胸痛中心建设专家共识的解读课件

“胸痛中心”建设中国专家共识解读概述胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有有有有5050余种余种余种余种胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因分类vv按照起病病程按照起病病程按照起病病程按照起病病程 1.1.1.1.急性胸痛（突发）急性胸痛（突发）急性胸痛（突发）急性胸痛（突发）2.2.2.2.慢性胸痛（反复发作）慢性胸痛（反复发作）慢性胸痛（反复发作）慢性胸痛（反复发作）按照病因按照病因按照病因按照病因 1.1.1.1.心源性胸痛心源性胸痛心源性胸痛心源性胸痛 2.2.2.2.非心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛 3.3.3.3.大血管性胸痛大血管性胸痛大血管性胸痛大血管性胸痛急性胸痛n n急诊科常见就诊症状急诊科常见就诊症状急诊科常见就诊症状急诊科常见就诊症状n n如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点n n与之相关的致命性疾病包括：与之相关的致命性疾病包括：与之相关的致命性疾病包括：与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸等等等等等等等等vv急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%27.4%，主动脉夹层占，主动脉夹层占，主动脉夹层占，主动脉夹层占0.1%0.1%，肺，肺，肺，肺栓塞占栓塞占栓塞占栓塞占0.2%0.2%，而非心源性胸痛则，而非心源性胸痛则，而非心源性胸痛则，而非心源性胸痛则占到了占到了占到了占到了63.5%63.5%急性胸痛的病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因非心源性非心源性非心源性非心源性胸痛胸痛胸痛胸痛急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综合征合征合征合征夹层或肺夹层或肺夹层或肺夹层或肺栓塞栓塞栓塞栓塞数据来源：数据来源：20092009年北京的年北京的“急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究”急性胸痛急性胸痛胸痛相关的其他疾病v心脏心脏 稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛 心包炎心包炎心包炎心包炎胸痛相关的其他疾病v呼吸系统呼吸系统 肺部炎症、肺部肿瘤肺部炎症、肺部肿瘤肺部炎症、肺部肿瘤肺部炎症、肺部肿瘤 胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸痛相关的其他疾病v纵隔肿瘤：纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。胸痛相关的其他疾病v消化系统消化系统胃食管返流胃食管返流食管痉挛食管痉挛 食管裂孔疝食管裂孔疝食管憩室食管憩室胆囊炎胆囊炎胃溃疡胃溃疡胰腺炎胰腺炎膈下脓肿膈下脓肿胸痛相关的其他疾病vv肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎vv带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹vv肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病vv焦虑焦虑焦虑焦虑风险高：风险高：心血管病心血管病=我国死亡人数的我国死亡人数的36%首要死因首要死因数目大数目大：“胸痛胸痛”=占急诊就诊量的占急诊就诊量的 5.3%美国数据）美国数据）57%住院，但仅有住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费阴性检查每年花费$30亿。亿。责任重：责任重：漏诊的心肌梗死漏诊的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在原因何在?：病史：病史：33%不发生不发生“胸痛胸痛”心电图：心电图：35%非诊断性；非诊断性；8%“正常正常”!