胶体与晶体液培训课件

胶体与晶体液胶体与晶体液体液组成体液组成水份约占总体重的水份约占总体重的60%60%细胞外液细胞外液(20%(20%总体重总体重)间质液间质液间质液间质液(15%(15%(15%(15%总体重总体重总体重总体重)血管内液血管内液血管内液血管内液(5%(5%(5%(5%总体重总体重总体重总体重)分泌液分泌液分泌液分泌液 (脑脊液、房水等脑脊液、房水等脑脊液、房水等脑脊液、房水等)细胞内液细胞内液(40%(40%总体重总体重)2胶体与晶体液体液分布体液分布体重体重 70 70 公斤男子公斤男子(57%(57%水水)共计共计4242升水升水细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 14 14 14 14 升升升升(20%(20%(20%(20%体重体重体重体重)间质液间质液间质液间质液 11.211.211.211.2升升升升(10.5)(10.5)(10.5)(10.5)血管内液血管内液血管内液血管内液(血浆血浆血浆血浆)2.82.82.82.8升升升升(3.5)(3.5)(3.5)(3.5)细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 28 28 28 28 升升升升(40%(40%(40%(40%体重体重体重体重)红细胞红细胞红细胞红细胞 2 2 2 2升升升升 3胶体与晶体液体液分布体液分布摄入摄入丢失丢失4胶体与晶体液体液中电解质组成成分体液中电解质组成成分血浆血浆间质液间质液细胞内液细胞内液5胶体与晶体液容积渗克分子浓度容积渗克分子浓度用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度容积渗克分子浓度容积渗克分子浓度 渗透颗粒数渗透颗粒数注意注意:1 1毫摩尔毫摩尔NaCl NaCl 2 2毫渗克分子毫渗克分子NaNa+ClCl-容积渗克分子浓度容积渗克分子浓度=毫渗量毫渗量/升溶质升溶质 阳离子阳离子阳离子阳离子 2+2+2+2+葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+尿素尿素尿素尿素140+8140+8140+8140+8 2+5+5=2+5+5=2+5+5=2+5+5=306306306306毫渗量毫渗量毫渗量毫渗量/升升升升但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小6胶体与晶体液正常血浆容积渗克分子浓度正常血浆容积渗克分子浓度 =2 Na+尿素尿素+葡萄糖葡萄糖 =285 295 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%0.5%。正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产生张力效应。生张力效应。(有效渗透浓度，即有效渗透浓度，即:两房室之间渗透梯度两房室之间渗透梯度)(康拉迪现象康拉迪现象康拉迪现象康拉迪现象)容积渗克分子浓度容积渗克分子浓度7胶体与晶体液胶体渗透压胶体渗透压血浆与细胞外液渗透压之间的差值血浆与细胞外液渗透压之间的差值作用小作用小25 mmHg/7.3 bar25 mmHg/7.3 bar25 mmHg/7.3 bar25 mmHg/7.3 bar3 kPa 3 kPa 3 kPa 3 kPa 与与与与 730 kPa 730 kPa 730 kPa 730 kPa 总渗透压总渗透压总渗透压总渗透压在某些组织中起关键作用在某些组织中起关键作用支配支配StarlingStarling力力8胶体与晶体液Jv=K(Pc-Pt)-(c-t)JvPcPt c t 100.7 肺脏肺脏0.3 肝脏肝脏 c-t=25 c-t=09胶体与晶体液胶体渗透压胶体渗透压血管内滞留依赖于:分子大小分子大小 69kDa 69kDa带电荷带电荷较小的分子快速经肾脏滤出10胶体与晶体液葡萄糖葡萄糖(自由水自由水)将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分扩充总体水分 