分部分部分部分缓解缓解缓解缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重223.3.胸痛的性质：胸痛的性质：胸痛的性质随疾病而有差异胸痛的性质随疾病而有差异胸痛的性质随疾病而有差异胸痛的性质随疾病而有差异 压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层 针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹234.4.胸痛的时间：胸痛的时间：胸胸胸胸痛痛痛痛可可可可呈呈呈呈阵阵阵阵发发发发性性性性或或或或持持持持续续续续性性性性，许许许许多多多多疾疾疾疾病病病病发发发发生生生生胸胸胸胸痛痛痛痛的的的的时时时时间间间间颇颇颇颇具具具具典型特点典型特点典型特点典型特点 瞬间或瞬间或瞬间或瞬间或15151515秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 1 1 1 1分钟至分钟至分钟至分钟至15151515分钟：心绞痛分钟：心绞痛分钟：心绞痛分钟：心绞痛 30303030分分分分钟钟钟钟或或或或持持持持续续续续数数数数小小小小时时时时：AMIAMIAMIAMI、心心心心包包包包炎炎炎炎、主主主主动动动动脉脉脉脉夹夹夹夹层层层层，带带带带状状状状疱疹，肌肉骨骼痛疱疹，肌肉骨骼痛疱疹，肌肉骨骼痛疱疹，肌肉骨骼痛24 5.5.胸痛的伴随症状：胸痛的伴随症状：伴伴伴伴苍苍苍苍白白白白、大大大大汗汗汗汗、血血血血压压压压下下下下降降降降或或或或休休休休克克克克：见见见见于于于于AMIAMIAMIAMI、主主主主动动动动脉脉脉脉夹夹夹夹层层层层、主主主主动动动动脉窦瘤破裂或肺栓塞脉窦瘤破裂或肺栓塞脉窦瘤破裂或肺栓塞脉窦瘤破裂或肺栓塞 伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴伴伴伴呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难：提提提提示示示示AMIAMIAMIAMI、肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞、大大大大叶叶叶叶性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎、自自自自发发发发性性性性气气气气胸胸胸胸、纵纵纵纵隔气肿隔气肿隔气肿隔气肿 伴吞咽困难：见于食道疾病伴吞咽困难：见于食道疾病伴吞咽困难：见于食道疾病伴吞咽困难：见于食道疾病 伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛 胸胸胸胸痛痛痛痛伴伴伴伴有有有有特特特特定定定定体体体体位位位位缓缓缓缓解解解解：心心心心包包包包炎炎炎炎坐坐坐坐位位位位及及及及前前前前倾倾倾倾位位位位；二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣脱脱脱脱垂垂垂垂平卧位；食管裂孔疝立位平卧位；食管裂孔疝立位平卧位；食管裂孔疝立位平卧位；食管裂孔疝立位25二、既往史：二、既往史：二、既往史：二、既往史：有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史其他系统病史其他系统病史26胸痛诊断胸痛诊断-既往史既往史有有有有高高高高龄龄龄龄、长长长长期期期期高高高高血血血血压压压压、高高高高脂脂脂脂血血血血症症症症、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病史史史史、吸吸吸吸烟烟烟烟史史史史等等等等高危因素高危因素高危因素高危因素-心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死长长长长期期期期高高高高血血血血压压压压而而而而且且且且控控控控制制制制不不不不佳佳佳佳，伴伴伴伴或或或或不不不不伴伴伴伴动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化、心心心心导管手术操作史导管手术操作史导管手术操作史导管手术操作史-急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征本本本本人人人人或或或或家家家家族族族族成成成成员员员员中中中中有有有有马马马马凡凡凡凡综综综综合合合合征征征征病病病病史史史史、梅梅梅梅毒毒毒毒病病病病史史史史患患患患者者者者-主主主主动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者心梗病情稳定后患者、尿毒症患者心梗病情稳定后患者、尿毒症患者心梗病情稳定后患者、尿毒症患者-心包炎心包炎心包炎心包炎27 要点要点要点要点生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷皮肤：湿冷皮肤：湿冷皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张?异常搏动异常搏动异常搏动异常搏动?气管位置气管位置气管位置气管位置?胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起?皮肤改变皮肤改变皮肤改变皮肤改变?触痛压痛触痛压痛触痛压痛触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛腹部：压痛腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下剑突下剑突下 、胆囊区、胆囊区、胆囊区、胆囊区)?)