心肌标志物：心肌标志物：44%在到达急诊时正常在到达急诊时正常急诊的急诊的“胸痛胸痛”风险高、数目大、责任重：风险高、数目大、责任重：2010年长城会公布“胸痛中心”建设中国专家共识一、共识目的一、共识目的一、共识目的一、共识目的二、二、二、二、“急性非创伤性胸痛急性非创伤性胸痛急性非创伤性胸痛急性非创伤性胸痛”救治现状救治现状救治现状救治现状三、三、三、三、“胸痛中心胸痛中心胸痛中心胸痛中心”概念起源、发展与优势概念起源、发展与优势概念起源、发展与优势概念起源、发展与优势四、我国建立四、我国建立四、我国建立四、我国建立“胸痛中心胸痛中心胸痛中心胸痛中心”及规范及规范及规范及规范“急性胸痛急性胸痛急性胸痛急性胸痛”救治流程的必要性救治流程的必要性救治流程的必要性救治流程的必要性五、五、五、五、“胸痛中心胸痛中心胸痛中心胸痛中心”组织构架及功能组织构架及功能组织构架及功能组织构架及功能六、急性非创伤性胸痛救治规范流程六、急性非创伤性胸痛救治规范流程六、急性非创伤性胸痛救治规范流程六、急性非创伤性胸痛救治规范流程七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议主要内容主要内容共识目的n n规范急性胸痛的救治流程规范急性胸痛的救治流程规范急性胸痛的救治流程规范急性胸痛的救治流程n n提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平n n提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率n n筛查筛查筛查筛查ACSACSACSACS低危人群及其他导致胸痛的病因低危人群及其他导致胸痛的病因低危人群及其他导致胸痛的病因低危人群及其他导致胸痛的病因n n改善患者预后改善患者预后改善患者预后改善患者预后n n避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源共识希望解决的问题vv认清我国胸痛诊治现况认清我国胸痛诊治现况认清我国胸痛诊治现况认清我国胸痛诊治现况vv提高对急性胸痛的诊治水平提高对急性胸痛的诊治水平提高对急性胸痛的诊治水平提高对急性胸痛的诊治水平-建立国际标准化的建立国际标准化的建立国际标准化的建立国际标准化的“胸痛中心胸痛中心胸痛中心胸痛中心”vv建立胸痛诊治的长效机制建立胸痛诊治的长效机制建立胸痛诊治的长效机制建立胸痛诊治的长效机制-规范化胸痛的诊治流程规范化胸痛的诊治流程规范化胸痛的诊治流程规范化胸痛的诊治流程“胸痛中心”的概念vv“胸痛中心胸痛中心”最初是为了降低最初是为了降低AMI发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。v 通过多学科（包括通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。疗，改善患者的临床预后。“胸痛中心”的 发展全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于1981年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今医院建立，至今美国美国“胸痛中心胸痛中心”发展到发展到5000余家，并纳入医保支付范围，建立了余家，并纳入医保支付范围，建立了“胸痛协会胸痛协会”相关组织。相关组织。目前全球多个国家的医院设有目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心胸痛中心”。“胸痛中心”的优势“胸痛中心胸痛中心”的建立：的建立：显著降低了胸痛确诊时间，降低显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMISTEMI再灌注治疗时间再灌注治疗时间 缩短缩短STEMISTEMI住院时间住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要的检查费用减少不必要的检查费用 改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。“急性非创伤性胸痛”救治现状 vv急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 vvACSACSACSACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 vv各种原因导致各种原因导致各种原因导致各种原因导致STEMISTEMISTEMISTEMI治疗延误，再灌注时间远未达到（治疗延误，再灌注时间远未达到（治疗延误，再灌注时间远未达到（治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA）指南推荐的标准）指南推荐的标准）指南推荐的标准）指南推荐的标准 vv心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差 我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性我国我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。但是中国急性冠脉综合征临床路径（但是中国急性冠脉综合征临床路径（CPACS）研究显示，我国）研究显示，我国ACS治疗存在明治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、ACS临床预后差、联诊制及转院制不临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。完善、基层医院诊治条件较差。