无容量效应无容量效应细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙11胶体与晶体液等张晶体液等张晶体液将晶体液加入血管内间隙将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al,Br J Anaesth,199912胶体与晶体液晶体液晶体液真实溶液真实溶液跨半透膜自由分布跨半透膜自由分布血浆扩容血浆扩容 佳乐施40胶体与晶体液右旋糖酐类分子量 40 70 kDa作用时间延长改善微循环显著损害凝血功能过敏样反应风险小肾功能不全风险41胶体与晶体液淀粉类分子量范围70 450 kDa决定特性长到非常长的作用时间可能会改善微循环和内皮细胞功能对凝血功能有轻到中度的影响过敏样反应风险最小42胶体与晶体液淀粉类体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级体内 分子量决定副作用体内 分子量低良好的容量效应良好的容量效应 最少的并发症最少的并发症43胶体与晶体液总结明胶类明胶类短时扩容效应短时扩容效应对凝血功能影响最小对凝血功能影响最小没有用量限制没有用量限制右旋糖酐类右旋糖酐类中时扩容效应中时扩容效应显著抑制凝血功能显著抑制凝血功能右旋糖酐右旋糖酐4040对肾功能影响对肾功能影响用量限制用量限制15ml/kg/24hr15ml/kg/24hr淀粉类淀粉类短到长时扩容效应短到长时扩容效应对凝血功能有最小到中度的影响对凝血功能有最小到中度的影响用量限制用量限制 33ml/kg/24hr(6%)or 20ml(10%)33ml/kg/24hr(6%)or 20ml(10%)44胶体与晶体液那种液体?争议尚未解决葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分晶体液补充细胞外液胶体液保留在血管内根据特定的目的选择特定的液体!45胶体与晶体液胶体的临床运用46胶体与晶体液低血容量带来的问题47胶体与晶体液低低血容血容量量胃粘膜缺血胃粘膜缺血炎症炎症/接触通道激活接触通道激活 多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征48胶体与晶体液低血容量低血容量胃粘膜缺血胃粘膜缺血炎症炎症/接触通道激活接触通道激活 多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征内源性血管收缩剂内源性血管收缩剂外源性血管收缩剂外源性血管收缩剂内脏低灌注内脏低灌注胃粘膜屏障破裂胃粘膜屏障破裂细菌移位细菌移位49胶体与晶体液SAFE研究评价生理盐水与白蛋白溶液评价生理盐水与白蛋白溶液患者随机接受实验性复苏液体患者随机接受实验性复苏液体 实用的、双盲试验设计实用的、双盲试验设计 根据治疗医师的观点判定低血容量根据治疗医师的观点判定低血容量 液体的总量和流速不受控液体的总量和流速不受控 维持液体不受控维持液体不受控n=6997(n=6997(生理盐水组生理盐水组35003500例例,白蛋白组白蛋白组34973497例例)创伤创伤 生理盐水组生理盐水组 590 590 例例白蛋白组白蛋白组 596 596 例例 严重感染严重感染 生理盐水组生理盐水组 615 615 例例白蛋白组白蛋白组 603 603 例例 ARDSARDS 生理盐水组生理盐水组 66 66 例例白蛋白组白蛋白组 61 61 例例2828天的总体死亡率无差异天的总体死亡率无差异 生理盐水组生理盐水组21.1%,21.1%,白蛋白组白蛋白组20.9%20.9%，RR(95%CI)0.99(0.91-1.09)RR(95%CI)0.99(0.91-1.09)对于创伤性脑外伤，生理盐水组的死亡率更低对于创伤性脑外伤，生理盐水组的死亡率更低 生理盐水组生理盐水组1515.1%,.1%,白蛋白组白蛋白组24.5%24.5%，RR(95%CI)1.62(1.12-2.34)RR(95%CI)1.62(1.12-2.34)Finfer