(重症胰腺炎)疑难病例讨论--课件

疑难病例讨论重症胰腺炎疑难病例讨论重症胰腺炎1病例介绍患者吴丽萍，女，患者吴丽萍，女，2727岁，以岁，以“中上腹痛中上腹痛1 1天。天。”为主诉入院。为主诉入院。进食肉类食物（不详）后出现腹部疼痛，位于中上腹，呈持续性刺痛，无向他出放射，改变体位不能缓解，伴有呕吐数次胃内容物，非咖啡色，呕吐后腹痛无明显减轻，无呕血、黑便，无肛门停止排气排便，急诊当地诊所考虑“急性胃炎”予止痛等处理（具体不详）后腹痛无明显改善，且渐进性加剧，呕吐次数增多，查彩超示“右侧输尿管上段结石并右肾积水、右肾结石、脂肪肝、脾、左肾、左输尿管、右下腹未见明显异常声像”，予对症处理转院后复查彩超示“右输尿管上段结石伴右肾积水，右肾结石，胰腺炎，肝胆脾、左肾、左侧输尿管、膀胱未见异常声像”，考虑存在胰腺炎查淀粉酶908.40U/L，彩超示：胰腺稍肿大并实质回声增强、胰周积液：胰腺炎症可能，肝实质回声增强增多：脂肪肝可能，右肾结石并右肾积水，血糖34.47mmol/L，酮体阴性”，予“补液、胰岛素”等应用后拟“急性胰腺炎”收住院。自发病以来，精神、睡眠差，大小便如常，体重未见明显增减。入院一天前转诊仰德医院转诊我院入院当天（08.10）现病史病例介绍患者吴丽萍，女，27岁，以“中上腹痛1天。”为主诉入2生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫等流行区，无烟酒嗜好，否认性病及冶游史。初潮12岁，34/28，末次月经2016.07.21，无痛经、经期规则。24岁结婚，2女，女儿及配偶体健。父亲健在，母亲死于车祸，母亲生前及外婆均有糖尿病史。8年前发现血糖高，具体不详，于我院诊断“糖尿病”,未规则监测血糖及治疗病例介绍既往史个人史及月经史婚育史及家族史生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫等流行区，无烟酒嗜好，否认性病3T:36.5脉搏:170次/分呼吸:28次/分，血压:109/66mmHg。神志清楚，腹部膨隆，未见胃、肠型及异常蠕动波。中上腹压痛，无明显反跳痛。入院查体未扪及包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。T:36.5脉搏:170次/分呼吸:28次/分，神志4胰腺稍肿大并胰腺稍肿大并实质回声增强、实质回声增强、胰周积液：胰胰周积液：胰腺炎症可能，腺炎症可能，肝实质回声增肝实质回声增强增多：脂肪强增多：脂肪肝可能，右肾肝可能，右肾结石并右肾积结石并右肾积水水A阵发性室上性心动过速，T波高尖。BpH值7.31，二氧化碳分压12mmHg,氧分压144mmHg，实际碳酸氢根浓度7.50mmol/L，剩余碱-17.10mmol/L，C血淀粉酶908.40U/L、尿 淀 粉 酶：11040.0U/L,酮体阴性、乳 酸 12.80mmol/L，血 糖 28.69mmol/L，糖 化 血 红 蛋 白：13.1%钾6.10mmol/L，钙1.01mmol/L，PT:15.8S,APTT:42.4S，甘 油 三 酯：279mmol/L，总胆固醇：9.04mmol/L，低 密 度 脂 蛋 白：1.01mmol/LD彩超心电图心电图血气分析生化生化(08.10)(08.10)辅助检查5胰腺稍肿大并实质回声增强、胰周积液：胰腺炎症可能，肝实质回声急性重症胰腺炎（血脂性胰腺炎）；糖尿病；严重电解质紊乱：高钾血症，低钙血症；代谢性酸中毒；右肾结石并右肾积水；脂肪肝可能；心律失常：阵发性室上性心动过速初步诊断6急性重症胰腺炎（血脂性胰腺炎）；初步诊断608.10 22：10患者出现嗜睡，全身紫花纹，全腹膨隆，腹肌稍紧张，肠鸣音听不清，予镇静后经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，禁食、灌肠通便，胃肠减压、清胰汤口服，大黄芒硝等促进胃肠功能恢复，抑酸、抑制胰酶分泌、改善循环、补液支持、纠正内环境紊乱等治疗膀胱测压，避免腹腔高压血浆置换滤出血脂及CRRT治疗清除炎症介质予“比阿培南+万古霉素”联合抗感染08.16 生命征相对平稳，予拔除气管插管、停呼吸机，改鼻导管氧气吸入08.18 淀粉酶34.9U/L,PT:14.7s,APTT：49.8s，甘油三酯3.36mmol/L,总胆固醇3.56mmol/L,低密度脂蛋白1.94mmol/L，血糖7.8mm/L、血钾4.4mmol/L,及血钙2.19mmol/L，转消化内科继续治疗治疗经过08.1022：10患者出现嗜睡，全身紫花纹，全腹膨隆，腹7如何正确测量膀胱压如何正确测量膀胱压监测膀胱压的目的监测膀胱压的目的讨论要点如何正确测量膀胱压监测膀胱压的目的讨论要点8测量腹内压的几测量腹内压的几种方法种方法通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压。