2007北京北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有显示，只有7%接受溶栓的接受溶栓的患者患者D2N时间时间30min，22%患者患者D2B时间时间90/60mmHg，每，每5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多片，最多3次次ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB按照按照STEMI救治救治流程操作流程操作是否濒死是否濒死否否是是急诊室：急诊室：l 吸氧吸氧l 心电、血压监护心电、血压监护l 12导联心电图（如无）导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部床旁胸部X线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图心肺复苏心肺复苏生命体征稳定生命体征稳定高级生命支持高级生命支持否否症状提示为症状提示为ACS(见附件表见附件表1)是是否否非心源性胸痛非心源性胸痛见见ACS救治流程救治流程危危 及及 生生 命命 的的 胸胸 痛痛（心心 率率 110次次/分分，血血 压压55分钟分钟分钟分钟或含服或含服或含服或含服NTG NTG 1 1片无效片无效片无效片无效呼叫呼叫呼叫呼叫EMSEMS或直接急或直接急或直接急或直接急诊就诊诊就诊诊就诊诊就诊EMSEMS和急诊室首先处理如下：和急诊室首先处理如下：和急诊室首先处理如下：和急诊室首先处理如下：l l备备备备1212导联心电图和导联心电图和导联心电图和导联心电图和1212导联无线心电传输系导联无线心电传输系导联无线心电传输系导联无线心电传输系统统统统l l1010分钟完成心电图，心肌标志物检查分钟完成心电图，心肌标志物检查分钟完成心电图，心肌标志物检查分钟完成心电图，心肌标志物检查l l监测血压、心率，监测血压、心率，监测血压、心率，监测血压、心率，l l吸氧吸氧吸氧吸氧l l建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路l l嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mg、氯吡格雷、氯吡格雷、氯吡格雷、氯吡格雷300mg300mgl l如确诊如确诊如确诊如确诊STEMISTEMI，推荐，推荐，推荐，推荐EMSEMS院前溶栓院前溶栓院前溶栓院前溶栓l l对患者进行对患者进行对患者进行对患者进行ACSACS治疗方法介绍治疗方法介绍治疗方法介绍治疗方法介绍不能做不能做不能做不能做PCIPCI医院医院医院医院能做能做能做能做PCIPCI医院，且医院，且医院，且医院，且D2BD2B时间时间时间时间90min90min，可行直接，可行直接，可行直接，可行直接PCIPCI治治治治疗疗疗疗 溶栓，溶栓，溶栓，溶栓，Door-to-Door-to-needleneedle时间时间时间时间3030分钟分钟分钟分钟患者具有高危特征，胸痛发作患者具有高危特征，胸痛发作患者具有高危特征，胸痛发作患者具有高危特征，胸痛发作3 3小时后就诊，出血高危患者小时后就诊，出血高危患者小时后就诊，出血高危患者小时后就诊，出血高危患者,预计转院预计转院预计转院预计转院D2BD2B时间时间时间时间9090分钟分钟分钟分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院具有高危特征，溶栓后即刻转院具有高危特征，溶栓后即刻转院具有高危特征，溶栓后即刻转院PCIPCI90min,90min,D2B90min,就近选择医院就近选择医院就近选择医院就近选择医院是是是是否否否否ST下下移移或或T波波倒倒置置，持持续续胸胸痛痛，肌肌钙钙蛋蛋白白+或或血血流流动动力力学学异异常常，确诊确诊UA/NSTEMI收收 入入 院院，按按 照照UA/NSTEMI处理处理患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫EMSEMSEMSEMS行心电图检查行心电图检查行心电图检查行心电图检查路径路径1#1#含服硝甘不含服硝甘不含服硝甘不含服硝甘不超过超过超过超过2#2#EMSEMS通知急诊科有通知急诊科有通知急诊科有通知急诊科有STEMISTEMI患者，如有可能患者，如有可能患者，如有可能患者，如有可能传送传送传送传送ECGECG，建立静脉通路，抽血，建立静脉通路，抽血，建立静脉通路，抽血，建立静脉通路，抽血怀疑怀疑怀疑怀疑STEMISTEMI？是是是是是是是是急诊科呼叫术者和导管急诊科呼叫术者和导管急诊科呼叫术者和导管急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话室工作人员，一个电话室工作人员，一个电话室工作人员，一个电话启动导管室启动导管室启动导管室启动导管室确认已确认已确认已确认已通知通知通知通知导管室人员到达，在导管室人员到达，在导管室人员到达，在导管室人员到达，在3030分钟内准备分钟内准备分钟内准备分钟内准备路径路径3#3#将患者直接转运至导管室将患者直接转运至导管室将患者直接转运至导管室将患者直接转运至导管室（转运的患者）（转运的患者）（转运的患者）（转运的患者）导管室最导管室最导管室最导管室最后检查或后检查或后检查或后检查或书写知情书写知情书写知情书写知情同意书同意书同意书同意书开始开始开始开始PCIPCI有有有有PCIPCI指征吗指征吗指征吗指征吗？