S.Presented at SCCM Feb 200450胶体与晶体液胶体液对凝血的影响采用血栓弹力图进行体外实验研究未考虑内皮因素、血浆制品的替代作用或胶体的作用时间Fries D et al.Anesth Analg 2002;94:1280-1287Fries D et al.Anesth Analg 2002;94:1280-1287佳乐施较HES 对凝血系统的影响小乳酸林格氏液与胶体合用减少了胶体对凝血系统的作用佳乐施与 HES合用会减少 HES对凝血系统的作用51胶体与晶体液创 伤52胶体与晶体液创伤时低血容量的特征心动过速 90/min，并不断增快注意心动过速可能不是由低血容量注意心动过速可能不是由低血容量所致所致终末器官灌注差意识程度减退意识程度减退皮肤湿冷苍白皮肤湿冷苍白低血压在年轻患者中为晚期体征在年轻患者中为晚期体征53胶体与晶体液创伤致低血压原因出血开放性开放性隐匿性隐匿性(#(#骨盆骨盆 1000-2000ml,#1000-2000ml,#股骨股骨 500-1000ml)500-1000ml)脊髓损伤心律失常,心肌挫伤或心肌梗塞创伤前用药在证实有其它原因之前，通常可以认为在证实有其它原因之前，通常可以认为创伤后低血压是低血容量所致，创伤后低血压是低血容量所致，54胶体与晶体液院前创伤复苏传统经验传统经验采用平衡盐溶液采用平衡盐溶液 钝性创伤前钝性创伤前 5-15 5-15 分钟分钟 给予给予2-3 2-3 升升避免低温避免低温-若中心温度若中心温度35C 25%25%，尿量尿量至至 50ml/h 50ml/h 两组均接受标准术后液体管理两组均接受标准术后液体管理Bickell W et al.New Engl J Med 1994;331:1105-110956胶体与晶体液即刻即刻 延期延期 p p例数例数309309289289林林格氏液格氏液 (ml)ml)870 870 66766792 92 3093090.0010.001收缩收缩压压 (mmHg)mmHg)79 79 464672 72 43430.020.02血红蛋白血红蛋白 (g/dl)g/dl)11.2 11.2 2.62.612.9 12.9 2.22.2 0.0010.001血小板血小板 (x10 x109 9/l)/l)274 274 8484297 297 88880.0040.004PT PT(s)(s)14.1 14.1 161611.4 11.4 1.81.80.0011000ml1000ml的病例的病例人工胶体也能达到相同目的吗人工胶体也能达到相同目的吗?该结果能否推广到重症该结果能否推广到重症 ARDS?ARDS?在那些具有严重毛细血管渗漏的患者中能否也在那些具有严重毛细血管渗漏的患者中能否也可做到呢可做到呢?Martin G et al.Crit Care Med 2002;30:2175-218262胶体与晶体液毛细血管渗漏时“湿”还是“干”?Jv a a(Pc-Pi)-s s(c-i)正性肌力药正性肌力药+胶体胶体+每搏量及心率增加每搏量及心率增加每搏量增加每搏量增加血流分布失常血流分布失常 血流分布更佳血流分布更佳63胶体与晶体液肾衰64胶体与晶体液HES或明胶对肾功能的影响69 例脑死亡患者随机接受 HES（33ml/kg）接着再接受琥珀酰明胶 或单独接受琥珀酰明胶HES组27 例受肾者,明胶组20例受肾者移植后肾衰移植后肾衰HESGELp换肾疗法换肾疗法换肾疗法换肾疗法9 91 110 10 天后肌酐天后肌酐天后肌酐天后肌酐 (mol/l)mol/l)312312 259259 145 145 7070 0.009 0.009 0.0290.029Cittanova M et al.Lancet 1996;348:1620-162265胶体与晶体液HES或明胶对肾功能的影响129 全身感染患者，随机分组65 例接受 HES 6%6%200/0.6200/0.6，64 例接受3.5%3.5%琥珀酰明胶琥珀酰明胶HES 