直接测量法：指通过测量胃、膀胱、直肠内的压力来反映腹内压。间接测量法：如何正确测量膀如何正确测量膀胱压胱压9测量腹内压的几种方法通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压 膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好的顺应性能较好的反映腹内压。重症监护病房(ICU)病人常规进行膀胱压监测，被认为是早期发现腹腔高压及腹腔间隔室综合征的“金标准金标准”，以便及时采取减压治疗措施，减少并发症的发生，在危重症监护中具有重要意义。如何正确测量膀胱如何正确测量膀胱压压10膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好的顺应性能较好的反映腹 膀胱测压法是临床最常采用的测量腹腔内压的方法，但是对测量压力的调零点的认识并不统一。有的以腋中线为调零点，有的以耻骨联合处为调零点。在2004年以前，耻骨联合曾经被推荐为参考位置，但临床发现该位置受体型影响，可能造成观察偏倚。因此，WSACS建议采取髂嵴腋中线位置。国外传统方法认为，向膀胱内注入50100ml生理盐水，以耻骨联合为零点监测IVP与直接腹腔测压有较好的相关性。但近年来其准确性受到质疑，尤其盐水注入量和零点位置对结果的影响引起了广泛探讨。如何正确测量膀胱如何正确测量膀胱压压膀胱测压法是临床最常采用的测量腹腔内压的方法，但是对11张淑香、王淑玲.膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响.中华护理杂志2012年9月第47卷第9期Chin J Nurs，September 2012，Vol 47，No9宋洁、刘峰.膀胱灌注量对膀胱压和腹内压影响的临床研究.国际护理学杂志2013年10月第32卷第1O期Int JNurs，October2013，Vo132N910当膀胱灌注量为10ml并取腋中线髂嵴水平为零点时，膀胱压能准确反映腹内压。张淑香、王淑玲.膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响.12 2007年，世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)综合医学依据和专家观点，建立了IAP标准化监测方法和具有循证医学依据的临床诊治指南，推荐IAP测定的操作标准为：仰卧位，保持腹肌松弛，排空膀胱内尿液后注入最大量为25m1无菌生理盐水，以腋中线为“0”点，在呼气末测定膀胱内压力。并建议对具有高危因素的ICU患者常规行IAP监测。如何正确测量膀胱如何正确测量膀胱压压总结总结2007年，世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)综13监测膀胱压的目的监测膀胱压的目的监测膀胱压的目的14膀胱压（IAP）与腹内压(IAH)腹腔是一个密闭的有限可变的腔室，腹内压主要是由于腹腔内脏器的静水压产生，正常情况下应该为0KPa，与大气压相近，但存在明显的个体差异，正常情况下平均压力都小于10cmH2O膀胱压（IAP）与腹内压有较好的相关性，能够有效反映腹腔内压力的状况，且具有无创、简单易行的优点，因此临床多采用膀胱压监测间接反映腹内压水平膀胱压（IAP）与腹内压(IAH)腹腔是一个密闭的有限可变的15IAH与ACS腹腔内高压（IAH）IAHn腹内压病理性持续或反复增高腹内压病理性持续或反复增高12mmHg12mmHg腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：级级121215mmHg15mmHg；级级161620mmHg20mmHg；级级212125mmHg25mmHg；级级25mmHg25mmHg。腹腔间室综合征（ACS）ACS持持续续的的腹腹内内压压20mmHg20mmHg（有有/无无腹腹腔腔灌灌注注压压60mmHg60mmHg），同同时时伴伴有有IAHIAH相相关关的的新新的的器器官官功功能能障障碍碍/衰衰竭竭。