是是是是否否否否收入收入收入收入CCUCCU患者到达急患者到达急患者到达急患者到达急诊科诊科诊科诊科院前心电院前心电院前心电院前心电图提示图提示图提示图提示STEMISTEMI？急诊科启动治急诊科启动治急诊科启动治急诊科启动治疗签署进行导疗签署进行导疗签署进行导疗签署进行导管操作的知情管操作的知情管操作的知情管操作的知情同意书同意书同意书同意书急诊科与导急诊科与导急诊科与导急诊科与导管室联系，管室联系，管室联系，管室联系，准备运送患准备运送患准备运送患准备运送患者者者者急诊科运急诊科运急诊科运急诊科运送患者至送患者至送患者至送患者至导管室导管室导管室导管室患者到达急诊科，患者到达急诊科，患者到达急诊科，患者到达急诊科，没有院前心电图没有院前心电图没有院前心电图没有院前心电图急诊科在急诊科在急诊科在急诊科在1010分钟内完分钟内完分钟内完分钟内完成心电图成心电图成心电图成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否否是是是是急诊科通知导管室急诊科通知导管室急诊科通知导管室急诊科通知导管室是是是是导管室人员到达，导管室人员到达，导管室人员到达，导管室人员到达，在在在在3030分钟内准备完分钟内准备完分钟内准备完分钟内准备完否否否否路径路径2#2#确认确认确认确认是是是是STEMISTEMI？确认已确认已确认已确认已通知通知通知通知流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径流程图4：怀疑ACS救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），1010分钟内完成心电图和心肌标志物检查分钟内完成心电图和心肌标志物检查分钟内完成心电图和心肌标志物检查分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能心电图和心肌标志物正常，可能心电图和心肌标志物正常，可能心电图和心肌标志物正常，可能ACSACS进入胸痛中心进入胸痛中心进入胸痛中心进入胸痛中心观察到胸痛发作后观察到胸痛发作后观察到胸痛发作后观察到胸痛发作后10-1210-12小时或入院后小时或入院后小时或入院后小时或入院后6 6小时，如胸痛持续，小时，如胸痛持续，小时，如胸痛持续，小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间缩短心电图和心肌标志物复查时间缩短心电图和心肌标志物复查时间缩短心电图和心肌标志物复查时间没没没没有有有有复复复复发发发发胸胸胸胸痛痛痛痛，重重重重复复复复心心心心电电电电图图图图检查和心肌标志物检查阴性检查和心肌标志物检查阴性检查和心肌标志物检查阴性检查和心肌标志物检查阴性复复复复发发发发缺缺缺缺血血血血性性性性胸胸胸胸痛痛痛痛伴伴伴伴心心心心电电电电图图图图异异异异常常常常，或心肌标志物阳性，确诊或心肌标志物阳性，确诊或心肌标志物阳性，确诊或心肌标志物阳性，确诊ACSACS心心心心脏脏脏脏负负负负荷荷荷荷试试试试验验验验或或或或CTACTA：中中中中危危危危患患患患者者者者出出出出院院院院前前前前，低低低低危危危危患患患患者者者者出出出出院院院院后后后后7272小小小小时时时时内内内内（危险分层见附件表（危险分层见附件表（危险分层见附件表（危险分层见附件表2 2和附件和附件和附件和附件3 3）负负负负荷荷荷荷试试试试验验验验阳阳阳阳性性性性或或或或CTACTA阳性阳性阳性阳性负荷试验阴性或负荷试验阴性或负荷试验阴性或负荷试验阴性或CTACTA阴性阴性阴性阴性 出出出出院院院院，提提提提醒醒醒醒患患患患者者者者注注注注意意意意观观观观察察察察症症症症状状状状，社区医生随访社区医生随访社区医生随访社区医生随访3030天天天天再发胸痛，重新评估再发胸痛，重新评估再发胸痛，重新评估再发胸痛，重新评估高高高高危危危危，中中中中危危危危（危危危危险险险险分分分分层层层层见附件见附件见附件见附件4 4）收入院收入院收入院收入院低危低危低危低危UA/NSTEMI患者近期死亡或非致死性心肌梗死风险表表2TIMI及GRACE评分危险分层危险分层TIMI评分评分预测变量 变量积分定义年龄大于65岁 3个CAD危险因素11危险因素CAD家族史高血压高胆固醇血症糖尿病吸烟近7天使用阿司匹林近期严重心绞痛心肌标志物升高ST段偏离基线0.5mm 先前冠脉狭窄50%1111近24h心绞痛 2次CK-MB或TNI/TNT升高ST段压低 0.5mm；0.5mm属高危但处理与ST段压低 0.5mm相同，超过20minST段抬高0.5mm按STEMI处理1即使无已知信息仍可作为有用的预测因子TIMI0-2分，低危；分，低危；3-4分中危，分中危，5-7分高危。分高危。对胸痛患者无创诊断的应用建议1.1.1.1.