组血清肌酐峰值 225 mmol/l，而明胶组血清肌酐峰值则为 114 mmol/l 结论为 HES 是引起肾衰的一种风险因素Schortgen F et al.Lancet 2001;357:911-916Schortgen F et al.Lancet 2001;357:911-91666胶体与晶体液肝脏疾病68胶体与晶体液穿刺放腹水用于肝硬化腹水是由于腹水是由于 全身血容量减少，内脏血管扩张全身血容量减少，内脏血管扩张 激活了肾素激活了肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮机制醛固酮机制 水钠潴留水钠潴留 门脉高压和内脏血管扩张增加了腹膜漏出门脉高压和内脏血管扩张增加了腹膜漏出穿刺加重了全身血容量减少穿刺加重了全身血容量减少输白蛋白预防急性肾衰输白蛋白预防急性肾衰(蛋白丢失率为蛋白丢失率为 8 8g/lg/l 腹水腹水)白蛋白远比右旋糖苷或聚明胶肽有效白蛋白远比右旋糖苷或聚明胶肽有效Gins P et al.Gastroenterology 1988;84:1493-1502Gins P et al.Gastroenterology 1996;111:1002-1010其它更有效的胶体未在本试验中比较其它更有效的胶体未在本试验中比较69胶体与晶体液肝肾综合征琥珀酰明胶琥珀酰明胶(佳乐施佳乐施)和和 特利加压素的小型研究特利加压素的小型研究7 7 例患者中有例患者中有5 5例血清肌酐值下降例血清肌酐值下降肌酐清除率增加肌酐清除率增加 208.8 208.8 至至 43 11.7 43 11.7ml/minml/min所有患者的平均动脉压增加所有患者的平均动脉压增加 58 4.4 58 4.4 至至 75 4.5 75 4.5mmHgmmHgSaner et al.Eur J Med Res 2004;9:78-8270胶体与晶体液心脏外科71胶体与晶体液心脏外科的液体负荷实验计划实验计划首次、选择性心脏外科手术首次、选择性心脏外科手术术前左室射血分数术前左室射血分数 50%50%ASA ASA 分级分级 3 3级级实验组实验组(n=30)n=30)采用采用Doppler Doppler 和和CVPCVP监控液体管理监控液体管理对照组对照组(n=30)n=30)麻醉医生未用麻醉医生未用 DopplerDoppler72胶体与晶体液测量测量 CVP和每搏量和每搏量200ml 胶体心室胶体心室内注入，时间超内注入，时间超过过 10 minCVP 升高升高 3mmHg，每搏量增加每搏量增加观察观察 5 min是是每隔每隔15 min测量测量 CVP 和每搏量和每搏量 否否每搏量下降每搏量下降 是是 否否心脏外科的液体负荷73胶体与晶体液pHi 7.32pHi 7.32并发症轻微并发症轻微并发症轻微并发症轻微并发症严重并发症严重并发症严重并发症严重死亡死亡死亡死亡平均住院天数平均住院天数平均住院天数平均住院天数(范围范围范围范围)对照组对照组对照组对照组(n=30)n=30)17(57%)17(57%)17176 61 110.1(5-48)10.1(5-48)实验组实验组实验组实验组(n=30)n=30)2(6.7%)2(6.7%)*4 4*0 0*0 06.4(5-9)6.4(5-9)*手术终末期和术后并发症的手术终末期和术后并发症的pHiMythen M and Webb A.Arch Surg 995;130:423-429*p0.05心脏外科的液体负荷74胶体与晶体液心脏旁路手术的毛细血管渗漏术后多脏器功能不全综合征与胃粘膜低灌注、中术后多脏器功能不全综合征与胃粘膜低灌注、中性粒细胞脱颗粒及性粒细胞脱颗粒及 C1-C1-酯酶抑制剂损耗增加有关酯酶抑制剂损耗增加有关.M.Mythen et al.Br J Anaesth 1993;71:858-863M.Mythen et al.Br J Anaesth 1993;71:858-863术中胃粘膜低灌注与术后并发症增加及费用增加术中胃粘膜低灌注与术后并发症增加及费用增加有关有关.M.Mythen and