?)?)?下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀?体格检查体格检查28X X X X线胸片线胸片线胸片线胸片 心电图心电图心电图心电图 实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查：血血血血常常常常规规规规 、心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤标标标标志志志志物物物物检检检检测测测测、血血血血气气气气分分分分析、析、析、析、D-Dimer D-Dimer D-Dimer D-Dimer超声检查：超声检查：超声检查：超声检查：心脏及腹部心脏及腹部心脏及腹部心脏及腹部大血管大血管大血管大血管CT CT CT CT 心脏多层心脏多层心脏多层心脏多层CTCTCTCT（MCTMCTMCTMCT）冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查辅助检查辅助检查29急诊常见胸痛危急重症急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症合合并并血血流流动动力力学学严严重重异异常常的的肥肥厚厚性性心心肌肌病病及及主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄张力性气胸张力性气胸胸痛急救流程胸痛急救流程胸胸痛痛的的急急救救流流程程病历病历介绍介绍1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。3.患者于23日上午9时休息时无明显诱因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。之后胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。5.辅辅助助检检查查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4导联呈QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。初步诊断初步诊断：广泛前壁心肌梗死？（不定期）门诊检查心电图（门诊检查心电图（24日）日）门诊检查心脏彩超（门诊检查心脏彩超（24日）日）既往心电图既往心电图 2016-08-21 2016-10-11入院后入院后18导联心电图导联心电图2016-10-24 化验化验D-二聚体二聚体 25 ng/mLB型钠尿肽测定型钠尿肽测定 4.00 pg/mL总胆固醇总胆固醇 2.76 mmol/L甘油三酯甘油三酯 0.72 mmol/L10-24肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶-0.5 ng/ml肌红蛋白肌红蛋白 14.5 ng/ml肌钙蛋白肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml10-25肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶-0.3 ng/ml肌红蛋白肌红蛋白 20.7 ng/ml肌钙蛋白肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml住院期间心电图住院期间心电图2016-10-25 09：512016-10-25 09：52住院期间心电图住院期间心电图2016-10-26 17：34胸片胸片 左肺上野及左肺野外带可见带状无肺纹理走形透亮区，其内可见被压缩的肺组织边缘，右肺未见明显异常，双膈面规整，双侧肋膈清晰，考虑左侧气胸。胸片结果示根据发病原因可分为原发性气胸和继发性气胸两种，原发性气胸占自发性气胸首位。按照胸膜腔内压力及脏层胸膜破口的状况，可将自发性气胸分为以下三种类型。闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。气胸的分型正常情况下，胸膜腔（肺和胸壁）之间没有气体，仅有少量液体润滑，如果在没有明确诱因（如外伤、侵入性操作等）情况下，胸膜腔内出现了气体，则称为自发性气胸。与之相对，由外伤、侵入性操作（如穿刺）等引起的气胸，称为继发性气胸。对于多数自发性气胸，病因不甚明了，一般认为是肺尖部胸膜下大疱破裂，称为原发性自发性气胸。原发性自发性气胸患者男、女性比例为6：1，典型的患者是身材削瘦的高个青年。而老年患者的自发性气胸多为肺气肿、慢性支气管炎并发的肺大疱破裂或哮喘等造成，不归于原发（称慢性阻塞性肺疾病，copd）性自发性气胸范畴，处理上较原发性自发性气胸复杂，病情也更重一些。诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。据统计，有50%60%病例找不到明显诱因，有6%左右患者甚至在卧床休息时发病。气胸的诱因自发性气胸的典型表现是突发的胸痛和气短，可有咳嗽，症状的严重程度与气胸的多少（胸膜腔内气体的多少，即气体压迫肺组织的程度）及与有无伴发的疾病有关，例如患有严重肺气肿的患者，呼吸功能也很差，即使较小范围的气胸，也可有明显的症状。自发性气胸的最重要的检查手段是x线正、侧位胸片，可判断气胸的范围、程度和有无伴发疾病。气胸的临床症状及诊断45总结总结急诊就诊胸痛患者常见高危疾病急诊就诊胸痛患者常见高危疾病猝死风险较大，要有充分准备猝死风险较大，要有充分准备广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环THANKS谢谢聆听