心源性胸痛者主要无创检查手段：心源性胸痛者主要无创检查手段：心源性胸痛者主要无创检查手段：心源性胸痛者主要无创检查手段：解剖诊断：超声心动图、冠状动脉解剖诊断：超声心动图、冠状动脉解剖诊断：超声心动图、冠状动脉解剖诊断：超声心动图、冠状动脉CTCTCTCT和心脏磁共振成像（和心脏磁共振成像（和心脏磁共振成像（和心脏磁共振成像（MRIMRIMRIMRI）功能诊断：运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图功能诊断：运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图功能诊断：运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图功能诊断：运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图2.2.2.2.非心源性胸痛主要无创检查手段：非心源性胸痛主要无创检查手段：非心源性胸痛主要无创检查手段：非心源性胸痛主要无创检查手段：胸部胸部胸部胸部X X X X光检查、胸部光检查、胸部光检查、胸部光检查、胸部CTCTCTCT、肺动脉、肺动脉、肺动脉、肺动脉CTCTCTCT、主动脉、主动脉、主动脉、主动脉CTCTCTCT和磁共振成像和磁共振成像和磁共振成像和磁共振成像3.3.3.3.不能明确心源性和非心源性胸痛不能明确心源性和非心源性胸痛不能明确心源性和非心源性胸痛不能明确心源性和非心源性胸痛 胸部三联胸部三联胸部三联胸部三联CTCTCTCT检查检查检查检查冠状动脉冠状动脉CTCT专家共识专家共识对于无创心脏负荷试验的建议心脏负荷试验的目的：心脏负荷试验的目的：识别未确诊的识别未确诊的ACSACS心脏负荷试验的指证：心脏负荷试验的指证：未明确诊断未明确诊断ACSACS，TIMITIMI或或GRACEGRACE评分低危，胸痛发生后评分低危，胸痛发生后8-12h8-12h；未明确诊断未明确诊断ACSACS，TIMITIMI或或GRACEGRACE评分中危，胸痛发生后评分中危，胸痛发生后2-3d2-3d。心脏负荷试验的禁忌症：心脏负荷试验的禁忌症：明确诊断明确诊断ACS 不明原因胸痛伴血流动力学障碍不明原因胸痛伴血流动力学障碍 有血流动力性障碍的心律失常有血流动力性障碍的心律失常 严重的主动脉瓣狭窄或肥厚梗阻型心肌病严重的主动脉瓣狭窄或肥厚梗阻型心肌病 未控制症状的心力衰竭未控制症状的心力衰竭 急性肺栓塞急性肺栓塞 急性心肌炎或心包炎急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层急性主动脉夹层心脏负荷试验的阳性处理策略v心脏负荷试验的阳性处理策略：心脏负荷试验的阳性处理策略：中高危，收入院；中高危，收入院；低危者，行冠脉低危者，行冠脉CT检查。检查。不同心脏负荷试验方法的选择1、对于多层螺旋、对于多层螺旋CT的应用建议：的应用建议：（1）冠脉）冠脉CT检查需要考虑造影剂对患者机体的损伤、辐射剂量、肾功能、心率及心律失常、甲状检查需要考虑造影剂对患者机体的损伤、辐射剂量、肾功能、心率及心律失常、甲状腺功能等情况。腺功能等情况。（2）对于主动脉）对于主动脉CT/肺动脉肺动脉CT的应用建议：高度怀疑的应用建议：高度怀疑AD者行主动脉者行主动脉CT，高度怀疑，高度怀疑PTE者行肺动脉者行肺动脉CT检查。检查。2、对于核磁共振、对于核磁共振/核素检查的应用建议：核素检查的应用建议：核磁对于心肌灌注及心功能的评估优于核磁对于心肌灌注及心功能的评估优于CT，对冠脉管腔的判断不如，对冠脉管腔的判断不如CT。心肌核素显像可评价心肌灌注、心肌细胞活力及心功能，但不能用于心肌核素显像可评价心肌灌注、心肌细胞活力及心功能，但不能用于ACS确诊患者。确诊患者。核素肺灌注检查用于高度怀疑肺栓塞而肺核素肺灌注检查用于高度怀疑肺栓塞而肺CTA检查阴性者。检查阴性者。3、对于胸痛三联成像检查的建议：、对于胸痛三联成像检查的建议：临床上疑似而无法除外临床上疑似而无法除外ACS、AD、PTE 者。者。结束语“胸痛中心胸痛中心”的建立，使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的建立，使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力。的早期干预而努力。如果患者在不稳定心绞痛的前驱期就得到治疗，死亡率可以下降如果患者在不稳定心绞痛的前驱期就得到治疗，死亡率可以下降5050。甄别心肌梗死低危患者，是甄别心肌梗死低危患者，是“胸痛中心胸痛中心”降低心肌梗死死亡率所采取降低心肌梗死死亡率所采取的策略中的一个关键方面，但为避免过度诊断和治疗，的策略中的一个关键方面，但为避免过度诊断和治疗，“胸痛中心胸痛中心”的医务人员必须采用标准的胸痛救治流程。的医务人员必须采用标准的胸痛救治流程。结束语心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。效的组织方法。“胸痛中心胸痛中心”的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。