ACS以以腹腹内内高高压压、严严重重腹腹胀胀合并合并少尿少尿、呼吸窘迫呼吸窘迫为为特征特征。IAH与ACS腹腔内高压（IAH）IAH腹内压病理性持续或反16常见病因腹腔内出血腹腔内出血肠肠梗阻梗阻肠肠系膜静脉梗阻系膜静脉梗阻腹腔填塞腹腔填塞大量腹水大量腹水腹膜炎腹膜炎腹腔腹腔脏脏器移植器移植肿肿瘤瘤胰腺炎胰腺炎腹膜后腹膜后出血、水肿出血、水肿腹内腹内压压急性升高急性升高脏器脏器功能障功能障碍碍17常见病因腹腔内出血腹内压急性升高脏器功能障碍17病理生理改病理生理改变变心心输输出量下降出量下降 腹腹内内压压升升高高，导导致致下下腔腔静静脉脉和和门门静静脉脉直直接接受受压压使使其其血血流流量量减减少少，同同时时胸胸腔腔压压力力增增加加导导致致上、下腔静脉血流进一步减少所致。上、下腔静脉血流进一步减少所致。胸胸腔腔压压力力增增加加使使心心脏脏受受压压，舒舒张张末末期期心心室室容容积下降。积下降。IAHIAH可以明显增加心脏后负荷。可以明显增加心脏后负荷。导导致致心心搏搏出出量量减减少少及及代代偿偿性性心心率率增增加加。表表现现为为心心率率加加快快，严严重重的的先先出出现现血血压压升升高高后后期期出现血压下降等循环功能不全的表现。出现血压下降等循环功能不全的表现。病理生理改变心输出量下降腹内压升高，导致下腔静脉和门静脉18病理生理改病理生理改变变肠肠道道肠肠道道对对腹内腹内压压升高最升高最为为敏感敏感腹腹内内压压升升高高除除了了减减少少动动脉脉血血流流之之外外，还还直直接接压压迫迫肠肠系系膜膜静静脉脉、门门静静脉脉，从从而而造造成成静静脉脉高高压压及及肠肠道道水水肿肿，内内脏脏水水肿肿进进一一步步升升高高腹腹内内压压，因因而而导导致致恶恶性性循循环环，以以致致胃胃肠肠血血流流灌灌注注减减少少，组组织织缺缺血血，肠肠黏膜屏障受黏膜屏障受损损，发发生生细细菌易位菌易位。腹腹内内压压继继续续升升高高还还可可导导致致肠肠坏坏死死，坏坏死死部部位位常常在在回回肠肠和右半和右半结肠结肠病理生理改变病理生理改变中枢神中枢神经系统经系统增高增高颅颅内内压压，降低，降低脑脑灌灌流流压压。病理生理改变肠道肠道对腹内压升高最为敏感病理生理改变中枢19病理生理改病理生理改变变肾脏少少尿尿进进展展至至无无尿尿及及对对扩扩容容无无反反应应的的肾肾前前氮氮质质血血症症是是ACSACS造造成成肾肾功不全的特征功不全的特征腹内腹内压处压处于于151520mmHg20mmHg，可以出可以出现现少尿少尿腹腹内内压压增增加加至至30mmHg30mmHg或或更更高高时时则则导导致致无无尿尿，且且扩扩容容髓髓袢袢利利尿尿剂剂治治疗疗无效无效病理生理改病理生理改变变呼吸呼吸腹腹内内压压升升高高可可导导致致肺肺总总通通气气量量、功功能能残残气气量量及及残残气气量量下下降降，通通气气血血流流比比例例失失调调和和通通气气不不足足，分分别别引引起起低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸血症酸血症。胸内胸内压压增加可增加可导导致致肺血管阻力增加肺血管阻力增加。病理生理改变肾脏少尿进展至无尿及对扩容无反应的肾前氮质血症20如何正确测量膀胱如何正确测量膀胱压压IAHACSMODS腹腔高压症腹腔间室综合征多器官功能障碍 临床上许多疾病能引起腹内压增高，腹内压增高可引起循环系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统等脏器功能不全，甚至多器官功能衰竭1。1吴伟，朱维铭，李宁腹腔间室综合征J中国实用外科杂志，2005，25(7)：445448IAP增高如何正确测量膀胱压IAHACSMODS腹腔高压症腹腔间室综合21死死亡亡率率腹腹腔腔间间隔隔室室综综合合征征腹腹内内压压 膀胱压与腹内压存在良好的直线相关性膀胱压与腹内压存在良好的直线相关性,能准确估计腹内压能准确估计腹内压.腹腔间隔室综合征会引发一系列症状，腹腔间隔室综合征会引发一系列症状，从而导致多器官功能障碍综合征从而导致多器官功能障碍综合征.腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）预防预防ACS,使死使死 亡亡 率率 降降 低低 膀胱压监测膀胱压监测膀膀胱胱压压膀胱压膀胱压总结总结死亡率腹腔间隔腹内压膀胱压与腹内压存22谢谢您的聆谢谢您的聆听听谢谢您的聆听23