A.R.Webb.Intensive Care Med 1994;20:99-104M.Mythen and A.R.Webb.Intensive Care Med 1994;20:99-104整个手术阶段血浆容量的扩张减少了心脏手术期整个手术阶段血浆容量的扩张减少了心脏手术期间胃粘膜低灌注的发生间胃粘膜低灌注的发生.M.Mythen and A.R.Webb.Arch Surg 1995;130:423-429M.Mythen and A.R.Webb.Arch Surg 1995;130:423-429常常以为如此，但不是必要的问题常常以为如此，但不是必要的问题避免低血容量避免低血容量可预防胃粘膜低灌注、炎性激活、毛细血管渗漏及术后并发可预防胃粘膜低灌注、炎性激活、毛细血管渗漏及术后并发症症75胶体与晶体液琥珀酰明胶琥珀酰明胶(佳乐施佳乐施)对细胞的保护作用对细胞的保护作用供体浓缩红细胞用实验液体稀释生理盐水生理盐水,4%,4%琥珀酰明胶琥珀酰明胶,6%,6%HESHES 70/0.5,4%70/0.5,4%白蛋白白蛋白混合后液体加入一个滚轴泵，转速 2.5l/min，共 2 h游离血红蛋白浓度游离血红蛋白浓度基础值基础值2hp明胶明胶193(131-346)493(360-601)0.05白蛋白白蛋白171(106-433)692(590-1111)0.05HES208(135-324)1121(692-1518)0.05盐水盐水274(120-324)1178(881-1757)0.05结论：胶体所携负电荷意义重大结论：胶体所携负电荷意义重大Sumpelmann R et al.Anaesthesia 2000;55:976-97976胶体与晶体液细胞形态球状细胞形态球状细胞形态不规则细胞形态不规则Sumpelmann R et al.Anaesthesia 2000;55:976-979琥珀酰明胶(佳乐施)对细胞的保护作用77胶体与晶体液普外科78胶体与晶体液股骨颈骨折手术全麻下行急诊手术全麻下行急诊手术老年患者老年患者实验组实验组(n=20)n=20)用经食道用经食道DopplerDoppler超声监控液体管理超声监控液体管理对照组对照组(n=20)n=20)麻醉医生未用麻醉医生未用 DopplerDoppler监控监控血管内容量的优化血管内容量的优化 实验方案实验方案79胶体与晶体液减少术后并发症的发生率接受选择性非心脏大手术的患者接受选择性非心脏大手术的患者90例例随机分成晶体组或胶体组随机分成晶体组或胶体组液体每次液体每次 250ml滴注至滴注至 CVP 15mmHg评估术后并发症的发生率评估术后并发症的发生率Moretti E et al.Anesth Analg 2003;96:611-617RR RR(95%CI)(95%CI)恶心恶心0.260.26(0.1-0.69)(0.1-0.69)呕吐呕吐0.30.3(0.12-0.75)(0.12-0.75)使用止吐药使用止吐药0.260.26(0.1-0.66)(0.1-0.66)眶周水肿眶周水肿0.340.34(0.13-0.9)(0.13-0.9)疼痛疼痛0.10.1(0.02-0.5)(0.02-0.5)RR 1 偏向偏向 胶体胶体80胶体与晶体液结 论在液体复苏时胶体更有优势在液体复苏时胶体更有优势在液体复苏时胶体更有优势在液体复苏时胶体更有优势 避免过度水肿避免过度水肿 快速纠正组织低灌注快速纠正组织低灌注 尽管在死亡率方面无优势，但在并发症的发生率方面有优势尽管在死亡率方面无优势，但在并发症的发生率方面有优势琥珀酰明胶琥珀酰明胶琥珀酰明胶琥珀酰明胶(佳乐施佳乐施佳乐施佳乐施)安全的常规用药安全的常规用药 肾衰时更加有利肾衰时更加有利新型低分子量羟乙基淀粉制剂新型低分子量羟乙基淀粉制剂新型低分子量羟乙基淀粉制剂新型低分子量羟乙基淀粉制剂 与琥珀酰明胶与琥珀酰明胶(佳乐施佳乐施)相比无任何优势相比无任何优势中分子量羟乙基淀粉制剂中分子量羟乙基淀粉制剂中分子量羟乙基淀粉制剂中分子量羟乙基淀粉制剂 毛细血管渗漏时间长毛细血管渗漏时间长81胶体与晶体液